Abb. 1: Nach Inzision und Lappenbildung wird das - steigmann institut

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Diese Arbeit eröffnet neue Perspektiven in der Implantologie
durch den erfolgreichen Einsatz der resorbierbaren
Epi-Guide-Membran, deren Hauptanwendungsbereich
zurzeit noch in der Parodontologie liegt. Nach Extraktion
eines klinisch nicht mehr zu erhaltenden Zahnes stehen
Arzt und Patient vor der Entscheidung, welche prothetische
Versorgung im jeweils vorliegenden Fall einen adäquaten
Ersatz für den extrahierten Zahn darstellt. Bei dieser
Entscheidung sollte in jedem Fall berücksichtigt werden,
dass auf Grund der fehlenden physiologischen Belastung
eine Knochenresorption von 40–60 % innerhalb der
ersten drei Jahre zu beobachten ist, die anschließend mit
0,25–0,5 % pro Jahr kontinuierlich fortschreitet. 1 Ein derartiger
Alveolarknochenverlust kann nicht nur zu ästhetischen
Problemen führen, sondern auch die Stabilität benachbarter,
gesunder Zähne beeinträchtigen und sogar zu
weiteren Zahnverlusten führen. Für eine implantatgestütz-
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Einsatz von Epi-Guide in der Implantologie
Die Verwendung resorbierbarer Membranen erlaubt eine Augmentatabdeckung, ohne dass ein
zusätzlicher Eingriff zu deren Entfernung notwendig ist und entspricht damit dem Ziel der
minimalsten Belastung des Patienten bei maximalem Komfort.
Abb. 1: Nach Inzision und Lappenbildung wird das Ausmaß des Defektes
sichtbar.
Abb. 2: Füllung des Zwischenraums zwischen Alveole und Implantat und
bukkale Kammverbreiterung mit Cerasorb® und Blut aus dem Defekt.
DR. MARIUS STEIGMANN/NECKARGEMÜND
te Versorgung ist dann oft keine ausreichende Restknochenhöhe
vorhanden. 2 Implantate stellen in den meisten
Fällen eine ideale, der Ausgangssituation funktionell und
ästhetisch ebenbürtige Lösung dar. Bei einem ausreichenden
Knochenangebot an der Extraktionsstelle kann heutzutage
praktisch jeder Zahn durch ein Implantat ersetzt
werden. Die besten Erfolgschancen bieten hierbei die Sofortimplantation
oder die verzögerte Sofortimplantation.
Zu diesem Zeitpunkt steht der Alveolarkamm in der Regel
noch in unveränderter Höhe und Breite für die Aufnahme
des Implantates zur Verfügung. Dadurch können längere
und breitere Implantate mit einem günstigeren Kronen-
Wurzel-Verhältnis gesetzt werden, die eine höhere Stabilität
gewährleisten. Die Resorption des Alveolarkamms
kann dadurch verhindert werden. Die Sofortimplantation
reduziert zudem noch die Anzahl der Eingriffe und führt
daher zu einer besseren Akzeptanz beim Patienten.
Abb. 3: Abdeckung des Augmentationsgebietes mit Epi-Guide-Membran.
Abb. 4: Speicheldichter Wundverschluss.

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Favorisiert der Patient zurzeit der Extraktion eine konventionelle
prothetische Versorgung, empfiehlt es sich,
die entstandene Extraktionsalveole mit einem Knochenaufbaumaterial
(z.B. Cerasorb ® ) zu füllen. Diese Ridge
Preservation kann einerseits die Resorption des Alveolarknochens
verhindern und ermöglicht den Patienten zudem,
sich zu einem späteren Zeitpunkt doch noch für ein
Implantat zu entscheiden, ohne dann erst durch augmentative
Maßnahmen ein ausreichendes Knochenangebot
aufbauen zu müssen. Unabhängig davon, ob die
Alveole mittels Ridge Preservation für eine spätere Implantation
gefüllt werden soll, oder ob eine Sofortimplantation
geplant ist, sollte eine möglichst atraumatische
Extraktion zur Erhaltung der verbleibenden Knochenstruktur
vorgenommen werden. Anschließend muss
die Alveole gründlich von Granulationsgewebe, Zahnfragmenten
und entzündlichem Gewebe gereinigt und
der Knochen mit einem Rosenbohrer angefrischt werden.
