Schmerz- und Dysfunktionsfragebogen - Zahnarzt Dr. med. dent ...
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<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>dent</strong>. Karl Heinrich Hofmann<br />
<strong>Zahnarzt</strong> · Ganzheitliche Zahn<strong>med</strong>izin<br />
ANAMNESEBOGEN 03<br />
<strong>Schmerz</strong>- <strong>und</strong> <strong>Dysfunktionsfragebogen</strong> (CMD)<br />
Patient Datum<br />
A) Was sind Ihre Beschwerden? (nach Wichtigkeit geordnet!)<br />
1.)<br />
2.)<br />
3.)<br />
B) Seit wann haben Sie die oben genannten Beschwerden? Seit<br />
C) Die Beschwerden haben begonnen nach:<br />
Ohne erkennb. Anlass Zahnbehandlung Kieferorthopädie<br />
Bisseinschleifen Zahnextraktion Amalgamsanierung<br />
neuer Zahnfüllung neuer Krone neuer Brücke<br />
neuer Prothese Verletzung/Unfall Schleudertrauma<br />
Etwas anderem: Nähere Angaben<br />
D) Was glauben Sie ist die Ursache Ihrer Beschwerden?<br />
E) Was haben Sie wegen Ihrer Beschwerden schon unternommen?<br />
F) Gewohnheiten – haltungsbezogen:<br />
viel telefonieren viel sitzen Hörer mit Schulter einklemmen<br />
Kinn aufstützen schwer tragen/heben Tasche mit Schulterriemen tragen<br />
häufig am Computer sitzen etwas anderes: was?<br />
Stuttgarter Straße 60<br />
74321 Bietigheim-Bissingen<br />
Telefon 07142-51135<br />
Fax 07142-61800<br />
Internet: www.ganzheitliche-zahn<strong>med</strong>izin-hofmann.de<br />
E-Mail: <strong>Dr</strong>.Heiner.Hofmann@web.de<br />
Natürlich ganzheitlich behandeln.
G) Gewohnheiten – m<strong>und</strong>bezogen:<br />
H) <strong>Schmerz</strong>en im:<br />
Zähne pressen Zähne knirschen Kaugummi<br />
kauen Nägelbeißen Wangenbeißen<br />
Bleistiftnagen etwas anderes: was?<br />
a) Kopfbereich: (Lokalisation der <strong>Schmerz</strong>en bitte auf Extrablatt einzeichnen)<br />
Kopfschmerzen Migräne Gesichtsschmerzen<br />
Wie häufig treten die <strong>Schmerz</strong>en auf?<br />
Zu welcher Tageszeit bevorzugt? Früh tagsüber abends nachts<br />
Was verschlimmert den <strong>Schmerz</strong>?<br />
Was verbessert den <strong>Schmerz</strong>?<br />
b) Körper: (Lokalisation der <strong>Schmerz</strong>en bitte auf Extrablatt einzeichnen)<br />
Nacken Schulter Rücken<br />
Hüfte Knie Fuß<br />
Was verschlimmert den <strong>Schmerz</strong>?<br />
Was verbessert den <strong>Schmerz</strong>?<br />
I) Sonstiges:<br />
Ich bin eher:<br />
Geräusche/Knacken im Kiefergelenken Ohrengeräusche/Tinnitus<br />
Schwierigkeiten bei Nasenatmung Spannen/Müdigkeit im Kiefer<br />
Schwierigkeiten beim Schlucken Gleichgewichtsstörungen/ Schwindelanfälle<br />
Schlechter Schlaf Schnarchen<br />
Ich trage verschriebene Schuheinlagen Beim Beißen ist ein Zahn störend<br />
Beim Kauen schmerzt ein Zahn Die Zähne passen nicht mehr wie früher<br />
Lebenslustig verspannt nervös depressiv<br />
Natürlich ganzheitlich behandeln.
• Bitte zeichnen Sie auf den Abbildungen die Stellen ein, die schmerzen.<br />
• Umkreisen Sie dazu das entsprechende Gebiet.<br />
• Wenn möglich verwenden Sie dafür bitte einen roten Stift<br />
•<br />
• Bitte<br />
In das<br />
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Gebiet können<br />
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die Stellen<br />
Ausmaß<br />
ein,<br />
der <strong>Schmerz</strong>en<br />
die schmerzen.<br />
nach folgender Skala eintragen:<br />
• Umkreisen 1 = gering, 2 = Sie mäßig, dazu 3 das = stark, entsprechende 4 = extrem stark Gebiet.<br />
• Wenn möglich verwenden Sie dafür bitte einen roten Stift<br />
• In das Gebiet können Sie das von Ihnen empf<strong>und</strong>ene Ausmaß der <strong>Schmerz</strong>en nach<br />
folgender Skala eintragen: 1 = gering, 2 = mäßig, 3 = stark, 4 = extrem stark<br />
Natürlich ganzheitlich behandeln.
CMD-SyMptoMlIStE<br />
Name Datum<br />
0 = Nein, 10 = Sehr stark (bitte ankreuzen)<br />
ZÄHNE<br />
Knirschen oder Pressen der Zähne<br />
Empfindliche Zähne<br />
Zähne „passen“ nicht aufeinander<br />
KIEFERGELENKE:<br />
Knacken oder Reibegeräusche fest stellbar<br />
<strong>Schmerz</strong>en in den Kiefergelenken<br />
KIEFER UND MUND:<br />
M<strong>und</strong> geht nicht richtig auf<br />
Einseitiges Kauen<br />
Verspannungen beim Aufwachen<br />
KOPF UND GESICHT:<br />
Kopfschmerzen / Migräne<br />
Gesichtsschmerzen<br />
OHREN:<br />
Ohrgeräusche / Tinnitus<br />
Ohrschmerzen<br />
Schwindel<br />
AUGEN:<br />
<strong>Schmerz</strong>en hinter den Augen<br />
Lichtempfindlichkeit<br />
Sehstörungen<br />
HALS:<br />
Schluckbeschwerden<br />
Halsschmerzen<br />
Zungenbrennen<br />
KöRPER:<br />
Nacken <strong>und</strong> / oder Schulterschmerzen<br />
Rückenschmerzen<br />
<strong>Schmerz</strong>en in Hüfte / Knien / Beine / Füße<br />
Taubes Gefühl (z.B. in den Armen oder Beinen)<br />
Allgemeine Müdigkeit o.ä.<br />
Allgemeinerkrankung / Was?<br />
PSyCHOSOZIALE BEEINTRÄCHTIGUNG:<br />
Stress in Arbeit / Schule / Familie etc.<br />
Schlechter Schlaf / Schnarchen<br />
Unruhe / Grübelei<br />
Beeinträchtigung bei alltäglicher Beschäftigung in<br />
letzten 6 Monaten<br />
Aktuelle <strong>Schmerz</strong>zustände<br />
Stärkster <strong>Schmerz</strong> in letzten 6 Monaten<br />
Durchschnittlicher <strong>Schmerz</strong> in letzten 6 M.<br />
Sonstiges:Was? (bitte umseitig notieren)<br />
ERGEBNIS:<br />
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