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Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum, 

11.-12. Dez. 2009 

1. Salzburger Präanästhesie-Forum 

11.12.2009 

Präoperative Gerinnungsabklärung 

Sibylle A. Kozek-Langenecker, Dr. Prof. MBA 

Evangelisches Krankenhaus Wien 

Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin 

Medizinische Universität Wien 

sibylle.kozek@meduniwien.ac.at 

Ziele der perioperativen Gerinnungsdiagnostik 

Minimierung des Blutungs- & Thromboserisikos 

Vermeidung von unnötigem Blutproduktverbrauch 

Vermeidung von unnötigen Labortests 

Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative 

Gerinnungsabklärung 1 

1 

2


11.-12. Dez. 2009 

Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung 

Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries 

Dr. Manfred Gütl 

Dr. Sabine Heil 

Dr. Nikolaus Hofmann 

Univ.-Doz.Dr. Petra Innerhofer 

Dr. Camillo Kölblinger 

Dr. Werner Kneifel 

Univ.Prof. Dr. Sibylle Kozek MBA 

Dr. Ludwig Neuner 

Dr. Peter Perger 

Univ.-Doz. Dr. Thomas Pernerstorfer 

Dr. Georg Pfanner 

Dr. Eva Schaden 

Dr. Herbert Schöchl 

Dr. Barbara Steinlechner 

Dr. Bernhard Ziegler 

Gerinnungsanamnese 

wichtigstes Werkzeug der 

präoperativen Gerinnungsabklärung 

Dempfle. Anaesthesist 2005;54:167 

Koscielny. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:155 

Ziv. Haemophilie 2004;10:162 

Zwack. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;39 

Vaessen. Acta Urol Belg 1997;3:9 

Howells. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec;117 

Burk. Pediatrics 1992;89:691 



3 

4


11.-12. Dez. 2009 

Standardisierte Blutungsanamnese 

Anaesthesist 2007;56:604-11 

bekannte Blutgerinnungsstörung 

Eigen- und Familienanamnese 

Nasenbluten ohne erkennbaren Grund 

Hämatome, Petechien am Körperrumpf 

/ungewöhnlichen Stellen/ohne erkennbaren Grund 

verlängertes Nachbluten 

� bei Schnitt- oder Schürfwunden 

� nach und während Operationen 

� nach und während Zahnextraktionen 

Operationen in der Vorgeschichte: 

Blut- und Blutproduktverbrauch 

Hypermenorrhoe 

� Schmerz- und Rheumamittel 

� Gerinnungshemmer 

� frei verkäufliche Mittel und diätetische Faktoren 

o Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese 

(gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen) 

Bitte Zutreffendes 

N J 

ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 

Nein Ja 

0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung N J 

festgestellt worden? 

Nein Ja 

Beobachten Sie folgende Blutungsarten - 

auch ohne erkennbaren Grund? 

1a Nasenbluten 

(ohne andere Ursachen wie Schnupfen, 

trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.) 

1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen 

(auch am Körperstamm, 

auch ohne sich anzustoßen) 

1c Gelenksblutungen, 

Blutungen in Weichteile oder Muskel 

2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder 

Schürfwunden ein längeres Nachbluten? 

3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres / 

verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen? 

4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte 

Blutung während oder nach Operationen? 

Zusatzfragen u. 

Notizen des Arztes: 

� Diagnose erfragen 



N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N 

Nein 

6 Gab / gibt es in Ihrer Familie 

(Blutsverwandtschaft) Fälle von 

Blutungsneigung? 

7a 

7b 

N 

Nein 

Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung N 

ein? 

Nein 

(z.B. Sintrom®, Marcoumar®, Plavix®, Tiklide®, 

Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Colfarit® etc.) 

Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein, 

auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt 

verordnete)? 

(z.B. Aspirin®, Thomapyrin®, Voltaren®, 

Proxen®, Seractil®, Xefo® etc.) 

8 Zusatzfrage an Patientinnen: 

Sind Ihre Monatsblutungen verlängert 

(> 7 Tage) und/oder verstärkt 

(häufiger Binden/Tamponwechsel)? 

