ankündigungen Indirekte Suizid - Dr. Steinweg

Medizinische Probleme des Mannes
aus psychiatrischer,
psychotherapeutischer und
neurologischer Sicht
Autor
Dr. Dipl.-Psych. Norbert Weißig, Rheinische Kliniken Düren
Vortrag 6.0 390

1. Die generelle Bedeutung psychischer Probleme für das
Gesundheitssystem
2. Geschlechtsspezifische Unterschiede im Hinblick auf Mortalität und
Morbidität
3. Identität und Rolle als Prädiktor des Gesundheitsverhaltens
4. Wesentliche psychiatrische Erkrankungen des Mannes
4.1. Depression und Suizidalität
4.2. Angststörungen
4.3. Schizophrenie
4.4. Alkoholismus
4.4. Narzisstische Persönlichkeitsstörungen
4.5. Störung des sexuellen Erlebens und Verhaltens
5. Neurologische Erkrankungen des Mannes
5.1. Demenz
5.2. Schlaganfall
6. Überlegungen zur Prävention
Vortrag 6.0 391

Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigter
Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne
Vortrag 6.0 years of live lived with disability, World Health Report 2001
392

DSM-IV Diagnosen
Psychotische
Drogen
Alkohol
Zwangsstörung
Essstörungen
Bipolare
Dysthymie
Depression
Phobien
GAE
Panikstörungen
Somatoforme
0,3
0,6
0,7
1,3
2,3
12-Monatsprävalenz nach Diagnose
2,6
2,5
3,7
4,5
0 2 4 6 8 10 12 14
Vortrag 6.0 393
8,2
Substanzstörungen 2,11
Affektive Störungen 5,82
11
12,6
Prävalenz (%)
In Mill. der
Bevölkerung
Angststörungen 6,91

100.000
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Frühberentungen bei Männern und Frauen nach ausgewählten
Diagnosehauptgruppen
Psychische
Erkrankungen:
Skelett/Muskeln/Bindegewebe
Psychische Erkrankungen
Neubildungen
Stoffwechsel/Verdauung
inzwischen häufigster
Grund Frühberentung!!
Herz-/Kreislauferkrankungen
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Vortrag 6.0 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (www.vdr.de)
394

Gibt es Unterschiede zwischen Männern und
Frauen?
Männer sterben früher als Frauen (abhängig vom
Zeitpunkt der Untersuchung zwischen sechs bis
sieben Jahren).
Insbesondere an:
� Krebs
� Herzinfarkt
� Erkrankungen des Kreislaufsystems
� Unfälle
� Suizide
Vortrag 6.0 395

Frauen zeigen eher Emotionen im Hinblick auf den
Ausdruck von
� Angst
� Traurigkeit, Niedergeschlagenheit
� Scham, Schuld
� Freude, Glück
� Geselligkeit
� Vertrauen, Zartgefühl
Vortrag 6.0 396

Männer zeigen mehr Affekte im Hinblick auf
� Aggressivität, Ärger
� demonstrieren ein höheres Selbstwertgefühl
Vortrag 6.0 397

Männer zeigen ein höheres Suchtverhalten im
Hinblick auf:
� Alkohol
� Drogen
� Rauchen
Frauen sind stärker medikamentenabhängig.
Vortrag 6.0 398

Bei Persönlichkeitsstörungen zeigen Männer
folgende Akzentuierung:
� dissoziale Persönlichkeit
� impulsive Persönlichkeit
� paranoide Persönlichkeit
� schizoide Persönlichkeit
Vortrag 6.0 399

Frauen zeigen eher eine Persönlichkeitsakzentuierung
im Hinblick auf:
� abhängige Persönlichkeit
� ängstlich-vermeidende Persönlichkeit
� zwanghafte Persönlichkeit
� histrionische Persönlichkeit
� emotional-instabile Persönlichkeit (BPS)
Vortrag 6.0 400

Frauen klagen häufiger über körperliche, psychische
und psychosomatische Beschwerden.
Männer gehen dementsprechend weniger zum Arzt
und nehmen weniger Vorsorgeuntersuchungen wahr.
Vortrag 6.0 401

Traditionelle Männlichkeit besteht aus Leistung,
Härte, Distanz, Konkurrenz, Kampf und kontrollierter
Emotionen.
James ONeill, der in den USA hunderte von Untersuchungen
über den männlichen Sozialisationsprozess
zusammengefasst hat, kommt zu dem
Ergebnis, dass Buben sozialisiert werden, um primär
wettbewerbsbetont, leistungsorientiert und sachkompetent
zu sein.
Dementsprechend glauben erwachsene Männer im
Gegensatz zu Frauen, dass persönliches Glück und
Sicherheit exklusiv von harter Arbeit, Erfolg und
Leistung abhängig sind.
Vortrag 6.0 402

Männliche Identität und Gesundheit
Ein Grundzug männliche Identität besteht darin, Stärke zu demonstrieren.
Dieses Merkmal steht in enger Beziehung zur Risikobereitschaft
von Männern und zu ihrer Tendenz, keine Schwäche und Angst zu
zeigen.
Ausdruck dieser „Stärke“:
� Rauchen und Konsum von Alkohol
� Demonstration von körperlicher Kraft (Muskeln) und Fitness
� In symbolischer Form wird Stärke in männlichem Imponiergehabe
gezeigt, etwa im Autoverkehr, bei Risiko-Sportarten,
bei Mutproben.
Vortrag 6.0 403

