Hämorrhoidalleiden – Teil 2 Letzter Ausweg Operation

Hämorrhoidalleiden – Teil 2
Letzter Ausweg Operation
D. Geile
In der letzten Ausgabe wurden
hauptsächlich die verschiedenen
konservativen Behandlungsmöglichkeiten
beim
Hämorrhiodalleiden vorgestellt.
Manchmal reichen
diese jedoch nicht mehr aus
und es bleibt als letzter Ausweg
nur noch die Operation.
Das dritte Stadium des Hämorrhoidalleidens
ist gekennzeichnet
durch den bleibenden Vorfall
von Plexusanteilen (zirkulär oder in segmentalen
Bezirken), die mit Mukosa
überzogen sind. Wird Mukosa erst einmal
permanent vor dem After sichtbar,
muss davon ausgegangen werden, dass
die Halterung des Hämorrhoidalpolsters
im Analkanal zerrissen ist. Dabei kann
es sich um einzelne Knoten im Bereich
der vermehrten Druckeinwirkung – bei
Frauen eher in der vorderen Zirkumferenz,
bei Männern eher im sakral gele-
Operationsmethoden beim
Hämorrhoidalleiden
DgHAL (Dopplerschall-gesteuerte
Hämorrhoidalarterienligatur)
Segmentäre Verfahren:
— offene Hämorrhoidektomie:
nach Milligan-Morgan
— geschlossene Hämorrhoidektomie:
nach Ferguson
— submuköse Hämorrhoidektomie:
nach Parks
Zirkuläre Verfahren:
— rekonstruktive Hämorrhoidektomie:
nach Fansler-Arnold
— supraanodermale Hämorrhoidektomie:
nach Longo/Stapler
URO-NEWS 4·2006
© Dr. D. Geile, München (alle Abbildungen)
a
b
Abbildungen 1a und b: Operationsindikationen beim Hämorrhoidalleiden
a: Anteriorer Mucosaprolaps
b: Thrombosierter Hämorrhoidalknoten
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genen Anteil – oder auch um zirkuläre
Prolapsformen handeln (Abb. 1a und b,
S. 61); auch der gesamte Analkanal kann
ausgestülpt sein (= kompletter Analprolaps,
Abb. 2a und b).
Die typische Symptomatik umfasst
Inkontinenzzeichen, ständiges Nässen,
Druckgefühl und Blutungen bei mechanischer
Einwirkung. Durch die Überdehnung
der Sphinkteren kommt es im
weiteren Verlauf zur Funktionsstörung,
die Inkontinenzsymptomatik wird durch
die ständig sezernierende, evertierte Mu-
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Hämorrhoidalleiden Grad 3
Fortbildung Hämorrhoidalleiden – Teil 2
a b
— kompletter Analprolaps, schmerzlos, Inkontinenzzeichen
— Blutungen bei mechanischer Reizung
— ständiger Stuhldrang
Abbildung 3: Offen-segmentäres Operationsverfahren
nach Milligan-Morgan
kosa verstärkt. Die Polster- beziehungsweise
Knotenbildung erweist sich als
hygienisch und ästhetisch sehr störend,
außerdem führt der ständige Stuhldrang
zu massivem Pressen des Patienten und
so schließt sich ein Teufelskreis.
DgHAL: nicht immer
von Erfolg gekrönt
Bei der Dopplerschall-gesteuerten Hämorrhoidalarterienligatur
(DgHAL)
werden mittels eines speziellen Instrumentariums
die zum Plexus führenden
Arterien lokalisiert und durch ein Spezialproktoskop
submukös umstochen.
Diese an sich einfache Methode ist beim
Hämorrhoidalleiden Grad 2 und 2–3 als
Zwischenform indiziert (vgl. Abb. 6,
S. 66). Sie kann ambulant durchgeführt
werden (je nach Autor mit oder ohne
Anästhesie). Einwände gegen die Methode
könnten aufgrund anatomischer Gegebenheiten
bestehen: Nach einer Studie
der Arbeitsgruppe in Innsbruck verlaufen
bei 71% der Untersuchten die Endäste
des arteriellen Zuflusses der Arteria rektalis
superior in den äußeren Schichten
der Rektumwand nach distal und münden
erst unterhalb des Ligaturbereichs in
die Submukosa ein [Aigner, Fritsch et al.,
2005].
