Neue Ansätze für die technische Validation in der

Neue Ansätze für die technische Validation
in der Hämatologie:
sis mit dem Standardregelwerk Teil 1
Die technische Validation in der
Hämatologie effizient abzubilden,
ist heutzutage eine große Herausforderung,
der sich viele Laboratorien
stellen müssen. Aus diesem
Grund bietet die Firma sysmex
neben hochentwickelten Hämatologieautomaten
(wie z. B. xe/
xt-Serie) seit einigen Jahren auch
EDV-Teilbereichslösungen (Work
Area Manager, WAM) an, die zwischen
Analysensystem und
Labor-EDV geschaltet sind.
sis (sysmex Information System)
ist eines dieser Produkte. Damit ist
es zunächst möglich, alle relevanten,
vom Automaten produzierten
Ergebnisse (nummerische Daten,
Interpretationshinweise, Grafiken,
etc.) mit patientendemografischen
Informationen (Alter, Geschlecht,
Station, Einsender, Diagnosen,
Vergleich mit Vorwerten, etc.) kombiniert
für die technische Validation
zur Verfügung zu stellen. Darüber
hinaus wird mit sis die Ergebnisinterpretation
durch ein frei
definierbares Regelwerk, indem
o. g. Informationen sinnvoll verknüpft
werden können, wesentlich
unterstützt und kann so standardisiert
abgebildet werden.
Die Firma sysmex hat in den letzten
Jahren sehr viel Erfahrung in diesem
Bereich sammeln können.
Diese Erfahrung gepaart mit dem
Wissen über die eigenen Hämatolo-
giesysteme und entsprechendes
Know-how hämatologischer Zusammenhänge
finden sich nun
wieder in einem Standardregelwerk
zur technischen Validation in der
Hämatologie. Dieses Standardregelwerk
ist integraler Bestandteil
einer Standardapplikation, die wir
zusammen mit sis anbieten können.
Neben den Validationskriterien
sind hier auch weitere Einstellungen
bereits vordefiniert:
• Parametrierung aller Geräteinformationen
• Geräteschnittstellen
• Kommentare zur technischen
Validation und zur mikroskopischen
Differenzierung
• Bildschirmaufbau
• Diff-Pad
• Steuerung von Untersuchungsprofilen
bei Routine- oder Wiederholungsproben,
u.v.a.
Die komplette Applikation bleibt
jedoch flexibel und lässt genug
Raum für individuelle Wünsche.
Ist ein Bedarf an Neuerung bei der
technischen Validation in der Hämatologie
überhaupt vorhanden?
Einige Gründe sprechen dafür:
1. Moderne Hämatologiesysteme
liefern immer mehr Informationen,
die zur technischen Validation
der Ergebnisse von hohem
Interesse sein können. Neben
den nummerischen Daten, stehen
auch Grafiken und Interpre-
sis 11/2003
tationshinweise zur Verfügung.
Außer den reinen Zahlenwerten
sind aber oft keine Informationen
bei der technischen Validation
an der Labor-EDV vorhanden.
2. Die Standardisierung der technischen
Freigabe im Zuge von Akkreditierung
und Zertifizierung
ist speziell in der Hämatologie
ein sehr schwieriges Unterfangen.
3. Es gibt sehr viele Graubereiche
in der hämatologischen Analytik.
Interferenzmöglichkeiten wie
PLT-Aggregate, RBC-Fragmente,
Riesenthrombozyten, Erythroblasten
oder technische Interferenzen
wie mangelnde Aufmischung
oder Ansaugfehler können
falsche Messwerte erzeugen.
4. Andererseits bestehen heute
bereits analytische Möglichkeiten,
viele dieser Graubereiche
bzw. Interferenzen zu minimieren/eliminieren
oder sicher zu
erkennen. Beispiel: Mit dem
xe-2100 besteht als Alternative
zur etablierten Thrombozytenzählung
die Quantifizierung und
sichere Trennung der Thrombozyten
von den Erythrozyten mittels
einer Fluoreszenzfärbung
(sinnvoll bei hochpathologischen
Proben mit RBC-Fragmenten oder
Riesenthrombozyten). Ebenfalls
möglich ist heute die verlässliche
Zählung der Erythroblasten
und Korrektur der Leukozyten