N 

Nein 

N 

Nein 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

� immer schon 

� nur saisonal 

� HNO-Befund vorhanden 

� bei Medikamenteneinnahme 

� arterielle Hypertonie 

� unfallträchtige Tätigkeiten 



� über 5 Minuten 

� typische Verletzung, Nassrasur 



� war Nachbehandlung nötig 


� welche Operation 

� war die Blutung tatsächlich über 

der Norm 

� lange nässend, klaffend 

� Vereitern 

� Kelloidbildung 

� Verwandtschaftsgrad 

� Diagnose bekannt 

� Blutungsneigung seit 

Medikamenteneinnahme 

5 

wenn JA 

2, 5 

2 

3 

1 

4 

0 

2 

1 

2 

2 

2 

1 

2 

2 

1 

5 

5 

2 

2 

2 

2 

2 

2 

4 

6 

� seit Menarche 2 

Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation Gerinnungsteam; (3) Konsultation Facharzt für 

HNO; (4) Konsultation Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging 

Anamnesebogen für Erwachsene 

ÖGARI- ARGE präoperative Evaluierung 

30. Beobachten Sie folgende Blutungsarten ohne Grund: 

� Vermehrt spontanes Nasenbluten 

� Vermehrt blaue Flecken an untypischen Stellen oder punktförmige Blutungen 

� Gelenksblutungen oder Blutungen in Weichteile oder Muskel 

� Blutungen nach dem Zahnziehen 

� Längeres oder verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzungen 

� Nachblutungen nach Operationen 

� Abnormale Blutungsneigung bei Blutsverwandten (v.a. Eltern oder Geschwister) 

� Auffällige Wundheilungsstörungen 

Nur für Frauen zu beantworten: 

Vers. 1.0 

� Verstärkte Regelblutung vom 1.Tag an Dauer 

�Bekannte Blutungsstörung 

� > 7 Tage � > 7 Binden / Tag 

5. Medikamente: 

Wenn ja welche ? ________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

Medikamenteneinnahme in der letzten Woche 

Schmerzmittel 

Fiebersenkende Medikamente 

Antibiotika 

Pflanzliche Medikamente 

Rheumamedikamente 

6


11.-12. Dez. 2009 

Diagnostische Konsequenzen 

� Konsil z.B. 

� HNO bei unklarer Epistaxis 

� Interne bei Hypertension 

� Gynäkologie bei unklarer Hypermenorrhoe 

� Ausheben von Krankengeschichten 

� bei abnormen Fremdblutbedarf 

� Laboranalysen 

o Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese 

(gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen) 

Bitte Zutreffendes 

N 

ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 

Nein 

0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung N 

festgestellt worden? 

Nein 

Beobachten Sie folgende Blutungsarten - 

auch ohne erkennbaren Grund? 

1a Nasenbluten 

(ohne andere Ursachen wie Schnupfen, 

trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.) 

1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen 

(auch am Körperstamm, 

auch ohne sich anzustoßen) 

1c Gelenksblutungen, 

Blutungen in Weichteile oder Muskel 

2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder 

Schürfwunden ein längeres Nachbluten? 

3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres / 

verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen? 

4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte 

Blutung während oder nach Operationen? 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N 

Nein 

6 Gab / gibt es in Ihrer Familie 

(Blutsverwandtschaft) Fälle von 

Blutungsneigung? 

7a 

7b 

Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung 

ein? 

(z.B. Sintrom®, Marcoumar®, Plavix®, Tiklide®, 

Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Colfarit® etc.) 

Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein, 

auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt 

verordnete)? 

(z.B. Aspirin®, Thomapyrin®, Voltaren®, 

Proxen®, Seractil®, Xefo® etc.) 

8 Zusatzfrage an Patientinnen: 

Sind Ihre Monatsblutungen verlängert 

(> 7 Tage) und/oder verstärkt 

(häufiger Binden/Tamponwechsel)? 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

N 

Nein 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

J 

Ja 

Zusatzfragen u. 

