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HIV-Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung
C. Fritzsche, M. Löbermann, E. C. Reisinger
in Zusammenarbeit mit dem AIDS-Ausschuß der Ärztekammer M-V (Mitglieder: H. Bernt, M. Bolz, R. Bruns,
R. Dennin, C. Fritzsche, L. Gürtler, G. Hauk, M. Lafrenz, M. Löbermann, E. C. Reisinger, S. Schaefer, S. Sollberg)
In Deutschland sind nach Schätzungen des Robert-Koch-
Instituts ca. 63 500 Menschen mit dem HI-Virus infiziert, im
Jahr 2008 sind ca. 3000 Neuinfektionen aufgetreten (RKI,
EpiBull). Insbesondere im Gesundheitswesen kommt es häufig
zu Risikokontakten, z.B. im Rahmen von Nadelstichverletzungen
(NSV), in Deutschland schätzungsweise 500 000
pro Jahr. Insgesamt wurden in Deutschland bisher 57 HIV/
AIDS - Erkrankungen bei Beschäftigten im Gesundheitssystem
als Berufserkrankung von der Berufsgenossenschaft
AUSGABE 9/2009 19. JAHRGANG
für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege und von den
Unfallkassen anerkannt (1).
Bereits 1989 wurde die postexpositionelle Einnahme von Zidovudin
(Retrovir ® ) beim Risiko einer HIV-Infektion im beruflichen
Alltag empfohlen. In einer retrospektiven Fallkontrollstudie
von 1997 wurde ein statistisch gesicherter Vorteil einer
Postexpositionsprophylaxe (PEP) mit Zidovudin (Retrovir ® )
gegenüber der Nichtbehandlung gezeigt (2). Prospektive
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WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG
randomisierte Studien sind aus ethischen Gründen nicht
durchführbar.
Eine HIV-Übertragung kann stattfinden, wenn virushaltiges
Material in den Körper eingebracht wird durch
■ ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizierten
Person
■ Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder Blutprodukten
■ Gebrauch von HIV-kontaminiertem Injektionsbesteck
■ Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw.
Injektionsbestecken
■ Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIVkontaminierten
Flüssigkeiten
Das Risiko einer HIV-Übertragung bei beruflicher Exposition
im Rahmen einer Nadelstichverletzung liegt bei positivem
Indexpatienten durchschnittlich bei 1 : 300.
Das Risiko einer Übertragung ist von verschiedenen Faktoren
abhängig wie die Art und Dauer der Exposition, das Stadium
der Erkrankung des Indexpatienten und damit die Höhe der
Viruslast (HIV-RNA-Kopien/ml), die Menge der eingebrachten
Viren und die antiretrovirale Therapie der Indexperson
ggf. mit entsprechendem Resistenzprofil. So ist z. B. die Verletzung
mit einer Hohlnadel unmittelbar nach einer Blutabnahme
risikobehafteter als die Verletzung mit der gleichen
Nadel wenige Minuten später, wenn das Blut in der Nadel
schon geronnen ist und somit die übertragbare Blutmenge
deutlich kleiner ist.
Das Risiko einer Ansteckung nach beruflicher Exposition variiert
von der Art des Kontaktes und wird wie folgt eingeschätzt
(3).
Durchschnittliches Risiko 1 : 300
Höher
Sehr tiefe Stich-/Schnittverletzung
Sichtbares Blut auf verletzenden
Instrumenten
Verletzende Nadel vorher in Vene
Indexperson hat hohe Viruslast
Niedriger
Exponierte Schleimhaut
Exponierte entzündliche Haut
16 x höher
5 x höher
5 x höher
6 x höher
10 x niedriger
10 x niedriger
Um eine HIV-Infektion nach beruflicher Exposition zu verhindern,
ist rasches Handeln erforderlich. Erstmaßnahmen sind
eine sofortige Wundreinigung und Desinfektion. Bei einer
Nadelstichverletzung soll die Wunde zunächst bluten und
gleichzeitig mit Desinfektionsmittel (Ethanol-basierte Kombination
mit PVP-Jod, z.B. Betaseptic ® ) für 10 Minuten desinfiziert
werden. Nach Schleimhautexposition (Kontamination
von Augen oder Mundschleimhaut) ist ein gründliches Ausspülen
mit Ringer-, Kochsalzlösung oder Wasser durchzuführen.
Nach diesen Maßnahmen sollte eine sofortige Entscheidung
über die Einleitung einer PEP getroffen werden, da das
Virus relativ schnell in die Zellen aufgenommen wird (4), und
die besten Ergebnisse bei einem Beginn der PEP innerhalb
der ersten zwei bis vier Stunden nach Kontakt erzielt werden.
72 Stunden nach dem Risikokontakt ist die Einleitung
einer PEP nicht mehr sinnvoll (3). Zur Abwägung von Nutzen
und Risiko einer PEP sollte ein in der HIV-Therapie erfahrener
Arzt hinzugezogen werden. Bei bekannt positivem HIV-Status
der Indexperson sind die folgenden deutsch-österreichischen
Empfehlungen für die Entscheidung zur Einleitung einer
PEP zu beachten.
