ADAC - DMV

Antrag auf ADAC-Euro-Schutzbrief für DMV-Mitglieder
Allgemeiner Deutscher Automobil-Club e.V. · 81360 München
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG · 81362 München
Infos: DMV-Mitgliederservice-Telefon (0 69) 69 50 02 23
Ja, ich beantrage nach den Versicherungsbedingungen 1997 des ADAC-Schutzbriefes (Stand 01. 07. 2006)
und den Bestimmungen für Kreditleistungen des ADAC-Schutzbriefes (Stand 01. 07. 2006) einen
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ADAC-Euro-Schutzbrief für den Schutz im In- und Ausland
Versichert sind alle auf den Euro-Schutzbrief-Inhaber, den (Ehe-)Partner und die minderjährigen Kinder persönlich zugelassenen Kraftfahrzeuge,
die ein zulässiges Gesamtgewicht von 3,5 t, eine Gesamthöhe von 3 m, eine Gesamtlänge von 10 m und eine Gesamtbreite von 2,55 m nicht
übersteigen. Wohnmobile sind versichert, wenn sie einschließlich Ladung ein zulässiges Gesamtgewicht von 7,5 t, eine Gesamthöhe von 3,20 m,
eine Gesamtlänge von 10 m und eine Gesamtbreite von 2,55 m nicht übersteigen. Fremde Fahrzeuge sind versichert, wenn sie vom Euro-Schutzbrief-Inhaber,
dessen (Ehe-)Partner oder minderjährigen Kinder alleinverantwortlich geführt wurden und kein Dritter leistungspflichtig ist oder
keine Entschädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann.
Preis pro Jahr inklusive der derzeit gültigen Versicherungssteuer 36,50 H
i DMV/ADAC ID-Nr.
i Name und Vorname
i Straße, Hausnummer
i PLZ/Ort
i Vorwahl i Telefonnummer
i E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig, Widerruf jederzeit möglich)
i Kontoinhaber
i Bankleitzahl i Kontonummer
i Kurzbezeichnung und Ort des Geldinstitutes
i Unterschrift des Kontoinhabers
i Faxnummer
Der Schutzbrief soll jeweils am 0 Uhr beginnen, frühestens aber am Tag nach Eingang des Antrages beim ADAC. Der
Versicherungsvertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr. Er kann bis spätestens einen Monat vor Ablauf schriftlich gekündigt werden. Schadensfälle
vor Versicherungsbeginn sind nicht gedeckt. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Versicherungsschein, den Besonderen
Informationen und den Versicherungsbedingungen des ADAC-Euro-Schutzbriefes für DMV-Mitglieder. Dem Versicherungsvertrag kann ab Stellung des
Antrages bis zum Ablauf von vierzehn Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen
in Textform widersprochen werden. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs. Mit der Unterschrift auf
dem Versicherungsantrag erklären Sie, dass Sie diese Vertragsgrundlagen zur Kenntnis genommen haben und mit diesen einverstanden sind.
Die Erklärungen zum Datenschutz und zur Entbindung von der Schweigepflicht (siehe beiliegende „Wichtige Hinweise zum Vertrag“) haben Sie ebenfalls
zur Kenntnis genommen und sind mit ihnen einverstanden.
Bitte beachten Sie die beiliegenden „Wichtigen Hinweise zum Vertrag“.
i Datum
Mit dieser Einzugsermächtigung berechtige ich die ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG ab sofort bis auf Widerruf,
meine Beiträge von untenstehendem Konto abzubuchen.
Bitte tragen Sie hier Ihre Bankdaten ein
i Datum
i Datum
i Unterschrift
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ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG · 81362 München · www.adac.de
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Peter Meyer · Vorstand: Raimund Müller, Josef Halbig, Heinz-Peter Welter
Rechtsform: Aktiengesellschaft mit Sitz in München · Eingetragen beim Amtsgericht München HRB 45 842
ADAC
Rücksendung Ihres Antrages an: ADAC e.V. · Mitgliederservice MVS · 81015 München · Schneller geht’s per Fax: (0 89) 76 76 41 91

Wichtige Hinweise zum Vertrag
Widerrufsrecht für Fernabsatzgeschäfte
Die gesetzlich vorgeschriebenen Verbraucherinformationen nach § 10 a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) sowie die in der Anlage zu § 48 b
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bestimmten Informationen zum Fernabsatz sind in den Antragsunterlagen, im Versicherungsschein und
in den Versicherungsbedingungen enthalten.
Ihr Widerrufsrecht: Sie können Ihren Vertrag innerhalb von zwei Wochen widerrufen. Die Frist für den Widerruf beginnt an dem Tag,
an dem Sie die gesetzlich vorgeschriebenen Informationen mit Ihren Antragsunterlagen, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen
vollständig erhalten haben. Die Widerrufserklärung muss in Textform (z.B. Brief, Postkarte, Fax, E-Mail) erfolgen. Der Widerruf
muss nicht begründet sein. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu
richten an: ADAC e.V., Mitgliederservice MVS, 81015 München, Telefax (0 89) 76 76 48 66 oder E-Mail: service.vertragsaenderung@adac.de
Sie sind damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnen soll.
Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufes sind bereits empfangene Leistungen zurückzugewähren. Widerrufen Sie, können
Sie nur den Teil des Beitrages zurückverlangen, der auf die Zeit nach Eingang des Widerrufes entfällt. Eine anteilige Beitragserstattung des
Jahresbeitrages wird von uns taggenau abgerechnet. Sollte von Ihnen noch kein Beitrag gezahlt worden sein, entfällt natürlich eine
Erstattung von Beitragsteilen an Sie.
Erklärung zum Datenschutz
Die Verarbeitung der Daten Ihrer Person wird durch das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt. Wir führen Ihre Vertragsdaten in einer gemeinsamen
Datensammlung mit dem ADAC e.V. und seinen Tochtergesellschaften. Wir speichern und übermitteln Daten, die zur Erfüllung des
Versicherungsvertrages notwendig sind, an unsere Vertragspartner. Wir können bei Prüfung des Antrages oder Schadens Anfragen an andere
Versicherer richten. Wir beantworten hierzu auch Anfragen anderer Versicherer und übermitteln Daten an Rückversicherer. Ihre Einwilligung gilt
über die Beendigung des Vertrages hinaus, endet jedoch mit Ablehnung des Antrags.
Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht
Mit Vertragsabschluss befreien Sie Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe, die Sie – auch in den letzten 5 Jahren vor Vertragsbeginn –
untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht. Die Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich auch
auf Angehörige von anderen Versicherungsunternehmen, bei denen Sie Ansprüche aus Versicherungen geltend gemacht haben. Die Befreiung
gilt auch über den Tod hinaus. Sie ermächtigen diese Personen, uns die erforderlichen Auskünfte, insbesondere zu Behandlungs- und
Gesundheitsdaten zu erteilen.
Verwendung zu Werbezwecken
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willigen Sie weiter ein, dass Ihre allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten für
die Beratung und Betreuung in Bezug auf alle Leistungen des ADAC e.V. und seiner Tochtergesellschaften genutzt werden. Dies gilt auch für alle
angegebenen E-Mail-Adressen. Diese Einwilligung können Sie jederzeit per Post, Telefax oder E-Mail widerrufen. Anschrift: ADAC e.V., Mitgliederservice
MVS, 81015 München, Telefax (0 89) 76 76 48 66 oder E-Mail: service.vertragsaenderung@adac.de