Notizen des Arztes: 

� Diagnose erfragen 


� nur saisonal 

� HNO-Befund vorhanden 


� arterielle Hypertonie 

� unfallträchtige Tätigkeiten 




� typische Verletzung, Nassrasur 



� war Nachbehandlung nötig 


� welche Operation 

� war die Blutung tatsächlich über 

der Norm 

� lange nässend, klaffend 

� Vereitern 

� Kelloidbildung 

� Verwandtschaftsgrad 

� Diagnose bekannt 

� Blutungsneigung seit 

Medikamenteneinnahme 



wenn JA 

2, 5 

2 

3 

1 

4 

0 

2 

1 

2 

2 

2 

1 

2 

2 

1 

5 

5 

2 

2 

2 

2 

2 

2 

4 

6 

� seit Menarche 2 

Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation Gerinnungsteam; (3) Konsultation Facharzt für 

HNO; (4) Konsultation Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging 

7 

8


11.-12. Dez. 2009 

Positive Blutungsanamnese 

Koscielny, Pfanner. Anaesthesist 2007;56:604-11 

positive sBA & 

normal lab tests 

n=372 

6,7% 

n=256 

4,5% 

n=628 

11,2% 

relevant coagulation 

defect 

n=5021 

88,8% 

positive sBA 

negative sBA 

Was soll diagnostiziert werden ? 

Häufige & relevante Gerinnungsstörungen 

Thrombozytenfunktionsstörung 

(medikamenten-induziert, Organ-assoziiert oder 

angeboren) 

von Willebrand Syndrome (vWS) 

- Typ I (quant.) 

- Typ II 

- Typ III 

Hämophilie A 

Hämophilie B 

Prävalenz 

3 - 4 % 

1 - 2% 

70% 

20 – 30% 

1,4 – 1,5 / 1.000.000 

1 : 5000 

männl. Geburten 

1 : 30.000 

männl. Geburten 

Monitoring 

• PFA-100 

• Aggregometrie (Multiplate®) 

• PFA-100 

• vWF: Rcof 

• vWF: Ag, 

• Faktor VIII:c 

• aPTT (normal - verlängert) 

• aPTT verlängert 

• PT normal 

• aPTT verlängert 

• PT normal 

Rodeghiero. Best Practice & Research in Clin Haematol 2001;14:321 

10 

Lillicrap. Haemophilia 2006;12:68 



9


11.-12. Dez. 2009 

Fragen zur Thromboseanamnese 

im präoperativen Fragebogen der ÖGARI: 

#29 Thrombose (Lungenembolie) 

#38 Tumorleiden 

#13 Bettlägrigkeit 

#16 Herzinfarkt 

#17 Stentimplantation 

#8 Unverträglichkeiten (inkl. HIT) 

Handlungsempfehlungen 

sollen die Entscheidungsfindung unterstützen und die 

PatientInnensicherheit steigern 

Revision 

keine Ergebnisgarantie 



11 

12


11.-12. Dez. 2009 

Von der Gerinnungsanamnese zur Laboranalytik 

Arbeitsgruppe Präanästhesiologische Patientenevaluierung der ÖGARI 

keine Komorbidität 

kein Labor 

unauffällig 

Leberinsuffizienz 

PTZ 

Thr 

ASA ≥ 3 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

wertvoll: POCT 

Blutungsanamnese ¶ 

spezielle Eingriffe * 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 


Gerinnungshemmer 

Individualmedizin 

Drug-Monitoring 



auffällig 

* intrakranielle und spinale Eingriffe, Eingriffe an der Retina, 

neuroaxiale Regionalanästhesien mit Katheteranlage ausserhalb der Geburtshilfe, zentralvenöse Katheteranlage infra-, supraclavikulär 

# bei bekannter Gerinnungsstörung z.B. Faktor VIII bei Hämophilie A 

¶ siehe auch www.oegari.at, Arbeitsgruppe AGPG 

aPTT=aktivierte partielle Thromboplastinzeit; Fibr=Fibrinogenspiegel; POCT=Point-of-care funktionelles Gerinnungsmonitoring (z.B. ROTEM); 

PHK=primäre Hämostasekapazität d.h. vWF:Ag, vWF:RCo, PFA-100 (oder Aggregometrie); PTZ=Prothrombinzeit; Thr=Thrombozytenzahl 

Szenario 1 


kein Labor 

unauffällig 


PTZ 

Thr 

ASA ≥ 3 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 


Blutungsanamnese 

spezielle Eingriffe 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 





Ausnahmen: 

Sprachbarriere, mangelnde Compliance, 

intellektuelle Einschränkung, Bwußtseinseinschränkung 

auffällig 

klinische Symptome 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 

spezifische Diagnostik # 


13 


PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 

spezifische Diagnostik 


Grad IIa 

14


11.-12. Dez. 2009 

ASA-Klassifikation Saklad. Anesthesiology 1941;2:281 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