Die andere Seite dieser Demonstration von Stärke ist es, keine
Schwächen zu zeigen. Es äußert sich im gesundheitlichen Bereich
darin, Schmerz und Beschwerden oder Krankheiten zu ignorieren,
auszuhalten, zu bagatellisieren und abzuwehren.
Weiterhin in der Tendenz, psychische Belastungen und soziale
Probleme mit Drogen „zuzudecken“ und in der fehlenden
Bereitschaft, bei gesundheitlichen Beschwerden Hilfe zu suchen.
Vortrag 6.0 404

Für die Identität von Männern hat die „berufliche Arbeit und
Leistung“ sowie der Erfolg im Beruf in der Regel eine sehr große
Bedeutung.
Damit verbunden ist der Erwerb von sozialem Status, der
wesentlich über das Einkommen, das Prestige des Berufs und den
Besitz erworben wird.
Diese Leistungsfähigkeit kann über Statussymbole (Besitz) und
Macht (über andere) öffentlich demonstriert werden.
Diese attraktiven Ziele motivieren Männer oft über lange
Lebensphasen zu einem hohen Arbeitseinsatz, der große
körperliche und psychische Belastungen mit sich bringen kann.
Eng verbunden mit beruflichem Erfolg und Leistung ist der Aspekt
der Konkurrenz mit anderen. Die Konkurrenzorientierung ist
Bestandteil einer traditionellen Maskulinität.
Vortrag 6.0 405

Der „Körper“ hat für die männliche Identität eine
zentrale Bedeutung.
Es gilt, den Körper zu trainieren, um Kraft, Stärke
und körperliche Fitness zu erreichen und damit
Leistungsfähigkeit zu demonstrieren.
Ein starker Körper signalisiert aus sexuelle Potenz.
Vortrag 6.0 406

Für viele Männer hat die „Familie und Partnerbeziehung“ eine
zentrale Bedeutung in ihren Lebensentwürfen, damit auch für ihre
Identität.
Familie und Partnerschaft dienen für Männer als Reservoir für
exklusive soziale Unterstützungsleistungen. Sie bilden damit die
Basis für ihren beruflichen Erfolg und die erfolgreiche
Bewältigung der damit verbundenen Belastungen. Die Unterstützungsleistungen
von Frauen bilden für die Männer eine
gesundheitliche Ressource, jedoch nur solange, wie die
Beziehung stabil bleibt. Die Defizite von Männern im emotionalen
Bereich, in Expressivität und Empathie und in der Beziehungsfähigkeit
gefährden jedoch langfristig genau jene
Beziehungen, von denen sie gesundheitliche Vorteile haben.
Vortrag 6.0 407

Gefahren für die Selbstwertregulation treten auf bei
� Scheitern der Partnerschaften und Beziehungen durch
Trennungen, Scheidungen usw.
� Scheitern im Beruf, wie Arbeitslosigkeit, ein ausbleibender
beruflicher Aufstieg, eine gescheiterte Selbständigkeit.
� Das Altern wird oft als Verlust der Jugendlichkeit erlebt und
bedeutet für Männer Einschränkungen in der eigenen
Leistungsfähigkeit, körperlichen Stärke sowie der berufliche
und sozialen Anerkennung.
Jede dieser Verlust-Erfahrungen muss bewältigt werden und
bedeutet in der Regel auch die Arbeit an der eigenen Identität, um
negative psychische und gesundheitliche Folgen zu vermeiden.
Für ein solches Krisenmanagement fehlen Männern jedoch oftmals
die Kapazitäten im emotionalen Bereich.
Vortrag 6.0 408

Depressionen
Die klassischen Symptome einer Depression sind
geprägt durch eine starke Ausprägung von Affekten
(Freudlosigkeit, Trauer, Schuld, Wertlosigkeit) sowie
Klagen über somatische Symptome (psychomotorische
Hemmung, Appetitverlust, Morgentief,
Schlafstörungen) sowie ein vermindertes Selbstwertgefühl
und Selbstvertrauen.
Vortrag 6.0 409

Depression – eine Frauenkrankheit?
Frauen erkranken ungefähr 2½ mal häufiger an
depressiven Episoden als Männer.
Dabei stellt sich die Frage, ob dieses Risiko
biologisch bedingt ist oder ob Frauen aufgrund
ihrer Stellung in der Gesellschaft eher dazu neigen,
depressiv zu werden, oder ob die Diagnostik von
männlicher Depressivität grundsätzlich einer
anderen Symptomatologie bedarf.
Vortrag 6.0 410

Suizid – Männersache?
Laut dem Landesgesundheitsbericht Nordhrein-
Westfalen (2000) sind in Nordrhein-Westfalen 1.264
Männer und 445 Frauen durch Suizide verstorben.
Diese Zahlen entsprechen einem weltweiten Trend.
Nach dem Jahrbuch der Gesundheitsstatistik von
Austria sind 2002 in Österreich 1.189 Männer und
362 Frauen durch Selbstmord verstorben.
Vortrag 6.0 411

