Schmerzvortrag Teil 1

Schmerztherapie 

Grundlegende Einblicke in die Thematik Schmerz 

Dr. med. Alexandra Knille * St. Josef-Hospital Gelsenkirchen-Horst * Institut für Anästhesie, Operative Intensivmedizin und Spezielle Schmerztherapie

Blockthemen: 

� Schmerzdefinition/-begriffe 

� Physiologie des Schmerzes 

� Schmerzanamnese/-messung und –dokumentation 

� Schmerzmedikamente/Pharmakologie 

� Postoperative Schmerztherapie/Akutschmerztherapie 

� Nicht-medikamentöse Schmerztherapie 

� Tumorschmerztherapie/Chronische Schmerztherapie 


� Schmerzdefinition, -begriffe 








Schmerzdefinition 

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und 

Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller 

Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen 

einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ 

(International Association for the Study of Pain, IASP) 


Schmerz… 

...verlängert den Heilungsprozess. 

...kann krank machen. 

...belastet Pflegepersonal und Ärzte. 


Schmerz… 

...ist der häufigste Grund eines Arztbesuches. 

...ist das wichtigste Signal der meisten Erkrankungen. 

...ist Sinneswahrnehmung und gleichzeitig Emotion. 

...führt ab einer gewissen Intensität zu Angst und der völligen 

Fokussierung auf den Schmerz bzw. dessen Linderung. 


Schmerzbegriffe 

Dolor (lat.) - Schmerz 

Algesie - physiologischer Schmerz 

Analgesie - fehlende Schmerzempfindung 

Anästhesie - Empfindungslosigkeit 

Hyperalgesie - verstärkte Schmerzempfindung 

Par-/Dysästhesie - Mißempfindung 

Allodynie - Schmerzauslösung durch 

nichtnoxische Reize (z.B. Luftzug) 


� Schmerzdefinition/-begriffe 








Einführung: 

Es war einmal das 

Leben 

Das Nervensystem Verknüpfung mit Es.war.einmal.das.Leben-(10-26)-Die.Nerven-DivX5.avi.lnk 


Physiologie des Schmerzes 

� Schmerzentstehung (Nozizeption) 

� Schmerzleitung 

� Schmerzmodulation 

� Schmerzarten 

� Entstehungsorte von Schmerzen 

� projizierter/übertragener Schmerz 

� Schmerzkomponenten 

� Schmerztheorien/-konzepte 


Schmerzentstehung (Nozizeption) 

Noxische Reize/Schmerzreize 

� mechanisch 

� thermisch 

� chemisch 

(z.B. Entzündungsmediatoren) 


Schmerzentstehung (Nozizeption) 

Nozizeptoren 

(Schmerzrezeptoren) 

� freie Nervenendigungen 

� 90% in der Haut 

� primär-afferente 1. Neurone 


Schmerzleitung 

über A-delta- und C-Fasern (Schmerzafferenzen) 

� A-delta-Fasern 

� myelinisiert 

� schnell leitend 

� heller, gut lokalisierbarer Schmerz 

� epikritischer Sofortschmerz 

� C-Fasern 

� nicht myelinisiert 

� langsam leitend 

� dumpfer, schlecht lokalisierbarer Schmerz 

� protopathischer Zweitschmerz 


Klassifikation 

der 

Nervenfasern 



Schmerzleitung 

� Hinterwurzeln 

� Rückenmark 

�Hinterhorn 

�Substantia gelatinosa 

�Umschaltung auf 2. Neuron 

�sympathische und motorische Efferenzen (z.B. Fluchtreflex) 

�Kreuzung auf die Gegenseite 

�Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) 

� Thalamuskerne 

� somatosensorischer Kortex 

� limbisches System 


Nozizeptives 

System 


Nozizeption und Schmerz unter Narkose 

� bewusste Wahrnehmung von Schmerzreizen aufgehoben 

� nozizeptive Vorgänge in Primärafferenzen und Rückenmark 

nicht ausgeschaltet 

� Narkose besteht stets aus Kombination von Schmerztherapie 

und Ausschaltung des Bewusstseins 


Schmerzmodulation 

� deszendierende Hemmmechanismen 

� Aktivierung absteigender Bahnen 

� negative Rückkopplung 

� Noradrenalin, Serotonin 

� endogene Opioide 

� morphinartige körpereigene Substanzen 

� z.B. Streßanalgesie 

� segmentale Hemmmechanismen 

� hemmende Interneurone 

� z.B. Reiben des angestoßenen Knies 


deszendierende Hemmmechanismen 


endogene Opioide 


hemmende Interneurone 


Schmerzarten 

� Nozizeptorschmerz 

� physiologisch 

� Warnfunktion!!! 

