Anmeldung zur Ausbildung Betriebliche/r Ansprechpartner/in ...
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Diakonisches Werk der evangelischen Kirche <strong>in</strong> Württemberg e.V.<br />
Referat Suchthilfen<br />
Heilbronner Str. 180, 70191 Stuttgart, ( 0711-1656-165<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Ausbildung</strong> <strong>Betriebliche</strong>/r <strong>Ansprechpartner</strong>/<strong>in</strong> SuchtPrävention<br />
Bitte vollständig ausfüllen – danke!<br />
Name / Vorname: geb. am:<br />
erlernter Beruf: tätig als:<br />
Dienstadresse:<br />
Firma / Abteilung:<br />
Straße / Nr.:<br />
PLZ / Ort:<br />
Tel. + Mail dienstlich:<br />
Privatadresse:<br />
Straße / Nr.:<br />
PLZ / Ort:<br />
Tel. + Mail privat:<br />
Hiermit melde ich mich / melden wir o.g. Mitarbeiter(<strong>in</strong>) <strong>zur</strong> Teilnahme an der <strong>Ausbildung</strong><br />
zum betrieblichen <strong>Ansprechpartner</strong> SuchtPrävention verb<strong>in</strong>dlich an. Die folgenden Term<strong>in</strong>e<br />
habe ich / haben wir <strong>zur</strong> Kenntnis genommen und mir / uns vorgemerkt:<br />
Term<strong>in</strong>e: 1. Abschnitt: 13. - 15. April 2011<br />
2. Abschnitt: 13. - 15. Juli 2011<br />
3. Abschnitt: 12. - 14. Okt. 2011<br />
4. Abschnitt: 25. - 27. Jan. 2012<br />
5. Abschnitt: 25. - 27. April 2012<br />
6. Abschnitt: 11. - 13. Juli 2012<br />
Die <strong>Ausbildung</strong>skonzeption die diesem Anmeldeformular beigefügt ist, habe ich <strong>zur</strong> Kenntnis genommen und<br />
werde die Bestimmungen als Grundlage me<strong>in</strong>er <strong>Ausbildung</strong> <strong>zur</strong>/zum betrieblichen <strong>Ansprechpartner</strong>/<strong>in</strong> Sucht-<br />
Prävention beachten.<br />
E<strong>in</strong>e kurze Erklärung (siehe Seite 2) mit me<strong>in</strong>en Beweggründen für die Teilnahme an der<br />
<strong>Ausbildung</strong> und dem voraussichtlichen E<strong>in</strong>satzgebiet als <strong>Ansprechpartner</strong>/<strong>in</strong> SuchtPräven-<br />
tion lege ich bei.<br />
............................................, den........................<br />
Ort, Datum<br />
...........................................................................<br />
Mitarbeiter(<strong>in</strong>)<br />
............................................, den........................<br />
Ort, Datum<br />
............................................................................<br />
Arbeitgeber
Sehr geehrte Teilnehmer<strong>in</strong>, sehr geehrter Teilnehmer,<br />
wir freuen uns über Ihr Interesse an der <strong>Ausbildung</strong> als <strong>Betriebliche</strong>/r <strong>Ansprechpartner</strong>/<strong>in</strong> SuchtPrävention<br />
und möchten uns bei Ihnen für Ihr Vertrauen bedanken. Im S<strong>in</strong>ne der Fürsorge für Teilnehmer,<br />
Tra<strong>in</strong>er und Klienten bitten wir Sie noch um e<strong>in</strong>ige Informationen. Diese stellen ke<strong>in</strong>e Ausschlusskriterien<br />
dar, sondern dienen der sorgfältigen Zusammenstellung der Kurse. Sollten sich zusätzliche<br />
Fragen ergeben, werden wir gegebenenfalls auf Sie zukommen. Vielen Dank!<br />
Bitte beantworten Sie uns noch folgende Fragen:<br />
Waren Sie suchtmittelabhängig? o ja o ne<strong>in</strong><br />
Leben Sie suchtmittelfrei? o ja o ne<strong>in</strong><br />
S<strong>in</strong>d Sie Angehörige/r e<strong>in</strong>es<br />
Suchtmittelabhängigen o ja o ne<strong>in</strong><br />
Nehmen Sie <strong>zur</strong> Zeit an psycho-<br />
therapeutischen Maßnahmen teil? o ja o ne<strong>in</strong><br />
Bitte beschreiben Sie kurz Ihre Beweggründe <strong>zur</strong> Teilnahme an der <strong>Ausbildung</strong> und<br />
das voraussichtliche E<strong>in</strong>satzgebiet als <strong>Ansprechpartner</strong>/<strong>in</strong> SuchtPrävention:<br />
Ort, Datum und Unterschrift<br />
Bitte senden Sie die <strong>Anmeldung</strong> aus datenschutzrechtlichen Gründen direkt an:<br />
Frau Jaud oder Frau Hübschmann-Stocker<br />
Diakonisches Werk Württemberg<br />
Referat Suchthilfen<br />
Heilbronner Str. 180<br />
70191 Stuttgart
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