Wie eine Volkskrankheit

Abb. 4: Nachweis einer Sigma-Blasenfi stel mit Pneumaturie
in der koronaren CT-Rekonstruktion
die intraabdominellen Verhältnisse überprüft
werden. Eventuell sich anbahnende Komplikationen,
wie Nahtinsuffi zienzen, können sofort
behandelt werden (Teichmann et al., 2008).
In zahlreichen Arbeiten ist belegt, dass die
Ergebnisse der Operation mit primärer Anastomosenanlage
denen der Hartmann´schen
Diskontinuitäts-Operation zumindest gleichwertig
sind. Eine Metaanalyse bestätigt sogar
leichte Vorteile für die primäre Anastomose im
Stadium Hinchey III und IV (eitrige oder kotige
Peritonitis) bezüglich Letalität und Morbidität
(Constantinides et al., 2006).
Im Stadium III kommt es bei rezidivierenden
Schüben nicht nur zu chronischen Schmerzzuständen,
sondern auch zu Darmwandverdickungen
mit der Folge von Stenosebildung und
Ileus. Fistelbildung in Nachbarorgane [Blase,
Vagina, Dünndarm (Abb. 4)] kommen in bis
zu 10 % der Fälle vor. Diese Komplikationen
stellen eindeutige Operationsindikationen dar.
Die von europäischen und amerikanischen
Fachgesellschaft en unterstützte Empfehlung
zur Operationsindikation bei unkomplizierter,
rezidivierender Sigmadivertikulitis hielt
lange Zeit die prophylaktische Operation nach
dem zweiten Schub einer Divertikulitis für angezeigt
(Th e American Society of Colon and
Rectal Surgeons, 2000; Kohler et al., 1999). Die
Empfehlung ging auf alte Daten von Parks aus
den 70er Jahren zurück, die implizierten, dass
mit zunehmender Zahl der Schübe die Wahrscheinlichkeit
für das Ansprechen auf eine
konservative Th erapie abnehme und das Komplikationsrisiko
steige (Parks, 1969). Diese
Daten sind durch zahlreiche Studien widerlegt
(Janes et al., 2005; Chapman et al., 2006) und
haben zunehmend die Empfehlung der „Operation
nach dem zweiten Schub“ aufgeweicht.
In einer Untersuchung von Chapman et al. aus
der Mayo-Klinik trat bei 53 % von 387 operierten
Patienten die Komplikation bereits beim
ersten Schub auf, bei weiteren 35 % im zweiten
Schub. Nur 12 % der Patienten mit
mehr als zwei Schüben erlitten
eine Komplikation (Chapman et
al., 2005). Auch scheint das Auftreten
einer Komplikation nach
mehr als zwei Schüben nicht zum
ungünstigeren Verlauf zu prädisponieren
(Chapman et al., 2006).
Eine 2008 publizierte Metaanalyse
von Collins kommt zum Schluss,
dass die milde rezidivierende Divertikulitis
nur ein geringes Risiko
für die Entwicklung von Komplikationen
birgt und bestätigt, dass
eine „prophylaktische“ Resektion
das Risiko für einen Notfalleingriff
nicht erhöht (Collins et al., 2008).
Die Leitlinien der amerikanischen
Gesellschaft der kolorektalen Chirurgen
(ASCRS) sind 2006 an die
neue Datenlage angepasst worden
und empfehlen eine individuelle
Entscheidung über die Kolonresektion im Stadium
III (Raff erty et al., 2006). Berücksichtigt
werden sollten:
Alter,
Allgemeinzustand,
Frequenz der Schübe,
Intensität der Schübe,
Persistenz der Beschwerden zwischen den
Schüben.
Die Datenlage bezüglich der Operationsergebnisse
nach elektiver Sigmaresektion im
Stadium III ist unbefriedigend. Beschwerdefreiheit
kann in bis zu 95 % erreicht werden,
jedoch wird bei 5 % bis 25 % der Patienten eine
Beschwerdepersistenz gefunden, deren determinierende
Faktoren noch nicht eindeutig
identifi ziert sind (Parks et al., 1970; Egger et
al., 2008; Moreaux et al., 1990). Moreaux fand
in seiner Untersuchung eine Abhängigkeit der
Beschwerdepersistenz vom Ausmaß der präoperativen
Schmerzen und der Krankheitsdauer.
