Gesundheit im Alltag - Hanns-Seidel-Stiftung

POLITISCHE STUDIEN
Gesundheit
im Alltag
Siegfried Höfling, Otto Gieseke (Hrsg.)
In Kooperation
mit der:
Sonderausgabe Politische Studien

Hanns
Seidel
Stiftung
Herausgeber:
Hanns-Seidel-Stiftung e.V., Vorsitzender: Dr. h.c. Alfred Bayer, Staatssekretär a.D.
Hauptgeschäftsführer: Manfred Baumgärtel
Referat Presse- und Öffentlichkeitsarbeit/Publikationen: Hubertus Klingsbögl
Redaktion:
Dr. Reinhard C. Meier-Walser (Chefredakteur, v.i.S.d.P.), Wolfgang Eltrich M.A. (Redaktionsleiter),
Barbara Fürbeth M.A. (stellv. Redaktionsleiterin), Paula Bodensteiner (Redakteurin),
Verena Hausner (Redakteurin), Claudia Magg-Frank, Dipl. sc. pol. (Redakteurin),
Irene Krampfl (Redaktionsassistentin)
Anschrift:
Redaktion POLITISCHE STUDIEN, Hanns-Seidel-Stiftung e.V., Lazarettstraße 33, 80636 München,
Telefon 089/1258-260, Telefax 089/1258-469, Internet: www.hss.de, e-mail: PolStud@hss.de
Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung,
vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein
anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung der Redaktion reproduziert oder unter Verwendung
elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden.
Die Beiträge in diesem Heft geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder;
die Autoren tragen für ihre Texte die volle Verantwortung.
Umschlaggestaltung: adacon GmbH, München; Titelfoto: akg-images
ATWERB-VERLAG KG Publikation © 2003

Inhalt
Siegfried Höfling/ Einführung...................................... 5
Otto Gieseke
Karl W. Lauterbach/ Kosten sparen durch Prävention –
Stephanie Stock was ist realistisch?......................... 8
Walter Schwarz Prävention als gesellschaftliche
Aufgabe – die Rolle der
Krankenkassen............................... 20
Klaus Jacobs Sinn und Unsinn von Bonus-
Malus-Regelungen in der
Prävention ...................................... 36
Eberhard Sinner Gesundheitsoffensive der
Bayerischen Staatsregierung –
Bürgerbeteiligung und
Bürgermotivation............................ 44
Karl E. Bergmann/ Gesunde Eltern – gesunde Kinder
Renate L. Bergmann Gesundheitsförderung für die
junge Familie.................................. 46
Hans Günter Abt Führung und Gesundheit –
ein belastetes Verhältnis ................ 58
Otto Gieseke Betriebliche Gesundheitsförderung
in Klein- und Mittelbetrieben – Ein
Modellprojekt der AOK Bayern ...... 78
Wolfgang Anderer Selbstständigkeit im Alter .............. 94
Volker Pudel Lässt sich Gesundheitsverhalten
verändern? Was können neue
Medien leisten?............................ 113

Angelika Wagner-Link Prävention und die seelische
Gesundheit................................... 130
Gernot Böhme Die Sorge um sich – Prävention
als Lebenspraxis .......................... 148
Olaf Geramanis Zeitmanagement – ein Irrweg? .... 162
Autorenverzeichnis ...................................................... 174

Einführung
Siegfried Höfling/Otto Gieseke
„Guten Morgen“, sagte der Arzt, „was kann ich für Sie tun?“
„Es ist wegen der Krankheit meiner Frau.“
„Was fehlt ihr?“
„Ja, sie sagte, ich solle lieber zu Ihnen gehen, um Ihnen zu sagen, sie möchte Sie
gerne sehen.“
„Soll ich sofort kommen?“
„Nein, sie sagte mir dann, sie fühle sich besser, und so bin ich gekommen, um
Ihnen zu sagen, dass Sie doch nicht kommen müssen, weil es ihr inzwischen
besser geht. Obgleich Sie hätten kommen müssen, wenn es ihr nicht besser
gegangen wäre.“ Idries Shah
Allen Umfragen nach hat die Gesundheit für alle Menschen oberste Priorität. Auf
der Verhaltensebene findet man das so nicht wieder. Die mangelnde Kostentransparenz
für den Versicherten im Gesundheitswesen trägt vermutlich auch zu
dieser Passivität bei. Gesundheit durch eigenes gesundheitsbewusstes Alltagsverhalten
zu stabilisieren, ist bei dem derzeit vorhandenen sicherheitsspendenden
Helferangebot (siehe obiges Zitat) zu anstrengend.
Die Gesundheitspolitiker haben der Öffentlichkeit die Quittung präsentiert und
nun wird an allen Ecken gekürzt oder sogar gestrichen, umstrukturiert und
Kosten werden neu verteilt. Die Hauptlast der Gesundheitsreform tragen die Versicherten.
Am „Organ“ Geldbeutel glaubt man, wäre der Einzelne zu packen. Ein
Mehr an persönlicher Gesundheitsverantwortung soll gleichsam monetär erlitten
werden. Klaus Jacobs wird in unserem Band auf Sinn und Unsinn von Bonus-Malus-Regelungen
in der Prävention eingehen. Und Karl Lauterbach und
Stephanie Stock können in überzeugender Weise belegen, dass gesundheitspolitische
Investitionen in Präventionsmaßnahmen mittelfristig Kosten in beträchtlicher
Höhe reduzieren werden.
Das grundlegende Dilemma bei Prävention und Gesundheitsförderung ist und
bleibt die Aktivierung der Zielgruppen, d.h. die Befreiung des Einzelnen und der
Gruppen aus der „selbstverschuldeten Unmündigkeit“, wie es bereits Kant

6
Siegfried Höfling/Otto Gieseke
formulierte. Kann der Bürger über Aufklärung, Aktivitätsprogramme, Broschüren,
Fernsehsendungen, ärztliche und psychologische Gespräche dauerhaft dazu motiviert
werden, der eigenen Gesundheit im Alltag größere Bedeutung einzuräumen?
Die Beiträge von Walter Schwarz, Volker Pudel, Hans Günter Abt, Eberhard
Sinner, Wolfgang Anderer, Karl und Renate Bergmann und Otto Gieseke gehen
dieser Frage nach und zeigen die Möglichkeiten und Grenzen von Präventionsprogrammen
bei verschiedenen Zielgruppen und in unterschiedlichen Handlungsfeldern
auf.
Nötig wäre eine neue Form gesundheitlicher Aufklärung, die die Fehler der
1. Aufklärungsepoche vermeidet. Information und Wissensvermittlung reichen
auf Dauer nicht aus, um Verhaltensänderungen in der Bevölkerung und bei Einzelnen
hervorzurufen. Einsicht bewirkt nicht zwingend Verhaltensänderung. Das
können Eltern bestätigen, die ihre Kinder erziehen wollen, ebenso Priester trotz
engagierter sonntäglicher Predigt. Die Complianceforschung bestätigt nachdrücklich
den Verdacht, dass ärztliche Empfehlungen von den Patienten nicht
dauerhaft befolgt werden.
Psychologische und verhaltensmedizinische Strategien sowie Settingansätze
(z.B. in Betrieben und Schulen) kamen bei der 1. großen gesundheitlichen
Aufklärungskampagne zu kurz. Zu Recht fordert Angelika Wagner-Link in ihrem
Artikel den systematischen Ein- und Ausbau der Erkenntnisse aus den Erlebensund
Verhaltenswissenschaften in neue Präventions- und Gesundheitsförderungsangebote.
Der Präventionsansatz hat Gegner. Schon kursiert das böse Wort vom Präventionsterror.
In einer Gesellschaft, in der Sparzwang Regie führt, kann Krankheit
nur allzu leicht politisch als inkorrektes Verhalten stigmatisiert werden. Wer krank
wird, ist unverantwortlich, belastet die Solidargemeinschaft und gefährdet
das Gemeinwohl. Ein amerikanischer Präsident soll einmal gesagt haben, dass
gesunde Kinder keine Krankenversicherungen bräuchten.
Bei Intensivierung der Präventions- und Gesundheitsförderungsanstrengungen
besteht natürlich die Gefahr, dass Gesundheitsverhalten technokratisch anerzogen
wird. Die Freiwilligkeit bei der Übernahme von Gesundheitsverantwortung
ist aber Grundbedingung für die Entwicklung eines gesundheitsbewussten Lebensstils,
der durchaus Spaß machen darf. Unsere Autoren Gernot Böhme und
Olaf Geramanis zielen deshalb darauf ab, eine völlig andere Einstellung zu sich,
zur Umwelt, zum Gebrauch der Zeit zu entwickeln. Körper und Seele sollten nicht
weiter verzwecklicht bzw. manipuliert werden, indem man sie mit pädagogischen,
medizinischen und psychologischen Programmen trainiert, nur damit der
Mensch störungsfrei den Anforderungen unserer schnelllebigen Zeit entsprechen
kann. Stattdessen sollte der Mensch wieder lernen, sich als Leib wahr zu nehmen
und für sich zu sorgen. Die Rückkehr zu einer ganzheitlichen Prävention im
Sinne eines Leibkonzepts (Gernot Böhme) ist ein völlig anderes, aufregendes
Vorbeugekonzept. Gesellschaftliche Tendenzen zu einer Umorientierung des

Einführung 7
eigenen Lebens auf das Sinnvolle, auf das Maßhalten und die aus dem asiatischen
Raum kommenden Körper- und Entspannungsübungen sind schließlich
nicht mehr zu übersehen.
Der Leser bilde sich sein Urteil bei der hoffentlich spannenden Lektüre dieses
Bandes. Ist er der Überzeugung, dass gemeinsame Anstrengungen und geschicktes
Umsteuern die Bürger in Bewegung setzen werden, gesundheitsorientes Verhalten
in den Alltag zu integrieren, oder glaubt er fest daran, dass Gesundheit
vorwiegend von den Krankheitsexperten „hergestellt“ werden muss, damit sich
der Mensch wieder gesundheitsschädigend verhalten darf. Aber diese Überzeugung
muss man sich dann auch leisten können.
Der vorliegende Band ist das Ergebnis einer gemeinsamen Veranstaltung von
AOK Bayern und der Hanns-Seidel-Stiftung im März 2003 in Wildbad Kreuth.

Kosten sparen durch Prävention –
was ist realistisch?
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
1. Aktuelle Entwicklungen in der Versorgung chronischer
Erkrankungen
In den industrialisierten Ländern stehen chronische Erkrankungen an erster
Stelle der Todesursachenstatistiken. Die Kosten, die durch chronische Erkrankungen
und ihre Folgen verursacht werden, betragen rund 80% der Gesundheitsausgaben
in allen Bereichen. 1 Die steigende Anzahl chronisch Kranker ist
eine Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem, da das System auf die
Therapie akuter, zeitlich begrenzter Erkrankungsepisoden ausgelegt ist. Die für
chronische Erkrankungen besonders geeignete, so genannte integrierte Versorgung
muss erst aufgebaut werden. Chronische Erkrankungen erfordern auf Grund
ihrer multifaktoriellen Ätiologie, der lebenslangen Persistenz sowie der Beeinflussbarkeit
der Risikofaktoren durch Primär- und Sekundärprävention ein anderes
Versorgungskonzept. 2 Auf die Versorgung chronisch Kranker wird oft das
Konzept der Akutmedizin mit einem Schwerpunkt auf der interventionellen Medizin
übertragen, ohne dass den besonderen Anforderungen an Versorgungsstrukturen
für diese Population Rechnung getragen wird. Daraus resultiert häufig
eine Unterversorgung in risikoadaptierter Prävention, eine Kostensteigerung
durch die Überversorgung mit medizin-technischen Verfahren in Forschung und
Praxis sowie eine nur ungenügende Senkung der Inzidenzrate (Neuerkrankungsrate)
chronischer Erkrankungen. Folge ist, dass die Sterblichkeit akuter Manifestationsformen
chronischer Erkrankungen wie z.B. des akuten Herzinfarktes
gesenkt werden kann, die Inzidenz chronischer Erkrankungen jedoch nicht oder
nicht ausreichend beeinflusst wird. Damit bleibt die Multimorbidität unbeeinflusst
oder steigt sogar an, weil die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten weiterer
chronischer Erkrankungen in den gewonnenen Lebensjahren steigt. Dies gilt
z.B. in hohem Maße für die Koronare Herzkrankheit. Sie ist eine chronische Erkrankung,
deren Inzidenz in den letzten 10 Jahren kontinuierlich angestiegen
ist. Eine ihrer Manifestationsformen, der akute Herzinfarkt, ist eine der häufigs-
1 Fishman P, von Korff M, Lozano P, Hecht J (1997): Chronic care costs in managed care.
Health Aff (Millwood); 1683:239-47.
2 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M (1996): Organizing care for patients with chronic
illness. Milbank Q; 74(4):511-44,(b).

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 9
ten Todesursachen für Männer in Deutschland. 3 Entsprechend hat die Bekämpfung
dieser Erkrankung eine hohe Priorität. Es werden viele Ressourcen in die
Forschung patentfähiger Substanzen bzw. Instrumente investiert. Die Ergebnisse
sind häufig neue und teuere Behandlungsformen, die dann Eingang in Leitlinien
finden. 4 Die Forschung an vergleichsweise günstigen Interventionsmaßnahmen
wird hingegen vernachlässigt. Dies spiegelt sich auch in der Therapie
wieder. Die Anzahl der durchgeführten Herzkatheter ist kontinuierlich angestiegen
(Abbildung 1).
Abbildung 1: Steigerungsraten bei interventioneller Diagnostik und
Therapie der Koronaren Herzkrankheit
Linksherzkathetermessplätze
1990 2000/2001 Veränderung
gegenüber 1990
233 527 +126%
Koronarangiografien 193.673 561.623* +190%
PTCAs 33.785 195.841 +480%
Operativ tätige
Herzzentren
Herzoperationen
46 80 +74%
(mit Herz-Lungen-
Maschinen)
38.712 96.593 +150%
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Bruckenberger, 2001. 5 * = Zahl aus 1999
Zusammen mit der verbesserten Behandlung in der präklinischen Phase ist hier
die Ursache für die Abnahme der Sterbeziffer des akuten Myokardinfarkts zu
sehen. Ein wahrscheinlicher Grund für die genannte Diskrepanz ist die Tatsache,
dass für die weitere Prognose sowie die Lebensqualität der Patienten die Sekundärprävention
nach dem Ereignis entscheidend ist. Hier zeigen große Studien
noch deutliche Defizite in Deutschland auf. Z.B. werden weniger als die Hälfte
der Patienten evidenzbasiert behandelt und bei den medikamentös behandelten
Patienten überschreiten 66% die Zielwerte der Risikofaktoren (EuroAspire) 6 .
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ziele, Senkung der Inzidenz chronischer
Erkrankungen und Verbesserung der Sekundärprävention, in Deutschland
nicht erreicht werden konnten. Diese Tatsache ist auch darauf zurückzuführen,
3 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001): Bedarfsgerechtigkeit
und Wirtschaftlichkeit – Über-, Unter- und Fehlversorgung. Berlin: Nomos.
4 Von Schacky (2002): Koronare Herzkrankheit. Dtsch Med Wochenschr; 127 (7):2429-
2431.
5 Bruckenberger E (2000): Herzbericht 1999 mit Transplantationschirurgie. 12. Bericht des
Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden
der Länder (AOLG). Hannover.
6 Enbergs A, Liese A, Heimbach M, Kerber S, Scheld HH, Breithardt G et al., (1997):
Evaluation of secondary prevention of coronary heart disease. Results of the EUROSPIRE
study in the Munster region. Z Kardiol; 86(4):284-91.

