Trends in der minimal invasiven Hernienchirurgie - und ...

Fortbildung
Leisten- und Narbenhernien
Trends in der minimal invasiven
Hernienchirurgie
KLAUS PEITGEN
Die möglichen Operationsverfahren in der Leisten- und Narbenhernienchirurgie haben sich in den letzten
zehn Jahren mehr als verdoppelt: Sieben bis acht Verfahren bei Leistenhernien und vier bis fünf Methoden
bei Narbenhernien sind heute populär. Ähnlich verhält es sich mit den zur Verfügung stehenden Netzmaterialien.
Hier konkurrieren zahlreiche Materialien und Anwendungsspezifikationen miteinander. Kombiniert
man die Methoden- mit der Materialvielfalt, entsteht ein recht unübersichtliches Bild. Für alle Operationsverfahren
mit Netzen gilt, dass eine ausreichende Abdeckung der Bruchlücke, nervenschonendes
Operieren und der Einsatz großporiger Netze die Komplikationsrate niedrig halten. Diese Forderungen
lassen sich besonders durch minimal invasive Operationsverfahren verwirklichen.
Leistenhernien
Im Bereich der endoskopischen Leistenhernienchirurgie
konkurrieren eine Vielzahl
unterschiedlichster Produkte und
Philosophien miteinander. Netzgewicht
(leicht versus schwer), Porengröße (fein
versus grob), Material (Polypropylene,
Polyester, teilresorbierbare Mischmaterialien,
Titanbeschichtung) und Netzkonfiguration
(plan, anatomisch vorgeformt,
dreidimensional) können vom Anwender
ausgewählt werden. Unterschiedlich wird
auch die Frage der Netzfixierung gehandhabt:
Hier finden sowohl fixierungslose
Methoden als auch fixierende Verfahren
mit diversen Tackern und Klebern Anwendung;
eine entscheidende Evidenz
konnte bisher kein Verfahren untermauern.
Wir bevorzugen seit Jahren mit gutem
Erfolg ein anatomisch vorgeformtes, dreidimensionales
nicht-resorbierbares Zwei-
Komponenten-Polyester-Netz (Abb. 2),
das bei der Operation nicht fixiert wird.
Die Europäische Herniengesellschaft
hat 2008 erstmalig internationale evidenzbasierte
Empfehlungen für die Behandlung
von Leistenbrüchen vorgestellt.
Diesen zufolge sollten alle erwachsenen
Männer mit einer symptomatischen Leistenhernie
unabhängig vom Hernientyp
mit einem Netzverfahren operiert werden.
Hierbei gelten die Lichtenstein-
Technik sowie die endoskopischen Verfahren
TAPP (transabdominale präperitoneale
Patchplastik) und TEPP (totale
extraperitoneale Patchplastik) als die Verfahren
der Wahl zur Versorgung der
primären einseitigen Leistenhernie. Trotz
dieser Empfehlung bevorzugen wir in
unserer Klinik bei jungen Erwachsenen
Abbildung 1: Instrumente und Materialien für die TEPP-Operation
mit Leistenhernie ohne weitere Risikofaktoren
oder ohne besondere Patientenpräferenz
weiterhin primär eine Shouldice-Operation,
um eine Fremdkörperimplantation
in allzu frühem Lebensalter
zu vermeiden.
Als allgemein akzeptiert und gesichert
gelten weiterhin die Forderungen, dass
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Fortbildung
Aktuelle Zahlen und Fakten
Etwa ein Viertel der Männer und 3%
der Frauen erkranken im Laufe ihres
Lebens an einer Leistenhernie. Schätzungen
zufolge wurden letztes Jahr
weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien
operiert. In Deutschland
werden derzeit etwa 275.000 Leistenbrüche
und knapp 100.000 Bauchwandbrüche
jährlich operiert, allein
in Nordrhein-Westfalen wurden im
Jahre 2003 51.336 Leistenbrüche
operativ behandelt. Im Arbeitsalltag
eines Allgemeinchirurgen nimmt die
Hernienchirurgie etwa 10–15% des
jährlichen Arbeitsaufkommens ein.