1910 

78% 

2474 

1089 



145 

I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA 

10 

Fritsch. Reformpoolprojekt 2004 

Blutungsstörungen können übersehen werden 

aber auch durch Routinegerinnungstests ! 

milder Faktorenmangel (z.B. Faktor VII-Mangel) 

intraoperative Manifestation: Blutung 

symptomatische Behandlung basierend auf POCT 

15 

16


11.-12. Dez. 2009 

Szenario 2 


kein Labor 

unauffällig 


PTZ 

Thr 

ASA ≥ 3 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 


# bei bekannter Gerinnungsstörung z.B. Faktor VIII bei Hämophilie A 

→ interdiisziplinäre Abklärung & perioperative Gerinnungstherapie 

Blutungsanamnese 

spezielle Eingriffe 

PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 





Bei „auffälliger“ Gerinnung: 

Therapeutische Konsequenzen 

� Optimierung des Gerinnungsstatus 

� prophylaktisch prokoagulante Therapie 

� DDAVP Response-Test 

� unspezifische Gerinnungsförderung 

� Pause/Modifikation der Antikoagulation 

� Reversierung von Medikamentenwirkungen 

� Blutsparende Medizin 



auffällig 


PTZ 

aPTT 

Fibr 

Thr 

PHK 

spezifische Diagnostik # 


Grad IIb 

17 

18


11.-12. Dez. 2009 

Säulen des Blutsparens 

1. Präoperative Optimierung 

Anämiekorrektur 

Eigenblutvorsorge 

2. Verringerung des Blutverlustes 

Gerinnungskompetenz 

Retransfusion, gewaschenes Blut 

atraumatische OP-Technik 

postOP Vigilanz, SOPs 

3. Anämietoleranz 

adäquate Volumentherapie 

Bluttransfusion: Evidenz 

� bringt nicht erwarteten Benefit 

� ↑ Transfusions-assoziierte Komplikationen: 

Infektionen, TRALI, TACO, TRIMM, 

Niereninsuffizienz 

� Liegedauer 

� ↑ Mortalität 

Murphy 2007, Despotis 2008, Stanworth 2004, Shander 2007, Taylor 2006 



19 

Diese Konserve 

kann tödlich sein 

20


11.-12. Dez. 2009 

Diagnosesicherheit und präoperative Optimierung 

Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:195 

Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:155 

Verbessertes Outcome durch präoperativer Korrektur 

Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:155 22 



21


11.-12. Dez. 2009 

Verbessertes Outcome durch perioperativer Korrektur 

Rahe-Meyer. Br J Anaesth 2009; doi:10.1093/bja/aep089 23 

Internistische Therapieregime 

duale Anti-Plättchentherapie 

Metzler. Anaesthesist 2007;56:401 

perorale direkte Thrombinhemmung 



24


11.-12. Dez. 2009 

Größenordnung des Problems 

� 250.000 koronare Stentimplantationen / Jahr in 

Deutschland 

� 5% unterziehen sich im 1. Jahr danach einer OP 

� d.h. 12.500 gefährdete PatientInnen jährlich 

Stentthrombose Restenose - Spätthrombose 

1-2% kum. Inzidenz 

45-75 % Mortalität 

Schouten. JAMA 2007;49:122 



25 

26 

Ho PM, et al. JAMA 2008; 299:532-9


11.-12. Dez. 2009 

Zusätzliche Risikofaktoren für eine Stentthrombose 

Klinische Prädiktoren 

Hohes Alter 

Akutes Koronarsyndrom 

Diabetes Mellitus 

Low Ejection Fraction 

Frühere Brachytherapie 

Nierensinsuffizienz 

Angiographische Prädiktoren 

Langer Stent 

Multiple Gefäßläsionen 

Überlappende Stents 

Stents an Ostien, Bifurkationen 

Kleine Gefäße 

Suboptimale Stentresultate 

ESC/ESA Guidelines. Eur Heart J 2009 



27 

28


11.-12. Dez. 2009 

Logistische Konsequenzen: 