Der Therapieerfolg, was das Symptom
Blutung betrifft, wird in der Lite-
Abbildungen 2a–b
ratur mit 50–90% angegeben; Komplikationen
treten bei 1–15% der Behandelten
auf. Die Ergebnisse in Hinblick
auf die Beseitigung prolabierender Formationen
sind in den noch wenigen
Studien mit 80–90% angegeben, der
Follow-up bewegt sich allerdings noch
im Bereich von Monaten. Die Patientenzufriedenheit
ist bei Beendigung der
Therapie hoch (82% sind sehr zufrieden
bei einem Follow-up von bis zu zwölf
Monaten) [Plescher et al., 2005].
Weitere Operationsmethoden
Mit den Methoden, die den Zustrom
drosseln, kann die zerstörte Struktur
nicht wieder hergestellt werden. Als
operatives Vorgehen bieten sich je nach
Befund segmentäre oder zirkuläre Verfahren
an, die als offene oder geschlossene
Operation durchgeführt werden –
das heißt unter Offenlassen der Exzisionswunden
und nachfolgender offener
Wundbehandlung oder mit Rekonstruktion
der Auskleidung des Analkanals
(s. Tabelle, S. 61).
Segmentäre Operationsverfahren
Beim segmentären Operationsverfahren
werden alle Eingriffe nach folgendem
Prinzip durchgeführt:
Fortsetzung Seite 65 —
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— Unterbindung der zuführenden Arterien,
— Entfernung des abundanten Gewebes,
— Reposition der Prolapsstrukturen,
— Erhalt oder Wiederherstellung ausreichender
Hautauskleidung (Epidermis/Mukosa/Anoderm)
im Analkanal
zum Erhalt der Sensibilität.
Offen: Die Standardmethode des 20.
Jahrhunderts ist die offene, segmentäre
Hämorrhoidektomie nach Milligan
Morgan, die besonders bei Entfernung
einzelner prolabierender Knoten nach
wie vor ihren Platz im Repertoire der
Proktologen hat. Es werden bis zu drei
Hauptknoten des Plexus mit den Einstrombahnen
bei 3.00 Uhr, 7.00 Uhr
und 11.00 Uhr exzidiert, dabei der arterielle
Zufluss ligiert und die Wunden
offen nachbehandelt (Abb. 3, S. 62).
Durch mehrere offene Wunden im
Analkanal hat der Patient teilweise erhebliche
Schmerzen; weniger schmerzhaft
ist die Entfernung nur einzelner
Knoten.
Geschlossen: Die Auskleidung des
Analkanals beziehungsweise der Hautmukosaüberzug
der Knoten werden
eingeschnitten und nach plastisch-chirurgischer
Schnittführung abpräpariert.
Die Knoten werden im Submukosabereich
nach Ligatur der zuführenden Arterie
entfernt und die Hautläppchen
über der Wunde wieder verschlossen – je
nach Methode vollständig oder unter
Belassung einer kleinen äußeren Öffnung
zum Abfluss des Wundsekrets.
Vorteil der Rekonstruktion ist die verringerte
Schmerzhaftigkeit, als Nachteil
ist die oft sehr zeitaufwändige Präparierarbeit
zu sehen.
Als Methoden für einzelne Knoten
sind die Operation nach Ferguson oder
nach Parks zu nennen, als zirkuläre Methode
die nach Fansler/Arnold.
Zirkuläre Operationsverfahren
Das Prinzip ist die zirkuläre Entfernung
des Plexus hämorrhoidalis mit Rekonstruktion
der Auskleidung des Analkanals
oder Erhalt derselben. Inzwischen
werden 25–30% aller Hämorrhoidenoperationen
mit der geschlossenen zirkulären
Resektion mittels Stapler (Operation
nach Longo) durchgeführt
(Abb. 4). Das Prinzip ist das der Resek-
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Fortbildung Hämorrhoidalleiden – Teil 2
Hämorrhoidopexie: Operation nach Longo*
tion der Hämorrhoidalpolster im Mukosaniveau
mit gleichzeitigem Verschluss
mittels Nahtapparat. Durch die
relativ hoch intraanale Lokalisation der
Resektion werden immer noch genügend
Anteile des Plexus zur Aufrechterhaltung
der Feinkontinenz belassen. Der signifikante
Vorteil der Methode besteht darin,
dass der sensible Analkanal intakt bleibt
und sich damit der Schmerzmittelverbrauch
sowie die Krankheitsdauer signifikant
verringern.