2 Bei einer Sofortimplantation wird das Implantat in
die frische Alveole inseriert und der Raum zwischen Knochenwand
und Implantat mit Knochenaufbaumaterial
aufgefüllt. Bei einer Kieferkammerhaltung wird die Alveole
mit Knochenaufbaumaterial gefüllt. Hierfür hat sich
in unserer Praxis das phasenreine �-Tricalziumphosphat
Cerasorb ® (curasan, Kleinostheim) bewährt. Gemischt
mit Blut aus dem Defekt bildet es eine pastöse Masse, die
sich sehr gut applizieren lässt. Die Abdeckung des Augmentates
erfolgt mittels einer Membran, über der, wenn
möglich, ein speicheldichter Wundverschluss erfolgt.
Die Einteilung der Membranen erfolgt in resorbierbar und
nicht-resorbierbar, wobei bei den resorbierbaren Materialien
zusätzlich noch synthetische Polymere und xenogene
Kollagene unterschieden werden. 3 Bei den nicht-resorbierbaren
Materialien handelt es sich stets um synthetische
Membranen. Ein Spezialfall unter den nicht-resorbierbaren
Membranen stellen die Titanfolien (z.B.
TI-System, curasan) dar, die dem Augmentat Stabilität
verleihen und auch größere dreidimensionale Augmentationen
ermöglichen. Die Auswahl der Membran erfolgt
nach den Anforderungen des zu verschließenden Defektes.
Ist auf Grund unreichenden Weichgewebes eine größere
Membranexposition zu erwarten, empfiehlt sich die
Verwendung einer nicht-resorbierbaren Membran (z.B.
TefGen ® , curasan), die problemlos exponiert liegen kann.
In der Parodontologie haben sich dagegen die resorbierbaren
Membranen (z.B. Epi-Guide ® , curasan) fest etabliert.
Die in dieser Arbeit vorgestellten Fälle zeigen, dass
die resorbierbare Epi-Guide-Membran, deren Einsatzgebiet
sich zurzeit hauptsächlich in der Parodontologie befindet,
4,5 auch erfolgreich in der Implantologie und bei
augmentativen Verfahren zum Einsatz kommt. Bei der
Epi-Guide, dem verbesserten Nachfolger der Guidor-
Membran, handelt es sich um eine rein synthetische resorbierbare
Polylactid-Membran mit einer patentierten
dreischichtigen Matrix. Sie übt über zwei bis drei Monate
ihre Barrierefunktion aus und verhindert dadurch das Einwachsen
von Weich- und Bindegewebe in das Augmentat.
In einem Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten wird
die Membran vollständig resorbiert, sodass ein zweiter
Eingriff zur Membranentfernung entfällt.
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Abb. 5: OPG des Augmentationsgebietes. Die Cerasorb®-Granula sind
deutlich zu erkennen.
Abb. 6: Sechs Monate postoperativ war röntgenologisch kein Cerasorb®
mehr nachweisbar.
Abb. 7: Endgültige prothetische Versorgung des Implantates.
Abb. 8: Zahnloser Unterkiefer nach crestaler Inzision.

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Abb. 9: Deutlich sichtbarer Einzug des Kieferknochens in Regio 32.
Abb. 10: Epi-Guide-Membran zur Abdeckung der augmentierten lapialen
Knochenlamelle in Regio 32.
Abb. 11: Postoperatives Kontroll-OPG.
Abb. 12: Deutliche Verbreiterung des Kiefers in Regio 32 (vgl. Abb. 9).
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Wirkungsweise
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Die einzigartige Wirkungsweise beruht auf dem dreischichtigen
dreidimensionalen Aufbau der Membran.
Die dem Weichgewebe zugewandte Schicht verfügt über
eine offene Porenstruktur, die die Einwanderung von Fibroblasten
ermöglicht und fördert. Diese wandern entlang
der porösen interkonnektierenden mittleren Schicht, bis
sie auf die dem Defekt zugewandte Barriereschicht treffen.
Das dabei gebildete Kollagen stabilisiert die Membran
und gewährleistet auch während der Resorption die
Stabilität der Matrix. Die Fibroblasten und Epithelzellen
werden in der Membran so ausgerichtet, dass eine epitheliale
Migration während einer späteren Heilungsphase
unterbunden wird. Die dem Defekt zugewandte
Schicht verfügt über wenige, größere Poren, die teilweise
oder vollständig verschlossen sind und dadurch ein Einwachsen
von Weichgewebe in den Defekt bzw. das Augmentat
verhindern. Die Epi-Guide zeichnet sich zudem
noch durch ein einfaches und universelles Handling aus.