Technik, Bridging & Timing 

Tage 

Clopidogrel 

absetzen 

ASS belassen 

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 

Tirofiban - 

0,1 µg/kg/min 

Enoxaparin ≥ 40 mg x 1 

Aggregometrie (ADP -, Epinephrin/Arachidonsäure -induziert) 

wenn > Referenzbereich �� Desmopressin 0,3 µg/kg i.v. 

wenn > Referenzbereich �� Thrombozytenkonzentrat 

OP 

+1 +2 +3 +4 

Clopidogrel 

Wiederbeginn 

Perioperatives Management von PatientInnen 

mit Koronarstents unter dualer Antiplättchentherapie 

vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen 

Empfehlung der ÖGARI 2009 unter www.oegari.at 

Hohes 

Thromboserisiko 

Geringes 

Thromboserisiko 

Geringes 

Blutungsrisiko 

OP möglichst 

verschieben* 

Aspirin weiter 

Clopidogrel weiter 


Clopidogrel weiter 

Mittleres Blutungsrisiko 

OP möglichst 

verschieben* 


Clopidogrel 5 Tage 

präOP stopp 



präOP stopp 

** BMS > 6 Wochen bis 3 Monate nach Stentimplantation, DES > 12 Monate nach Stentimplantation 

Kontrolle der Aggregometrie 

wenn < Zielbereich �� Konsil 

OP möglichst 

verschieben* 

Aspirin stopp 



29 

Hohes Blutungsrisiko 

interdisziplinäre 

case-by-case 

Entscheidung 


präOP stopp 

30


11.-12. Dez. 2009 

Mediko-legale Aspekte 

schriftliche Dokumentation des Blutungs- 

und Thromboserisikos 

schriftliche Einverständniserklärung 

juristische Sicherheit in Gutachten 

Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! 

www.perioperativebleeding.org 

sibylle.kozek@meduniwien.ac.at 

www.oegari.at 



31 

32


11.-12. Dez. 2009 

Transrectal prostatic biopsy: 

the role of preventive measures 

Vaessen. Acta Urol Belg 1997;3:9 

The anamnesis and the 

intermission of anticoagulant drugs are 

the best prophylaxis to 

prevent haemorrhagic complications. 

Bleeding manifestations in males with von 

Willebrand disease 

Ziv. Haemophilie 2004;10:162 

Postoperative bleeding 

could have been avoided in 89%, if a 

preoperative past bleeding history or 

family history had been obtained. 



33 

34


11.-12. Dez. 2009 

Preoperative history and 

coagulation screening 

in children undergoing tonsillectomy 

Burk. Pediatrics 1992;89:691 

...the large number of false positive laboratory tests... 

...raises doubts about the overall value 

of routine screening. 

The utility 

of preoperative hemostatic assessment 

in adenotonsillectomy 

Zwack. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;39 

Preoperative PT/PTT did not predict intraoperative or 

postoperative bleeding. 

Laboratory screening should be used selectively. 

Routine preoperative PT/PTT is not recommended and does not 

appear to be cost-effective. 



35 

36


11.-12. Dez. 2009 

Value of preoperative PT/PTT 

as a predictor of postoperative hemorrhage 

in pediatric patients undergoing tonsillectomy 

Howells. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec;117 

Preoperative PT/PTT provides no additional information 

than does a bleeding history for the general pediatric population undergoing 

tonsillectomy. 

Preoperative PT/PTT should only be done in selective cases where warranted 

by history. 

A practical concept 

for preoperative indentification of patients 

with impaired primary hemostasis 


� 5649 unselected adult patients 

� standardised questionnaire for bleeding 

� „routine panel“: 

� aPTT, PT, PC, PFA-100 

� second level tests: 

� BT, vWF:Ag 



37 

38


11.-12. Dez. 2009 

A Practical Concept for Preoperative Indentification of 

Patients with Impaired Primary Hemostasis 


The use of a standardized questionnaire and, 

if indicated, the PFA-100 and /or other specific tests 

not only ensure the detection of impaired hemostasis 

in almost every case 

but also a significant reduction of the cost. 

Präoperative Identifikation von Patienten mit (primären) 

Hämostasestörungen 

Koscielny. Hämostaseologie 2007;27:177 

Standardised bleeding history is superior 

to routine screening alone (PT, aPTT, PC) in preoperative 

coagulation testing. 

.. need to detect platelet dysfunctions and vWS 

…cost reductions 



39 

40

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