Wurden 1995 in Deutschland noch
etwa 75% der Leistenhernien mit
einem offenem Nahtverfahren versorgt,
so liegt der Anteil heute noch
bei circa 25%. Die im Jahr 2003 in den
USA durchgeführten 800.000 Leistenbruchoperationen
verteilten sich
auf folgende Verfahren: Lichtenstein
37%, Plug-repair 34%, endoskopische
Verfahren (TAPP/TEPP) 14%, andere
Netzverfahren 8%, offene Nahtverfahren
7%.
bei den endoskopischen Verfahren die
Netzgröße von 15 x 10 cm nicht unterschritten
und Rezidivhernien bei Erwachsenen
mit einem Netzverfahren
versorgt werden sollten. Leistenhernienrezidive
nach offener Operation sollten
endoskopisch und Rezidive nach endoskopischer
Operation offen in der Lichtenstein-Technik
versorgt werden (Tab.
2), um bevorzugterweise bei der Rezidivoperation
in nicht vorpräpariertem
Gewebe zu arbeiten.
Bilaterale Hernien sollten aus medizinischen
und ökonomischen Gründen
endoskopisch versorgt werden. Dabei ist
bei Fehlen von Kontraindikationen (Zustand
nach Prostata-Operation, Unterbauchmittelschnitt,
etc.) die TEPP-Operation
eindeutig das vorteilhafteste Verfahren.
Kugel-Patch, Plug-and-Patch-
Repair (Rutkow) und andere seltenere
Verfahren sind Alternativen zur Lichtenstein-Operation,
die in unserer klinischen
Routine keine Rolle spielen. Allerdings
führen wir vermehrt Operationen bei
eingetretenen Komplikationen nach diesen
Verfahren durch. Hier ist die lapa-
Leisten- und Narbenhernien
] Tabelle 1
Aktuelle Methoden in
der Leistenhernienchirurgie
Endoskopische Methoden
TAPP
TEPP
Konventionelle Methoden
Shouldice
Lichtenstein
Plug and patch (Rutkow, Perfix etc.)
Kugel-Patch
Hernia-System u.a.
] Tabelle 2
Aktuelle Materialien
in der Leistenhernienchirurgie
Polypropylen
Polyester
Polypropylen titanbeschichtet
Polytetrafluorethylen (ePTFE)
Polypropylene + Polyglactin
Polypropylene + Poliglecaprone
Abbildung 2: Anatomisch adaptiertes
PolyesterLeisten-Netzsystem (Parietex®)
roskopische Plug-Entfernung mit anschließender
TAPP-Operation unsere
Methode der ersten Wahl (Abb. 4). Bei
großen nichtreponiblen Skrotalhernien,
nach größeren Unterbaucheingriffen und
bei Kontraindikationen für eine Vollnarkose
ist die Lichtenstein-Technik unabhängig
vom Alter das Verfahren der
Wahl.
Bei allen Erwachsenen zwischen circa
40 und 80 Jahren erfolgt in unserer Klinik
eine TEPP-Operation (Abb. 1–3),
im sehr hohen Lebensalter erfolgt bevorzugt
die Lichtenstein-Operation. Dies
bedeutet in unserer Versorgungsrealität,
dass 80% der Leistenhernien mit der
TEPP-Methode und jeweils circa 10%
mit den Methoden nach Shouldice und
Lichtenstein versorgt werden (Tab. 2).