Sie lässt sich mit einer Schere oder einem Skalpell auf die
Defektgröße zuschneiden. In Abhängigkeit der Größe
lassen sich auch mehrere Defekte mit einer Membran behandeln.
Sie kann sowohl mittels resorbierbarer Naht
oder durch Nägel fixiert werden. Mit Blut getränkt ist das
flexible Material optimal an den Defekt anzupassen. Die
getränkte Membran haftet dabei am Augmentat, sodass,
je nach Defekt, eine zusätzliche Fixierung oft nicht notwendig
ist. In unserer Praxis wurde Epi-Guide neben den
parodontologischen Indikationen bereits in über 70 Fällen
bei Sofortimplantationen und augmentativen Maßnahmen
erfolgreich eingesetzt. Zwei davon sollen hier
vorgestellt werden und die einfache Handhabung von
Epi-Guide demonstrieren.
1. Falldarstellung
Sofortimplantation mit Cerasorb ® und Epi-Guide-Membran
Im folgenden Fallbeispiel handelt es sich um eine 48-jährige
Patientin. Zahn 44 war nach mehreren Wurzelspitzenresektionen
nicht mehr zu erhalten. Um das Knochenniveau
zu erhalten, wurde eine Sofortimplantation
geplant. Sorgfältige Planung im Vorfeld der Behandlung
ist dabei eine wichtige Voraussetzung, um optimale ästhetische
Ergebnisse zu erzielen. Daher wurde nach Planungsmodellen
und Röntgenbildern im Zahntechnischen
Labor ein Wax-up hergestellt, anhand dessen die
ideale Position des Implantates ermittelt wurde. Unter
Berücksichtigung der okklusalen Verhältnisse erfolgte
auch die Planung der prothetischen Versorgung, die dem
Patienten vorgestellt wurde, um im Vorfeld zu überprüfen,
ob diese mit seinen Vorstellungen übereinstimmt. Für
die Implantatposition wurde eine Bohrschablone angefertigt.
Zum Erhalt der Knochenstruktur wurde der Zahn
nach Prämedikation (Amoxicillin 1.000 mg) und Lokalanästhesie
schonend extrahiert. Anschließend wurde die
Alveole gründlich von Rückständen und entzündlichen
Geweberesten gereinigt. Nach Inzision und Lappenbil-

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Abb. 13: Aufgesetzte Matrizen zur Anpassung der vorhandenen Prothese.
Abb. 14: Endgültige prothetische Versorgung.
dung wurde das Ausmaß des Defektes deutlich, die vestibuläre
Knochenlamelle fehlte völlig, sodass zusätzlich
eine gesteuerte Geweberegeneration notwendig war
(Abb. 1). Die verbleibende Restknochenhöhe war für
eine Sofortimplantation ausreichend.
Nach Präparation des Implantatbettes und der Pilotbohrung
konnte ein 4,5–13mm Frialit-Implantat (Friadent)
mit guter Primärstabilität inseriert werden. Anschließend
wurde mit der gesteuerten Knochenregeneration begonnen.
Die Epi-Guide-Membran wurde auf Defektgröße
zugeschnitten und bukkal mit resorbierbaren Pins (Sulzer)
fixiert. Danach wurde die Membran zurückgeklappt
und der Zwischenraum zwischen Implantat und Extraktionsalveole
sowie der bukkale Kieferkamm mit einem
Gemisch aus Cerasorb ® und Blut aus dem Defekt augmentiert
(Abb. 2). Im Anschluss daran wurde das Augmentat
mit der Membran abgedeckt (Abb. 3). Die okklusal
Fixierung erfolgte durch die Abdeckschraube des Implantates.
Der präparierte Perioslappen wurde über die
Membran gelegt und speicheldicht vernäht (Abb. 4). Abbildung
5 zeigt das postoperative Kontroll-OPG. Nach
einer Einheilphase von zehn Wochen wurde eine provisorische
Krone platziert, die bis zur entgültigen Versorgung
getragen wurde. Sechs Monate postoperativ war
röntgenologisch kein Cerasorb ® mehr nachweisbar (Abb.
6) und die entgültige prothetische Versorgung wurde fixiert
(Abb. 7).