10
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
dass an Stelle von Gesamtkonzepten risikoadaptierter Prävention mit einem
Schwerpunkt auf sich überschneidenden Risikofaktoren für mehrere Erkrankungen
wie z.B. Bewegungsarmut, Adipositas und Raucherprävention die Therapie
einzelner Erkrankungen bzw. deren Symptome im Vordergrund steht.
2. Die Bedeutung von Risikofaktoren für die Manifestation
chronischer Erkrankungen: Multifaktorielle Genese
Risikofaktoren können in beeinflussbare und nicht beeinflussbare Risikofaktoren
eingeteilt werden. Beispielsweise gehört eine positive Familienanamnese zu
den nicht beeinflussbaren Risikofaktoren einer Koronaren Herzerkrankung. Modifizierbare
Risikofaktoren, deren Korrektur den weiteren Verlauf der Erkrankung
nachweislich günstig beeinflusst, sind beispielsweise Nikotinabusus, erhöhtes
LDL-Cholesterin, fettreiche Kost und Bluthochdruck. 7 Viele dieser Risikofaktoren
sind lange, bevor die ersten Symptome auftreten, nachweisbar. Sie triggern
die Entstehung der Erkrankung über Jahre und häufig wie z.B. beim Diabetes
Mellitus über nachweisbare Vorstufen hinweg. 8 Das Auftreten von Risikofaktoren
ist nicht auf das Erwachsenenalter beschränkt. Beispielsweise kann schon
bei Kindern und Jugendlichen eine stetige Zunahme der Adipositas beobachtet
werden (Abbildung 2).
Abbildung 2: Zunahme der Adipositas bei Jungen in Deutschland
(gemessen anhand der Trizeps Skin fold [TFS])
number of children
250
200
150
100
50
0
0-2,9 3,0-
4,9
5,0-
6,9
Quelle: Müller et al., 2001. 9
7,0-
8,9
9,0-
10,9
90th percentile
1978
90th ◗ +13,2 %
percentile
1996–1999
11,0-
12,9
◗
13,0-
14,9
Auswertungen mehrerer Untersuchungen zeigen, dass die Zahl der übergewichtigen
Kinder und Jugendlichen in Deutschland ansteigt. 10 Bei 40% der übergewichtigen
Kinder liegt bereits ein pathologisches Lipidmuster vor, und viele dieser
Kinder bewegen sich gleichzeitig zu wenig. Übergewicht, Bewegungsmangel
und veränderte Blutfette sind ihrerseits Risikofaktoren dafür, weitere chronische
Erkrankungen wie Diabetes Mellitus, Schlaganfall, Herzinfarkt oder einen Blut-
15,0-
16,9
17,0-
18,9
19,0-
20,9
21,0-
22,9
23,0-
24,9
25,0-
26,9
27,0-
28,9
TSF (mm)

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 11
hochdruck zu entwickeln. Gleichzeitig weisen Patienten selten nur einen einzigen
Risikofaktor auf. Viel häufiger handelt es sich um eine Kombination von
Risikofaktoren (multifaktorielle Genese). So weisen mehr als 30% der 40-bis
49-jährigen Männer und nahezu 20% der gleichaltrigen Frauen mindestens zwei
Risikofaktoren auf. 11 Dieses Risikoprofil und die damit verbundene erhöhte Komorbidität
von Patienten, die bereits einen Risikofaktor aufweisen, kann auch
am Verschreibungsverhalten nachvollzogen werden (Abbildung 3).
Abbildung 3: Komorbidität von Patienten mit Adipositas gemessen am
Verschreibungsverhalten
Arzneimittelklasse %
Quelle: Hauner, 1996. 12
Diagnose: Adipositas Diagnose: keine Adipositas
Verschreibung/
Verschreibung/
%
Patient Patient
Antibiotika 34,2 1,8 21,2 1,8
Antidiabetika 9,0 7,1 5,0 6,0
Antihypertonika 13,8 4,0 6,5 4,0
Antitussiva
Betablocker,
45,1 3,1 32,3 2,9
Kalziumkanal-Blocker,
ACE-Hemmer
26,3 4,3 16,0 5,1
Diuretika 19,4 3,0 7,4 4,2
7 Schaefer JR (2001): Medikamentöse Therapie der Hyperlipidämie. Herz; 26 (8):507-512.
8 Uusitupa M, Louheranta A, Lindstrom J, Valle T, Sundvall J, Eriksson J, et al. (2000): The
Finnish Diabetes Prevention Study. Br J Nutr; 83 Suppl 1(6):137-42.
Meigs JB, Mittleman MA, Nathan DM, Tofler GH, Singer DE, Murphy-Sheehy PM, et al.
(2000): Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired menostasis: the Gramingham
Offspring Study. JAMA; 283(2):221-8.
Henkel E, Kohler C, Temelkova-Kurktschiev T, Hanefeld M (2002): Predictors of abnormal
glucose tolerance in persons at risk of type 2 diabetes: the RIAD study. Dtsch Med
Wochenschr; 127(18):953-7.
DECODE study Group (2003) Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired
glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care; 2681):61-9.
9 Müller MJ, Asbeck I, Mast M, Langnäse K, Grund A (2001): Prevention of obesity – more
than an intention. Concept and first results of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS).
International Journal of Obesity; 25, Suppl 1:66-74.
10 Wabitsch M, Kunze D, Keller E, Kiess W, Kromeyer-Hauschild K (2002): Adipositas bei
Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Fortschritte der Medizin; 120(4):99-106.
Kalies H, Lenz J, von Kries R (2002): Prevalence of overweight and obesity and trends in
body mass index in German pre-school children, 1982-1997. International Journal of
Obesity; 26:1211-1217.
Vetter C (2002): Jeder vierte Erstklässler übergewichtig: Helfen sie ihrem Patienten von
morgen. MMW Fortschr Med; 144(15):16.
11 Thefeld W (2000): Verbreitung der Herz-Kreislauf-Risikofaktoren Hypercholesterinämie,
Übergewicht, Hypertonie und Rauchen in der Bevölkerung. Gesundheitsforsch –
Gesundheitsschutz; 43:415-423.
12 Hauner H, Koster I, von Ferber L (1996): Frequency of ‚obesity‘ in medical records and
utilization of out-patient health care by ‚obese‘ subjects in Germany. An analysis of
health insurance data. Int J Obes Relat Metab Disord; 20(9):820-4.

12
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
Durch die Kombination von Risikofaktoren kommt es zu einer Vervielfachung
des Mortalitätsrisikos. Beispielsweise haben Männer mit dem Risikofaktor
„Übergewicht“ ein 4,9-fach erhöhtes Sterberisiko (alle Todesursachen), wenn der
Risikofaktor „Bewegungsarmut“ hinzu kommt im Vergleich zu übergewichtigen
Männern, die sich regelmäßig bewegen. 13 Eine Risikoreduktion kann durch die
Bekämpfung von modifizierbaren Risikofaktoren erreicht werden (Abbildung 4).
Abbildung 4: Multifaktorielle Genese des Schlaganfalls: modifizierbare
Risikofaktoren
Schlaganfall – modifizierbare Risikofaktoren
Modifizierbare Risikofaktoren Erhöhung des Schlaganfallrisikos
Blutdruck 2- bis 10fach
Rauchen 2- bis 2,5fach
Diabetes mellitus 2- bis 3fach
Bewegungsmangel 1,5- bis 2fach
Übergewicht 1,5- bis 2fach
Hyperlipidämie 1,5- bis 2fach
Alkoholkonsum 1,5- bis 2fach (J-förmige Beziehung)
Hyperhomocysteinämie bis 5fach
Kontrazeptiva (Östrogengehalt ) bis 2fach
Vorhofflimmern 1- bis 17fach
Quelle: Berlit, 2000. 14
� ––
Ähnlich ist es in der Sekundärprävention der Koronaren Herzkrankheit. Hier
kann das Risiko für einen Re-Infarkt oder einen plötzlichen Herztod durch
die Aufgabe des Rauchens um ca. 50%, durch eine effektive Senkung des Cholesterins
um 10-30% und durch die Therapie mit ASS und Beta-Blockern sowie
der effektiven Therapie eines vorhandenen Bluthochdrucks oder durch regelmäßiges
Ausdauertraining um ca. 20% gesenkt werden. 15
13 Boot ML, Wake M, Armstrong T, Chey T, Hesketh K, Mathur S (2001): The epidemiology
of overweight and obesity among Australian children and adolescents. Aust N Z J Public
Health; 25(2):162-9.
Boot FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE (2002): Waging war on physical
inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl
Physiol; 93:3-30.
14 Berlit P (2000): Schlaganfall: Möglichkeiten der Primärprävention. Nervenarzt; 71(4):
231-6.
15 Halle M, Berg A, Keul J (1997): Cholesterinsenkung in der kardiovaskulären Rehabilitation
– Bewegung versus Medikament; Wien Klin Wochenschr; 109(2):29-32.
Hay JW, Yu WM, Ashraf T (1999): Pharmacoeconomics of lipid-lowering agents for
primary and secondary prevention of coronary artery disease. Pharmacoeconomics;
15(1):47-74.
Ebrahim S, Smith GD (1996): Health promotion in older people for the prevention of
coronary heart disease and stroke. Health Education Authority, London.

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 13
Auf Grund der multifaktoriellen Ätiologie chronischer Erkrankungen lässt
sich durch die Beeinflussung eines Risikofaktors die Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten mehrerer chronischer Erkrankungen verringern. So ist Rauchen beispielsweise
ein Risikofaktor für Lungenkrebs (ca. 85% aller Fälle), chronische
Bronchitis, Bluthochdruck, Arteriosklerose, Koronare Herzkrankheit und Schlaganfall.
16
Bewegungsmangel ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
einer Koronaren Herzkrankheit, eines Schlaganfalls, eines Bluthochdrucks, eines
Diabetes Mellitus, spezifischer Krebsarten, Osteoporose u.a.m. verknüpft. 17
Fehlernährung gilt beispielsweise als Risikofaktor für die Entwicklung von
Übergewicht, Diabetes Mellitus, Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, kardiovaskuläre
Erkrankungen, Krebsarten, Osteoporose, Gicht und Erkrankungen des
Bewegungsapparates. Entsprechend kann durch ein modifiziertes Ernährungsverhalten
ein erhöhter Cholesterinspiegel um bis zu 10% gesenkt werden. 18 Bei
einer Verringerung des Übergewichts um ca. 5 bis 10% durch Ernährungsumstellung
und vermehrte körperliche Aktivität kann eine signifikante Verbesserung
des HbA1c, eine Senkung des erhöhten Blutdrucks und des Risikos für eine
Koronare Herzkrankheit erreicht werden.
In der Harvard Nurse’s Studie konnten 91% aller Fälle an aufgetretenem Typ-2
Diabetes durch lebensstilbedingte Faktoren (BMI, Ernährung, Rauchen, Bewegung,
Alkohol) erklärt werden. 19 Andere Studien berichten übereinstimmend von
einer Senkung des Diabetesrisikos um 58% durch vermehrte körperliche Aktivität
und einer Senkung des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos um 30%. 20
Mangel an körperlicher Bewegung erhöht auch für normalgewichtige Frauen das
Risiko an Diabetes zu erkranken um das Doppelte im Vergleich zu normalge-
16 Hankey GJ (1999): Smoking and risk of stroke. Journal of Cardiovascular Risk; 6:207-
211.
17 Lengfelder W (2001): Körperliche Inaktivität: Zu beeinflussender Risikofaktor in der
primären Prävention? Med Klin; 96(11):66-9.
18 Clarke R, Frost C, Collins R, Appleby P, Peto R (1997): Dietary lipids and blood cholesterol:
quanitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ; 314:112-117.
19 Manson JE, Cullen P, Assmann G (1999): A prospective study of obesity and risk of
coronary heart disease in women. N Engl. J Med; 322:882-889.
Carey VJ, Walters E, Colditz GA, Solomon CG, Willett WC, Rosner BA, et al., (1997):
Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women.
The Nurses‘ Health Study. AM J Epidemiol; 145(7):614-619.
Boot FW, Gordon SE, Carlson CJ,, Hamilton MT (2000): Waging war on modern chronic
diseases: primary prevention through exercise biology. J Appl Physiol; 88:774-787.
20 Knowler WC, Barrettt-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.,
(2002): Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. N Engl J Med; 346(6):393-403.
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J, Valle T, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al.,
(2001): Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects
with impaired glucose tolerance. N Engl J Med; 344(18):1343-1350.