Bei ausreichender Erfahrung und Standardisierung
des Operationsablaufes darf
davon ausgegangen werden, dass die immer
wieder tradierten Argumente, die
TEPP-Methode sei zu teuer, dauere länger
als andere Verfahren und sei klinischökonomisch
nachteilig, klar widerlegt
werden können. Dies zeigt eine Analyse
der von uns 2007 operierten Patienten
mittels der Daten aus dem Krankenhausinformationssystem
(KIS) (Tab. 3). Hier
erwies sich die TEPP-Operation als
schnellstes (weil unkompliziertestes) Verfahren
und erzielte unter stationären
Bedingungen sogar minimal höhere Erlöse.
An Verbrauchsmaterialien fällt lediglich
das zu implantierende Netz (wie
auch bei der Lichtenstein-Operation)
und der Hautkleber an, Einmalmaterialien
werden nicht verwendet (Abb. 1
und 2).
Technik der TEPP-Operation
Durch eine ipsilaterale paraumbilikale
Inzision von 12 mm wird die vordere
Rektusscheide mit Langenbeck-Haken
dargestellt und inzidiert. Der Rektusmuskel
wird durch die Haken auseinandergedrängt
und dadurch die hintere Rektusscheide
exponiert. Entlang der hinteren
Rektusscheide wird nun eine 10mm-Trokarhülse
mit einem stumpfen
Obturator in den Präperitonealraum eingebracht
und dann der präperitoneale
Raum durch CO2-Insufflation sowie optisch
kontrollierte stumpfe Präparation
mit der Laparoskopie-Optik präpariert.
Alternativ kann dies auch durch ein in
gleicher Technik eingebrachtes Ballonsystem
erfolgen, was wir allerdings seit
Jahren nicht mehr durchgeführt haben.
Jetzt werden zwei 5-mm-Trokare in
den Präperitonealraum eingebracht, einer
in der Mittellinie zwischen Nabel und
Symphyse und der andere im Bereich des
kontralateralen McBurney-Punktes. Unter
Sicht der epigastrischen Gefäße und
der Vasa testicularia sowie des Ductus
deferens wird der Raum lateral der epigastrischen
Gefäße durch eine Inzision
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der hinteren Rektusscheide erweitert. Im
Falle eines indirekten Bruchsacks erfolgt
dessen Dissektion von den Testikulargefäßen
und vom Samenleiter bis weit nach
dorsal. Bei einem direkten Bruch wird
das Peritoneum aus der medialen Lücke
herauspräpariert und dann durch einen
Endo-Loop ® verschlossen. Die femorale
Bruchlücke wird überprüft und gegebenenfalls
reponiert, ebenso wie die Fossa
obturatoria. Anschließend wird ein anatomisch
vorgeformtes, dreidimensionales
nicht-resorbierbares Zwei-Komponenten
Polyester-Netz (Parietex TECT 1510a ® ,
Abb. 2) gerollt durch den 10-mm-Trokar
eingebracht, entfaltet und so über die
Iliakalgefäße faltenfrei drapiert, dass alle
Bruchlücken satt überlappt werden.
Dann wir eine Redondrainage eingebracht
und die präperitoneale Luft so
abgelassen, dass durch das Laparoskop
kontrolliert werden kann, ob das Netz
faltenfrei korrekt durch das Peritoneum
gefasst wird.
Narbenhernien
Dem statistischen Bundesamt zufolge
werden knapp 50.000 Narbenhernien
pro Jahr in Deutschland operiert, deren
Rezidivrate insgesamt bis zu 50% erreicht.
Werden Netze bei Narbenhernienoperationen
genutzt, sinkt die Rezidivrate
auf immerhin noch 15%. Weltweit
werden jährlich circa eine Million
Mesh-Implantationen bei Narbenhernienoperationen
durchgeführt. Die Industrie
hat mehrere Netze entwickelt, die es
aufgrund unterschiedlicher Grundlagen
(Netzmaterial, Beschichtung, Netzstruktur)
erlauben, diese auch intraperitoneal
ohne die gefürchtete Adhäsionsbildung
und Fistelentwicklung implantieren zu
können. Neueste Entwicklungen sind
„biologische Netzimplantate“, die aus
bovinen, porcinen oder humanen Bindegeweben
produziert werden. Der Stellenwert
dieser neuartigen Implantate ist
aber noch weitestgehend unklar.