Depressionen sind die überwiegende Ursache von
Suiziden.
Männer zeigen andere Symptome bei Depressionen
als Frauen. Depressive Männer können unverhofft
gereizt sein oder unsinnige Risiken eingehen. Statt
den Arzt aufzusuchen, kommen sie gemäß einer
schwedischen Untersuchung häufiger mit der
Polizei, den Sozialbehörden oder Einrichtungen für
Alkoholiker in Kontakt.
Vortrag 6.0 412

Besondere Charakteristika der Depression
(Frustration) beim Mann
� Reizbarkeit und Verstimmung
� Niedrige Impulskontrolle (schnelles Aufbrausen)
� Wutanfälle, unbändiger Ärger
� Neigung zu Selbstvorwürfen und nachtragendem Verhalten
� Geringe Stresstoleranz
� Hohe Risikobereitschaft
� Sozial unangepasstes Verhalten
� Höhere Bereitschaft, eine Straftat zu begehen
� Höherer Gebrauch von Suchtmitteln (Alkohol und Nikotin)
� Generelle Unzufriedenheit mit sich selbst und anderen
� Erhöhtes Selbstmordrisiko
Vortrag 6.0 413

Risikofaktoren für depressive Störungen
� Lebensalter
� Sozioökonomische Faktoren
� Kritische Lebensereignisse und psychosoziale
Belastungen
� Einsamkeit
� Chronische Erkrankungen
� Substanzmissbrauch
� Familiäre Belastungen
Vortrag 6.0 414

Beim alternden Mann besteht ein erhöhtes
Depressionsrisiko, vor allem, wenn psychosoziale
und ökonomische Belastungen, berufliche Einbußen,
Trennung oder Verwitwung zusammenkommen.
Einsamkeit und Sucht steigern das Suizidrisiko erheblich.
Vortrag 6.0 415

Im Umgang mit Suizidgefährdeten sind aufmerksames
Zuhören, Akzeptieren des Verhaltens, die
Entlastung von Schuldgefühlen sowie das Vermeiden
von autoritären Ratschlägen wirksame
Methoden in der Gesprächsführung.
Vortrag 6.0 416

Fragen zur Abschätzung der Suizidalität
1. Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, sich das Leben
zu nehmen?
2. Häufig?
3. Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen?
4. Haben sich Selbstmordgedanken aufgedrängt?
5. Konnten Sie diese Gedanken bei Seite schieben?
6. Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?
7. Haben Sie Vorbereitungen getroffen.?
8. Umgekehrt: Gibt es irgendetwas, was Sie am Leben hält?
9. Haben Sie schon zu jemandem über Ihre Selbstmordabsichten
gesprochen?
10. Haben Sie jemals einen Selbstmordversucht unternommen?
11. Hat sich in Ihrer Familien oder Ihrem Freundes- und
Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?
Vortrag 6.0 417

Stadien suizidaler Entwicklung
Erwägung Ambivalenz Entschluss
Psychodynamische
Faktoren
Aggressionshemmung
Soziale Isolierung
Suggestive
Momente
Suizide in der
Familie und Umgebung
Pressemeldungen
Literatur u. Film
uws.
Direkte Suizidankündigungen
Hilferuf als
Ventilfunktion
Kontaktsuche
Suizidhandlungen
Indirekte
Suizidankündigungen
Vorbereitungshandlungen
„Ruhe vor dem
Sturm“
Vortrag 6.0 418

Das präsuizidale Syndrom
Zunehmende
Einengung
• situativ
• affektiv
• zwischenmenschliche
Beziehungen
• Werte
Aggressionshemmung
• Aggressionsstau
• Autoaggression
Todesphantasien
• Selbstmordphantasien
Vortrag 6.0 419

Behandlung der Depressionen
Therapieplanung
1. medikamentöse Therapie
� Therapie mit Antidepressiva
� Auswahl des Antidepressivums nach Nebenwirkungen
bzw. unerwünschten Wirkungen
2. Psychotherapeutische Behandlung
� Psychotherapeutische Basisbehandlung durch den
Hausarzt
� Fachpsychotherapeutische Behandlung
3. Phasenprophylaxe
Vortrag 6.0 420

Die fünf ärztlichen Fehler bei Depression
1. Mehr als zwei Drittel der Ärzte entscheiden sich bei leichten
bis mittelschweren Depressionen dafür, erst einmal gar nichts
zu tun, sondern abzuwarten.
2. Verschreibt ein Arzt Antidepressiva, dann oft in zu niedriger
Dosis.
3. Beruhigungsmittel werden öfter verschrieben als nötig.
4. Seltener, als die internationalen Leitlinien es empfehlen,
schicken Hausärzte ihre Patienten zum Facharzt oder
Psychotherapeuten.
5. Oft wird nicht patientengerecht beraten - also nicht eine Behandlung
gewählt, von der der Kranke überzeugt ist. So
besteht die Gefahr, dass er sie vorzeitig abbricht.
Vortrag 6.0 421

Angststörungen
Angststörungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz
von 15 % zu den häufigsten psychischen Störungen in der
Allgemeinbevölkerung.
� Sie werden häufig nicht oder erst spät diagnostiziert und sehr
selten spezifisch und adäquat behandelt.
� Unbehandelt zeigen Angststörungen zumeist einen chronischen
Verlauf. Ein Spontanremission von Ängsten im Erwachsenenalter
ist selten.
� Der Anteil von Frauen zu Männern beträgt mindestens 2:1.
� Das Auftreten primärer Angststörungen nach dem 45. Lebensjahr
ist selten.
� Das Erkrankungsrisiko ist für geschiedene, getrennt lebende
und verwitwete Personen erhöht.
Vortrag 6.0 422

