Selbstauskunft - Dortmunder Volksbank eG
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<strong>Selbstauskunft</strong> <strong>Dortmunder</strong> <strong>Volksbank</strong> <strong>eG</strong><br />
Zweigniederlassungen <strong>Volksbank</strong> Unna<br />
<strong>Volksbank</strong> Castrop-Rauxel <strong>Volksbank</strong> Schwerte<br />
1. Persönliche Angaben<br />
Kunden-Nr.<br />
Name<br />
Geburtsname<br />
Vorname<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Telefon<br />
E-Mail-Adresse<br />
Geburtsdatum / -ort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Beruf<br />
Beschäftigt bei<br />
Beschäftigt seit<br />
21.01. - 41 12.10<br />
Antragsteller Mitantragsteller<br />
Arbeitsverhältnis befristet unbefristet befristet unbefristet<br />
Familienstand<br />
Güterstand<br />
(gesetzl./Gütertrennung/-gemeinschaft)<br />
Kinder (Anzahl/Alter)<br />
Sonst. unterhaltspfl. Personen<br />
Bankverbindung
2. Monatl. Einkommen / Ausgaben<br />
Einkommen Antragsteller<br />
EUR<br />
monatl. Gehalts-/<br />
Renteneinkünfte<br />
21.01. - 41 12.10<br />
Mitantragsteller<br />
EUR<br />
Kindergeld Miete<br />
Mieteinnahmen Nebenkosten<br />
Sonstige<br />
Einnahmen<br />
Nettoeinkommen<br />
gesamt:<br />
Überschuss<br />
gesamt:<br />
Ausgaben Antragsteller<br />
EUR<br />
Lebenshaltungskosten-Pauschale*<br />
KfZ-Kosten<br />
Sonstige<br />
Darlehensraten<br />
Versicherungs-<br />
prämien**<br />
Private Kranken-<br />
versicherung<br />
Sonstige Ausgaben<br />
Ausgaben gesamt:<br />
3. Vermögensverhältnisse<br />
Antragsteller Mitantragsteller<br />
EUR Institut EUR Institut<br />
Bank-/Bausparguthaben<br />
Wertpapiere<br />
Lebensversicherungen<br />
(akt. RKW)<br />
Immobilien<br />
(Verkehrswert insges.)<br />
Objektart Anschrift m² WoFL Verkehrswert Hyp.- und<br />
Grundschulden<br />
4. Verbindlichkeiten<br />
Baufinanzierungskredite<br />
Ratenkredite<br />
sonstige Verbindlichkeiten<br />
(Bsp. Girokonto)<br />
Institut ursprünglich<br />
(in EUR)<br />
* Lebenshaltungskosten-Pauschale:<br />
1 Person: € 700,00<br />
2 Personen: € 1.000,00<br />
Pro Kind: € 200,00<br />
Diese Pauschale enthält Kosten für: Verpflegung, Bekleidung, Standardversicherungsprämien.<br />
** Versicherungsprämien: z. B. LV, RV, Unfall, BUZ etc.<br />
Nettomiet-Einnahmen<br />
p. a.<br />
aktuell<br />
(in EUR)<br />
Mitantragsteller<br />
EUR<br />
Zinsen und<br />
Tilgung p. a.
5. Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen ,<br />
Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung,<br />
Insolvenzverfahren?<br />
Antragsteller Mitantragsteller<br />
nein<br />
ja,<br />
und zwar<br />
6. Weitere Bankverbindung(en)<br />
7. Zustimmung zur Bankauskunft<br />
Der Antragsteller stimmt zu, dass die<br />
einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt.<br />
8. Auskunftsanfrage 1<br />
Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechstregister oder Einwohnermeldeamt<br />
Auskünfte einholen, sich Unterlagen – insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern –<br />
verschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen<br />
erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis<br />
wahren.<br />
9. Unterlagen<br />
Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht.<br />
10. Vollständigkeitserklärung<br />
Ich/Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben.<br />
11. AGB-Einbeziehungsklausel<br />
Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in<br />
den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlagen werden sie ausgehändigt.<br />
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller<br />
Ort, Datum Unterschrift Mitantragsteller<br />
1<br />
Für Schufa-Klausel bitte gesonderten Vordruck verwenden.<br />
21.01. - 41 12.10
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