Einverständniserklärung Tattoo - Studio Ulla Schulz
Einverständniserklärung Tattoo - Studio Ulla Schulz
Einverständniserklärung Tattoo - Studio Ulla Schulz
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Familienname: ____________________________<br />
Vorname: ________________________________<br />
Wohnort: _________________________________<br />
Strasse: _________________________________<br />
Tel. Nr.__________________________________<br />
Wir bitten Sie zutreffendes bitte Wahrheitsgemäß ankreuzen!<br />
<strong>Einverständniserklärung</strong> <strong>Tattoo</strong><br />
e.Mail: __________________________________<br />
geboren am : _____________________________<br />
Ausweisnummer (Führerschein/Reisepass) :<br />
________________________________________<br />
Das Tätowieren wird nur vorgenommen, wenn kein Hinweis<br />
auf eine dem tätowieren entgegenstehende Kontraindikation vorliegt.<br />
Krankheiten: JA NEIN Anmerkung:<br />
Hepatitis A, B, C, D, E, F<br />
HIV- Infektion (Aids)<br />
Hämophilie (Bluterkrankheit)<br />
Diabetis Mellitus (Zuckerkrankheit)<br />
Ekzeme<br />
Autoimmunerkrankungen<br />
Blutverdünnungstherapie<br />
Geschlechtskrankheiten<br />
Akuter fieberhafter Infekt<br />
Herpes<br />
Epilepsie<br />
Diverse Hautkrankheiten (wenn ja, welche?)<br />
Andere chronische oder akute Erkrankungen (wenn ja, welche?)<br />
Angeborene Immundefizieneerkrankungen (wenn ja, welche?)<br />
Andere Gründe für Immundefizieneerkrankungen<br />
(Unterdrückung der Immunsupperssion durch Medikamente?)<br />
Sonstige Krankheiten (wenn ja welche?)<br />
Allergien:<br />
Desinfektionsmittel<br />
Latex<br />
Nickel/Metalle<br />
Alkohol<br />
Sonstige Allergien (wenn ja, welche?)<br />
Gesundheit:<br />
Niederer Blutdruck<br />
Erhöter Blutdruck<br />
Ohnmacht- & Schwindelanfälle<br />
Herzprobleme<br />
Liegt eine Schwangerschaft vor?<br />
Stehen Sie unter dem Einfuß von Drogen, Alkohol oder anderen<br />
Medikamente / Mittel die die Wahrnehmung beeinflussen?<br />
Sonstige Gesundheitsprobleme (wenn ja, welche?)<br />
Alle gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden vertraulich behandelt
Es ist mir bewusst, das es sich bei einer Tätowierung um eine lebenslange Entscheidung handelt und diese nicht<br />
ohne weiteres wieder entfernt werden kann (ggf. Laserbehandlung). Ich bin (werde) darüber informiert worden,<br />
dass trotz sorgfältiger Beachtung aller Hygienemaßnahmen es zu einer Infektion kommen kann. In diesem Fall<br />
suche ich Ihr <strong>Studio</strong> oder meinen Hausarzt auf. Ich stelle keinerlei Regressansprüche an das <strong>Studio</strong> oder den<br />
Tätowierer. Die Pflegehinweise vor und nach dem Tätowieren sind(werden) mir ausgehändigt worden.<br />
Ich bin damit einverstanden das an meinem Körper eine tätowierung gestochen wird.<br />
• OBERARM<br />
• UNTERARM<br />
• HAND<br />
• FINGER<br />
• BAUCH<br />
• BRUST<br />
• SCHULTER<br />
• RÜCKEN<br />
• OBERSCHENKEL<br />
• UNTERSCHENKEL<br />
• VORFUß<br />
• ______________________<br />
ICH BESTÄTIGE DURCH MEINE UNTERSCHRIFT, DIE OBEN STEHENDEN INFORMATIONEN GELESEN UND VERSTANDEN<br />
ZU HABEN. ICH HATTE AUSREICHEND ZEIT MEINE ENTSCHEIDUNG ZU ÜBERDENKEN.<br />
DATUM: _________________________ UNTERSCHRIFT: ____________________________________<br />
WODURCH SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?<br />
• DURCH FREUNDE<br />
• BIN KUNDE<br />
• VISITENKARTE<br />
• HOMEPAGE<br />
• STUDIO<br />
• TELEFONBUCH<br />
• ____________________<br />
Ich stimme einer Foto Veröffentlichung zu: zb. : Homepage / im <strong>Studio</strong> / im Schaukasten / Plakaten JA NEIN<br />
KONTROLLTERMIN / EVENTUELL NACHBESSERUNGSARBEITEN<br />
Die Kontrolle wird für den _____________ vereinbart. Wenn sie den Kontrolltermin nicht einhalten, erlischt jegliche Haftung<br />
und Gewährleistung für den Tätowierer. Die erste Nachbehandlung ist natürlich kostenlos, sofern der Kontrolltermin innerhalb<br />
von 4 Wochen wahrgenommen worden ist. Jede weitere Nachbehandlung oder Korrektur wird verrechnet.<br />
DIESER TEIL IST NUR VOM TÄTOWIERER AUSZUFÜLLEN!<br />
FARBEN-HERSTELLER<br />
FARBEN- BEZEICHNUNG<br />
FARBEN-PIGMENT NR.<br />
NADEL-STÄRKE<br />
FARBEN-CHARGEN NR.<br />
NADEL- BEZEICHNUNG<br />
NADEL HERSTELLER
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