Risiken einer Chronifizierung
• Überbeanspruchung
� des medizinischen Versorgungssystems:
Risiken einer exzessiven Diagnostik
Risiken einer Fehldiagnose oder Fehlbehandlung
� des psychosozialen Versorgungssystems:
Arbeitsaufallzeiten
vorzeitige Berentung
• Entstehung von sekundärem Alkohol- und Benzodiazepinmissbrauch
oder -abhängigkeit
• Entwicklung eine sekundären Depression
• Einbußen der persönlichen und beruflichen Lebensqualität
• Einbußen des Selbstwerterlebens
Vortrag 6.0 423

Diagnostik
Diagnostisches Vorgehen
• Ausschluss einer körperlichen Grunderkrankung
• Ausschluss einer psychiatrischen Grunderkrankung
• Differentialdiagnostik der Angststörung / Komorbidität
• Verhaltensanalyse der Symptomatik, ihrer auslösenden
Bedingungen und Konsequenzen
Merke
• Grundsätzlich gilt: Angstsymptome können im
Rahmen verschiedener körperlicher und psychischer
Erkrankungen auftreten.
• Kriterienorientierte, positive Diagnostik notwendig
(nicht nur Ausschluss organischer Störungen)!
• Die ausführliche Exploration ist das wichtigste
Diagnoseinstrument.
Vortrag 6.0 424

Vorschläge für den Umgang mit Angstpatienten
1. Frühzeitiges Erkennen und das Verhindern von Chronifizierungsprozessen
sind Hauptziele für den Umgang mit Angststörungen.
2. Eine genaue Exploration des Patienten erfordert Zeit, verhilft aber zu
einer sicheren Diagnose.
3. Körperlich-diagnostische Untersuchungen sollen auf das Notwenige
beschränkt bleiben.
4. Aufklärung des Patienten über Angststörungen ist häufig bereits eine
hilfreiche Maßnahme.
5. Korrigieren Sie angstverstärkende Auffassungen des Patienten über die
Gefährlichkeit von und Hilflosigkeit gegenüber Ängsten („Angstsymptome
sind gelernte Fehlreaktionen, können aber wieder verlernt
werden“).
6. Entspannungsverfahren sind in den meisten Fällen hilfreich zur Beeinflussung
der Erwartungsangst und allgemeinen Ängstlichkeit.
7. Leiten Sie Patienten zur Anfertigung eines Angsttagebuchs zum Auffinden
von situativen und/oder intrapsychischen Auslösern der Symptomatik
an.
Vortrag 6.0 425

8. Motivieren Sie Patienten dazu, trotz Erwartungsängsten und aufkommender
Angst die angstauslösende Situation weiterhin aufzusuchen
und die Angst „bewusst, wiederholt und ausreichend lange
auf die Probe zu stellen“.
9. Verdeutlichen Sie, dass der Patient nur durch Übungen das tatsächliche
Eintreten oder Ausbleiben der ängstigenden Vorstellungen und
Erwartungen überprüfen kann.
10. Informieren Sie, dass Angstreaktionen nicht fortwährend ansteigen,
sondern aus physiologischen Gründen zum Abklingen tendieren.
11. Verdeutlichen Sie die negativen Auswirkungen und Folgen von Vermeidung
und Ausweichverhalten.
12. Loben Sie die Risikobereitschaft und auch kleine Fortschritte bei der
Bewältigung von Ängsten (Veränderung erfolgt eher in kleinen
Schritten als in Form spektakulärer Durchbrüche).
13. Klären Sie bei ausbleibenden Veränderungen über spezifische Möglichkeiten
der Angstbehandlung auf.
Vortrag 6.0 426

Behandlungsplanung
1. Medikamentöse Behandlung
a) Benzodiazepine
Tavor oder Tafil bei akuter Angstüberflutung,
keine Langzeittherapie.
b) Antidepressiva
Hier insbesondere SSRI.
c) Busperon
2. Psychotherapeutisches Basisverhalten des Arztes
3. Psychotherapeutische Behandlung
Vortrag 6.0 427

Die psychiatrischen Erkrankungen im
engeren Sinn
Für die schweren psychiatrischen Erkrankungen
wie Schizophrenien, bipolare affektive Erkrankungen
(manisch-depressive Erkrankungen) und
schwerste endogene Depressionen ist das Verteilungsverhältnis
Männer zu Frauen nahezu gleich.
Vortrag 6.0 428

Diagnostik
Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
Zeitkriterium
Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraumes von mindestens
einem Monat sollten eine psychotische Episode bestehen. Diese ist gekennzeichnet
entweder durch
1. mindestens eines der folgenden Merkmale:
a) Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder
Gedankenausbreitung;
b) Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten,
deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder
bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung;
c) Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Patienten
reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperstellen
kommen;
d) Anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der,
das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in
Verbindung zu stehen;
Vortrag 6.0 429

