Dr. med. Achim Nolte - HELIOS Kliniken GmbH

Forced use bei Kindern und 

Jugendlichen 

HELIOS Klinik Geesthacht 

Dr. med. Achim Nolte

Dr. med Achim Nolte Helios KLinik Geesthacht 

Forced use Therapie : 

(Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT) 

„Use it or loose it“ 

erlernter Nichtgebrauch einer paretischen 

Extremität (Taub,E. 1980) 

„developmental non-use“ 

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Forced Use = Erzwungener Gebrauch! 

d.h. 

1.Benutze die betroffene Seite, 

damit neuronale Reorganisation 

und Funktionserholung 

Funktionsverkümmerung vermieden werden 

2.intensives Training der paretischen Extremität 


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• Plastizität des ZNS 

• neuronale Reorganisation 

• Tierexperimentelle Resultate 

• Bildgebung bei Patienten (f-MRT) 

• Neurophysiologie (MEG,TMS) 

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Forced Use Treatment of Childhood Hemiparesis Willis 

J et al;Pediatrics 2002; 110:94-96 

• Randomisierte kontrollierte Studie (level I) 

• 25 Kinder mit Hemiparese > ein Jahr (Schlaganfall, SH- Trauma, 

Cerebralparese) 

• Alter : 1-8 Jahre 

• Unterarmgips distal des Ellenbogens bis Fingerspitze für einen Monat 

• Untersuchung: vor Beginn, nach Gipsabnahme und 6 Monate nach 

Therapieende 

• PDMD/Peabody Developmental Motor Scales (keine bimanuellen Aufgaben) 

• Elternbefragung 


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PDMS 

Ergebnisse nach einem Monat „forced use“ 


p< 0.0001 

NS 

(ANOVA) 

12 Kinder 

mit Gips 

13 Kinder 

unbehandelt 

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PDMS 

Ergebnisse nach 7 und 8 Monaten 

p

Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic 

cerebral palsy: an adapted model 

Eliasson et al, DMCN 2005,47: 266-275 

• 21 Kinder mit Hemiparese 18 M-4J 

• Kontrollgruppe 

• Handschuh mit Daumenfixierung 2 h tgl über 2 Monate 

• „Movement science oriented therapy“ 

• Parameter: Handfunktion der paretischen Hand bei 

bimanuellen Aktivitäten (AHA) 

• AHA vor Beginn, nach 2 und 6 Monaten 


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A 

H 

A 


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Paradigma: 

Sequentielle Fingerbewegungen mit der gesunden linken und der 

paretischen rechten Hand 


f-MRI: 

Signifikante Aktivierung des 

ipsilateralen intakten Motorkortex 

bei Bewegung der paretischen 

Hand 

Transkranielle 

Magnetstimulation: 

MEPs in der linken und rechten 

Hand nur nach Stimulation des 

rechten Motorkortex 

Vandermeeren et al.; NeuroReport 13:1821-1824,2002 

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Cortical Neuromodulation by Constraint-Induced Movement Therapy in Congenital 

Hemiparesis: An fMRI Study H. Juenger1,2[*], M. Linder-Lucht3[*], M. Walther3, 

S. Berweck4[*], V. Mall3[*], M. Staudt1,2[*], Neuropediatrics 2007 Jun; 38 (3): 130-6. 

10 Patienten mit congenitaler Hemiparese erhielten über 

12 Tage eine CIMT Behandlung. Alle Patienten zeigten 

eine signifikant verbesserte Funktion der paretischen 

Hand. 

4 Patienten zeigten eine erhöhte corticale Aktivität in einer 

fMRT Untersuchung 


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Hamzei F, Liepert J, Dettmers C, Weiller C, Rijntjes M. 

Two different reorganization patterns after rehabilitative therapy: an exploratory study with 

fMRI and TMS. 

Neuroimage 2006 Jun;31(2):710-20. 

• FU Rehabilitation hat einen Einfluss auf die 

Reorganisation des contralateralen Cortex, 

Erweiterungen des contralateralen 

Repräsentationsfeldes 


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Bound for Success: A systematicReview of contrainted-Induced Movement 

Therapy in Children with cerebral palsy supports improved arm und hand use. 

Hsian-han Huang et al, Physical Therapy Vol 89 n 11, 2009 


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Voraussetzungen 

• Prästationäre Diagnostik: 

• Anheben der Hand ohne Mitbewegung des Unterarms ca. 