14
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
wichtigen Frauen mit ausreichend körperlicher Bewegung. 21 Lebensstilverändernde
Maßnahmen wie körperliche Bewegung sind jedoch nicht nur in der
Primär-, sondern auch in der Sekundärprävention von Bedeutung. Beispielsweise
ist bei Bewegungsmangel in normotensiven Patienten der Blutdruck um ca.
2/3 mmHg (systolisch/diastolisch) erhöht, während er bei hypertensiven Patienten
um 7/6 (systolisch/diastolisch) mm Hg bei Bewegungsmangel im Vergleich
zur körperlich aktiven Vergleichsgruppe erhöht ist. Andererseits sinkt bei einer
Senkung des Blutdrucks bei Diabetikern systolisch um 10 mm Hg die Rate diabetesassoziierter
Komplikationen um 12%, die diabetesbedingte Mortalität um
15%, die Herzinfarktrate um 11% und die mikrovaskulären Komplikationen um
13%. 22
Die Nurses Health Study hat gezeigt, dass 82% aller Herzinfarkte durch eine optimale
individuelle Vermeidung der wichtigsten Risikofaktoren verhindert werden
könnten. Die überragende Bedeutung von Risikofaktoren wie z.B. Rauchen,
Bluthochdruck oder Diabetes kann daher gar nicht überschätzt werden. 23
Zusammenfassend bedeuten diese Ergebnisse, dass der multifaktoriellen Genese
auch eine multifaktorielle Beeinflussbarkeit chronischer Erkrankungen gegenübersteht.
Insbesondere die Risikofaktoren Ernährungsverhalten, Adipositas und
Raucherentwöhnung sind hier zu nennen.
Bei der Interpretation solcher Zahlen sollte allerdings beachtet werden, dass i.d.R.
keine Monokausalität zwischen Risikofaktor und Krankheit gegeben ist und auch
einzelne Risikofaktoren sich gegenseitig beeinflussen. Daher können die durch
eine Modifikation der Risikofaktoren verhinderbaren Anteile weder aufaddiert
werden noch ergeben sie in der Summe 100%.
3. Die Bedeutung risikoadaptierter Prävention für die
Verbesserung des durchschnittlichen Gesundheitszustands der
Bevölkerung: Multifaktorieller Präventionsansatz
In der Sekundärprävention chronischer Erkrankungen steht i.d.R. die Therapie
medikamentös modifizierbarer Risikofaktoren bzw. die interventionelle Therapie
im Vordergrund, da die Effekte von Maßnahmen zur Lebensstiländerung in
21 Kushi LH, Fee RM, Folsom AR, Mink PJ, Anderson KE, Sellers TA (1997) Physical activity
and mortality in postmenopausal women. JAMA; 277(16):1287-1292.
22 Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et al., (2000):
Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS): prospective observational study. BMJ;
321(7258):412-9.
23 Collins R (1994): Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke
and of coronary heart disease. British Medical Bulletin; 50(2):272-298.
Aronne LJ (2001): Treating Obesity: A new target for prevention of coronary heart disease.
Progress in Cardiovascular Nursing, Summer 2001:98-115.

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 15
vielen Studien zwar nachgewiesen, aber nicht lange genug aufrecht erhalten werden
können. Dadurch gelingt es die Sterblichkeit potenziell tödlicher chronischer
Erkrankungen zu senken. Gleichzeitig besteht jedoch die Wahrscheinlichkeit,
in den gewonnenen Lebensjahren eine andere chronische Erkrankung zu
entwickeln (Abbildung 5). Insbesondere im höheren Lebensalter steigt der Prozentsatz
der chronisch Kranken, die gleichzeitig an mehreren Erkrankungen leiden
(Multimorbidität).
Abbildung 5: Patienten mit zwölf ausgewählten chronischen
Krankheiten* absolut
Patienten Unter Ab
gesamt 60 Jahre 60 Jahre
Gesamt 221 027 166 535 54 325
Keine der 12 Krankheiten 142 065 127 606 14 296
1 Krankheit von 12 42 734 29 063 13 669
2 Krankheiten von 12 17 641 6 976 10 664
3 Krankheiten von 12 9 805 2 061 7 744
4 Krankheiten von 12 5 192 618 4 574
5 Krankheiten von 12 2 409 157 2 251
6 Krankheiten von 12 854 48 806
7 Krankheiten von 12 253 4 249
8 Krankheiten von 12 66 2 64
9 Krankheiten von 12 7 – 7
10 Krankheiten von 12 1 – 1
11 Krankheiten von 12 – – –
12 Krankheiten von 12 – – –
Quelle: In Anlehnung an Güther, 1998. 24
* Hypertonie, Herzinfarkt und KHK, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Hirngefäßkrankheiten, Diabetes
Mellitus, Chronische Bronchitis, Magen-Darm-Erkrankungen, Osteoarthrose, Osteoporose, Demenz,
Bösartige Neubildungen
Ein multifaktorieller Präventionsansatz muss daher zum Ziel haben, den Prozentsatz
derjenigen, die eine oder mehrere chronische Erkrankungen entwickeln,
zu senken bzw. das Eintreten der chronischen Erkrankung hinauszuzögern.
Eine Senkung der Inzidenz chronischer Erkrankungen und eine effektive Sekundärprävention
ist i.d.R. nur in nationalen Programmen erreichbar, die sich auf
eine Subpopulation mit einem definierten Erkrankungsrisiko oder auf die ge-
24 Güther B (1998): Morbidität und Krankheitskosten von Alten. Gesundheitswesen;
60(1):39-46.

16
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
samte Bevölkerung beziehen. Nur so können ausreichend große Bevölkerungszahlen
erreicht werden. Beispielsweise konnte in Finnland die Anzahl der neu
eingetretenen Herzinfarkte (Inzidenz) um ca. die Hälfte reduziert werden. Dazu
wurde ein nationales Programm zur Senkung kardiovaskulärer Risikofaktoren implementiert,
auf Grund dessen der durchschnittliche Cholesterinspiegel, die Raucherprävalenz
und der systolische Blutdruck in der Bevölkerung seit 1972 kontinuierlich
gesunken sind. Dadurch konnte das durchschnittliche Risikoprofil
der Bevölkerung verbessert werden. 25
In Deutschland sind bisher keine nationalen Programme zur Primär- und Sekundärprävention
flächendeckend implementiert. Vielmehr werden im Rahmen
von Rehabilitationsmaßnahmen medikamentöse und lebensstilverändernde Maßnahmen
in der Sekundärprävention integriert. Allerdings können auch nach
stationärer Rehabilitation die erreichten positiven Ergebnisse häufig nicht langfristig
stabilisiert werden.
Dies ist nur durch populationsbezogene, sektorenübergreifende nationale Programme
zu erwarten, die gezielt die wichtigsten Risikofaktoren wie z.B. Fehlernährung,
Bewegungsmangel und Raucherentwöhnung modifizieren. Durch die
Modifikation dieser ausgewählten Risikofaktoren ist zu erwarten, dass alle wichtigen
„Volkskrankheiten“ in ihrer Inzidenz und in ihrem weiteren Verlauf beeinflusst
werden können. Einfache und kosteneffektive Maßnahmen wie z.B. Beratungen
zur Raucherentwöhnung bei jedem Arztbesuch können in solchen
Programmen eine wichtige Rolle spielen (Abbildung 6).
Abbildung 6: Ausgewählte, altersspezifische präventive Interventionen
gewichtet nach Evidenzlage
Alter 20 30 40 50 60 70
Beratung (1) • • • • • •
BMI • • • • • •
Blutdruck • • • • • •
Cholesterin • • • •
Okkultes Blut im Stuhl • • •
Mammographie • • •
PSA � � �
(1) Beratung aller Altersgruppen (z.B. Raucherprävention, Alkoholsucht)
• Evidenz gesichert � = Evidenz nicht gesichert
Quelle: Hengstler, 2002. 26
25 Vartiainen E (2000): Primary Prevention Programme for Coronary Heart Disease. Stroke
and Cancer.
Vartiainen E, Jousilahti P, Alfthan G, Sundvall J, Pietinen P, Puska P (2000): Cardiovascular
risk factor changes in Finland, 1972-1997. Int J Epidemiol; 29(1):49-56.
26 Hengstler P, Battegay E, Cornuz J, Bucher H, Battegay M (2002): Evidence for prevention
and screening: recommendations in adults. Swiss Med Wkly; 132:363-373.

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 17
4. Ausblick: Die Bedeutung multifaktorieller Prävention für die
Kosten der Gesundheitsversorgung
Die isolierte Therapie von Symptomen und Folgen chronischer Erkrankungen
kann zwar die Sterblichkeit beeinflussen, nicht aber das Auftreten neuer Erkrankungsfälle
in der Bevölkerung. Eine Optimierung der Therapie chronischer Krankheiten
ohne gezielte Prävention führt daher mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem
Ansteigen der Kosten im Gesamtsystem, da die Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten zusätzlicher chronischer Erkrankungen in den gewonnenen Lebensjahren
nicht verändert wird. Ziel muss es daher sein, in erster Linie das Eintreten
chronischer Erkrankungsfälle (Inzidenz) in der Bevölkerung zu senken. Eine
solche Senkung der Inzidenz gelingt nur über eine effektive und risikoadaptierte
Primär- und Sekundärprävention. Von lebensstilverändernden Maßnahmen
der Primär- und Sekundärprävention ist zu erwarten, dass sie gleichzeitig die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten mehrerer chronischer Erkrankungen senken
bzw. hinauszögern, da sich die Risikofaktoren für die Entwicklung der Erkrankungen
überschneiden (Abbildung 7).
Abbildung 7: Relatives Risiko und bevölkerungsbezogener Anteil der durch
körperliche Inaktivität verursachten chronischen Erkrankungen (USA)
Krankheit Relatives Risiko (und 95% CI)
Bevölkerungsbezogener
Anteil
(%*)
KHK 1,9 (1,6-2,2) 35,8
Schlaganfall 1,4 (1,2-1,5) 19,9
Hypertonie 1,4 (1,2-1,6) 19,9
Kolon/Rectum Ca 1,4 (1,3-1,5) 19,9
Mammakarzinom 1,2 (1,0-1,5) 11,0
Typ-2 Diabetes 1,4 (1,2-1,6) 19,9
Osteoporose 1,6 (1,2-2,2) 27,1
Quelle: Katzmarzyk, 2000. 27
Gelingt es die Primär- und Sekundärprävention durch lebensstilverändernde Maßnahmen
auf eine breite Basis zu stellen, so können gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit
für das Auftreten mehrerer chronischer Erkrankungen gesenkt und die
Lebensphasen ohne chronische Erkrankungen verlängert werden (Abbildung 8) 28 .
27 Katzmarzyk PT, Gledhill N, Shephard RJ (2000): The economic burden of physical
inactivity in Canada. CMAJ; 163(11):1435-1440.
28 Doblhammer G; Kytir J (2001): Compression or expansion of morbidity? Trends in
healthy-life expectancy in the elderly Austrian population between 1978 and 1998. Social
Science and Medicine 52:385-391.
Fries JF (1990): The Compression of morbidity: near or far? Milbank Q; 67(2):208-232.

18
Karl W. Lauterbach/Stephanie Stock
Die wichtigste konzertierte Maßnahme in Deutschland ist diesbezüglich die Einführung
des mit dem Risikostrukturausgleich gekoppelten ‚Disease Management
Programme‘. Sie sind darauf ausgerichtet, in der Sekundärprävention wichtiger
chronischer Erkrankungen sowie in der Primärprävention von Komorbiditäten
Einfluss auf die Versorgung zu nehmen. Ihr Erfolg wird in regelmäßigen Evaluationen
gemessen werden, zuerst anhand sog. Surrogat-Parameter, später anhand
von klinischen Endpunkten. Dieser populations- und krankheitsbezogene Ansatz
sollte im Rahmen des avisierten Präventionsgesetzes um Setting-Ansätze bei
der Vermeidung wichtiger Risikofaktoren ergänzt werden. Wichtigste Aufgabe
eines Präventionsgesetzes muss es sein, übergreifende, nationale Programme zur
Primärprävention zu fördern, zu koordinieren und deren Evaluation festzulegen.
Beide Ansätze, die Sekundärprävention im Rahmen von Disease Management
Programmen sowie die Primärprävention im Rahmen von Setting-Ansätzen,
können zu einer Verbesserung des durchschnittlichen Gesundheitszustands der
Bevölkerung entscheidend beitragen.
Abbildung 8: Verbesserung des durchschnittlichen Gesundheitszustands der
Bevölkerung
Quelle: Eigene Darstellung
Folgeerkrankungen, Zusatzeffekte und Gesundheitskosten in den so gewonnenen
Lebensjahren sind nur schwer einschätzbar. Den Autoren sind keine Daten
bekannt, die für Kosteneffektivitätsanalysen zur Abschätzung der Gesamtrisikoreduktion
durch z.B. lebensstilverändernde Maßnahmen herangezogen werden
könnten. Auch ist zu erwarten, dass die realistisch erreichbare Reduktion der
Mortaliät nicht der optimal erreichbaren Mortaliätsreduktion entsprechen wird
(Abbildung 9).

Kosten sparen durch Prävention – was ist realistisch? 19
Abbildung 9: Tatsächliche und zu erwartende Reduktion der
Krebsmortalität (USA)
Faktor bzw.
Kombination von
Faktoren
Quelle: Adami, 2001. 29
Erreichte
Reduktion der
Mortalität 1990
Optimale
Ergebnisse
(Theorie)
Realistische Ziele
für 2020
(%) (%) (%)
Tabak 25 100 60
Alkohol
Fehlernährung
15 100 30
im Erwachsenenalter,
inkl. Adipositas
10 30 10-20
Bewegungsarmut
Medizinische
0 15 5
Prozeduren und
Produkte
5 15 10
Dennoch ist davon auszugehen, dass durch eine effektive Primär- und Sekundärprävention
das Eintreten chronischer Erkrankungen in spätere Lebensabschnitte
verschoben werden und sogar relativ, wenn nicht absolut, komprimiert
werden kann. Dadurch ist zu erwarten, dass zumindest der sonst auf Grund der
höheren Lebenserwartung eintretende Kumulationseffekt der Kosten abgeflacht
werden kann.
29 Adami HO, Day NE, Trichopoulos D, Willett WC (2001): Primary and secondary
prevention in the reduction of cancer morbidity and mortaity. Eur J Cancer; 37 Suppl
8:118-27.

