Prof. Dr. Norbert Hermanns Management von Depressionen in der ...

Prof. Dr. Norbert Hermanns
Leiter FIDAM
Management von Depressionen in der klinischen Praxis
Diabetiker mit Depressionen haben ein hohes Risiko für Diabeteskomplikationen,
weisen eine gerignere Lebensqualität auf und weisen eine höhere Sterblichkeit auf
als Diabetiker ohne depressive Erkrankungen. Daher ist das Management von Depresionen
in der diabetologischen Praxis sehr wichtig.
Eine wichtige Vorbedingung hierfür ist allerdings, dass depressive Diabetiker in der
klinischen Praxis frühzeitig erkannt werden. Hier zeigen sich jedoch Defizite. Experten
schätzen, dass nur 25% bis 30% aller depressiven Diabetiker in der klinischen
Praxis erkannt werden. Ein holländische Studie welche untersuchte inwieweit speziell
geschulte „Diabeetsschwestern“ (diabetes nurse) depressive Verstimmungen bei Diabetikern
entdeckten, zeigte eine eher enttäuschende „Entdeckungsrate“ von 22% -
25%. Somit ist die spontane Entdeckung von Patienten mit einer erhöhten Depressivität
in der klinischen Praxis als eher gering einzustufen. Spezielle Maßnahmen zum
Screening auf Depressivität scheinen in der diabetologischen Praxis daher angemessen.
Risikofaktoren
Generell gibt es mehrere Möglichkeiten die Entdeckungsrate von depressiven Diabetikern
zu erhöhen. Zum einen sind Risikofaktoren bekannt, die sehr häufig bei Diabetespatienten
mit depressiven Störungen auftreten. Daneben gibt es sogenannte
Screeningfragen, welche in der klinischen Praxis gestellt werden können und zum
dritten existieren eine Reihe von Fragebogen mit deren Hilfe man ein Depressionsscreening
bei Diabetikern durchführen kann.
Generell ist bekannt, dass depressive Verstimmungen bei Nicht-Diabetikern häufiger
bei Frauen, bei Personen mit einer geringeren familiären Unterstützung (alleine lebend)
und niedrigem sozioökonomischen Status auftreten. Bei Diabetikern kommen
noch einige diabetesspezifische Risikofaktoren hinzu, welche häufiger mit einer depressiven
Verstimmung einhergehen. Hierzu zählen eine chronische schlechte Blutzuckereinstellung,
das Auftreten von Diabeteskomplikationen oder Hypoglykämieproblemen
sowie bei Typ-2 Diabetikern die Notwendigkeit einer Insulintherapie.
Bei Vorliegen eines oder einer Kombination dieser Risikofaktoren sollte das Vorliegen
einer depressiven Verstimmung oder Störung in Betracht gezogen und spezifisch
bzgl. des psychischen Wohlbefindens nachgefragt werden.
Siehe Box:
Non-diabetes specific risk factors Diabetes specific risk factors
□ Weibliches Geschelcht
□ Mangelnde soziale Unterstützung
□ Niedrige sozio-ökonoischer status
□ Jüngeres Lebensalter
□ Diabeetskomplikationen
□ Schlechte Blutzuckerwerte über längeren
Zeitraum
□ Angst vor Insulintherapie
□ Hypoglycämieprobleme
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Screeningfragen zur Depressivität
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Eine weitere recht zeitsparende Möglichkeit des Depressionsscreening besteht im
routinemäßigen Abfragen der beiden Screeningfragen: 1) Haben Sie sich im letzten
Monat häufig niedergeschlagen, hoffnungslos oder depressiv gefühlt? 2) Haben Sie
im letzten Monat wenig Freude oder Interesse an Dingen verspürt, die ihnen gewöhnlich
Freude bereiten? Diese Fragen haben in Studien eine sehr hohe Sensitivität
(97%) für die Entdeckung einer depressiven Erkrankung gezeigt. Allerdings ist die
Nützlichkeit dieser beiden Fragen zum Depressionsscreening sehr stark von der
Qualität der Kommunikation mit dem Patienten abhängig. Es ist davon auszugehen,
dass die Bereitschaft des Patienten über sein emotionales Wohlbefinden zu sprechen
und diese Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten entscheidend von der Qualität
der Interaktion zwischen dem Patienten und dem Health Care Professional
(Arzt/Ärztin, Diabetesberater/In, Diabetesassistent/In) beeinflusst wird.
