Curriculum Implantologie - FAZH - Landeszahnärztekammer Hessen
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Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt<br />
per Fax an 069 427275-194<br />
Kursteilnehmer<br />
Anmeldung zum<br />
<strong>Curriculum</strong> <strong>Implantologie</strong><br />
Name, Vorname _____________________________________________________________________________<br />
Straße, Haus-Nr.:___________________________________ PLZ, Ort:__________________________________<br />
Geburtsort:____________________________________ Geburtsdatum:_________________________________<br />
Telefon:_________________________________________<br />
E-Mail:__________________________________________<br />
Über die Teilnahmegebühr von € 4.195,- erteile ich Ihnen die einmalige Abbucherlaubnis. Die Gebühr soll<br />
(Zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
in einer Summe in drei gleichen Raten<br />
abgebucht werden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich ohne Erteilung der Abbuchungserlaubnis nicht am<br />
<strong>Curriculum</strong> teilnehmen kann.<br />
Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________<br />
Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________<br />
Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________<br />
Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________<br />
Allgemeine Geschäftsbedingungen:<br />
Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 30 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin <strong>Hessen</strong><br />
GmbH behält sich vor den Starttermin zu verlegen oder das <strong>Curriculum</strong> abzusagen, wenn die benötigte Teilnehmerzahl nicht erreicht wird. Gehen mehr Anmeldungen<br />
als die vorgesehen Höchstteilnehmerzahl ein, wird die Reihenfolge des Eingangs berücksichtigt. Es gilt grundsätzlich der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültige<br />
Mehrwertsteuersatz. Wir behalten uns vor, bei einer Änderung die genannten Kursgebühren anzupassen.<br />
Praxisstempel<br />
Datum:______________ Unterschrift:___________________________
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