Prävention als gesellschaftliche
Aufgabe – die Rolle der
Krankenkassen
1. Einführung
Walter Schwarz
Präventive Leistungen gehören seit dem Gesundheitsreformgesetz 1989 zu den
traditionellen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen. Die AOK hat sich
damals mit dem Markennamen „AOK – Die Gesundheitskasse“ etabliert und ist
diesem Anspruch bis zum heutigen Tag treu geblieben.
Mit Streichung der Primärprävention durch die „Dritte Stufe“ der Gesundheitsreform
durften die Krankenkassen ab 1.1.1997 keine Maßnahmen der Gesundheitsförderung
mehr durchführen und finanzieren. Das bedeutete jedoch für die
AOK Bayern keinen Stillstand der Prävention zwischen 1997 und 2000. Durch
die Verlagerung des Schwerpunkts von Präventionsaktivitäten auf den Bereich
der Sekundär-/Tertiärprävention, den Ausbau von betrieblichen Gesundheitsanalysen
und die Weiterentwicklung in Modellprojekten ist es der AOK Bayern
auch nach diesem Einbruch gelungen, ihre Präventionsaktivitäten und Fachkompetenz
weiter zu entwickeln.
Mit Veränderung des §20 SGB V zum 1.1.2000 können die Krankenkassen wieder
Leistungen zur primären Prävention und Gesundheitsförderung zur Verbesserung
des allgemeinen Gesundheitszustandes anbieten, insbesondere zur Verminderung
sozial bedingter Ungleichheit. Ebenso sind sie zu Angeboten in der
Betrieblichen Gesundheitsförderung als ergänzende Maßnahmen zum Arbeitsschutz
verpflichtet.

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 21
Abbildung 1: § 20 SGB V – Prävention und Selbsthilfe
Neu ist dabei die Vorgabe des Gesetzgebers für die Krankenkassen, prioritäre
Handlungsfelder und Kriterien festzulegen, insbesondere hinsichtlich Bedarf,
Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik. Als Richtwert ist für Prävention
zurzeit ein Betrag von 2,56 € pro Versicherten vorgesehen, der jährlich
dynamisiert wird.
2. Handlungsfelder der Primärprävention und der Betrieblichen
Gesundheitsförderung
Die einheitlichen und gemeinsamen Vorgaben sind von den Spitzenverbänden
der Krankenkassen in einem so genannten „GKV-Leitfaden“ geregelt (http://
www.g-k-v.de). Hier werden konkrete Handlungsfelder benannt, an denen sich
die Präventionsmaßnahmen der Krankenkassen auszurichten haben (vgl. Abb.2).
Abbildung 2: Handlungsfelder der Primärprävention und der Betrieblichen
Gesundheitsförderung

22
Walter Schwarz
Mit Angeboten in den entsprechendenden Handlungsfeldern sollen insbesondere
folgende Krankheitsbilder positiv beeinflusst oder verhindert werden: Herz-
Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus Typ II, Krankheiten des Skeletts, der
Muskeln und des Bindegewebes, Krankheiten des Nervensystems sowie psychische/psychosomatische
Krankheiten.
3. Prävention als gesellschaftliche Querschnittsaufgabe
Unterschiedliche Faktoren beeinflussen die Gesundheit von Menschen in unserer
Gesellschaft. Neben Erbfaktoren und Geschlecht sind die Chancen für ein
längeres Leben mit weniger gesundheitlichen Einschränkungen auch von der
sozialen Schichtzugehörigkeit abhängig.
So trägt etwa in Deutschland das unterste Fünftel der Bevölkerung – an den
Indikatoren Bildung, Einkommen und Beruf gemessen – in jedem Lebensalter
im Durchschnitt ein doppelt so hohes Erkrankungs- und Sterberisiko wie das
oberste Fünftel. 1 Zum Teil in Zusammenhang mit dem sozialen Status stehend,
beeinflussen die gesellschaftlichen Arbeits- und Lebensverhältnisse, in die der
Einzelne eingebunden ist, die Gesundheit. Umweltqualität, Arbeitsplatzsituation,
Verkehrsverhältnisse und der Zugang zu Erholungsräumen (vgl. Abb.3)
schaffen Rahmenbedingungen für Gesundheit, die in der Gesellschaft unterschiedlich
verteilt sind. Aus diesen Gegebenheiten ist daher eine gesamtgesellschaftliche
Ausrichtung des Präventionshandelns abzuleiten. Alle relevanten
gesellschaftlichen Handlungsbereiche sind einzubeziehen. Prävention hat da
stattzufinden, wo es um die Gestaltung von Lebens-, Arbeits-, Lernbedingungen
sowie von Lebensräumen geht.
Abbildung 3: Prävention als gesellschaftliche Querschnittsaufgabe
1 Mielck, Andreas: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Bern 2000.

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 23
Als Beispiele für den Zusammenhang von Lebensverhältnissen und Gesundheit
seien insbesondere belastende Arbeitsbedingungen mit häufiger Frühverrentung
genannt, aber auch hohe Luftverschmutzung mit der Folge gehäufter Herzinfarkte
und Asthma oder Bluthochdruck infolge erhöhter Lärmbelästigung
(Abb.4).
Abbildung 4: Beispiele für den Zusammenhang von Lebensverhältnissen und
Gesundheit
Ungünstige Einkommensverhältnisse, Arbeitslosigkeit und niedriger Bildungsstand
wirken sich offensichtlich negativ auf die Gesundheitschancen der Bevölkerung
aus. Das macht deutlich, dass den gesetzlichen Krankenkassen nicht die
Alleinverantwortung für die Prävention aufgebürdet werden kann. Eine Kompensation
ungleicher gesellschaftlicher Verhältnisse ist durch die Gesundheitspolitik
allein nur sehr begrenzt möglich. Darauf hat auch der Sachverständigenrat
in seinen Gutachten mehrmals hingewiesen. Die Krankenkassen wären – allein
gelassen mit dem Präventionsauftrag – als Feuerwehr gesellschaftlicher Fehlentwicklungen
völlig überfordert.
4. Präventives Handlungsgeflecht der Krankenkassen
Die Präventionsaufgaben der Krankenkassen sind durch das Sozialgesetzbuch
eindeutig festgelegt. Die AOK konzentriert sich daher bei ihren Präventionsaktivitäten
auf die Zielbereiche Versicherte und ihre Familien, Betriebe und Schulen.
Der Bezug auf Versicherte und Betriebe ist im §20 SGB V gefordert. Für die schulische
Prävention hat die GKV im Präventions-Leitfaden eine Selbstverpflichtung
ausgesprochen, durch Modellprojekte die Möglichkeiten fundierter Präventionsansätze
herauszuarbeiten.

24
Abbildung 5: Präventives Handlungsgeflecht der Krankenkassen
Walter Schwarz
Bei der Konzipierung von Präventionsmaßnahmen ist darauf zu achten, dass
gesundheitsrelevantes Verhalten nicht isoliert, sondern ganzheitlich im Zusammenwirken
mit sozialen Beanspruchungen zu sehen ist. Änderung persönlichen
Verhaltens kann letztlich nur greifen, wenn es in die vielfältigen Person-Umwelt-
Arrangements (Verhältnisse) eingebettet ist. Dieser Erkenntnis wird durch die
Aufforderung (Leitfaden) von Präventionsansätzen im „Setting“ Rechnung
getragen.
Künftige Präventionskonzepte gehen daher von den lebensweltlichen Besonderheiten
der Adressatengruppe aus. Als Handlungsorte sind insbesondere Schule
und Betrieb von Bedeutung. Präventionsansätze der AOK Bayern mit den
unterschiedlichen Akteuren folgen im Einzelnen an konkreten Beispielen.
5. Aktionsrichtungen der AOK-Prävention
Eine wirksame Prävention muss auf verschiedene Zugangsweisen und Methoden
zurückgreifen, die optimal auf die Zielgruppe, die Lebensumstände und gesundheitlichen
Anlässe bestimmter Personengruppen zugeschnitten sind. Die Aktionsrichtungen
verfolgen dabei neben individuellen Beratungen und Kursprogrammen
– mit dem Ziel eines persönlichen Verhaltens- und Kompetenztrainings
– auch interaktive Online-Programme, die vor allem eine Förderung der Selbststeuerung
als Zielsetzung beinhalten.
In dem bereits erwähnten Setting-Ansatz greift die AOK Bayern die Strategie auf,
Menschen dort zu erreichen, wo sie einen Teil ihres Lebens verbringen: in der
Familie, der Schule und im Betrieb. Hier geht es darum, verhaltens- und

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 25
verhältnisbezogene Ansätze der Prävention zu integrieren. Innovative Ansätze
gemeinsam mit Ärzten und anderen Akteuren der Gesundheitsförderung kann
die AOK Bayern durch ihre Erfahrung mit evaluierten Modellprojekten nachweisen.
Abbildung 6: Aktionsrichtungen der AOK-Prävention
6. Verteilung der AOK-Präventionsangebote
Die AOK Bayern führt pro Jahr ca. 50.000 Gesundheitsberatungen durch, davon
20.000 Intensivberatungen. Im Vordergrund stehen die gesundheitlichen Probleme
Übergewicht, Rückenerkrankungen, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen
und Bluthochdruck, also die typischen chronischen Zivilisationskrankheiten.
Abbildung 7: Verteilung der Präventionsangebote

26
Walter Schwarz
Bei der Verteilung der Kursangebote (=Trainingsangebote) liegt erwartungsgemäß
der Bewegungsbereich ganz vorn mit 50% Anteil. Am stärksten im Wachsen begriffen
ist der Stress-/Entspannungsbereich. Hier gilt es, aktiv Stressbewältigungstechniken
und Entspannungsmethoden zu vermitteln, um vor allem die
Zeitverdichtung in unserer Arbeitswelt, aber auch die Doppelbelastung, z.B. von
Frauen mit Familie und Beruf, abzufedern.
7. Interaktive Programme und Online-Beratung
Schnelle Erreichbarkeit, flexible Handhabung, Informationszugang möglichst
von zu Hause aus – diesen wachsenden Bedürfnissen trägt die AOK mit attraktiven
Online-Angeboten Rechnung. Damit erreicht sie auch die Versicherten, die
sich ungern im Rahmen von Kursen mit Themen der Gesundheitsförderung beschäftigen
wollen. Eigens eingerichtete Foren bieten kompetente Beratung durch
Fachexperten, z.B. zu den Themen Fitness, Ernährung und Fragen zur Kinderentwicklung/Kinderkrankheiten
(vgl. Abb.8).
Abbildung 8: Interaktive Programme und Online-Beratung
Die Vorteile liegen auf der Hand: Durch die freie Selbstbestimmung von Zeit und
Ort wird eine niedrige Einstiegsschwelle geschaffen. Insbesondere jüngere Versicherte
nutzen nachweislich dieses für sie attraktive Medium. Die Foren bieten
darüber hinaus den Austausch der Versicherten untereinander und somit eine
mögliche gegenseitige Unterstützung.

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 27
8. PowerKids
Für übergewichtige Kinder ab acht Jahren bietet die AOK in Zusammenarbeit mit
der Stiftung Kindergesundheit das Programm „PowerKids“ an. Das Abnahmeprogramm
„PowerKids“ für Kinder erfreut sich besonderer Nachfrage, nicht
zuletzt durch die Mitwirkung von Kinderärzten. Übergewicht wurde zu einer Epidemie
in den westlichen Industrienationen, so urteilt die Weltgesundheitsorganisation
WHO. Wer Pfunde verlieren und sie nicht wieder zunehmen will, muss
seine Ernährung langfristig umstellen. Das gilt bereits für Kinder.
Spielerisch wird mit verschiedenen Medien die gezielte Auswahl von fettärmeren
Lebensmitteln trainiert und der Spaß an Bewegung gefördert. Von inzwischen
22.000 Kindern, die bundesweit an dem Programm teilgenommen haben –
davon waren es allein in Bayern 12.000 – haben nach eigenen Angaben 92,4%
ihr Essverhalten verändert. 69,6% der Kinder sind mit ihrem Gewicht zufrieden
und 77,4% sind nach dem Programm körperlich aktiver als zuvor (Stichproben-
Ergebnisse).
Abbildung 9: PowerKids – ein Abnahmeprogramm für Kinder
9. Arbeiten im Setting als erfolgreiche Präventionsstrategie
Besonderes Augenmerk richtet die AOK auf das Vorgehen im Setting. Settings
sind z.B. Kindergärten, Schulen oder der Arbeitsplatz. Hier setzen AOK-Konzepte
an, etwa zur Betrieblichen Gesundheitsförderung oder zur Förderung von mehr
Gesundheit in Schulen. Der Vorteil ist offensichtlich: Verhaltensweisen und
Lebens-/Arbeitsbedingungen werden in ihrer Wechselwirkung aufeinander
thematisiert. Dadurch werden auch Menschen erreicht, die durch Ansätze der
individuellen Gesundheitsbildung schlecht erreichbar sind.

28
Abbildung 10: Settingansätze als erfolgreiche Präventionsstrategie
Walter Schwarz
Die AOK Bayern verfolgt insbesondere drei Aktionsrichtungen: Projekte in der
betrieblichen Gesundheitsförderung, Gesundheitsprojekte in der Schule, (siehe
Beispiel „Fit sein macht Schule“) und das Modellprojekt „Präventions-Erziehungs-
Programm“ (PEP).
10. Präventions-Erziehungs-Programm (PEP)
Das Besondere an PEP ist der Interventionsansatz in der Familie: Über mehrere
Jahre hinweg werden Schüler an Nürnberger Grundschulen zusammen mit ihren
Familienangehörigen auf ihre Risikofaktoren für Herzinfarkt untersucht. Die jährliche
Untersuchung beinhaltet die Blutfette (Cholesterin), Blutzucker, Blutdruck,
Gewicht, Körperfett und Rauchverhalten. Außerdem werden die Angehörigen
im Familienhaushalt einbezogen, z.B. bei der Erhebung von siebentägigen
Ernährungsprotokollen möglichst aller Familienmitglieder. Darauf abgestimmt
werden den Familien Informations- und Beratungsangebote unterbreitet. Eine
Auswertung des Projekts liegt 2004 vor.
Abbildung 11: Modellvorhaben PEP

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 29
11. „Fit sein macht Schule“ – ein Projekt zur Bewegungsförderung
in Schulen
Ein Beispiel für eine Kooperation zwischen Krankenkasse und Schulen ist das
Projekt „Fit sein macht Schule“. Wie in der WIAD-Studie 2 belegt, sinkt die
motorische Leistungsfähigkeit der deutschen Schüler immer mehr. Mit „Fit sein
macht Schule“ führt die AOK Bayern ein Projekt für motorisch schwache Schüler
durch, in Abstimmung mit dem Bayerischen Staatsministerium für Unterricht
und Kultus.
Abbildung 12: Fit sein macht Schule
Dieses Angebot wendet sich an alle bayerischen Schultypen. Ziel des Projektes
ist die Verbesserung motorischer Defizite und damit des Fitnesszustandes der
Schüler und eine Etablierung von Präventionsansätzen im Setting Schule. Zielgruppe
sind Schüler von 12–18 Jahren. Die AOK Bayern unterstützt das Projekt
durch die Kostenübernahme für den Fitnesscheck, durch Hilfestellung der AOK-
Sportfachkräfte beim Test sowie die Abgabe eines Materialpaketes und eines
Ordners mit fertigen Stundenbildern.
2 Klaes, Lothar u.a.: Bewegungsstatus von Kindern und Jugendlichen in Deutschland –
Forschungsbericht im Auftrag von Deutscher Sportbund und AOK Bundesverband, Bonn
2000.