Als Standardoperation bei Narbenhernien
hat sich mittlerweile die konventionelle
Sublay-Technik durchgesetzt, die
neben vielen anderen Methoden (s. Grafik
1) zur Anwendung kommt. Wachsender
Popularität erfreut sich allerdings
auch die laparoskopische netzgebundene
Narbenhernienreparation, die oft als
„lap-IPOM“ (laparoskopische intraperi-
Abbildung 3: Ablauf einer TEPP-Operation
] Tabelle 3
Operationsmethoden, Operationszeiten und Case-Mix (CM)-Werte
(Beispiel Knappschaftskrankenhaus Bottrop, 2007)
ICPM DRG Methode n Schnitt-
Naht-Zeit
(Min.)
5-530.32
5-530.72
5-531.32
5-531.72
5-530.30
5-531.30
5-530.70
5-531.70
5-530.1
5-531.1
5-531.5
5-530.51
5-530.50
G24z
G25z
G09z
G24z
G25z
G09z
TEPP 248 23,3
(9–45)
Lichtenstein 46 34,5
(19–61)
G24z
G25z
G09z Shouldice 39 39,1
(21–64)
Vorgehen nach Auftreten eines Hernienrezidivs nach
TEPP-/TAPP-Operation
Vorgehen Vorteile Nachteile
erneutes
TEPP-/TAPP-Repair
fl minimal invasiv (?)
fl klare Diagnostik
Lichtenstein-Operation fl technisch einfach
fl „jungfräuliche“ Schicht
Verweildauer
(Tage)
durchschn.
CM pro Fall
2,21 0,755
3,12 0,731
3,24 0,657
] Tabelle 4
fl technisch schwierig
fl Präparation in Narbengewebe
fl Verletzungsrisiko erhöht
fl Leistenschnitt
fl evtl. diagnostisch unklare Situation
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Fortbildung Leisten- und Narbenhernien
Plug im inneren Leistenring Plug-Entfernung
Defektdeckung mit präperitoneal
positioniertem Parietex-Mesh
Abbildung 4: Beispiel für eine komplexe laparoskopische Revisionsoperation: Umwandlung einer Plug-Operation in eine
TAPP-Hernioplastik
Große Narbenhernie rechter
Unterbauch bei Adipositas
Situs nach Peritonealverschluss
Laparoskopischer Blick in die
große Bruchlücke
Verschlossene Bruchlücke Fixierung des Parietex-IPOM-Netzes
Abbildung 5: Laparoskopische IPOM-Operation mit Bruchlückenverschluss „suturing concept“
Defekt nach Plug-Entfernung
Entfernter RUTKOW-Plug
Transabdominale Nähte zum
Bruchlückenverschluss
Postoperativer Situs nach
laparoskopischer IPOM-Operation
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AC0902_31_38_FB_Hernienchirurgie34 34 03.04.2009 10:34:23

toneale onlay-Meshplastik) oder auch als
„LVHR“ (laparoscopic ventral hernia
repair) bezeichnet wird. Weniger bekannt
ist allgemein, dass auch bei dieser Operation,
abgesehen von den unterschiedlichen
eingesetzten Netzen und anderen
technischen Varianten, zwei grundsätzlich
unterschiedliche Varianten dieser
Operation durchgeführt werden. Bei der
klassischen und etwas älteren Methode
wird der Bauchdeckendefekt mit einem
intraperitonealen und an den Bruchlückenrändern
mit einiger Überlappung
eingebrachtem Netz überbrückt („bridging
IPOM“). Die andere Variante beinhaltet
den laparoskopischen Bruchlückenverschluss
mit anschließender Verstärkung
der geschlossenen Bruchlücke
durch ein intraperitoneal über die vernähte
Bruchlücke eingebrachtes und
befestigtes Netz („suturing concept“ oder
„suturing IPOM“). Dies bedeutet für die
erstgenannte Methode eine immanente
Hohlraumbildung mit potenzieller postoperativer
hartnäckiger Serombildung
und für die „suturing IPOM“-Methode
eine Erhöhung der Operationskomplexität
durch die schwierigen und oft zeitraubenden
Nähte zum Bruchlückenverschluss
(Abb. 5).