zahl.
Die Frage, die sich durch solche
neuen Möglichkeiten automatisch
ergibt, ist: Wer entscheidet,
wann diese sinnvollen Alternativen
eingesetzt werden? Klar ist,
dass dieses unter dem heutigen
Kostendruck ökonomisch vernünftig
geschehen muss.
5. Bei der technischen Validation
werden oft zusammenhangslose
Zählgrenzen zur Markierung der
Ergebnisse verwendet (z. B.
HB< 7g/dl). Damit werden zum
einen wirkliche Interferenzen
nicht unbedingt abgedeckt und
zum anderen unnötige Wiederholungsmessungen
durchgeführt.
Es gibt sicher sehr wenige Beispiele,
bei denen sich niedrige
HB-Werte bei einer Wiederholungsmessung
nicht bestätigt
haben – aber genau diese Fälle
sollten erkannt werden - z. B.
Ansaug- oder Aufmischungsfehler.
6. Die Fülle an sinnvollen Informationen,
die Analysatoren heute
bieten können und die z. T. komplexen
Zusammenhänge in der
Hämatologie verlangen mittlerweile
Experten für die technische
Validation. Diese stehen allerdings
nicht immer zur Verfügung.
Folgende Forderungen müssen
demnach für eine „neue“ technische
Validation in der Hämatologie
erfüllt werden:
• die Möglichkeit der Einbindung,
Verknüpfung und Konzentration
aller relevanten Informationen
und deren Bereitstellung bei der
technischen Validation
• einfacher Weg zur standardisierten
Abbildung der technischen
Validation
• Möglichkeiten, Graubereiche zu
offenbaren und Interferenzen zu
minimieren/eliminieren.
• sinnvoller, möglichst automatisierter
Einsatz von analytischen
Alternativen
• Minimierung manueller Nacharbeit
wie Wiederholmessungen,
Ausstriche oder Kammerzählungen
auf das notwendige Maß bei
gleichzeitiger Qualitätssteigerung
• Bereitstellung von Expertenwissen
bei der technischen Validation
sis kann all diesen Ansprüchen
gerecht werden. Wichtige Bausteine
dafür sind:
Die entsprechende Analytik und
das oben bereits erwähnte Standardregelwerk.
Abb. 1: Regelwerk zur Thrombopoese Abb. 2: Regelwerk zur Erythropoese

Aufbau des Standardregelwerks
Für jede Zellreihe (Thrombopoese,
Erythropoese, Myelopoese) stellt
man die Frage:
Wann ist ein Wert unplausibel? –
wann muss man diesen mit entsprechenden
Methoden überprüfen?
Wird diese Fragestellung konsequent
durchdacht, kommt man
zu folgendem Ergebnis:
Der Grund einer Pseudothrombopenie
oder Pseudothrombozytose an
einem Analysator mit entsprechenden
Messprinzipien ist global gesehen
immer gleich, ebenso die Möglichkeit
einer falschen Hämoglobin,
Hämatokrit, Erythrozyten, Retikulozyten
oder Leukozyten-Messung.
(siehe Abbildungen 1 - 4).
Abb. 3: Regelwerk zur Myelopoese
Auszüge aus der Dokumentation
des Standardregelwerks
Erläuterung und einige Beispiele
Ziel einer Regel ist es, aus den
notwendigen Geräte- und Patienteninformationen,
dem Anwender
zusammen mit dem Ergebnis einen
Textkommentar über die Folgeaktion
mitzuteilen und die notwendigen
Automatismen auszulösen.
Diese können sein:
• Anfordern einer Wiederholungsmessung
der Probe mit dem
ursprünglichen Profil
• Erweiterung des ursprünglichen
Profils:
Ο Erstellen eines Ausstrichs zur
morphologischen Beurteilung
(inkl. Ansteuerung des Ausstrichautomaten
sp-100)
Ο Durchführung einer Automa-
tendifferenzierung
Ο Messung der Erythroblasten
Abb. 4: R e g e lw e rk zu r M yelo p o e se
Ο Messung der Fluoreszenzthrombozyten
• Auslösen eines Ergebniskommentars,
etc.
Beispiel aus der Thrombopoese
Riesenthrombozyten (Regel 14)
Die meisten Systeme können
Thrombozyten und Erythrozyten
nur anhand ihrer unterschiedlichen
Größe voneinander trennen. Bei
extremen Thrombopenien kann der
Anteil großer Thrombozyten so
hoch sein, dass die ermittelte
Thrombozytenzahl auch klinisch
relevant falsch niedrig wird
(Pseudothrombopenie).
Bei folgendem Beispiel (Abb. 5)
trifft dieser Umstand ein und greift
o. g. Regel.