30
12. Betriebliche Gesundheitsförderung
Walter Schwarz
Die neue rechtliche Ausgangslage durch die Neufassung des §20 SGB V erlaubt
in der Betrieblichen Gesundheitsförderung neben Gesundheitsanalysen auch
wieder problemzentrierte Angebote. Maßnahmen in den Betrieben setzen dabei
immer vorausgegangene Situationsanalysen voraus.
Abbildung 13: Betriebliche Gesundheitsförderung 2002
Im Jahr 2002 hat die AOK Bayern 1.300 Betriebe zur Betrieblichen Gesundheitsförderung
beraten (Abb.13). In 400 Betrieben führten unsere Experten Gesundheitsanalysen
durch. 75% der Unternehmen veränderten die betrieblichen
Arbeitsstrukturen. Fast die Hälfte aller Betriebe hat in ergonomische Optimierungen
investiert. Ein Sechstel der Betriebe hat Angebote zur bedarfsgerechten
Betriebsverpflegung angenommen.
Vermehrt nachgefragt wurden die psychosozialen Angebote: gesundheitsgerechte
Mitarbeiterführung, Stressmanagement (neue Handlungsfelder seit dem Jahr
2000) und Suchtprävention. Die betrieblichen Maßnahmen der AOK Bayern
finden häufig in Kooperationen mit Gewerkschaften, Arbeitgeberverbänden,
Innungen und Berufsgenossenschaften statt. Insbesondere im Falle kleinerer
Betriebe bieten sich betriebsübergreifende Ansätze an, z.B. mit Innungen und
überbetrieblichen Ausbildungsstätten (vgl. auch den Beitrag von O. Gieseke in
diesem Band).

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 31
13. Bewertung der Gesundheitssituation am Beispiel eines
Produktionsbetriebes
Präventionspolitisch betrachtet verspricht der Einsatz Betrieblicher Gesundheitsförderung
eine hohe gesundheitliche „Rendite“. Eine Möglichkeit, den
Erfolg zu messen, besteht in der Messung des Krankenstandes.
Abbildung 14: Bewertung der Gesundheitssituation – Beispiel Produktionsbetrieb
So konnte zum Beispiel im Rahmen eines Projektes in der Metall- und Elektroindustrie
mit 1.000 Mitarbeitern eine Senkung des Krankenstandes um 2,7%
Punkte erreicht werden. Im Rahmen von Gesundheitszirkeln wurden allein
in diesem Produktionsbetrieb 656 – von den Mitarbeitern erarbeitete – Veränderungsvorschläge
entwickelt. Betriebswirtschaftlich ergab sich eine Gesamtinvestition
des Betriebs innerhalb von zwei Jahren in Höhe von 180.000,– €. Gleichzeitig
konnte eine jährliche Einsparung des Betriebes in Höhe von 360.000,– €
an Entgeltfortzahlungskosten (EFZ) erzielt werden.

32
14. Prävention in Kooperation mit Ärzten
Walter Schwarz
Seit über 10 Jahren besteht eine Kooperation zwischen der AOK Bayern und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Diese verweisen Patienten auf die AOK-
Ernährungsberatung, wenn ernährungsbedingte Risiken vorliegen. Mit einem
Modellprojekt zur Risikoprävention wurde 1998 eine weitere Vereinbarung zur
Zusammenarbeit in der Prävention geschlossen.
Abbildung 15: Kooperation mit Ärzten in der Prävention
Ziele des Modellprojektes sind, eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen
Ärzten, AOK-Versicherten und der AOK-Gesundheitsberatung auszuloten und
präventive Beratungsformen weiter zu entwickeln. Die ärztliche Therapie wird
durch gezieltes Verhaltenstraining und/oder Einzelberatungen unterstützt.
Abbildung 16: Modellprojekt zur Prävention von Risikofaktoren (1)

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 33
Die Teilnehmer des Modellprojektes zeigten sich mit der AOK-Beratung sehr
zufrieden (vgl. Abb.16). Der Großteil konnte seine Gesundheitsziele erreichen
und veränderte sein Verhalten positiv. Rund drei Viertel der Modellprojekt-Teilnehmer
haben ihr Gesundheitsverhalten deutlich verändert. Über die Hälfte der
Versicherten bewegt sich mehr/treibt mehr Sport, zwei Drittel der Versicherten
ernähren sich gesünder und bei fast der Hälfte hat die Fähigkeit, sich zu entspannen,
zugenommen. Auch die Auswirkung auf die allgemeine Lebensqualität
ist gestiegen. Noch sechs Monate nach Abschluss der AOK-Beratung sind die
erzielten Verhaltensänderungen wirksam, sodass von einem zumindest mittelfristigen
Erfolg ausgegangen werden kann.
Die Zusammensetzung der am Projekt beteiligten Versicherten zeigt, dass Prävention
keineswegs auf die jüngeren Mittelschichten fokussiert ist, wie manchmal
behauptet wird. Hausfrauen, Rentner, Arbeitslose und Arbeiter haben einen
großen Anteil in der Gesundheitsberatung der AOK.
Abbildung 17: Modellprojekt zur Prävention von Risikofaktoren (2)
15. Kariesprävalenz/Zahngesundheit (LAGZ)
„Vorbeugen ist besser als Bohren“. Die bayerischen Kinder haben nach einer
Studie von 1996 im Europavergleich die gesündesten Zähne, vermeldet die Bayerische
Landesarbeitsgemeinschaft für Zahngesundheit (LAGZ).

34
Abbildung 18: Kariesprävalenz bei 12-Jährigen (Caries Res 1996)
Walter Schwarz
Im Vergleich mit Deutschland gesamt ist die Kariesprävalenz in Bayern um ein
Drittel besser. Als Grund für das gute Abschneiden ist die lange Prophylaxetradition
in Bayern anzuführen. Grundlage einer späteren vernünftigen Zahn- und
Mundhygiene sind neben Aufklärung vor allem das „spaßmachende Üben“ des
richtigen Zähneputzens schon in den Kindergärten und in den Grundschulen.
16. Möglichkeiten zum Ausbau der Prävention – politische
Diskussion und AOK-Position
Im Vordergrund steht bei Politik und Wissenschaft die Erkenntnis, dass durch
Prävention der durchschnittliche Gesundheitszustand der Bevölkerung nachhaltig
verbessert werden kann. Jedoch selbst bei deutlich mehr finanziellen
Mitteln als dem hierfür gesetzlich zur Verfügung stehenden Betrag von 2,56 €
pro Versicherten kann Prävention nur dann erfolgreich umgesetzt werden, wenn
eine breitenwirksame Prävention als gesellschaftliche Gesamtaufgabe verankert
ist. Gerade jetzt, in der aktuellen Reformdiskussion des Gesundheitswesens gilt
es, diesem gesamtgesellschaftlichen Ansatz gerecht zu werden. Mit der Gründung
des Forums Prävention ist hierfür zumindest eine Grundlage gelegt. Ein weiterer
Schritt in diese Richtung ist von einem Präventionsgesetz zu erwarten.
Die AOK fordert schon seit längerem eine höhere Besteuerung von Tabak und
Alkohol, um Mittel für die Prävention freizusetzen. Beschlossen ist die höhere
Besteuerung von Tabak. Aktuell wird darüber verhandelt, im Rahmen der
Gesundheitsreform eine dreistufige Erhöhung der Tabaksteuer einzuführen.
Zigarettenschachteln sollen nach dem Stufenplan 2004 um 40 Cent teuerer
werden, in den beiden Folgejahren jeweils um weitere 30 Cent. Die Erhöhung
der Tabaksteuer soll die Einnahmesituation für den Gesundheitsbereich entschärfen.

Prävention als gesellschaftliche Aufgabe – die Rolle der Krankenkassen 35
Nach dem Gesetzentwurf der Regierungskoalition sind auch Bonusregelungen
für die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen möglich. Die AOK ist zurzeit
dabei auszuloten, welche Maßnahmen sinnvoll in eine Bonusregelung einzubeziehen
sind. Dabei beschränken sich die Überlegungen nicht nur auf die
Prävention, sondern auch auf neue Versorgungsmodelle wie z.B. Arztnetze oder
Disease-Management-Programme. Bei der Konzipierung von Bonus-Regelungen
ist darauf zu achten, dass dadurch nicht zusätzliche Ausgaben ausgelöst werden.
Auch ist im Koalitionsentwurf angedacht, einen GKV-finanzierten Präventions-
Fonds zu schaffen, mit dem gesamtgesellschaftlichen Präventionsaufgaben eine
neue Finanzierungsbasis zukommen soll. Dagegen haben sich alle Spitzenverbände
der Krankenkassen ausgesprochen, denn eine solche Überlegung steht im
Widerspruch zum politischen Willen, die Krankenkassen von versicherungsfremden
Aufgaben zu entlasten, die die gesamte Gesellschaft zu übernehmen
hätte. Außerdem würde eine solche Regelung die Krankenkassen in ihrem
eigenen Präventionsengagement schwächen.
Die AOK fordert auch eine nationale Präventionskampagne, weil dadurch ein gesellschaftliches
Klima begünstigt wird, das den Nutzen präventiver Aktivitäten
für Gesundheit, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit betont. Hier sehen wir
ein vom Staat auszufüllendes Handlungsfeld.
Abbildung 19: Ausbau der Prävention (Position AOK)
Auf der Maßnahmenebene setzt die AOK auf den Ausbau von Settingansätzen.
Die guten Erfahrungen in der Betrieblichen Gesundheitsförderung, die die AOK
weiter intensivieren will, können auch eine Folie für die schulische Prävention
abgeben. Voraussetzung dafür ist aber, dass die Schule genauso wie die Betriebe
eine Selbstverpflichtung für Gesundheitsförderung und Prävention entwickelt.
Ohne klare Zielvorstellungen und Verantwortlichkeiten sowie das Bereitstellen
von Ressourcen gibt es keinen Erfolg.

Sinn und Unsinn von
Bonus-Malus-Regelungen
in der Prävention
1. Ein überaus aktuelles Thema
Klaus Jacobs
Prävention hat zurzeit wieder einmal Konjunktur in der gesundheitspolitischen
Debatte: Politiker aller Parteien verweisen übereinstimmend auf die Bedeutung
von Prävention und Früherkennung und befürworten eine Forcierung entsprechender
Aktivitäten. Das war keineswegs immer so. Erst Anfang 1997 war die
Primärprävention – mit Ausnahme der betrieblichen Gesundheitsförderung –
unter dem damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer – im Rahmen des so
genannten „Beitragsentlastungsgesetzes“ aus dem Pflichtleistungskatalog der
GKV eliminiert worden. Dies wurde seinerzeit damit begründet, dass die Krankenkassen
unter dem Deckmantel von Gesundheitsförderung eine Vielzahl von
Marketingaktivitäten entwickelt hätten („Bauchtanzkurse“), die nicht mit solidarisch
aufgebrachten Beitragsmitteln finanziert werden sollten. Die rot-grüne
Bundesregierung führte die Primärprävention ab 2000 wieder als verbindliche
Kassenleistung ein – allerdings mit einer gesetzlich fixierten Obergrenze von 2,56
Euro je Versichertem sowie einer Verpflichtung für die Kassen, gemeinsam und
einheitlich prioritäre Handlungsfelder und Kriterien zur Umsetzung insbesondere
hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik
zu entwickeln. Aber damit nicht genug: Auch im so genannten Gesetz zur Modernisierung
des Gesundheitswesens (GMG), das Anfang 2004 in Kraft treten
soll, wird der Stellenwert der Prävention weiter erhöht, indem den Kassen in Zukunft
die Gelegenheit eingeräumt wird, ihre Versicherten für die regelmäßige
Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen sowie die Inanspruchnahme von
qualitätsgesicherten Leistungen der Primärprävention bzw. Arbeitgeber und
Arbeitnehmer bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung mit
einem Bonus zu belohnen.
Wie ist diese Reform zu beurteilen? Wenn im Folgenden versucht wird, eine
erste Antwort auf diese Frage zu geben, geschieht dies in zwei Schritten: Zunächst
erfolgen einige allgemeine Ausführungen zu Gegenstand und Stellenwert von
Präventionsmaßnahmen in Gesellschaft und Krankenversicherung, ehe speziell
auf die Rolle ökonomischer Anreize in diesem Kontext eingegangen wird.