Technik der laparoskopischen
IPOM-Operation
Der Zugang zum Peritoneum erfolgt
prinzipiell in offener Technik, in der Regel
weit lateral und so weit wie möglich
von der Bruchlücke entfernt. Nach Insufflation
eines Pneumoperitoneums von
12 mmHg erfolgt die Exploration des
Abdomens, die Einbringung weiterer
Trokare und eine laparoskopische Adhäsiolyse,
die im Einzelfall sehr zeitraubend
sein kann.
Die Bruchlücke wird von Inkarzeraten
befreit, je nach Bruchlückenlokalisation
wird auch das Ligamentum teres hepatis
durchtrennt und von der Bauchdecke
disseziert (bei epigastrisch lokalisierter
Bruchlücke) oder die präperitoneale
Symphysenregion eröffnet und präpariert
(bei suprasymphysär gelegener
Bruchlücke). Die Bruchlücke(n) wird
nun in einer extrakorporalen Nahttechnik
transabdominal mit Hilfe der Berci-
Nadel (Firma Storz) und durch die
Bruchlückenränder überwendlich geführten
Nähten (1-er-TYCRON ® -Fa-
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2/3 Anzeige hier
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den) Schritt für Schritt verschlossen,
wobei die Fäden extrakorporal unter Zug
geknotet werden und die Knoten subkutanepifaszial
zu liegen kommen. Anschließend
wird ein nicht resorbierbares
Netz mit Hydrogelbeschichtung (Parietex
® ) mit einigen Positionsfäden versehen
und in das Peritoneum eingebracht.
Das Netz wird so bemessen, dass es die
verschlossene Bruchlücke um mindestens
5 cm in jede Richtung überlappt.
Das Netz wird nun mit der hydrogelbeschichteten
Seite auf dem Peritoneum
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Fortbildung Leisten- und Narbenhernien
Operationsmethoden der Narbenhernienchirurgie
Narbenhernien
Netzverfahren
Kombinationsverfahren
Naht + Netz
Nahtverfahren
Netzmaterialien für die Narbenhernienchirurgie
Laparoskopisch
Konventionell
Einzelknopfnahtverfahren
Fortlaufende
Nahtverfahren
Faszienplastiken
(Mayo, Dick, etc.)
Grafik 1
„bridging“
lap. IPOM
„suturing“
lap. IPOM
onlay-Mesh
inlay-Mesh
sublay-Mesh
] Tabelle 5
Produkt Material laparoskopisch konventionell
Proceed® Polypropylene Ja Ja
Parietex® Polyester Ja Ja
Sepramesh® Polypropylene + Polyglycolat Ja Ja
Gore-Mesh® pTFE Ja Ja
Composix® pTFE + Polypropylene Ja Ja
TiMesh® Polypropylene + Titan Ja Ja
Surgisis® Porcine Dünndarmmukosa Ja Ja
Permacoll® Porcines Hautkollagen Ja Ja
Tutomesh® Bovines Perikard Ja Ja
liegend unter der verschlossenen Bruchlücke
ausgebreitet und dann mittels der
Positionsfäden, die mit einem speziellen
Fadenfänger (Endo-Close ® ) oder der
Berci-Nadel transabdominal nach extrakorporal
gezogen werden, so unter der
verschlossenen Bruchlücke positioniert,
dass die unbeschichtete Seite der Bauchdecke
faltenfrei anliegt. Die endgültige
Fixierung des Netzes an der Bauchdecke
erfolgt dann mittels Stapler durch resorbierbare
schraubenzieherartige Staples
(Absorba-Tack ® ).