Fragebogen zum Depressionsscreening
Eine dritte zeitsparende Möglichkeit des Depressionsscreening ist der Einsatz von
Fragebogen. Diese Fragebogen können in der Wartezeit vom Patienten selbstständig
bearbeitet werden. Ist ein spezieller Grenzwert im Fragebogen überschritten,
dann empfiehlt sich eine ausführlichere Depressionsdiagnostik. Bei Diabetikern sind
bisher für ein Depressionsscreening die folgenden Fragebogen zum Einsatz gekommen:
□ WH0 5 (5 Fragen)
□ Allgemeine Depressionsskala (ADS; dt. Fassung des CES-D)
□ Beck Depressionsinventar (BDI)
□ Fragebogen zur Erfassung von diabetesspezifischen Belastungen (PAID)
Der WHO 5 ist ein von der Weltgesundheitsorganisation entwickelter Fragebogen zur
Erfassung des Wohlbefindens. Er besteht aus 5 Fragen, die alle positiv formuliert
sind und sich auf das Ausmaß des Wohlbefindens in den letzten beiden Wochen beziehen.
Insgesamt gibt es 25 Punkte, wobei das Wohlbefinden umso besser ist je
höher der Gesamtwert im Fragebogen; ein Punktwert von 25 spricht für ein maximales,
ein Wert von 0 für ein minimales Wohlbefinden. Bei einem Wert von 13 und kleiner
ist von einem eingeschränkten Wohlbefinden auszugehen; bei einem Wert von
10 oder kleiner sollte spezifisch überprüft werden, ob eine depressive Verstimmung
vorliegt.
Die allgemeine Depressionsskala ist ein Depressionsfragebogen, der für ein Depressionsscreening
in der Normalbevölkerung geeignet ist und für epidemiologische Studien
international häufig benutzt wird. Für die Auswertung dieses Fragebogens gilt je
höher der Wert desto häufiger und intensiver sind Depressionssymptome. Insgesamt
besteht dieses Fragebogen aus 20 Fragen, der Maximalpunktwert beträgt 60. Ab einem
Punktwert von 22 geht man von einer erhöhten Depressivität aus und es sollte
das Vorliegen einer depressiven Störung durch Abfragen der Depressionskriterien
entsprechend dem ICD-10 überprüft werden.
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Das Beck Depressionsinventar besteht aus 21 Fragen und kann ebenfalls zum Depressionsscreening
benutzt werden. Wie beim ADS spricht auch hier ein erhöhter
Wert für eine stärkere Depressivität. Ein Wert ab 11 oder höher kann als ein Hinweis
auf Vorliegen einer klinischen Depression gewertet werden. Ab diesem Wert sollte
eine Depressionsdiagnostik durchgeführt werden.
Die deutsche Version eines Fragebogens zur Erfassung diabetesspezifischer Belastungen
eignet sich ebenfalls zum Depressionsscreening. Der Vorteil dieses Fragebogens
besteht darin, dass nach diabetesbezogenen Belastungen und nicht nach depressiven
Gedanken und Stimmungen gefragt wird. Ersteres entspricht nach unseren
Erfahrungen eher der Erwartungshaltung von Diabetikern, welche wegen einer primär
somatischen Erkrankung wie dem Diabetes eine medizinische Behandlung aufsuchen.
Der PAID Fragebogen umfasst 20 Fragen. Ein Maximalpunktwert von 100
entspricht einer hohen diabetesbezogenen Belastung. Bei einem Grenzwert von 38
Punkten sollte eine Abklärung einer möglichen Depression erfolgen, da sich gezeigt
hat, dass ab diesem Punktwert etwa bei einem Drittel der Patienten eine depressive
Erkrankung vorliegt.
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Screeningeigenschaften dieser
Fragebogeninstrumente. Hier ist zu jedem Fragebogen der Grenzwert angegeben,
ab welchem das Vorliegen einer depressiven Störung geprüft werden sollte. In der
dritten Spalte ist die Entdeckungsrate der depressiven Personen vermerkt und in der
letzten Spalte ist der Anteil der nicht-depressiven Personen, welche ein positives
Screeningergebnis bei diesem Cut-Off-Wert erhalten, aufgeführt. Es zeigt sich, dass
beim WHO 5 nahezu alle Personen mit einer Depression richtig erkannt werden, allerdings
erhalten auch 21.8% der Diabetiker, die ein schlechtes psychisches Wohlbefinden
aufweisen aber nicht an einer klinischen Störung leiden, ein positives
Screeningergebnis. Einen ähnlich hohen Anteil solcher Personen weist auch der
PAID Fragebogen auf. Zusammenfassend zeigt sich, dass ein kurzer Fragebogen
wie der WHO 5 oder ein diabetespezifischer Belastungsfragebogen eine recht hohe
Entdeckungsrate von Diabetikern mit einer klinischen depressiven Erkrankung aufweisen
und in der Praxis wahrscheinlich leichter implementierbar sind. Allerdings
sind sie weniger spezifisch, das bedeutet viele Personen, welche nicht an einer Depression
leiden, erhalten ein positives Screeningergebnis.