Die Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom
scheint eine Rolle zu spielen.
Vorgehen bei Blutung
Bei Divertikulose tritt bei 3 – 15 % der Divertikelträger
im Laufe ihres Lebens eine Divertikelblutung
auf (Judd, 1969; McGuire, Jr. et al.,
1972; Young-Fadok et al., 2000). Die Blutung
sistiert in bis zu 90% der Fälle spontan. Eine Literaturübersicht
von Katsoulis zeigt, dass in ca.
18 % der Fälle eine chirurgische Intervention
notwendig wird (Katsoulis, 2001a). Bei akuter
Divertikelblutung ist die wichtigste Maßnahme
die Durchführung einer Koloskopie, die
sowohl diagnostische als auch therapeutische
Möglichkeiten bietet. Rezidivblutungen treten
in bis zu 38 % auf (Katsoulis, 2001b), klare
Empfehlungen zur Operationsindikation bestehen
aufgrund der schlechten Evidenzlage
nicht. Im eigenen Vorgehen wird eine Operation
beim Blutungsrezidiv individuell gestellt.
01| 2010 HAMBURGER ÄRZTEBLATT
Hierbei ist auch eine notwendige Antikoagulationsbehandlung
zu berücksichtigen.
Eigene Ergebnisse
In der Asklepios Klinik Wandsbek wurden von
5/2007 bis 11/2009 insgesamt 397 Patienten
wegen einer Divertikulitis hospitalisiert. Der
Anteil der Frauen lag bei 51,9 %, das Durchschnittsalter
betrug 63,2 Jahre. Die Patienten
wurden nach dem beschriebenen Algorithmus
behandelt. Einem resezierenden Eingriff
mussten sich 132 Patienten unterziehen, hiervon
wurde 74mal laparoskopisch operiert. Die
Verweildauer der Patienten, die nach einem
Fast-Track-Konzept rehabilitiert wurden, lag
im Median bei 6 Tagen. Drei Patienten erlitten
eine Anastomoseninsuffi zienz (4,1 %), zweimal
wurde laparoskopisch ein temporäres Ileostoma
vorgeschaltet, einmal erfolgte eine Diskontinuitätsresektion.
Kein Patient verstarb.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die
Divertikulose eine mit zunehmendem Alter
in bis zu 60 % der Bevölkerung vorkommende
Erkrankung ist, die in 70 % der Fälle
asymptomatisch verläuft . Nur etwa 30 % der
Divertikelträger erleiden im Verlauf des Lebens
Beschwerden. Ballaststoff - und faserreiche
Ernährung mindern die Entstehung
einer Divertikulose. Etwa 75 % der symptomatischen
Divertikulitiden können konservativ
behandelt werden. Die Behandlung
besteht in der Applikation von Antibiotika,
Analgetika und je nach Schweregrad der
Verordnung von Nahrungskarenz. Es gibt
Hinweise, dass Aminosalicylate im akuten
Schub und in der Remissionserhaltung eine
Bedeutung haben. Eine antibiotikafreie Behandlung
ist wahrscheinlich bei einer milden
Verlaufsform möglich. Für die Th erapiewahl
hat sich die Klassifi kation nach Hansen und
Stock bewährt. Klinischer Befund und Computertomographie
werden zur Bestimmung
der Krankheitsaktivität kombiniert. Eine
Operationsindikation besteht bei Vorliegen
von Abszessen, gedeckter Perforation oder
Peritonitis bei freier Perforation. Auch bei
immunsupprimierten Patienten sollte eine
Operation nach dem ersten Schub einer Divertikulitis
durchgeführt werden. Im Stadium
III kann es zur Entstehung von Fisteln
oder Stenosen kommen, die eine Operationsindikation
darstellen. Abhängig von Beschwerdegrad
und Frequenz rezidivierender
Entzündungsschübe (Stadium III) kann
eine Resektion angezeigt sein. Eine elektive
Darmresektion wird überwiegend laparoskopisch
durchgeführt, die laparoskopische
Operationstechnik kann auch in komplizierten
Stadien zur Anwendung kommen.
Literatur beim Verfasser.
Dr. Th omas Mansfeld, Abt. für Viszeralmedizin,
Allgemein- u. Viszeralchirurgie, Gastroenterologie
u. Endoskopie, AK Wandsbek, Tel.:
18 18 83 – 12 64; t.mansfeld@asklepios.com.
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