Diagnostik
Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
2. oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
Fortsetzung
a) anhaltende Halluzination jeder Sinnesmodalität, täglich während
mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich
ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung
oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen;
b) Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den
Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt;
c) katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder
wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismuns,
Mutismus und Stupor;
d) „negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung,
verflachte oder inadäquate Affekte. (Es muss sichergestellt sein,
dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine
neuroleptische Medikation verursacht werden.)
Vortrag 6.0 430

Diagnostik
Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
Häufigste Ausschlusskriterien
Fortsetzung
a) Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische Episode
oder eine depressive Episode erfüllen, müssen die aufgelisteten Kriterien
vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
b) Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung oder einer
Alkohol- oder Substanzintoxikation, einem Abhängigkeitssyndrom oder
einem Entzugssyndrom zugeordnet werden.
Vortrag 6.0 431

Wegen des frühen Erkrankungsausbruchs, der
hohen Rezidiv- und Chronifizierungsneigung, der
hohen Kosten durch Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitations-
und Frühberentungsmaßnahmen ist die
Schizophrenie eine der teuersten psychiatrischen
Erkrankungen.
Vortrag 6.0 432

Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung
Epidemiologie
� Der Pro-Kopf-Konsum reinen Alkohols betrug in
Deutschland im Jahr 1994 knapp 12 Liter.
� Bei Männern besteht eine Prävalenzrate für behandlungsbedürftige
Alkoholabhängige von 7,1%, weitere
7,9% weisen einen leichten Alkoholismus auf.
� Lebenszeitprävalenz von Alkoholabhängigkeit: 13%.
� Bei ca. 10% der Patienten in Allgemeinarztpraxen
liegt ein Alkoholmissbrauch oder eine -abhängigkeit
vor (1-Monats-Prävalenz)
Vortrag 6.0 433

Diagnostik
Screening
1. Sebstbeurteilungsfragebogen CAGE
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müssten Ihren
Alkoholkonsum vermindern?
• Haben andere Personen Sie dadurch geärgert, dass diese
Ihr Trinkverhalten kritisiert haben?
• Haben Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres
Alkoholkonsums gehabt?
• Haben Sie jemals als erstes am Morgen ein
alkoholhaltiges Getränk getrunken, um Ihre Nerven zu
beruhigen?
2. Körperlicher Befund (Foetor, Teleangiektasien/
Palmarerythem, vegetative Symptome etc.)
Vortrag 6.0 434

Diagnostik
Anamnese
� Psychische Auffälligkeiten (Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen,
Gedächtnisstörungen, Nervosität, Anspannung,
Angst, Depressivität)
� Somatische Auffälligkeiten (Entzugssymptome, Organschäden,
Krampfanfälle, Unfälle)
� Soziale Beeinträchtigungen
• privat (Trennung/Scheidung, finanzielle Probleme,
Freizeitgestaltung)
• beruflich (Arbeitsplatzverlust/Abmahnung, häufige
Fehlzeiten, Führerscheinverlust)
� Frühere ambulante/stationäre Behandlungen
(Entgiftungen, ambulante/stationäre Entwöhnungsbehandlungen)
Vortrag 6.0 435

Diagnostik
Anamnese
Fortsetzung
� Trinkverhalten (Verlangen nach Alkohol, verminderte
Kontrollfähigkeit, Toleranzentwicklung, ungefähre Trinkmenge
pro Trinktag, ungefähre Anzahl der Trinktage
während der letzten drei Monate)
� Zusätzliche(r) Missbrauch/Abhängigkeit (Nikotin,
Medikamente, Drogen, Spielen)
Vortrag 6.0 436

Diagnostik
Alkoholfolgekrankheiten
� Psychiatrisch/neurologisch
• Halluzinose • Hepatische Enzephalopathie
• Eifersuchtswahn • Polyneuropathie
• Delir • Myopathien
• Wernicke-Korsakow-Syndrom • alkoholtoxische Kleinhirnatrophie
• Demenz
� Internistisch
• Leberstörungen • Kardiovaskuläre Störungen
• Pankreasstörungen • Hämatologische Störungen
• Gastrointestinale Störungen
Vortrag 6.0 437

Behandlung
Motivationale Intervention
In Anlehnung an Prochaska und DiClemente 1 wurden von Davidson 2
ein Verlaufsmodell des Alkoholabusus entwickelt, das einen zirkulären
Prozess beschreibt. Dieser beginnt mit der Vorahnungsphase,
die über die Einsichts- und Handlungsphase in die
Phase der Aufrechterhaltung mit der Gefahr des Rückfalls führt.
Abstinenzbeendigung
Vorahnung
Aufrechterhaltung
Einsicht
Aktion
Veränderung bei Alkoholabusus
Vortrag 6.0 438

Behandlung
Motivationale Intervention
Veränderungsphasen 1
� Vorahnungsphase („precontemplation“)
Der Patient hat keine Problemeinsicht.
Fortsetzung
� Überlegungsphase („contemplation“)
Der Patient ist ambivalent, ob er sein Trinkverhalten ändern soll.
� Handlungsphase („action“)
Der Patient bemüht sich um Veränderung.
� Aufrechterhaltungsphase („maintenance“)
Der Patient bemüht sich um Einhaltung der Abstinenz.
� Phase der Abstinenzbeendigung („relapse“)
Erneutes Trinken nach längerer Abstinenz.
Vortrag 6.0 439