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Die Kombination der Epi-Guide-Membran mit Cerasorb ®
erwies sich als komplikationslos und erfolgreich und hat
klinisch zu einem zufrieden stellenden Knochenvolumen
um das Implantat herum geführt.
2. Falldarstellung
Implantation und gesteuerte Knochenregeneration mit
einer Epi-Guide-Membran
In diesem Fall bestand seitens des Patienten der Wunsch
nach einem festeren Sitz der vorhandenen Prothese im
Unterkiefer. Dazu wurden in den zahnlosen Kiefer vier
Implantate gesetzt, in die nach einer Einheilphase von
zwölf Wochen die vorhandene totale Unterkieferprothese
verankert wurde. Da das Knochenangebot bei einem
der Implantate gering war, wurde zusätzlich eine gesteuerte
Knochenregeneration (GBR) durchgeführt. Die
Kieferknochenresorption im Unterkiefer-Frontzahnbereich
ist nach crestaler Inzision deutlich zu erkennen
(Abb. 8). Nach Festlegung der endgültigen Implantatpositionen
wurden die Pilotbohrungen durchgeführt. Die
genaue Relation der Implantate untereinander wurde mit
Hilfe der Parallelisierungspfosten festgelegt. In Regio 32
ist die extrem dünne Knochenlamelle deutlich zu erkennen
(Abb. 9).
Nach Insertion der Implantate (Tapert Screw Vent, Sulzer,
Freiburg) mit einem Durchmesser von 3,7 mm und einer
Länge von 13 mm war eine Knochenexpansion feststellbar.
Um eine Fraktur der vestibulären Platte zu vermeiden,
wurden kleine Inzisionen als Sollbruchstellen durchgeführt.
In Regio 32 wurde eine GBR mit einer Epi-Guide-
Membran durchgeführt. Die Membran wurde okklusal
mit Hilfe der Abdeckschraube fixiert. Um ein Kollabieren
der Membran zu vermeiden, wurde mit autologem Knochen
aus dem Knochenfilter der Kieferkamm lapial augmentiert
und mit der Epi-Guide-Membran abgedeckt
(Abb. 10). Ein speicheldichter Wundverschluss war problemlos
möglich, da durch den Knochenabbau genügend
Weichgewebe zur Verfügung stand. Das Kontroll-OPG
zeigt das Operationsgebiet direkt nach dem Eingriff ( Abb.
11). Nach einer Einheilungsphase von drei Monaten wurden
die Implantate freigelegt und die Druckknöpfe, die
gleichzeitig als Gingivaformer wirken, in Position gebracht
(Abb. 12). Im direkten Vergleich von Abb. 12 mit
Abb. 9 ist die Verbreiterung des Kieferkamms in Regio 32
durch die GBR deutlich zu erkennen. Es wurde eine
Kammverbreiterung von ursprünglich 2,6 mm auf 7 mm
gemessen. Um die vorhandene Prothese mit den Matrizen
zu verbinden, wurden die betreffenden Stellen in der Prothese
weit ausgefräst. Die Matrizen wurden im Mund des
Patienten auf die Patrizen montiert. Dabei ist es wichtig,
Konkavitäten unter der Prothese auszublocken. Eine
Möglichkeit besteht darin, kleine Stücke von Kofferdamm
über die Druckknöpfe zu ziehen und dann die Matrize
aufzustecken (Abb. 13). Danach werden die ausgefrästen
Stellen in der Prothese mit Palladur (Kulzer) gefüllt und die
Prothese im Mund so fixiert, dass sie eine gute mukosale
Abstützung hat. Nach dem Aushärten des Materials verbleiben
die Matrizen in der Prothese (Abb. 13). Das klini-

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sche Ergebnis ist in Abbildung 14 dargestellt. Die Prothese
sitzt fest und ist sowohl ästhetisch als auch funktionell ein
enormer Fortschritt für den Patienten.
Zusammenfassung
In den beiden vorgestellten Fällen konnte gezeigt werden,
dass die resorbierbare Epi-Guide-Membran auch in
der Implantologie erfolgreich zur Anwendung kommt.