20 Grad 

• Streckung der Finger ca. 10 Grad 

• Abspreizen des Daumens ca. 10 Grad 

• Allgemeine Vorraussetzungen: 

• Nach Möglichkeit Mitaufnahme der Eltern notwendig 


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Ausschlusskriterien 

• Geistige Behinderung 

• Benutzung von Hilfsmitteln 

• Rollstuhlpflichtigkeit 


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Vorgehen 1. Therapiephase 

• 21-tägiges Rehaprogramm 

• Anlegen eines circulären 

Oberarmgipses für 14 Tage 

• Ausführen der ADL mit der 

paretischen Hand 


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24 Stunden Therapie 

• Unterstützung durch Schwestern 

• Schule 

• Ergotherapie 

• Neuropädagogik 


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2. Therapiephase 

• Spalten des Gipses 

• Anpassen einer Schiene, die 

auch zu Hause weiter getragen 

wird 

• Erlernen von beidhändigem 

ADL 

• (Hemd zuknöpfen, Hose 

schließen, 


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MOTIVATION!!! 

• - Resourcen - aktivierendes Handeln 

• - Vermittlung von Erfolgserlebnissen 

• - Einbeziehung von positiven Emotionen wie Freude, 

• Stolz, Lust, Spaß und Neugier 

• - Leistungsbereitschaft der Kinder erhöhen 


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Beispiel: Buket K. 12 Jahre 

• Diagnosen: 

• V. a. Leukomalazie. 

• Hemiparese links. 

• Hier bei Aufnahme: 

• Armbetonte Hemiparese links. 

• Feinmotorikstörung der linken Hand. 

• Kontraktur des linken Unterarms. 

• Anamnese: 

• Buket kommt in Begleitung ihrer Eltern zur stationären Aufnahme. Seit der Geburt schon besteht bei ihr eine 

Halbseitenlähmung links.. 

• Bisherige Diagnostik: 

• MRT: Diese Untersuchung vom 6.4.2000 zeigte eine deutliche Erweiterung und Ausziehung des rechten Seitenventrikels, 

parietale mit allenfalls minimalen Randgliosen, möglicherweise Ausdruck einer abgelaufenen periventrikulären 

Leukomalazie, wobei der Befund nur einseitig ausgebildet ist. Sonst unauffällige Kernspintomographie des übrigen 

Hirnschädels. 


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Beispiel 

• Tag 1 

• Tag 14 

• Tag 21 


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Die Kinder 

1. Gruppe 

Sophie, 9 Jahre 

41. SSW 

porencephaler 

Defekt 


Felix, 12 Jahre 

ehem. FG 25. SSW 

Lea, 9 Jahre 

40. SSW 

prä-/ perinatale 

Hirnblutung 

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Die Kinder 

2. Gruppe 

Chiara, 11 Jahre 



Kristin, 10 Jahre 


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Kraft und Ausdauer 


Grundvoraussetzung für Hand-lungen 

= Fähigkeit das HG in Mittelstellung 

in Dorsalextension zu stabilisieren 

° Kräftigung der Unterarmmuskulatur für 

Haltefunktion in Dorsalextension des HG 

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° Dorsalextension 

° selektive Ansteuerung 

der Finger 

° Fingerkraft 

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° Halten und Ziehen gegen 

Widerstand, 

- hier als Gruppenerlebnis 

mit Mitpatient 

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Stützfunktion, 

= das Ergebnis, das HG so stabilisieren 

zu können, dass das eigene 

Körpergewicht getragen werden kann 

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Stabilität und Feinmotorik 


Dorsalextension für 

Pinzettengriff und 

für adäquate 

Kraftdosierung 

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° Präzision 

° Kraft 

° zielgerichtete 

Bewegung 

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Koordination 

räumliche Wahrnehmung 

Selbstständigkeit 

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° Koordination 

° Raumwahrnehmung 

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Grobmotorik 


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Grobmotorik 


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Grobmotorik 


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Desensibilisierung 


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Desensibilisierung 


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Repetitives Üben 


°Steigerung durch 

Wiederholungen 

° Steigerung durch 

Shaping 

° Gezieltes Greifen, 

anheben 

und wieder loslassen 

= Herausforderung 

(messbar) 

= Funktionsumkehr 

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ADL 


Die ADL werden im Stationsablauf 

mit trainiert. 

Eltern und Pflege werden 

angeleitet. 

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ADL 


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ADL 


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ADL 


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ADL 


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ADL 


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Bewegungsbad 


Körpergefühl 

ADL lassen sich gut 

einbauen, 

Körperpflege etc. 

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Geräte 


MotoMed Arme 

für Kraftaufbau und Dorsalextension 

im Muster der Armbewegung 

Aufforderungscharakter, in Zahlen messbar 

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Geräte 


MotoMed Beine 

für Muskelkraft und 

Automatisierung 

eines annähernd 

physiologischen 

Gangablaufes 

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Geräte 


Laufband 

Wiederholtes Abrufen eines 

physiologischen Ablaufes; 

Schwung des Beines wird 

erleichtert durch passives 

Zurückziehen des Standbeines; 

gesichert durch den Fallschirmgurt 

können die Kinder rennen 

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Selbstbewusstsein 

Stärkung durch die Gruppe 


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Klettern 

° Vertrauen 

° Ausflug 

= gemeinsame Aktivität 

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Kreativität 


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Kreativität 


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Kreativität 


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