Entzugsbehandlung
A - Durchführung der ambulanten Entzugsbehandlung
- Heruntertrinken über zwei bis drei Wochen
- abrupter Entzug
- Begleitmedikation mit Carbamazepin
B - Durchführung der stationären Entzugsbehandlung
Vortrag 6.0 440

Entwöhnungsbehandlung
1. Ambulante Entwöhnungsbehandlung
� bei guter sozialer Integration
� bei drohendem Arbeitsplatzverlust
� bei längerer Fehlzeit
� bei Angst vor Gruppen
2. Stationäre Entwöhnungsbehandlung
� bei behandlungsbedürftigen schweren psychiatrischen
Störungen
� bei schweren kognitiven Störungen
� bei zahlreichen Hochrisikosituationen im sozialen
Umfeld
Vortrag 6.0 441

Aufrechterhaltung der Abstinenz
� medikamentöse Rückfallprophylaxe, z. B. mit
Acamprosat
� regelmäßige Therapiekontrolle
� Teilnahme an weiteren Therapiemaßnahmen
(rückfallverhütende Techniken, z. B. bei den
AA-Gruppen)
Vortrag 6.0 442

Eine narzisstische Persönlichkeitsstörung ist das
Resultat eines elterlichen Erziehungsstils, der narzisstische
Einstellungen und Verhaltensmuster
fördert.
Die Eltern suggerieren ihren Kindern von Anfang
an, etwas Besseres zu sein. Entsprechend werden
alle Verhaltensmuster der Kinder verstärkt durch
ihre angebliche besondere Bedeutung und ihre
höhere Wertigkeit unterstrichen. Zur Regulation des
Selbstwertes sind Gratifikationen von außen
notwendig.
Vortrag 6.0 443

Narzisstische Gratifikationen von außen können im
Erwachsenenalter sein:
� Erfolg im Beruf
� Erfolg bei Frauen
� ewige Schönheit
� der Anspruch, ohne wesentliches „dafür Tun“
von anderen anerkannt, geliebt, gefürchtet zu
werden.
Vortrag 6.0 444

Das Dorian-Gray - Syndrom
Narzisstische Trias mit
� übermäßiger Beschäftigung mit dem Körper
und einem eingebildeten Mangel in der äußeren
Erscheinung
� Selbstbezogenheit
� Abwehr der Reife (und damit des Todes)
Vortrag 6.0 445

� Im Jahr 2000 haben amerikanische Männer 129,9
Millionen Dollar (knapp 120 Millionen Euro) alleine
für Haarfärbemittel ausgegeben.
� Über 500.000 Männer haben 1999 kosmetische
Veränderungen vorgenommen (US-Gesellschaft für
Ästhetische Plastische Chirurgie). Besonders häufig
waren Lid- und Gesichtskorrekturen und Brustverkleinerungen.
Bei den Gesichtskorrekturen steht
das Kinnimplantat, das Wegspritzen von Stirnfalten
oder das klassische Lifting an erster Stelle der
vorgenommenen Eingriffe.
� „Wachstumsmarkt“ Männerkosmetik:
660 Millionen Euro Umsatz im Jahr 2002 in
Deutschland.
Vortrag 6.0 446

Sexuelle Störungen
Die Sexualität des Mannes ist im Rahmen eines biopsycho-sozialen
Ursachenmodells einer Vielzahl von
fördernden und hemmenden Einflüssen unterworfen.
Im Hinblick auf die sexuellen Funktionsstörungen
(Erektionsstörungen, Ejakulationsstörungen und
Anhedonie) wurden die biologischen Ursachen und
die damit zusammenhängenden pharmakologischen
Therapieansätze an anderer Stelle bereits ausführlich
diskutiert.
Vortrag 6.0 447

Die Psychotherapie der männlichen sexuellen Funktionsstörungen
gehört zu den
� schwierigen Problembereichen (Übertragung/
Gegenübertragung, Hemmung)
� bei fachkundiger Behandlung aber zu den
erfolgreichsten Handlungsfeldern der Psychotherapie
Vortrag 6.0 448

Therapeutische Ansatzpunkte
und Zielsetzungen
� Bewältigung negativer Emotionen (Angst, aversive Gefühle,
Versagensängste, Schuldgefühle usw.)
� Erweiterung des Verhaltensrepertoires (z. B. Erlernen von
Zärtlichkeit, Konfliktfähigkeit, Äußern von Wünschen und Bedürfnissen
usw.)
� Förderung sexueller Lust
� Wissenserweiterung, Veränderung von Kognition und Einstellungen
(z. B. Wissen um sexuelle Reaktionen, Funktionen,
Entzaubern und Verändern von Mythen usw.)
� Entwicklung positiven Erlebens (z. B. durch körperliche Selbstakzeptanz,
Körperwahrnehmung, genussvolle Erfahrungen usw.)
� Förderung und Stärkung der sozialen Kompetenz (z. B. Förderung
konstruktiver und offener Kommunikation)
Vortrag 6.0 449

Psychotherapeutische Verfahren und Methoden
� Verfahren zum Angstabbau
� Körperorientierte Verfahren zur körperlichen und sexuellen
Selbsterfahrung
� Kognitive Verfahren zur Bearbeitung von Informationsdefiziten
und Mythen, zur Veränderung von Leistungs- und Versagensangst
� Phantasiearbeit zur Veränderung negativer Gefühle, zur Förderung
positiven Erlebens
� Soziale Kompetenztherapie
� Genusstraining zum Aufbau und zur Förderung genussvoller
Aktivität in der Sexualität
� Verfahren und Übungen zur Emotions- und Erlebensaktivierung,
um Lust, Freude, Erregung und andere positive emotionale Reaktionen
in sexuellen Situationen erleben zu können.
Vortrag 6.0 450

