Wintersemester 09/10 - ESG Berlin
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Empfänger:<br />
Konsistorialkasse<br />
<strong>Berlin</strong><br />
Bank:<br />
EDG<br />
Konto-Nr.:<br />
4<strong>09</strong>59<br />
BLZ:<br />
<strong>10</strong>0 602 37<br />
Verwendungszweck:<br />
52/5390<br />
(Förderkreis <strong>ESG</strong>)<br />
c/o<br />
<strong>ESG</strong>-<strong>Berlin</strong><br />
Borsigstr. 5<br />
<strong>10</strong>115 <strong>Berlin</strong><br />
Ich möchte Mitglied im Förderkreis der <strong>ESG</strong> <strong>Berlin</strong> werden.<br />
Name: ______________________________<br />
Adresse: ______________________________<br />
______________________________<br />
E-Mail: ______________________________<br />
Telefon: ______________________________<br />
Als regelmäßige Spende überweise ich:<br />
o <strong>10</strong> EUR o 30 EUR o <strong>10</strong>0 EUR o ______ EUR<br />
o jährlich o monatlich o im Quartal<br />
o Ich sorge selbst für eine regelmäßige Überweisung<br />
o Ich bin mit der Abbuchung von meinem Konto einverstanden.<br />
Meine Bankverbindung lautet:<br />
Bank: ______________________________<br />
Konto-Nr.: ______________________________<br />
BLZ: ______________________________<br />
Ort, Datum: ______________________________<br />
Unterschrift: ______________________________
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