Stammblatt - Lauenstein Sozialfonds
Stammblatt - Lauenstein Sozialfonds
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Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Straße<br />
Postleitzahl/Wohnort<br />
Zusatz<br />
Telefon<br />
Mobiltelefon<br />
Fax<br />
E-Mail<br />
Familienstand led. verh. verw. gesch. getr. leb. getr. wohnend<br />
Anzahl der Kinder<br />
Krankenkasse mit Ortsangabe<br />
Mitgliedsnummer der Krankenkasse<br />
Sozialversicherungs-Nr.<br />
Rentenversicherungs-Nr.<br />
(Bitte Zutreffendes ankreuzen)<br />
(Bitte Geb.-Urkunde eines Kindes beifügen)<br />
selbst<br />
versichert<br />
familienversichert<br />
(Bitte Zutreffendes ankreuzen)<br />
PNr:<br />
STAMMBLATT<br />
- bei allen neuen Anliegen und bei Überprüfungen erforderlich -<br />
<strong>Stammblatt</strong> Version 12 2011 Seite 1 von 2<br />
freiw. vers. privat versichert nicht versichert
Steuer-Identifikationsnummer<br />
Steuerklasse<br />
Kirchensteuermerkmal<br />
Zahl der Kinderfreibeträge<br />
Pauschbetrag für behinderte<br />
Menschen/ Hinterbliebene<br />
Allg. Gemeindeschlüssel<br />
Nummer des Finanzamtes<br />
Mehrfachbezug bei Rentnern Ja Nein<br />
Beziehen Sie neben der Rente noch<br />
weitere Versorgungsbezüge?<br />
(Bitte Zutreffendes ankreuzen)<br />
Kontoinhaber<br />
Kontonummer<br />
Bankleitzahl<br />
Bankinstitut<br />
Berufsaufbildung/Studium<br />
Beruf/e<br />
Sozialversicherungspflichtige Tätigkeit in anthroposophischen Einrichtungen<br />
Name der Einrichtung von bis<br />
Falls der Platz nicht ausreicht, bitte die Rückseite benutzen!<br />
<strong>Stammblatt</strong> Version 12 2011 Seite 2 von 2<br />
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