1. Antragsteller - Dessau
1. Antragsteller - Dessau
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Stadt <strong>Dessau</strong>-Roßlau<br />
Sozialamt<br />
Zerbster Straße 4<br />
06844 <strong>Dessau</strong>-Roßlau<br />
Telefon: 0340 / 204 20 50<br />
Fax: 0340 / 204 21 50<br />
e-mail: sozialamt@dessau-rosslau.de<br />
Antrag auf Ausstellung eines Sozialpasses<br />
<strong>1.</strong> <strong>Antragsteller</strong><br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)<br />
2. im Haushalt lebende Personen<br />
Telefonnummer<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Verwandschaftsverhältnis<br />
Ich/wir gehöre/n zum berechtigten Personenkreis, da ich/wir (Bitte Zutreffendes ankreuzen!)<br />
Empfänger von laufenden Leistungen der Sozialhilfe nach SGB XII,<br />
Wehrpflichtiger, Zivildienstleistender, Teilnehmer am Freiwilligen Sozialen / Ökologischen Jahr<br />
Empfänger von Arbeitslosengeld II nach SGB II<br />
Empfänger von Wohngeld<br />
bin / sind.<br />
Bei Wegfall der Anspruchsvoraussetzungen sowie bei Wegzug aus <strong>Dessau</strong>-Roßlau gebe /n ich /wir<br />
den Sozialpass unaufgefordert zurück.<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Antragsteller</strong>s
Antrag auf Ausstellung eines Sozialpasses 2<br />
Bearbeitungsvermerke des Sachbearbeiters<br />
Zur Begründung des Antrages werden vorgelegt: (Bitte Zutreffendes ankreuzen!)<br />
aktuelle Leistungsbescheide der Sozialhilfe (SGB XII)<br />
aktuelle Leistungsbescheide des Arbeitslosengeld II (SGB II)<br />
Für Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt und Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung<br />
(SGB XII) sowie für Empfänger von Wohngeld werden die entsprechenden Leistungsbescheide vom Amts<br />
wegen hinzugezogen.<br />
Die Angaben des <strong>Antragsteller</strong>s wurden auf Richtigkeit und Vollständigkeit geprüft.<br />
Nummer des ausgegebenen Sozialpasses:<br />
Der Sozialpass ist gültig von bis<br />
Unterschrift des Sachbearbeiters<br />
Empfangsbestätigung des <strong>Antragsteller</strong>s<br />
<strong>1.</strong> Verlängerung<br />
Der Sozialpass ist gültig von bis<br />
Unterschrift des Sachbearbeiters*<br />
2. Verlängerung<br />
Der Sozialpass ist gültig von bis<br />
Unterschrift des Sachbearbeiters
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