Kindliche Leistenhernien
Eine Leistenhernie tritt bei 1–2% aller
Kinder auf. Sie ist damit die häufigste
chirurgische Erkrankung im Kindesalter.
In erster Linie sind Kinder innerhalb des
ersten Lebensjahres betroffen, meist
Säuglinge unter sechs Monaten (bis zu
5%). Besonders hoch ist die Rate bei
Frühgeborenen. Die kindliche Leistenhernie
ist fast immer angeboren. Der
Bruchsack wird durch den nicht obliterierten
Processus vaginalis peritonei gebildet.
Die Hernie entsteht jedoch erst,
wenn diese präformierte Ausstülpung des
Bauchfelles zum Beispiel durch Darm,
Netz, Ovar oder Tube gefüllt wird. Als
Standardoperation gilt hier die hohe Abtragung
des Bruchsacks ohne weitere
Leistenverstärkung. Laparoskopische
Methoden wurden bisher lediglich zur
Diagnostik des kontralateralen Leistenrings
bei Kindern eingesetzt.
1998 berichtete Schier erstmals über
den laparoskopischen Verschluss der
kindlichen Hernie beim Mädchen unter
Nutzung von 2-mm-Instrumentarium.
Diese Methode hat mittlerweile eine breitere
Anwendung in mehreren Kliniken
gefunden, ohne allerdings allgemeine
Akzeptanz zu erreichen. Die Vorteile der
Methode sind die immer mögliche beidseitige
Diagnose und Therapie sowie die
Vermeidung inguinaler Inzisionen und
der Präparation des Samenstranges. Als
nachteilig wird oft die Durchführung
einer Laparoskopie beim Kleinkind aufgeführt,
ohne dass dies jedoch objektivierbar
ist, da Kleinkinder auch aus anderen
Gründen (z.B. bei Appendizitis)
akzeptierterweise laparoskopisch operiert
werden. Die Operation erfüllt alle Kriterien
einer erfolgreichen Leistenbruchoperation
und konnte in den bisher bekannten
Publikationen mit mindestens
gleichwertigen Ergebnissen im Vergleich
zur klassischen Operation aufwarten.
Laparoskopische Herniorrhaphie
des kindlichen Leistenbruchs
Zunächst erfolgt eine Längsinzision in der
Tiefe der Nabelgrube. Die Nabelfaszie
wird mit zwei Moskitoklemmen gefasst
und mit der Schere inzidiert, anschließend
wird die Faszie mit der Moskitoklemme
gespreizt und das Peritoneum eröffnet. Es
folgen dann das Sichern der Faszienränder
mit einem Faden und Einbringen der
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5-mm-Trokarhülse, die Insufflation eines Pneumoperitoneums
von 8 mmHg und das Vorspiegeln in das Abdomen mit der
5-mm-30°-Optik. Die Operation wird in leichtet Kopftieflagerung
durchgeführt und alle einsehbaren Organe werden inspiziert,
danach kommt die Inspektion beider Leisten. Nun werden zwei
14-G-Braunülen in der Medioklavikularlinie, leicht oberhalb
der Spinae iliacae anteriores superiores unter laparoskopischer
Kontrolle eingestochen und mit 2-mm-Nadelhaltern bestückt.
Eventuell vorgefallene viszerale Organe wie Darm, Ovarien oder
Omentum werden nun vorsichtig reponiert. Nun wird eine 4/0
Polypropylene-Naht transkutan knapp oberhalb des inneren
Leistenringes der betroffenen Seite eingestochen und mit einem
der beiden 2-mm-Nadelhalter nach intraabdominal gezogen.