Von Perversionen spricht man, wenn die sexuelle Befriedigung
nahezu ausschließlich sich auf Praktiken bzw. Personen bezieht,
die gemäß soziokultureller Definition außerhalb der Norm steht.
Man unterscheidet:
Sexuelle Perversion bezüglich der Praktik:
- Exhibitionismus
- Voyeurismus
- Sadismus
- Masochismus
- Frotteurismus
Sexuelle Perversion bezüglich des Partners bzw. des Partneräquivalents:
- Pädophilie
- Sodomie
- Fetischismus
Vortrag 6.0 451

Der sexuelle Missbrauch von Kindern und Jugendlichen
ist eine weitere Dominanz von Männern.
Etwa 90% der Täter sind Männer, vor allem Väter
oder Vaterfiguren, Verwandte, Freunde der Eltern,
Lehrende aller Art, Ärzte, verschiedene Weisungsberechtigte.
In der Bundesrepublik werden jährlich etwa 300.000
Kinder sexuell missbraucht.
Vortrag 6.0 452

Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung
Epidemiologie
1. Bei einer Gesamtbevölkerung von ca. 79 Mio. Einwohnern sind
heute ca. 16 Mio. Bundesbürger 60 Jahre und älter. Diese Zahl
wird in den nächsten Jahren weiter ansteigen, wobei die Zahl der
Hochbetagten besonders stark anwachsen wird.
2. Der Anteil von Patienten mit mäßiger und schwerer Demenz steigt
von weniger als 5% im Alter von 60 bis 65 Jahren auf mehr als
30% bei den über 90-jährigen an. Zur Zeit leiden ca. 800.000
Menschen in Deutschland an einer mittelschweren bis schweren
Demenz. Hochgerechnet werden im Jahr 2010 mehr als 1,5 Mio.
Menschen in Deutschland an einer Demenz erkrankt sein.
3. Obwohl die diagnostische Sicherheit ca. 90% beträgt und
zunehmende Behandlungsoptionen entwickelt werden, wird nur
ein Drittel aller Demenzpatienten hinsichtlich der Demenzsymptomatik
überhaupt betreut.
Vortrag 6.0 453

Diagnostik
Leitgedanken
Jeder Patient mit subjektiv empfundenen oder fremdanamnestisch
mitgeteilten Gedächtnisstörungen muss
sorfältig untersucht werden!
Ein Test ist besser als kein Test!
• ... da die Fassade der Patienten häufig täuschen
kann.
• ... da ein Test die Vergleichbarkeit mit anderen
Patienten ermöglicht.
• ... da die Wiederholung eines Tests eine bessere
Verlaufskontrolle ermöglicht.
Vortrag 6.0 454

Diagnostik
Leitgedanken
Fortsetzung
Die Grenzen der Demenz sind nicht immer scharf zu
ziehen, dies sollten aber in jedem Fall versucht werden!
Die Frühzeichen einer Demenz können sein:
• zunehmende Vergesslichkeit, insbesondere für kürzlich
zurückliegende Ereignisse
• Konzentrationsminderung
• Orientierungsschwäche
• Verstimmtheit
• Antriebslosigkeit
• Interesselosigkeit
• Veränderungen der Persönlichkeit und des Verhaltens
Vortrag 6.0 455

Diagnostik
Klassifikation nach DSM-IV
A1 Störungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses.
A2 Störungen in mindestens einem der folgenden Bereiche:
- abstraktes Denken
- Urteilsvermögen
- kortikale Werkzeugfunktion
(Aphasie, Apraxie, Agnosie)
- Persönlichkeit
B Dadurch Beeinträchtigung von Arbeit, sozialen Beziehungen
und selbstständiger Lebensführung.
C Die Störung darf nicht nur während des Delirs vorkommen.
D Ausschluss nicht-organisch bedingter Ursachen (z.B.
Depression).
Vortrag 6.0 456

Diagnostik
Komorbidität
Neben den Kernsymptomen (kognitive und mnestische
Störungen, Hirnwerkzeugstörungen) gibt es bei der
Alzheimer-Demenz häufig zusätzliche psychiatrische
Symptome:
• Depression bei 25 - 50%
• visuelle, seltener akustische Halluzinationen
• Wahn (insbesondere bestohlen oder aus der
Wohnung gedrängt zu werden)
• Schlafstörungen und Unruhe in den Nachmittags-
und frühen Abendstunden
Vortrag 6.0 457