Sinn und Unsinn von Bonus-Malus-Regelungen in der Prävention 37
2. Prävention: Gegenstand und „eigentliche“ Zuständigkeit
Zunächst erscheint es zweckmäßig, den Präventionsbegriff ein Stück zu präzisieren.
Dabei soll auf den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen (SVRKAiG) zurückgegriffen werden, der sich in Band I seines
Gutachtens 2000/2001 („Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“; BT-Drs.
14/5660) ausführlich mit Prävention befasst hat. Laut Sachverständigenrat lassen
sich drei Ebenen von Prävention folgendermaßen unterscheiden (Ziffer 110):
• Primärprävention bezeichnet die generelle Vermeidung auslösender oder
vorhandener Teilursachen (darunter: Risikofaktoren) bestimmter Erkrankungen
oder ihre individuelle Erkennung und Beeinflussung. Sie setzt vor Eintritt
einer fassbaren biologischen Schädigung ein. Gesundheitspolitisches Ziel der
Primärprävention ist die Senkung der Inzidenzrate oder der Eintrittswahrscheinlichkeit
bei einem Individuum oder einer (Teil-) Population.
• Sekundärprävention bezieht sich demgegenüber auf die Entdeckung eines
eindeutigen (auch symptomlosen) Frühstadiums einer Krankheit und deren
erfolgreiche Frühtherapie. Gesundheitspolitisches Ziel der Sekundärprävention
ist die Inzidenzabsenkung manifester oder fortgeschrittener Erkrankungen.
• Tertiärprävention kann im weiteren Sinne als die wirksame Behandlung einer
symptomatisch gewordenen Erkrankung mit dem Ziel, ihre Verschlimmerung
zu verhüten oder zu verzögern, verstanden werden.
Im hier behandelten Kontext geht es insbesondere um Maßnahmen der Primärprävention.
Neben den genannten Präventionsebenen gibt es weitere Ordnungsprinzipien
zur Strukturierung von Präventionsmaßnahmen, u.a. die Unterscheidung
nach Verhaltens- und Verhältnisprävention, nach der Ausrichtung
der Maßnahmen auf bestimmte Altersgruppen (Lebensphasen) oder nach individuums-
oder kontextbezogener Prävention. Letztere verbindet sich vor allem
auch mit Setting-Ansätzen – darunter werden Interventionen mit stärkerem
Verhältnisbezug und Strukturbildung, insbesondere am Arbeitsplatz/Betrieb, in
Familie/Gemeinde oder Kindergarten/Schule verstanden.
Maßgebliche Grundlage für die (Primär-)Prävention der Krankenkassen ist § 20
im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach sollen – so der erste Absatz
– die Kassen in der Satzung Leistungen zur Primärprävention vorsehen, die „den
allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur
Verminderung sozial bedingter Ungleichheit erbringen“. Im zweiten Absatz wird
den Kassen die Möglichkeit eingeräumt, „den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen
der betrieblichen Gesundheitsförderung“ durchzuführen, und zwar in
Kooperation mit der gesetzlichen Unfallversicherung. Im dritten Absatz ist als
„Soll-Größe“ das hierfür vorgesehene Ausgabenvolumen von 2,56 Euro je Versichertem
(im Jahr 2000) formuliert – ein Betrag, für den eine jährliche Anpassung
vorgesehen ist.

38
Klaus Jacobs
Allerdings haben die Kassen dieses Ausgabenvolumen bis heute noch nicht realisiert.
So blieb etwa die AOK im Jahr 2002 mit durchschnittlich 1,91 Euro rund
ein Viertel unter dem (inzwischen auf 2,62 Euro je Versichertem) angepassten
Betrag. Weil andere Kassen noch sehr viel weniger ausgaben, betrug der durchschnittliche
Ausgabenbetrag in der gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt
2002 lediglich 1,24 Euro je Versichertem und damit weniger als die Hälfte des
gesetzlichen Solls. Nicht zuletzt auch vor diesem Hintergrund war im ursprünglichen
Entwurf der Bundesregierung für das GMG vorgesehen, § 20 zu ergänzen:
Danach sollte den Kassen allerdings nicht nur die Möglichkeit der Finanzierung
von Gemeinschaftsprojekten mehrerer Träger gegeben werden – sie sollten sogar
verpflichtet werden, mindestens 25 Prozent des für Prävention festgelegten
Betrags zur Finanzierung von Gemeinschaftsprojekten oder als Einlage in den
Gemeinschaftsfonds „Prävention und Gesundheitsförderung“ beim Bundesversicherungsamt
vorzusehen.
Dass diese Vorschrift schließlich doch keinen Eingang in das GMG gefunden hat,
hat allein rechtstechnische Gründe, denn die Bundesregierung beabsichtigt, demnächst
ein eigenständiges Präventionsgesetz zu verabschieden. Darin sollen entsprechende
Vorgaben gemacht werden, und zwar – den zwischenzeitlich bekannt
gewordenen „Eckpunkten“ des Gesundheitsministeriums zufolge – nicht nur im
Hinblick auf die gesetzliche Krankenversicherung, sondern ebenfalls auf die
Renten- und die Pflegeversicherung. Von den insgesamt dann vorgesehenen 3,00
Euro je Versichertem sollen allerdings 20 Prozent in die Finanzierung bundesweiter
Kampagnen fließen und jeweils 40 Prozent für individuelle Primärprävention
bzw. für lebensweltorientierte Leistungen (Setting-Ansätze) ausgegeben
werden. Ob bzw. in welchem Umfang andere Finanzierungsträger – etwa
Bund, Länder und Kommunen oder auch die privaten Krankenversicherungen
– vergleichbar verbindlich beteiligt werden sollen, ist jedoch unklar.
Damit wird in aller Deutlichkeit auf ein grundsätzliches Problem verwiesen, das
mit dem eigentlichen Thema dieses Beitrags – Bonusregelungen in der Prävention
– unmittelbar noch gar nichts zu tun hat: Prävention, insbesondere Primärprävention
ist vom Grundsatz her eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Dies
wird ganz offenkundig, wenn es etwa um das gesundheitsgerechte Verhalten von
Kindern und Jugendlichen geht, für dessen Förderung es gezielte Maßnahmen
im Setting Kindergarten und Schule zu entwickeln und umzusetzen gilt.
Gesamtgesellschaftliche Aufgaben aber sind zuvörderst aus dem allgemeinen
Steueraufkommen zu finanzieren. Die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen
zur Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben – etwa im Rahmen
allgemeiner Präventionsfonds oder für Gesundheitskampagnen – bedeutet insoweit
letztlich eine Ausweitung des Katalogs versicherungsfremder Leistungen zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Dabei steht völlig außer Frage, dass die Krankenkassen und hier nicht zuletzt die
AOK inzwischen im Bereich der Primärprävention – etwa gerade auch im angesprochenen
Setting Schule – beträchtliches Know how entwickelt haben. Schon

Sinn und Unsinn von Bonus-Malus-Regelungen in der Prävention 39
deshalb wäre es unsinnig zu fordern, dass die Kassen auf diesem Feld nicht mehr
aktiv sein sollten. Aber es wäre ebenso realitätsfern zu leugnen, dass vor allem
der intensive Krankenkassenwettbewerb für zielgerichtete Präventionsaktivitäten
keineswegs immer besonders förderlich ist. Dies ist vielen Experten natürlich
sehr wohl bekannt – gleichwohl akzeptieren sie mehr oder weniger stillschweigend
die ordnungspolitisch fragwürdige „Generalverpflichtung“ der Kassen, weil
sie dies einem sonst womöglich drohenden vollständigen Verantwortungsvakuum
noch immer vorziehen (wobei freilich Verantwortung auch in diesem Kontext
zuallererst Finanzierungsverantwortung heißt). Aber dennoch erscheint es
wichtig zu betonen – und zwar gerade im Vorfeld der Konzipierung eines grundlegenden
Präventionsgesetzes –, dass „wirklich“ wichtige gesamtgesellschaftliche
Aufgaben über allgemeine Steuermittel finanziert werden müssen, wie es schließlich
bei anderen wichtigen Aufgaben auch der Fall ist – etwa bei Bildung, Wissenschaft
und Kultur, bei Maßnahmen zur Verkehrsinfrastruktur oder bei der
inneren und äußeren Sicherheit. Hier käme es vermutlich niemandem in den
Sinn, die Einrichtung von Fonds oder nationalen Stiftungen zu fordern. Ob letztlich
Prävention vielleicht doch nicht für so wichtig gehalten wird, wie uns
viele Politiker neuerdings gern glauben machen wollen?
Das wettbewerbliche Dilemma der Krankenkassen ist jedenfalls offensichtlich.
Nach wie vor verfügen die Kassen über ausgesprochen wenige „echte“ Profilierungsfelder
im Wettbewerb. Insbesondere im Vertragsbereich werden ihnen auch
nach der Verabschiedung des GMG weitgehend die Hände gebunden bleiben –
an dieser Einschätzung können auch die äußerst wenigen wettbewerblichen Öffnungen
(Stichwort: integrierte Versorgung) nichts Grundlegendes ändern. Damit
bleiben Präventionsaktivitäten zur Profilierung im Wettbewerb grundsätzlich
attraktiv. Hier können sich die Kassen profilieren, weil sie (gewisse) Spielräume
haben und weil sie – zumindest einige – auch „wirklich etwas können“. Aber
eines darf dabei nicht übersehen werden: Die Ausrichtung der entsprechenden
Aktivitäten einschließlich der Festlegung der relevanten Zielgruppen erfolgt –
wenn nicht gar zuvörderst, so doch auf keinen Fall zuletzt – immer auch aus wettbewerblichen
Überlegungen heraus. Zumindest dürfte der im Gesetz geforderte
Beitrag zur „Verminderung sozial bedingter Ungleichheit“ dabei keine hervorgehobene
Rolle spielen – eher im Gegenteil: Wer sich in einer Kasse vor allem
um die Gesundheitschancen sozial Benachteiligter kümmern wollte, würde massiven
Ärger mit seiner Marketingabteilung riskieren und dabei aller Voraussicht
nach den Kürzeren ziehen.
3. Unrealistische Erwartungen und drohende Wettbewerbsgefahren
Der deutliche Hinweis auf das wettbewerbliche Dilemma der Krankenkassen im
Hinblick auf die Durchführung von gezielten Präventionsaktivitäten bietet eine
gute Überleitung zu den vorgesehenen Bonusoptionen, denn entsprechende
Angebote der Kassen werden ganz wesentlich durch wettbewerbliche Überlegungen
geprägt sein. Zunächst ein Blick auf die neuen gesetzlichen Vorschriften:

40
Klaus Jacobs
Der neue § 65a des SGB V ist überschrieben mit „Bonus für gesundheitsbewusstes
Verhalten“. Im ersten Absatz wird den Kassen das Recht eingeräumt, „in
ihrer Satzung (zu) bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die
regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach §§ 25 und 26
oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention
in Anspruch nehmen, Anspruch auf einen Bonus haben.“ Absatz 2 eröffnet
eine entsprechende Möglichkeit für den Fall der Teilnahme der Versicherten an
bestimmten Versorgungsformen (Hausarztmodelle, Disease-Management-Programme,
integrierte Versorgung) und hat insofern nichts mit Prävention zu tun.
Der dritte Absatz räumt den Kassen das Recht ein, per Satzung vorzusehen, „dass
bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber
sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus
erhalten.“ Der vierte und letzte Absatz schreibt schließlich vor, dass die „Aufwendungen
für Maßnahmen nach Absatz 1 und 2“ – von der betrieblichen Gesundheitsförderung
in Absatz 3 ist hier nicht die Rede – „mittelfristig aus Einsparungen
und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden,
finanziert werden (müssen).“ Hierüber haben die Kassen regelmäßig, mindestens
alle drei Jahre, gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen.
Und weiter heißt es: „Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen keine
Boni für die entsprechenden Versorgungsformen gewährt werden. Beitragserhöhungen
allein deshalb, weil die Krankenkasse in ihrer Satzung Bonusregelungen
vorsieht, sind nicht zulässig.“
Nun könnte man als Experte schnell zu der Einschätzung kommen, dass es
unter diesen gesetzlichen Rahmenbedingungen auch in Zukunft keine Bonuszahlungen
der Krankenkassen für die Teilnahme an Maßnahmen der individuellen
Primärprävention – dasselbe gilt entsprechend für Früherkennungsmaßnahmen
(Sekundärprävention) – geben wird, denn der Nachweis über
Einsparungen dürfte kaum zu führen sein – schon gar nicht in einem Zeitraum
von lediglich drei Jahren (zumal in der Begründung zum Gesetz überdies noch
klargestellt wird, dass die „Erhebung weiterer Daten, z.B. über die Lebensführung
der Versicherten, [...] in der Satzung nicht als weitere Voraussetzung vorgesehen
werden [darf]“).
Warum aber sieht der Gesetzgeber eine solche Möglichkeit überhaupt vor, wenn
es gar keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür gibt, die Bedingungen erfüllen
zu können? Schließlich ist in der Gesetzesbegründung auch nicht davon die
Rede, dass Bonusregelungen verhindert werden sollen, sondern lediglich ihr „Ausufern“.
Hier wirken offenbar nach wie vor die zumindest äußerst unglücklichen
Ausführungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
aus seinem eingangs bereits zitierten Jahresgutachten 2000/2001.
Dort heißt es nämlich (Ziffer 115): „Theoretisch (bei nicht saldierter und nicht
diskontierter Betrachtung) lassen sich rund 25 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben
in Deutschland durch langfristige Prävention vermeiden.“
Zunächst: Von kurzfristigen Wirkungen – etwa nach drei Jahren – ist auch beim
Sachverständigenrat keine Rede. Gleichwohl hat diese Aussage Hoffnungen, wenn