� z.B. Zurückziehen der Hand, wenn man auf eine heiße 

Herdplatte faßt 

� pathophysiologisch 

� z.B. Entzündung 

� Freisetzung körpereigener Schmerzmediatoren 

� Neuropathischer Schmerz 

� durch Schädigung von Nervenfasern 


pathophysiologischer 

Schmerz 

bei Entzündung 


neuropathischer Schmerz 


Entstehungsorte von Schmerzen 

� somatischer Oberflächenschmerz 

�Haut 

�hell und gut lokalisierbar 

� somatischer Tiefenschmerz 

�Muskulatur, Knochen, Gelenke, Bindegewebe 

�dumpf, nicht gut lokalisierbar 

�häufig chronisch 

� viszeraler Tiefenschmerz 

�Eingeweideschmerz 

�dumpf, schlecht lokalisierbar, kolikartig 


Projizierter Schmerz 

� z.B. Schmerzen im Arm/Bein bei Nervenquetschung durch 

Bandscheibenvorfall 


Phantomschmerz 

� Sonderform 

� Schmerzen in der amputierten Gliedmaße 


Übertragener Schmerz 

� viszerale noxische Reize werden als Schmerzen in 

bestimmten Hautarealen empfunden 

� Dermatome, Head-Zonen 

� z.B. Angina pectoris bei Myocardischämie mit Schmerzen im 

linken Arm und Oberbauch 

� z.B. Schmerz in der rechten Schulter bei Cholecystolithiasis 

� z.B. gürtelförmiger Schmerz bei Pankreatitis 


Übertragener Schmerz 


Dermatome 


Head-Zonen 


Schmerzkomponenten 

� sensorisch 

� Analyse des noxischen Reizes nach Ort, Intensität, Art und Dauer 

� affektiv 

� meist unlustbetonte Reaktion, Störung des Wohlbefindens 

� vegetativ 

� Aktivierung des sympathischen Nervensystems, Blutdruckabfall, 

Übelkeit 

� motorisch 

� Schutzreflexe, Schonhaltung, Muskelverspannung 

� kognitiv 

� Schmerzbewertung anhand früherer Erfahrungen, 

Schmerzäußerungen wie Mimik, Wehklagen 



Schmerztheorien/-konzepte 

� Spezifitätstheorie (Frey, 1896) 

� Intensitätstheorie (Goldscheider, 1900) 

� Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965) 

� Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975) 

� „total pain“-Konzept (Saunders, 1967) 


Spezifitätstheorie (Frey, 1896) 

� Schmerz als eigenständige Sinnesmodalität 

� nur Erregung der A- und C-Fasern löst Schmerz aus 

� spezifische Schmerzpunkte 


Intensitätstheorie (Goldscheider, 1900) 

� steigende Reizintensität an Temperatur- und Tastsinn führt zu 

Schmerz durch Übererregung 

� Summation eingehender sensorischer Hautreize in den 

Hinterhornzellen 


Gate Control-Theory (Melzack & Wall, 1965) 

� Kontrollschrankentheorie 

� erklärt, unter welchen Voraussetzungen Schmerzen 

empfunden werden und dass unter bestimmten Umständen 

Schmerzsignale nicht zum Gehirn weitergeleitet werden 

� Annahme, dass im Hinterhorn des Rückenmarks ein 

besonderer Nervenmechanismus vorhanden ist, der wie ein 

"TOR" arbeitet 

� inhibitorische Neurone 





� Einfluss des Gehirns auf die periphere 

Schmerzwahrnehmung 

� bei sehr starker emotionaler Erregung oder bei großen 

Verletzungen (z. B. Autounfall) nimmt die betroffene Person 

die Schmerzen zunächst nicht wahr 

� Erklärung der analgetischen Wirkung von Akupunktur, 

Hypnose, Autosuggestion, Placebos 


Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975) 

� durch Endorphinausschüttung verspüren manche schwer 

verletzte Menschen zunächst keine Schmerzen 

� bestimmte körperliche Anstrengungen (Runner’s High) und 

Schmerzerfahrungen können durch die Ausschüttung von 

Endorphinen einen Glückszustand hervorrufen 

� Endorphine werden auch beim Konsum bestimmter Gewürze 

wie Chili (Inhaltsstoff Capsaicin) produziert 

� Verletzungen, UV-Licht und positive Erlebnisse z.B. Küssen) 

lösen die Ausschüttung von Endorphinen aus 

(„Glückshormone“) 



� Rezeptoren in der grauen Substanz des Rückenmarks, an 

vegetativen Synapsen und anderen Gehirnbereichen sowie in 

peripheren Strukturen wie beispielsweise Gelenken 

� im Rückenmark wird bei Erregung der Endorphinrezeptoren 

ein Schmerzreiz unterdrückt 

� Endorphine können die dopaminerge Erregungsleitung 

manipulieren, die Ausschüttung von Dopamin in den 

synaptischen Spalt wird verstärkt 




„total pain“-Konzept (Saunders, 1967) 

Schmerz als komplexes subjektives Erlebnisphänomen, das 

besonders im fortgeschrittenen Krankheitsstadium geprägt 

wird durch 

� physische Faktoren 

� psychische Faktoren 

� soziale Faktoren und 

� spirituelle Faktoren 


„total pain“-Konzept (Saunders, 1967)

Schmerzvortrag Teil 1

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