Gemeinde - Marktgemeinde Hürm
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BETREUTES WOHNEN<br />
Bitte den ausgefüllten Fragebogen bis Anfang November im <strong>Gemeinde</strong>amt abgeben!<br />
Name: ______________________________________________<br />
PLZ, Ort: ______________________________________________<br />
Tel.-Nr. (tagsüber) ______________________________________________<br />
Geburtsdatum ______________________________________________<br />
Einkaufshilfe bzw. Zustellservice O ja O nein<br />
Angebot von Haus- und Wohnservice (zB. Aufräumhilfe) O ja O nein<br />
Essen auf Rädern O ja O nein<br />
Urlaubsversorgung (zB. Blumengießen während Abwesenheit) O ja O nein<br />
Anwesenheit eines Mitarbeiters der Sozialdienste (Caritas,…) O ja O nein<br />
stundenweise O ganztags O Ihr Wunsch: ______________________<br />
Gemeinsames Freizeitangebot (zB: 1 Stunde wöchentlich) O ja O nein<br />
Angebot für gemeinsame Ausflüge (zB: 1x monatlich) O ja O nein<br />
Einrichten eines Fahrdienstes (zB: für Behördenwege) O ja O nein<br />
Unterstützung bei Erledigungen auf Amtswegen O ja O nein<br />
weitere Anliegen: ______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
<strong>Gemeinde</strong> Informationen<br />
Zukunft mit Herkunft <strong>Hürm</strong>er Zeitung Seite 9
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