Sinn und Unsinn von Bonus-Malus-Regelungen in der Prävention 41
nicht sogar Erwartungen geweckt, denen nicht klar und entschieden genug
widersprochen werden kann. Professor Fritz Beske hat dies erfreulich deutlich
getan und verdient, hier ausführlich zitiert zu werden:
„Die Schlussfolgerung des Sachverständigenrats ist nicht nachvollziehbar. In keinem
Land der Welt gibt es wissenschaftlich begründete Untersuchungen über
die globale Einsparung im Gesundheitswesen eines Landes durch Prävention. Es
kann nicht nachvollzogen werden, mit welcher Methodik der Sachverständigenrat
aus dem Potenzial vermuteter oder möglicher Ausgabensenkungen für
acht chronische Krankheitsbilder durch Prävention von 25 Milliarden DM bei
Ausgaben von mehr als 72 Milliarden DM und damit einem Einsparpotenzial
von 28,8 Prozent für das gesamte Gesundheitswesen ein Einsparpotenzial von
rund 25 bis 30 Prozent errechnet. Die Einschränkungen ,theoretisch‘ und ,bei
nicht saldierter und nicht diskontierter Betrachtung‘ geben einen Hinweis auf
die Unzulänglichkeit der Schlussfolgerung des Sachverständigenrats. In der
öffentlichen Diskussion wird aber sehr schnell auf diese Einschränkung verzichtet.
Es bleibt dann die Feststellung: Nach dem Gutachten des Sachverständigenrats
können in unserem Gesundheitswesen und damit auch in der Gesetzlichen
Krankenversicherung durch eine präventionsorientierte Ausrichtung 25 bis 30
Prozent der Ausgaben gespart werden, bei Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung
von rund 260 Milliarden DM im Jahr 2002 ein Einsparvolumen
zwischen 65 und 78 Milliarden DM. Dies ist irreal und ohne Bezug zur Wirklichkeit.“
(Fritz Beske: Vor Illusionen wird gewarnt. Deutsches Ärzteblatt, Heft
18/2002, S. A1209f.)
Wie begründet die Sorgen von Professor Beske hinsichtlich einer vorschnellen
und undifferenzierten Verwendung der Aussage des Sachverständigenrats durch
Politiker sind, mag – pars pro toto – ein Antrag der CDU/CSU-Bundestagsfraktion
vom 14.05.2002 („Prävention umfassend stärken“, BT-Drs. 14/9085) belegen,
in dem es heißt: „(...) sind sich die Experten einig, dass durch verstärkte
Investitionen in lang- und mittelfristige Prävention sich 25 bis 30 Prozent der
heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland theoretisch einsparen ließen.“
Bemerkenswert, dass hier sogar schon von einer „lang- und mittelfristigen“ Perspektive
gesprochen wird.
Die folgenden Zitate zweier bekannter Gesundheitsforscher stellen derartige Einschätzungen
jedoch ebenfalls grundlegend in Frage. So hat der Nestor der deutschen
Gesundheitssystemforschung und langjährige Vorsitzende des Sachverständigenrats,
Professor Michael Arnold, wiederholt in aller Deutlichkeit vor
falschen Erwartungen in Bezug auf Einsparmöglichkeiten durch Prävention
gewarnt: „Man kann die Prävention beim besten Willen nicht mit den damit verbundenen
ökonomischen Vorteilen rechtfertigen, sondern 'nur' mit dem humanitären
Anliegen, die Lebensqualität Einzelner durch eine als gesund eingeschätzte
Lebensführung zu verbessern.“ (Michael Arnold: Perspektiven der Medizinischen
Versorgung. Prevent – Ihre Gesundheit, 1997, S.4). Und auch Professor Karl
Lauterbach, der aktuelle Chefberater der Gesundheitsministerin, kommt nach

42
Klaus Jacobs
einer Bestandsaufnahme der einschlägigen internationalen Literatur zu dem
Ergebnis: „We conclude that substanzial uncertainty remains around the costeffectiveness
of preventive care“ (A. Gandjour/K. W. Lauterbach: Preventive
Care and the prospect of cost savings. European Journal of Health Economics
2002, S.2).
Eine weitere Beobachtung sollte ebenfalls zu denken geben: Die private Krankenversicherung
kümmert sich fast überhaupt nicht um Prävention. Gäbe es
auch nur einigermaßen gesicherte Erkenntnisse über deren positive ökonomische
Wirkungen, wäre dies gewiss anders, zumal die PKV – im Unterschied zu
den gesetzlichen Krankenkassen – auch nicht befürchten muss, dass die Erträge
entsprechender Investitionen von anderen geerntet werden könnten, weil in der
PKV faktisch kaum ein Versicherter seine Versicherung wechseln kann.
Damit ist folgende Ausgangssituation gegeben: Obwohl es schlechterdings unmöglich
ist, positive ökonomische Wirkungen von Prävention – zumal in kurzer
Frist – zu erzielen oder gar nachzuweisen, erhalten die im scharfen Wettbewerb
untereinander stehenden Krankenkassen ein Bonus-Instrument an die Hand,
und man kann überdies fast sicher sein, dass sie sich Vorwürfen von Seiten der
Politik ausgesetzt sehen werden, wenn sie dieses vermeintlich sinnvolle Instrument
nicht gebührend einsetzen. Es wird also vermutlich zu entsprechenden
Angeboten kommen, wobei die Auswahl der Zielgruppen vornehmlich von Marketing-Überlegungen
bestimmt sein dürfte. So verwundert es nicht, wenn bereits
vor „Bauchtanzkursen der zweiten Generation“ gewarnt wird.
Abgesehen von der fraglichen Wirkung der Maßnahmen sind erhebliche Mitnahmeeffekte
zu erwarten: An Bewegungsprogrammen nimmt vorrangig teil, wer
sich ohnehin bewegt, an Ernährungsberatung sind primär nicht die Stammkunden
von Fastfood-Lokalen interessiert. Mit ähnlichen Mitnahmeeffekten ist
auch bei Bonuszahlungen für Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung
zu rechnen: Gut geführte (Groß-)Betriebe müssen vom Stellenwert betrieblicher
Gesundheitsförderung nicht erst durch entsprechende Anreize überzeugt
zu werden – sie (und ihre Beschäftigten) nehmen die angebotenen (oder
gar eingeforderten?) Gratifikationen aber gewiss gern mit. Damit wird jedoch
eine Querfinanzierung bzw. –subventionierung der Teilnehmer an Präventionsprogrammen
durch Nicht-Teilnehmer mehr als wahrscheinlich. Dies wäre auch
gesundheitspolitisch umso problematischer zu bewerten, als sich unter den Nicht-
Teilnehmern mutmaßlich oft sehr viel geeignetere Adressaten der Aktivitäten
befinden dürften. Vor einer entsprechenden Wirkung warnt auch die Bertelsmann-Stiftung:
„Wenn gesundheitsbewusstes Verhalten finanziell belohnt wird,
lässt sich absehen, wer davon bevorzugt profitieren wird. Es wird deshalb
nicht einfach sein, finanzielle Anreize für präventives Verhalten so zu gestalten,
dass eine soziale Diskriminierung vermieden wird.“ (Gesundheitsmonitor
1/2003, S.5).

Sinn und Unsinn von Bonus-Malus-Regelungen in der Prävention 43
Ein letzter Hinweis soll schließlich noch einer weiteren möglichen Gefahr
gelten, die mit einer zunehmenden Ökonomisierung von allgemeinen individuellen
Verhaltensweisen wie Ernährung, Bewegung usw. verbunden sein könnte:
Hiermit könnte nämlich der Boden für individuelle Schuldzuweisungen für das
Auftreten von Krankheiten und die damit verbundene Inanspruchnahme von
Versorgungsleistungen bereitet werden. Individuelle „Schuld“ ist aber noch
immer die einfachste Rechtfertigung für die Einführung bzw. Verschärfung von
Eigenbeteiligungsregelungen („Malus“) – gewiss keine rosige Aussicht für eine
solidarische Krankenversicherung.
Bleibt abschließend zu hoffen, dass sich die Kassen trotz Wettbewerb verantwortungsvoll
im Interesse (aller) ihrer Beitragszahler verhalten werden und auf
ungerechtfertigte Bonuszahlungen für die Teilnahme an Präventionsaktivitäten
verzichten (auch bei entsprechenden Aufforderungen seitens der Politik oder der
allwissenden Medien). Bleibt weiterhin zu hoffen, dass die Aufsichtsbehörden
ihre gesetzliche Aufgabe ernst nehmen und nur solche Bonusregelungen in den
Kassensatzungen zulassen, die im Hinblick auf positive ökonomische Wirkungen
wenigstens einigermaßen hinreichende Plausibilität aufweisen. Weil diese
beiden Hoffnungen jedoch kaum realistisch erscheinen, bleibt nur eine letzte:
Dass die wichtige Aufgabe der Prävention keinen dauerhaften Schaden nehmen
möge.

Gesundheitsoffensive der
Bayerischen Staatsregierung –
Bürgerbeteiligung und
Bürgermotivation
Eberhard Sinner
Das Thema Gesundheit gehört zu den Megathemen unserer Zeit, es ist seit Jahren
ein Reiz- und Dauerthema. Ein Paradigmenwechsel in unserem Gesundheitssystem
ist längst überfällig. Wir brauchen nachhaltige und zukunftsfähige
Strategien für die Zukunft, müssen deshalb weg von krankheitszentrierter Kuration
hin zu mehr Prävention und Gesundheitsförderung. Die Kostenexplosion
im Gesundheitswesen frisst die Substanz auf. Eine Zweiklassenmedizin ist zum
Teil heute schon Realität und die Bundesregierung schafft immer neue Regulierungsmechanismen,
obwohl das Gesundheitswesen bereits überreguliert ist. Zum
demografischen Faktor kommt der Anstieg vermeidbarer chronischer Volkskrankheiten.
Unser ungesunder Lebensstil sowie die mangelnde Bewegung haben
Krankheiten wie Diabetes, Krebs und Herz-Kreislaufbeschwerden zur Folge,
die etwa ein Drittel unserer Gesundheitskosten ausmachen.
Hier ist ein generelles Umdenken gefragt. Prävention und Gesundheitsförderung
müssen dringend aus ihrem derzeitigen Schattendasein gehoben werden. Unsere
Basis ist deshalb eine ganzheitliche und nachhaltige Herangehensweise. So haben
wir in Bayern die Aufgabenbereiche Gesundheit und Ernährung erstmals vereint
(Staatsministerium für Gesundheit, Ernährung und Verbraucherschutz).
Unser zentrales Leitmotiv ist Prävention – als gesamtgesellschaftliche Aufgabe!
Wir brauchen dringend eine Gesundheitsreform aus einem Guss und dazu eine
vernünftige, solide und wachstumsorientierte Gesamtstrategie in der Finanz-,
Wirtschafts- und Beschäftigungspolitik, die unsere Versorgungssysteme wieder
entlastet! Noch gibt unser heutiges System die falschen Anreize und vernachlässigt
die Motivation der Versicherten und den Wettbewerb der Anbieter. Das bayerische
Gesundheitsministerium sieht sich hier auch als gesundheitspolitischen
Innovationsmotor, z.B. mit unserer Gesundheitsinitiative „Bayern Aktiv“ in Höhe
von 21 Millionen Euro. Es ist ein ganzheitliches Konzept, das sich an alle
Altersgruppen richtet und alle Lebensbereiche umfasst. „Bayern aktiv“ definiert
die Rolle des Patienten neu, nämlich als einen kompetenten Partner in gesundheitlichen
Fragen.

Gesundheitsoffensive der Bayerischen Staatsregierung 45
Unsere Initiative soll informieren, motivieren, Kraft und Kreativität wecken und
dabei zeigen, dass jeder Einzelne für seine Gesundheit auch ein Stück weit selbst
verantwortlich ist. Dabei binden wir alle am Gesundheitswesen Beteiligten als
Partner ein (u.a. Ärzte, Krankenkassen, Verbände, Kliniken, Bürgerinnen und Bürger).
Allein im ersten Jahr wurden bereits rund 50 Präventionsprojekte erfolgreich
realisiert: Von Projekten zu gesunder Ernährung angefangen über verschiedene
Früherkennungs- und Informationsprojekte bis hin zur Sammlung und
Auswertung statistischer Daten. Darüber hinaus fördern wir beispielsweise auch
den Gesundheitsschutz der Beschäftigten am Arbeitsplatz (z.B. durch das Arbeitsschutzmanagementsystem
OHRIS). Wir wollen nicht nur informieren, sondern
auch die Eigenverantwortung jedes Einzelnen stärken, zu einem gesunden
Lebensstil motivieren und die evidenzbasierte Medizin stärken. Darüber hinaus
sind wir u.a. auch in Grundschulen und Kindergärten aktiv, denn das Ernährungsoder
Suchtverhalten beispielsweise wird häufig bereits in frühester Kindheit geprägt.
Zudem bieten wir mit unserem „Forum Frauengesundheit“ eine Plattform
für Informationsaustausch und Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Politik
an, die gerade im Bereich unterschiedlicher Krankheiten und Krankheitsverläufen
von Frauen und Männern ansetzt.
Eine breite Bürgerbeteiligung ist uns dabei ein Anliegen, denn wir nehmen
unsere Bürgerinnen und Bürger ernst. Wir fördern die aktive Mitarbeit von Verbrauchern
und Patienten, z.B. durch unser dialogorientiertes, interaktives Verbraucherschutzinformationssystem
(VIS) oder auch durch unser sehr erfolgreiches
Bürgergutachten für Verbraucherschutz und das neue Bürgergutachten für
Gesundheit. Die Fülle an konkreten Anregungen und Forderungen ist uns dabei
auch Programm und Verpflichtung, denn Demokratie funktioniert von unten
nach oben.
Prävention und Gesundheitsförderung können dabei nicht nur Krankheiten
reduzieren, sondern auch Kosten sparen. Somit ist ein moderner Gesundheitsschutz
auch immer ein Wirtschaftsfaktor und nicht zuletzt können unsere schönen
bayerischen Kur- und Fremdenverkehrsorte davon profitieren. Bayern als
Gesundheitsstandort Nummer 1 ist dabei ein langfristiges Ziel. Wir sehen uns als
Bürgerministerium, das auf der Idee vom mündigen Bürger und souveränen Verbraucher
fußt und dabei eine offene und wissenschaftsbasierte Informationspolitik
betreibt.