Mini-Mental-State-Test 1
1. Orientierung max. 5 Punkte
Können Sie mir sagen, welche(n/s) Tag, Datum, Monat, Jahreszeit,
Jahr wir haben?
2. Nachsprechen max. 3 Punkte
Sprechen Sie mir bitte nach: Apfel, Tafel, Pfennig
(der Patient erhält 3 Punkte, wenn er nach einmaligen, zusammenhängendem
Vorsagen die drei Wörter wiederholen kann; kann er
nur zwei der Wörter wiederholen, erhält er 2, bei nur einem Wort
1 Punkt. Maximal bis 5x vorsagen)
3. Aufmerksamkeit und Rechnen max. 5 Punkte
Bitte ziehen Sie von 100 fortlaufend jeweils 7 ab. (Für jede richtige
Subtraktion bis 65 erhält der Patient 1 Punkt; Folgefehler werden
nicht gewertet).
4. Gedächtnis max. 3 Punkte
Erinnern Sie sich an die Wörter, die ich Ihnen eben vorgesagt habe?
5. Benennen max. 2 Punkte
Was ist (Armbanduhr; Bleistift).
Vortrag 6.0 458

Mini-Mental-State-Test 1
6. Nachsprechen max. 1 Punkt
Bitte sprechen Sie mir nach: „Ohne Fleiß kein Preis!“
7. Sprachverständnis max. 3 Punkte
Nehmen Sie bitte das Blatt Papier, falten Sie es in der Mitte und
legen Sie es auf den Boden!
8. Lesen max. 1 Punkt
Bitte lesen Sie das und tun Sie es auch! (Auf einem separaten Blatt
wird dem Patienten die Aufforderung „Schließen Sie die Augen!“
vorgelegt.)
9. Schreiben max. 1 Punkt
Bitte schreiben Sie irgendeinen Satz (vollständiger Satz mit Subjekt
und Prädikat).
10. Zeichnen max. 1 Punkt
Bitte zeichnen Sie ab (zwei sich überschneidende Fünfecke auf
separatem Blatt).
Gesamtwert max. 30 Punkte
Merke: Werte über 24 sind noch nicht als pathologisch einzuschätzen.
Vortrag 6.0 aus Folstein et al., 1975
459

Schlaganfall
Der Schlaganfall ist mit einer Inzidenz von 180 - 200
auf 1.000 Einwohner die dritthäufigste Ursache für
Tod und die häufigste Ursache für bleibende
Behinderungen.
Bei einem Schlaganfall handelt es sich in ca. 80%
der Fälle um einen ischämischen Hirninfarkt und in
20% der Fälle um eine primäre intracerebrale
Blutung.
Vortrag 6.0 460

Männer erleiden häufiger als Frauen und zu einem
früheren Zeitpunkt einen Schlaganfall.
Ein Hirninfarkt auf dem Boden einer Arteriosklerose
ist bei Männern häufiger als bei Frauen, bei Frauen
überwiegt eine embolische Hirninfarktgenese.
Vortrag 6.0 461

Geschlechtsspezifische Inzidenz des Schlaganfalls
für verschiedene Altergruppen
Vortrag 6.0 nach Ellekjaer 1997
462

Risikofaktoren
Unbeeinflussbare Risikofaktoren:
� hohes Alter
� männliches Geschlecht
Lebensstilassoziierte Faktoren:
� Rauchen
� Bewegungsmangel
Medizinische Risikofaktoren:
� Hypertonie
� Diabetes
� Hypercholesterinämie
Rauchen und erhöhter Alkoholkonsum sind bei Männern
mit Hirninfarkt häufiger als bei Frauen anzutreffen.
Vortrag 6.0 463

Obwohl Männer nach einem Hirninfarkt durchschnittlich
weniger behindert sind als Frauen und
seltener in institutionalisierter Betreuung leben,
geben Männer geringere Werte in Skalen zur
Beurteilung der subjektiven Lebensqualität an.
Vortrag 6.0 464

Die Primärprävention umfasst einen körperlich
aktiven Lebensstil, Verzicht auf Rauchen und
Verzicht auf Alkoholkonsum in größeren Mengen.
Für Risikogruppen kann die primärpräventive Einnahme
von Acetylsalicylsäure erwogen werden.
Über 60-jährige Patienten mit Vorhofflimmern
sollten Marcumar erhalten.
Vortrag 6.0 465

Die Sekundärprävention beinhaltet die Gabe von
Thrombozyteninhibitoren, die Antikoagulation im
Falle einer kardiogenen Emboliequelle und die
Behandlung einer symptomatischen Stenose der
Arteria carotis interna.
Vortrag 6.0 466

Das Gesundheitsförderungsparadoxum
� Männer verfügen über eine deutlich geringere
Lebenserwartung als Frauen
� Männer gehen leichter Gesundheitsrisiken ein als
Frauen
� Männer weisen für einige Erkrankungen deutlich
höhere Prävalenzraten auf
� Männer nehmen geschlechtsneutrale Gesundheitsförderungsangebote
kaum in Anspruch
Dennoch werden geschlechtsspezifische Angebote
weiterhin eher für Frauen als für Männer konzipiert und
vorgehalten.
Vortrag 6.0 467

Eine wirksame Prävention ist anzusetzen an:
� einer Veränderung der Männerrolle und der
damit einhergehenden männlichen Identitätsbildung
� einer Veränderung der „männlichen Stressbewältigungsstrategien“
� einer Förderung der Primärprävention für
Männer
Vortrag 6.0 468

Die empirische Forschung über Männermedizin
sollte sich in Zukunft den Subgruppen zuwenden.
Besonders spannend ist hierbei die Subgruppe der
Männer, die relativ gesund sind und gesund leben.
Wodurch unterscheiden sich diese von den anderen
Männern?
Vortrag 6.0 469