Abb. 5: Regel 14 Pseudothrombopenie durch Riesenthrombozyten (Widerstandsmessprinzip)
Im dargestellten Fall wurde ein
großes Blutbild gemessen – die
Thrombozytenzahl ist 32.000/µl
und es liegt gleichzeitig eine abnormaleThrombozytenverteilungskurve
vor. Das Histogramm
zeigt eine starke Überlappung von
Thrombozyten und Erythrozyten
ohne deutliche Trennung.
Da außerdem kein entsprechender
Vorwert innerhalb einer gewissen
Zeitspanne vorhanden ist, werden
folgende Aktionen ausgelöst:
Abb. 6: Messung von Riesenthrombozyten
• Markierung des Parameters mit
einem roten R (Retest)
• Anzeige der entsprechenden
Regel per Mausklick – damit wird
dem Validierenden im Klartext
angezeigt, welche Aktion warum
durchgeführt werden sollte
• Profilerweiterung (Fluoreszenzthrombozyt),
d. h. bei einer Wiederholungsmessung
werden die
Thrombozyten vollautomatisch
durchflusszytometrisch nach
einer Fluoreszenzanfärbung überprüft.
Betrachtet man das Beispiel nach
der Wiederholungsmessung
(Abb. 6), wird deutlich, dass durch
die Regel richtig entschieden wurde
– der Thrombozytenwert ist
tatsächlich 54.000/µl und konnte
ohne Interferenzen richtig bestimmt
werden. Dies zeigt auch die
entsprechende Grafik – keine Überlappung
von Thrombozyten (türkis)
und Erythrozyten/Retikulozyten
(blau/violett/rot).

Neue Ansätze für die technische Validation
in der Hämatologie:
sis mit dem Standardregelwerk Teil 2
Beispiel aus der weißen Reihe:
Lymphozytose mit bekannter
Ursache
Eine Lymphozytose ist bei einem
erwachsenen Patienten ist immer
pathologisch und muss abgeklärt
werden (Ursache reaktiv oder maligne).
Die morphologische Beurteilung
des peripheren Blutes ist dafür
unerlässlich.
Ist die Diagnose jedoch bereits bekannt
und der Patient kommt zur
Kontrolle, ist die Erstellung und
Analyse des Ausstriches unter Umständen
nicht notwendig.
Im folgenden Beispiel wird gezeigt
wie man mit sis ein solches Bei-
Abb. 7: Lymphozytose mit bekannter Ursache (B-CLL)
spiel behandeln kann.
Der Fall zeigt das große Blutbild
eines 43-jährigen Mannes mit einer
relativen und einer absoluten
Lymphozytose – liegen ansonsten
keine Informationen über den Patienten
vor, wird vom Regelwerk automatisch
ein Ausstrich angefordert
und gegebenenfalls vom Ausstrichautomaten
(sp-100) erstellt
und gefärbt.
Im o. g. Beispiel wird allerdings
vom einsendenden Arzt die Information
über die Diagnose (B-CLL)
mitgeteilt – diese kann nun in die
entsprechende Regel involviert und
somit zur Bewertung des Ergebnis-
sis 11/2003
ses genutzt werden.
Außerdem ist es möglich, den vorhandenen
Vorwert ebenfalls in die
Validation einzubeziehen.
Somit werden hier die Messwerte
des Analysensystems automatisch
validiert, ohne dass ein in diesem
Fall unnötiger Ausstrich erfolgt.
Beispiel aus der Erythropoese:
Verdacht auf Erythroblasten
(Regel 34)
Die Präsenz von Erythroblasten im
peripheren Blut verursacht ohne
geeignetes Messprinzip ausnahmslos
eine falsch hohe Leukozytenzahl
– der xe-2100 hat dieses ge

Abb. 8: R e g e l 3 4 W B C - Z a h l fa lsch n o ch d u rch E ryth ro b laste n
eignete Messprinzip in Form des
NRBC-Kanals. In diesem Kanal werden
Erythroblasten quantifiziert
(fluorometrisch) und die Leukozytenzahl
automatisch korrigiert.
Über entsprechende Regeln kann
man diesen Kanal zielgerichtet ansteuern.
Im gezeigten Beispiel (Abb. 8) wurde
ein kleines Blutbild angefordert
und gemessen. Der Verdacht auf
Erythroblasten wird angezeigt und
es folgt die Aufforderung, die Probe
im NRBC-Kanal zu wiederholen.
Grund dafür ist die mikrozytäre,
hypochrome Anämie mit einem DFccf,
der gleichzeitig kleiner als 73
ist.
Der DF-ccf ist eine mathematische
Formel: (MCV 2 x RDW-CV / HB x
100).
Mit dieser kann man hypochrome
Anämien zwischen Eisenmangel
und ß-Thalassämie minor diskriminieren.
Da bei einer Thalassämie sehr viele
Erythroblasten vorhanden sein
können, wird die entprechende Regel
in diesem Fall ausgelöst.
In Abbildung 9 ist die Wiederholungsmessung
zu sehen. Auch hier
hat die Regel richtig entschieden –
neben 100 Leukozyten wurden 41,5
Erythroblasten gezählt. Gleichzeitig
wurde das WBC-Ergebnis von
11160/µl auf 7880/µl korrigiert.
Abb. 9: K o rrig ie rte r W B C - W e rt n a ch E ryth ro b laste n - Q u a n tifizie ru n g
Diese Beispiele sind nur eine kleine
Auswahl dessen, was mit sis und
der entsprechenden Applikation
möglich ist.
Ziel des Regelwerks ist die Produktion
eines technisch validen Wertes
unter standardisierten Bedingungen
bei minimalem Aufwand.