Durch den Wegfall eines Zweiteingriffes zur Membranentfernung
ergänzt sie zudem idealerweise das Konzept
der Sofortimplantation mit minimaler Belastung des Patienten
bei maximalen Komfort. Als rein synthetisches
Material besteht kein Risiko einer materialbedingten
immunologischen Reaktion. Steht, wie im ersten Fallbeispiel,
keine oder keine ausreichende Menge an autologem
Knochen aus dem Knochenfilter zur Verfügung,
bietet sich die Kombination von Epi-Guide mit dem
ebenfalls rein synthetischen Knochenaufbaumaterial
Cerasorb ® an. Sowohl unter funktionellen als auch unter
ästhetischen Gesichtspunkten sind die Ergebnisse sehr
zufrieden stellend. Es ist daher zu erwarten, dass sich das
Einsatzgebiet der Epi-Guide-Membran in Zukunft auch
verstärkt auf augmentative Maßnahmen und auf die Implantologie
erstrecken wird.
Einzigartige Zusammensetzung von Ossix
Der Wunsch vieler Implantologen ist eine sichere Technik
für die Regeneration von fehlendem Knochen. Bisher
hatten vor allem resorbierbare Membranen nicht immer
ausreichende Standzeiten, um eine geführte Knochenregeneration
(GBR) sicherzustellen. Zwar zeigten sie gute
Ergebnisse, wenn die Heilung ohne Exposition verlief (SI-
MIONet al., 1997). Waren die resorbierbaren Membranen
in die Mundhöhle exponiert, zerfielen sie innerhalb von
zwei bis fünf Tagen. Das Ergebnis einer GBR-Technik ist
dann in Frage gestellt. Für nicht resorbierbare Membranen
ist immer noch die ePTFE-Membran die bestuntersuchte
Membran und gilt als Standard für die Knochen-
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Bei den gezeigten Fällen handelt es sich nur um eine klinische
Beobachtung.
Literatur
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2 Sclar, A.G.; Preserving Alveolar Ridge Anatomy Following Tooth Removal
in Conjunction with Immediate Implant Placement. Atlas of
the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America;1999;
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Zahnarztpraxis – eine Bestandsaufnahme. Implantologie
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S.J., Brekke J.; Use of biodegradable polylactic acid barrier
materials in the treatment of grade II periodontal furcation defects in
humans – Part I: A multicenter investigative clinical study. Int J Periodontics
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5 Vernino A.R., Wang H.L., Rapley J., Nechamkin S.J., Ringeisen T.A.,
Derhalli M., Brekke J.; The use of biodegradable polylactic acid barrier
materials in the treatment of grade II periodontal furcation defects
in humans – Part II: A multicenter investigative surgical study.
Int J Periodontics Restorative Dent; 1999; 19(1):56–65.
Korrespondenzadresse:
Dr. Marius Steigmann
Wiesenbacher Str. 77, 69151 Neckargemünd
Tel.: 0 62 23/7 38 19
E-Mail: M.Steigmann@t-online.de
Sichere Knochenregeneration mit Membranen
Die Ossix-Membran verbindet die Vorteile einer resorbierbaren Membran mit der
Standfestigkeit einer nicht-resorbierbaren Membran. Anders als andere Membranen behält die
Ossix-Membran auch bei einer Exposition ihre Barrierefunktion und bleibt infektionsresistent.
Dank einer speziellen Zusammensetzung verschließt sich der Defekt sogar bei einer
freiliegenden Ossix-Membran. So bleibt genügend Zeit und Zuverlässigkeit für eine sichere
Knochenregeneration.
DR. JÖRG BRACHWITZ/WUPPERTAL,
DR. HANS-DIETER JOHN/DÜSSELDORF
regeneration. In jedem Fall ist bei diesen Membranen
immer ein Zweiteingriff erforderlich und sie zeigten bei
Exposition der Membran schwer beherrschbare Komplikationen
(SCHLIEPHAKE et al., 2000). Je nach Zeitpunkt der
Infektion der Membran war ein sofortiges Entfernen notwendig
oder der Patient musste in kurzen Abständen zu
Kontrollen und Spülungen die Praxis aufsuchen.
Mit der neuartigen Ossix-Membran (Hersteller: Colbar,
Israel, Vertrieb weltweit: 3i Implant Innovations, in D: 3i,
Karlsruhe) ist es gelungen, eine resorbierbare Kollagenmembran
herzustellen, die eine Barrierefunktion von
sechs Monaten hat. Durch eine patentierte Kreuzvernetzung
der Kollagenmoleküle ergeben sich zwei besondere
Vorteile: Zum einen werden bei der Herstellung alle