- Perkutane Verletzung mit Injektions-
oder anderer Hohlraumnadel
- Tiefe Verletzung, sichtbares Blut
- Falls Indexpatient AIDS oder hohe
Viruslast hat
- Nadel nach intravenöser Injektion oder
Blutabnahme
- Oberflächliche Verletzung (z.B. mit
chirurgischer Nadel)
- Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/
geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit
hoher Viruskonzentration (z.B. Blut,
Liquor)
- Kontakt von intakter Haut mit Blut bzw.
Körperflüssigkeiten
- Schleimhautkontakt mit Urin oder
Speichel
Empfehlen
Anbieten
Nicht
empfehlen
Bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson ist von dieser
unverzüglich eine Serologie auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis
C durchzuführen. Dabei ist vorher jedoch das Einverständnis
der Indexperson einzuholen und die Ablehnung ggf. zu
respektieren. Auch die verletzte Person muß zur Dokumentation
des Antikörperstatus zum Zeitpunkt der Exposition
auf HIV, Hepatitis B und C getestet werden.
Entscheidend für die Indikationsstellung der PEP ist die Abschätzung
des Infektionsrisikos. Bei unbekanntem Status der
Indexperson ist die Indikation für eine PEP zurückhaltender
zu stellen. Es muß jedoch beachtet werden, daß HIV in bestimmten
Risikogruppen gehäuft vorkommt (Homosexuelle,
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Patienten aus Hochprävalenzländern wie Afrika, Drogenabusus).
Bei Indikation einer PEP ist über Nutzen und Risiko einer HIV-
PEP aufzuklären, insbesondere auch über Nebenwirkungen,
Dauer und mögliches Prophylaxeversagen.
Folgende Vorsichtsmaßnahmen müssen von der exponierten
Person eingehalten werden:
■ Bis zum Vorliegen eines negativen HIV-Tests – drei Monate
nach der Exposition – sichere Sexualgewohnheiten
(Kon dom) praktizieren.
■ Bis zwölf Monate nach der Exposition kein Blut spenden.
Folgende Medikamente sind unter Beachtung von Nebenwirkungen
oder Begleitumständen wie Schwangerschaft u. a.
nach den deutsch-österreichischen Empfehlungen für eine
PEP für die Dauer von vier Wochen zu verabreichen:
Combivir ® Filmtabl. 2 x 1
(Zidovudin 300mg/
Lamivudin 150mg)
oder + oder
Truvada ® Filmtabl. 1 x 1
(Tenofovir 300mg/
Emtricitabine 200mg)
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AUSGABE 9/2009 19. JAHRGANG
Kaletra ® 200/50 mg
Filmtabl. 2 x 2
(Lopinavir 200mg/
Ritonavir 50mg)
Sustiva ® 600 mg
Filmtabl. 1 x 1
(Efavirenz 600mg)
HIV, Hepatitis B und Hepatitis C Antikörper (ggf. HCV-PCR)
sollten sechs Wochen, sowie drei und sechs Monate nach der
Exposition kontrolliert werden. Bezüglich der Kontrollen von
Hepatitis B und C nach der Exposition verweisen wir auf die
entsprechenden Leitlinien (5, 6). Vor dem Beginn und nach
dem Ende der PEP sind Blutbild, Transaminasen, yGT, alkalische
A.S.I. Geschäftsstelle
Rostock / Greifswald
Dipl.-Kfm. Lutz Freitag
Graf-Schack-Str. 6a
18055 Rostock
Tel. 0381- 25 222 30
freitag@hro.asi-online.de
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WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG
Phosphatase, Kreatinin und Blutzucker zu kontrollieren.
Zusammenfassend ist für einen optimalen Ablauf einer PEP-
Beratung nach beruflicher Exposition mit HIV folgendes
Vorgehen empfohlen:
1. Blutfluß aus der Wunde fördern, Desinfektion, Spülung
von Schleimhäuten
2. Entscheidung über medikamentöse Postexpositionsprophylaxe
innerhalb von zwei bis vier Stunden
3. Unfalldokumentation (Durchgangsarzt)
4. HIV-Antikörpertest, Hepatitis-Serologie
Bei unklaren Fällen oder Fragen bezüglich einer PEP kann
mit der Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin der
Universität Rostock jederzeit (24 Stunden) Kontakt aufgenommen
werden (Tel.: (0381) 494-7515).
In Mecklenburg-Vorpommern sind auf Initiative des AIDS-
Ausschusses der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
PEP-Depots in den Krankenhäusern in Rostock, Greifswald,
Schwerin, Stralsund, Neubrandenburg, Güstrow, Ludwigslust,
Wismar, Bergen, Pasewalk und Waren eingerichtet
worden, die ca. halbjährlich im Ärzteblatt Mecklenburg-
Vorpommern oder im KV-Journal veröffentlicht werden und
jederzeit kontaktierbar sind.
Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Carlos Fritzsche
Abteilung für Tropenmedizin und Infektiologie
Klinik für Innere Medizin II
Universität Rostock
E.-Heydemann-Str. 6
18057 Rostock
E-Mail: fritzsch@med.uni-rostock.de
Anz Rostock A?rzteblatt:Layout 1 12.09.2007 12:15 Uhr Seite
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