Die Ränder des offenen Processus vaginalis werden dann mit der
Naht gefasst, entweder im Sinne einer Z-Naht oder einer Tabaksbeutelnaht
und dann intrakorporal geknotet. Ist die Hernie
noch nicht vollständig verschlossen, kann nun noch einmal nachgestochen
und -geknotet werden. Beim Knaben muss einmal das
Peritonealhäutchen zwischen Ductus deferens und Vena iliaca
mitgestochen werden. Sind beide Seiten betroffen, wird dieser
Vorgang auf der kontralateralen Seite wiederholt. Die Fäden
werden dann abgeschnitten und entfernt. Unter laparoskopischer
Kontrolle wird dann eine 2-ml-Scandicain-Quaddel epiperitoneal
gesetzt und die Trokare entfernt. Der Faszienfaden am Nabel
wird geknotet. Dort wird auch eine subkutane Scandicain-
Quaddel gesetzt und dann die Hautinzisionen mit Hautkleber
adaptiert und versiegelt.
Seltene Hernien
Noch relativ unbekannt ist, dass gerade seltene abdominale
Hernien wie zum Beispiel die Morgagni-, Larrey- oder die
Bochdalek-Hernie oder auch die parastomalen oder lumbalen
Hernien durch die minimal invasive Chirurgie behandelt werden
können. Gerade weil diese Hernien in der Regel per Laparotomie
nur relativ aufwendig erreicht und behandelt werden
können, kommen hier die Vorteile der Zugangsminimierung
durch die Laparoskopie voll zum Tragen. Die Behandlung
besteht dabei in der Regel in der Reposition inkarzerierter
Organe mit anschließendem Nahtverschluss der Bruchlücke
und gegebenenfalls situationsbedingter Abdeckung oder in der
Augmentation durch ein intraperitoneal platzierbares Netz
(Abb. 7 und 8).
Zusammenfassung
Die Hernienchirurgie konnte durch die Einführung und breitere
Anwendung minimal invasiver Methoden und Prinzipien
verbessert und bereichert werden. Die endoskopischen Verfahren
TAPP und TEPP sind mittlerweile bei der Primär- und
Rezidivleistenhernie des Erwachsenen gleichwertige Operationsverfahren
der ersten Wahl.
Bei Narbenhernien gewinnt die laparoskopische Chirurgie
an Bedeutung, da mittlerweile Materialien und Techniken
entwickelt wurden, die eine intraperitoneale Platzierung, eine
adäquate atraumatische Fixierung intraperitonealer Netze und
den laparoskopischen Verschluss der Bruchlücken ermöglichen.
Kindliche Leistenhernien können ebenfalls minimal invasiv
durch den laparoskopischen Bruchsackverschluss nach Schier
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Fortbildung
Zwerchfellhernie Morgagni- und
Larrey-Dreieck
Abbildung 7: Laparoskopische Zwerchfellhernienoperation einer Morgagni-Hernie
Parastomale Hernie rechts
Leisten- und Narbenhernien
Normalbefund Leistenbruch Naht der Bruchpforte Verschlossene Bruchpforte
Abbildung 6: Laparoskopische Herniorrhaphie eines kindlichen Leistenbruchs nach Schier
Abbildung 8: Laparoskopische Operation einer parastomalen Hernie
Z. n. transabdominalem
Bruchlückenverschluss Mesh-Augmentationsplastik
Parastomale Hernie rechts,
Z. n. Adhäsiolyse und Bruchsackverschluss
Z. n. transabdominalem Bruchlücken-
Nahtverschluss Z. n. modifizierter IPOM-Plastik
versorgt werden, da entsprechend miniaturisierte
Instrumente diese Operation
mit angemessenem Aufwand und Minimierung
des Operationstraumas ermöglichen.
Diese Methode hat zurzeit aber
noch nicht den Rang einer Standardoperation
erreicht.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Klaus Peitgen
Knappschaftskrankenhaus Bottrop
Klinik für Allgemein- und
Viszeralchirurgie,
Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie
Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop
E-Mail: klaus.peitgen@kk-bottrop.de
www.kk-bottrop.de
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