In einer Auswertung von 22 Singlecenter-Studien
und drei Multicenter-
* inzwischen 25–30% aller
Hämorrhoiden-Operationen
Abbildung 4
Abbildung 5: Hamorrhoidalleiden Grad 4 (Notfall!) – fixierter Analprolaps;
akut: mit Ödem und Thrombosierungen (eigentlich Hämorrhoidalleiden Grad 2)
+
Studien zeigen sich signifikante Vorteile
für Schmerz, Komfort und Rekonvaleszenz
(Herold), unterschiedliche Ergebnisse
dagegen für Operationsdauer,
Komplikationen und Klinikaufenthaltsdauer
sowie die Erfolge. Eine ausgeprägte
Mariskenbildung, Analfibrome
und -ödeme sowie fixierte Prolapsstrukturen
außen können mit der Methode
nicht beseitigt werden, da der Stapler ja
nur unter der Voraussetzung angewendet
werden kann, dass die Strukturen
komplett nach intraanal reponiert werden
können.
65
Schemata nach Haug f. Ethicon

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Fortbildung Hämorrhoidalleiden – Teil 2
Therapie der einzelnen Stadien
Immer: konservativ und kausal
Grad 1: Injektion
Grad 3: Operation: segmentär (nach Milligan
et al.) oder zirkulär (nach Stapler)
Akuter Notfall: der inkarzerierte
Hämorrhoidalprolaps
Dieses dramatische Erscheinungsbild
des Hämorrhoidalleidens ist an sich eine
akute Komplikation der Hämorrhoiden
Grad 2 bei langem intaktem After mit
eher erhöhtem Tonus und guter
Sphinkterfunktion (Abb. 5, S. 65).
Durch forcierte Druckausübung verlagert
sich der Plexus nach außen, der
Sphinkterapparat reagiert mit sofortigem
Spasmus und die evertierten Anteile
können sich nicht mehr reponieren.
Massives Ödem, Thrombosierungen
und bei Fortbestehen Nekrosen
sind die Folge, gepaart mit schwersten
Schmerzen und Beeinträchtigung des
Allgemeinbefindens.
Die Therapie sollte, wenn möglich,
zunächst konservativ sein; sofort operiert
werden muss bei Nekrosen und
DgHAL
Grad 2: Ligatur
der Gefahr von Massenblutung. Der
Eingriff in diesem Zustand kann sich
technisch schwierig gestalten und sollte
nur aus den genannten Gründen
erfolgen. Soforttherapie sind Bettruhe,
ausreichend und großzügig Schmerzmittel
und Antiphlogistika, auch lokal
angewendet in Form von Umschlägen
und Salben, eventuell ergänzend Eiswasserumschläge.
Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
und Stuhlregulierung sind
wichtig; der Patient kann und sollte
nicht pressen. Jede Art von Repositionsversuch
hat zu unterbleiben, da sich
Ödem und Thrombosierungen verstärken
können.
Dr. med. Dorothea Geile
Ärztin für Chirurgie/Proktologie
Denninger Str. 44, 81679 München,
E-Mail: dr-geile@t-online.de
Grad 4: akut: wenn möglich konservativ
Fazit
Abbildung 6
Der Erfolg der fachgerecht durchgeführten
operativen Therapie des
Hämorrhoidalleidens liegt bezüglich
der Ausgangssymptomatik bei
65–80%, je nach Dauer des Follow-up.
Es muss darauf hingewiesen werden,
dass auch die operative Therapie nicht
die eigentlichen Ursachen des Leidens
beseitigt, die in Entzündungen,
Druckeinwirkung, analer Funktionsstörung
etc. zu suchen sind. Ändert
sich an diesen Punkten nichts im
Sinne einer kausalen Therapie, ist das
Rezidiv vorprogrammiert.
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