Gleichwohl stellt sich die Frage, ob nicht auch Personen mit einem geringeren psychischen
Wohlbefinden und einem hohen Ausmaß an diabetesbezogenen Belastungen,
auch dann wenn sie nicht alle Kriterien für eine depressive Erkrankung erfüllen
von spezifischen Interventionen zur Verringerung diabetesbezogener Belastungen
und Verbesserung des Wohlbefindens profitieren würden.
Table 1: Screening performance
Fragebogen Grenzwert Entdeckungsrate
von De-
pressionen
Falsch positive
Ergebnisse
BDI 11 86.8 (90.0) 18.6 (16)
CES-D 22 79.2 11.2
WHO 5 13 100 21.8
PAID 40 81.1 26.0
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Ein routinemäßiges Screening im Hinblick auf Depressionen erscheint notwendig, um
Diabetiker zu identifizieren, welche an hohen diabetesbezogenen Belastungen, einem
reduzierten Wohlbefinden oder sogar an einer depressiven Störung leiden.
Hierzu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, welche auch kombiniert
werden können. Zum einen ist natürlich der klinische Eindruck wichtig. Dieser kann
aber mit einem speziellen Screening auf eine erhöhte Depressivität kombiniert werden.
Hierzu stehen Screeningfragen oder die oben aufgeführten Fragebogen zur
Verfügung, welche in der Wartezeit vom Patienten bearbeitet werden können.
Sollte sich aufgrund der Screeningfragebogen oder des klinischen Eindrucks der
Verdacht ergeben, dass eine depressive Erkrankung vorliegt, so sollte dies dem Patienten
mitgeteilt werden und anhand der ICD-10 Kriterien geprüft werden, ob eine
depressive Erkrankung vorliegt. Sollte eine depressive Störung vorliegen, so ist mit
dem Patienten das weitere therapeutische Vorgehen abzusprechen. Es ist zu entscheiden,
ob eine Überweisung zu einem Facharzt oder Psychotherapeuten zur
Weiterbehandlung erfolgen muss oder ob eine medikamentöse Depressionsbehandlung
in der Einrichtung selbst vorgenommen werden kann.
Depressive Episode nach ICD10:
Hauptsymptome:
• depressive Stimmung (ungleich Trauer)
• Verlust von Interesse und Freude
• erhöhte Ermüdbarkeit
• Zusatzsymptome:
• verminderte Konzentration oder Aufmerksamkeit
• vermindertes Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit
• negative und pessimistische Zukunftsperspektive
• Selbstverletzungen / Suizidalität
• Schlafstörungen
• verminderter Appetit
Weist ein Diabetespatient zwar entsprechend des Screening ein eingeschränktes
psychisches Wohlbefinden oder eine erhöhte Depressivität auf, ohne jedoch die Kriterien
für eine depressive Erkrankung zu erfüllen, so sollte das psychische Wohlbefinden
oder die Depressivität im weiteren Verlauf beobachtet werden. Falls diabetesspezifische
Probleme mit einer erhöhten Depressivität assoziiert sind (z.B. Umgang
mit Folgeerkrankungen oder Hypoglykämieproblem), so würden sich diabetesbezogene
Interventionen wie z.B. problemspezifische Diabetikerschulungen anbieten, um
eine Verbesserung des Wohlbefindens zu erreichen. Im Einzelfall können auch Beratungsgespräche
mit einem Fachpsychologen sinnvoll sein, um ein reduziertes psychisches
Wohlbefinden bzw. erhöhte Depressivität zu verbessern.
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Klinischer Eindruck
basierend auf Risikofaktoren
positiv
Differentialdiagnose
Ausschluss anderer psychischer
Komorbiditäten z.B. Angst, Demenz
oder/
und
Screeningfragen
positiv
Depressionsdiagnostik
positiv
Spezifische antidepressive Therapie
Psychotherapie, Medikation
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oder/
und
negativ
positiv
Screening:
• WHO5
• PAID
• ADS
• BDI
Diabetesmanagement
eg. Diabetikerschulung, problemspezifische
Gruppen, Überprüfung der
Diabetesbehandlung
oder
Problemlösefertigkeiten
eg. individuelle Beratung, psychologische
Kurzintervention, Selbsthilfegruppen
etc.
Abbildung 4: Schematische Darstellung eines Depressionsscreening in der klinischen
Praxis
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