Gesunde Eltern – gesunde Kinder
Gesundheitsförderung für die
junge Familie
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
1. Entwicklung der Gesundheit im 20. Jahrhundert
Wenn wir am Anfang des 21. Jahrhunderts von Gesundheit und Krankheit
sprechen, meinen wir etwas anderes, als unsere Vorfahren vor etwa 100 Jahren.
Damals starben in Deutschland durchschnittlich mehr als ein Fünftel aller Kinder
bereits im ersten Lebensjahr, in manchen Gebieten Deutschlands mehr
als 35 %. Die zentrale Aufgabe des 1907 eröffneten ersten Instituts ‚Kaiserin
Auguste Victoria Institut‘ zur Prävention in der Pädiatrie, war die Bekämpfung
der Säuglingssterblichkeit. Die Sterblichkeit von Kindern im Alter von über 1 bis
unter 15 Jahren war mehr als 65-mal so hoch wie heute. Die Sterblichkeit von
Frauen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft (Müttersterblichkeit) war
über 50-mal so hoch wie heute, d.h. schwanger zu werden, war wirklich gefährlich.
Auch unabhängig von Schwangerschaften starben von allen Frauen im
Alter zwischen 20 und 45 Jahren, also in der Lebensphase, in dem sie kleine
Kinder hatten, mehr als 25 %. Die Sterblichkeit der Männer in diesem Alter war
sogar noch höher. Hinzu kamen im letzten Jahrhundert zwei verheerende Weltkriege,
sodass ein großer Teil der überlebenden Kinder ohne eigene Mutter und
ohne eigenen Vater aufwachsen musste. Dafür gab es z.B. Waisenheime, die
heute völlig vom Erdboden verschwunden sind.
Im Jahr 1900 war die Lebenserwartung von Männern und Frauen etwa halb so
hoch wie im Jahr 2000. Die zentrale gesundheitspolitische Bedeutung des Sterbens
geht auch aus dem Motto der Mitte des 20. Jahrhunderts gegründeten Weltgesundheitsorganisation
hervor: „Add years to life“ – Verlängerung der Lebenserwartung.
Dieses Motto wurde vor wenigen Jahren umgedreht in: „Add life to
years“. Die großen Veränderungen im zurückliegenden Jahrhundert finden ihren
Niederschlag auch im Gesundheitsbegriff der WHO: Es ist der „Zustand vollkommenen
körperlichen, seelischen und sozialen Wohlseins“. Das Sterben kommt
in dieser Definition nicht mehr vor. Die Konzepte von Gesundheit und Krankheit
haben sich innerhalb eines Jahrhunderts paradigmatisch verändert.

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 47
2. Vermeidbare Gesundheitsprobleme und Risiken im Kindesalter
Wie man an der „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen erkennt, sind durch
diese Veränderungen keinesfalls alle Krankheiten verschwunden. Was das Kindes-
und Jugendalter betrifft, so kommt es bei uns jährlich millionenfach zu
unfallbedingten Verletzungen. Etwa 700 Kinder im Alter unter 15 Jahren sterben
jährlich an den Folgen solcher Unfälle. Bereits im frühesten Lebensalter wird
das Verhalten von vielen Kindern so ungünstig geprägt, dass sie im Verlauf des
Lebens an einer Zivilisationskrankheit erkranken, die einem gesunden, glücklichen
und erfüllten Leben im Wege steht oder die an Entwicklungs-, Verhaltensund
seelischen Störungen beteiligt ist und deshalb eine ungestörte Entfaltung
der Persönlichkeit und der Fähigkeiten verhindert. Die modernen Erwartungen
an einen optimalen Gesundheitsstatus und eine ungetrübte gesundheitsbezogene
Lebensqualität sind sehr hoch, sodass die dafür eingesetzten Ressourcen
die Solidargemeinschaft und den Steuerzahler noch wesentlich mehr kosten als
früher die Vermeidung des frühzeitigen Todes. Die Prävention von Krankheiten
z.B. durch Verbesserung des Gesundheitsverhaltens und der gesundheitsrelevanten
Verhältnisse hat insofern in den zurückliegenden Jahren an Bedeutung
gewonnen.
Die gesundheitlichen Anliegen, die aus epidemiologischer Sicht von Bedeutung
sein könnten, sind in den Tabellen 1 bis 3 zusammengefasst. Dabei werden die
Gesundheitsprobleme verschiedenen Kategorien zugeordnet, je nach dem, wie
gut die präventive Beeinflussbarkeit wissenschaftlich gesichert ist.

48
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
Tab. 1: Beispiele für Risiken, Krankheiten und Sterblichkeit im
Säuglings- und Kindesalter, deren Vermeidbarkeit (zumindest
teilweise) gesichert ist
Anliegen der Kategorie A (gesichert in Forschung und Praxis):
• Durch Impfungen prävenible Infektionskrankheiten
• unfallbedingte Verletzungen und Mortalität
• Vergiftungen, Fremdkörperaspiration
• Plötzlicher Kindstod
• Mangel- und Fehlernährung, wie Folsäure-, Vitamin D-, K-, Eisen-, Jod-,
Fluoridmangel
• Bewegungsmangel
• Zahnkaries, Nuckelflaschenkaries
• Gebissfehlstellungen
• Säuglingsdiarrhö, hypertone Dehydratation
• Otitis media. Windeldermatitis
• ,Passivrauchen‘ mit seinen gesundheitlichen Folgen, wie Atemwegserkrankungen
• Folgen angeborener Stoffwechselkrankheiten
• Sonnenbrand
Anliegen der Gruppe B (Prävention grundsätzlich vorstellbar):
• Frühgeburtlichkeit, Perinatale Schäden
• Übergewicht
• Hör- und Sehstörungen bzw. ihre Auswirkungen auf die Entwicklung
• Suchtverhalten
• Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung
• Dissoziales Verhalten
• Lernstörungen und deren Folgen
• allergische Krankheiten
• Typ I Diabetes mellitus

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 49
Tab. 2: Zivilisationskrankheiten und Probleme zu deren Entstehung
wahrscheinlich früh ‘gebahnter’ und eingeübter Lebensstil
beiträgt
• Adipositas des Erwachsenen
• Typ II Diabetes mellitus und seine Folgen
• erworbene Hyperlipoproteinämien
• Bluthochdruckkrankheit
• Angina Pectoris, Myocardinfarkt
• zerebrale Durchblutungsstörungen, Apoplex
• Zahnverlust, Zahnlosigkeit, Zahnersatz
• Unfallmorbidität und -mortalität
• Lungenkrebs, oropharyngeale Tumoren, Magen-, und Blasenkrebs
• Cervix-, Corpus- und Brustkrebs, malignes Melanom
• Arthrosen, osteoporotische Knochenbrüche, Dorsopathien
• Leberzirrhose
• chronisch-obstruktive Lungenkrankheiten
• Suizid
• Störungen von Partnerschaft und Sexualität
• HIV-Infektionen, AIDS
• Soziale Deprivation, Kriminalität, Drogenabhängigkeit
• Kontaktekzem
• Depressionen
• Demenzen

50
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
Tab. 3: Risikoverhalten von Eltern (kulturelle/epigenetische
Transmission)
• Über- und Untergewicht von Mutter und Vater sind ein Risiko auch für
das Kind
• Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten werden vom Kind übernommen
und haben nicht nur für die Eltern große Bedeutung
• Zigarettenrauchen ist ein Gesundheitsrisiko für Eltern und Kinder, die
Transmissionsrate des Rauchens zur nächsten Generation ist hoch
• Alkohol-, Drogen- und Fernsehkonsum können schädigen und werden
nachgeahmt
• Unfallträchtiges Risikoverhalten in Haushalt, Freizeit, Beruf und Verkehr
bedeutet Gefahr für die Eltern und riskantes Vorbild für das Kind
• Partnerschaft; gute Partnerschaft erlebt das Kind als Geborgenheit, den
Umgang der Eltern miteinander ahmt es nach
• Freizeitgestaltung mit Partner und Kind schafft Glück und wird weitergegeben
• Soziale Lage, Kenntnisse über Hilfsangebote können die Situation der
Familie verbessern
• Missbrauch; die Übernahme der gemeinsamen Verantwortung und Verpflichtung
zum Schutz des Kindes kann Missbrauch und Misshandlung
vorbeugen
• Ungenügende Vorsorge für die eigene Gesundheit bedeutet Risiko und
schlechtes Vorbild

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 51
3. Repräsentativerhebung bei jungen Eltern zur Nachfrage nach
Prävention
Die Bereitschaft des Einzelnen, in die Vermeidung von Krankheiten Zeit, Kraft
und Geld zu investieren, ist insgesamt eher gering. Hier scheint es aber große
Einflüsse der Lebensphasen und der Settings zu geben: In werdenden und jungen
Familien und bei älteren Menschen ist ein – durchaus nachvollziehbares –
Interesse an der Krankheitsvermeidung zu erkennen. Für die werdende und
junge Familie haben wir dies durch eine bundesweite Repräsentativerhebung
untersucht, von der einige Ergebnisse hier vorgestellt werden sollen:
Aus Abbildung 1 geht hervor, dass fast drei Viertel aller befragten werdenden und
jungen Eltern eine Beratung über die Vermeidung von Krankheiten und Verletzungen
sowie über die Entwicklung und Erziehung ihres Kindes für wichtig
halten; 24,7 % würden solche Beratungen nur gezielt in Anspruch nehmen und
weniger als 2 % wären nicht daran interessiert.
Abbildung 1:

52
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
Die Themen, für die sich junge Eltern vor allem interessieren, sind in Abbildung
2 zusammengefasst. (Die Interessenschwerpunkte während der ersten
Lebensjahre des Kindes unterscheiden sich von denen in der Schwangerschaft).
Abbildung 2:

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 53
Aus Abbildung 3 geht hervor, wo sich Eltern vorzugsweise Rat holen würden.
Diese Auffassungen werden natürlich durch vorhandene Angebote und Erfahrungen,
die junge Eltern gesammelt haben und die ihnen weitergegeben wurden,
beeinflusst.
Abbildung 3:

54
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
Abbildung 4 gibt wieder, wen Eltern als Berater erwarten würden. Dabei wird klar,
dass die bevorzugten Berufsgruppen eigentlich auf präventive Beratung junger
Familien nicht ausreichend fachlich vorbereitet sind.
Abbildung 4:

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 55
Aus Abbildung 5 ist ersichtlich, dass junge Eltern unverändert das persönliche
Gespräch als Kommunikationsweg bevorzugen. Die Attraktivität multimedialer
Informationsquellen wird natürlich in den kommenden Jahren auch für junge
Eltern steigen.
Abbildung 5:

56
Karl E. Bergmann/Renate L. Bergmann
4. Kontrollierte Studie zur Wirksamkeit und Akzeptanz vorausschauender
Beratung
Unter Förderung durch das Bundesforschungsministerium (BMFT) und mit
Unterstützung des AOK-Bundesverbandes haben wir die Wirksamkeit einer
präventiven („vorausschauenden“) Beratung in einer kontrollierten Studie
untersucht, deren Ergebnisse in den kommenden Monaten noch im Einzelnen
präsentiert werden. In dieser Studie wurden 200 junge Familien mit ihrem ersten
Kind in regelmäßigen Abständen und in kleinen Gruppen von 5 bis 8 Eltern
darüber beraten, was in den kommenden Wochen auf sie zukommt. Sie wurden
mit insgesamt 500 Familien verglichen, für die eine solche Beratung nicht zur
Verfügung stand. Um die Vergleichbarkeit sicherzustellen, wurden alle Familien
auf die gleiche Weise aus dem Kreißsaalbuch und damit dem Einzugsgebiet der
geburtsmedizinischen Klinik des Charité-Virchow Klinikums, der größten
geburtsmedizinischen Klinik Deutschlands, rekrutiert.
Das Angebot stieß auf hohe Akzeptanz. Es zeigte sich, dass sich nicht nur das
Wissen, sondern auch das Verhalten junger Eltern durch eine vorausschauende
Beratung günstig beeinflussen lässt:
• Die Kinder der Interventionsgruppe, dies gilt besonders für Mütter mit niedrigerem
Bildungsgrad, wurden häufiger und länger gestillt.
• Beikost wurde in der Interventionsgruppe später eingeführt.
• Die Kinder der Interventionsgruppe waren signifikant schlanker als die der
Kontrollgruppe.
• Sie litten signifikant seltener an fieberhaften Infekten, Durchfall, Erbrechen
und an Otitis Media (Otitis Media hat etwas mit der Position des Kindes insbesondere
bei Flaschenernährung zu tun; dies war eines der Interventionsanliegen).
• Für die Kinder in der Interventionsgruppe wurden seltener medizinische
Leistungen in Anspruch genommen.
• Die Mütter der Interventionsgruppen wussten über die Vermeidung von Zahnkaries
signifikant besser Bescheid.
• Kariesrisikofaktoren waren bei den Müttern und den Kindern der Interventionsgruppen
signifikant seltener nachweisbar als bei den Kontrollgruppen.
• Z.B erhielten die Kinder der Interventionsgruppe signifikant seltener eine
Nuckelflasche zur Beruhigung, zum Einschlafen oder nachts.
• Die Kinder der Interventionsgruppen hatten signifikant seltener die sog.
„Early Childhood Caries“ als die Kontrollgruppen.
• Der Impfstatus war sowohl in der Interventions- als auch Kontrollgruppe
insgesamt sehr gut. In der Interventionsgruppe waren die Kinder häufiger –
entsprechend den STIKO-Empfehlungen - zweimal gegen MMR geimpft.
• Mit 12 Monaten war die Erythrozytenzahl und das mittlere Zellvolumen in
der Interventionsgruppe als Ausdruck einer besseren Ernährung mit Eisen
signifikant höher.
• Kalzium- und Phosphatwerte wiesen auf eine bessere Vitamin D-Versorgung
in der Interventionsgruppe hin.

Gesunde Eltern – gesunde Kinder 57
• Die niedrigeren CRP-Werte in der Interventionsgruppe bestätigten die geringere
Infektionshäufigkeit in dieser Gruppe.
5. Vortragsangebot des AOK-Bundesverbandes
Die für die Intervention verwendeten Instrumente dieser Studie wurden für den
AOK-Bundesverband zu einem Vortragskonzept aufgearbeitet, das 5 Themenschwerpunkte
umfasst:
• Vortrag 1 (Schwangerschaft): Kinder und Neurodermitis – Vorbeugen hilft.
• Vortrag 2: Die ersten Monate: Ihr Kind bestimmt Ihr Leben.
• Vortrag 3: Das Krabbelalter: Ihr Kind entdeckt die Welt.
• Vortrag 4: Das zweite Lebensjahr: Ihr Kind hat seinen eigenen Willen.
• Vortrag 5: Das 3. Jahr: Ihr Kind wird selbstständig.
Zu den Inhalten, die jeweils altersspezifisch aufgearbeitet sind, gehören folgende
Themen:
– Allergieprävention,
– Eltern-Kind–Beziehung,
– Bedürfnisse der Eltern und des Kindes,
– Ernährung,
– Schlaf,
– Schreien,
– Impfungen,
– Motorische Entwicklung, Geschicklichkeit und Unfallverhütung,
– Bewegung und Spielen,
– Sprachentwicklung,
– Sozialverhalten,
– Emotionale Entwicklung,
– Sauberkeitserziehung.
Es stehen Planungshilfen für die Organisatoren, Vortragstexte und Abbildungen
als Folien oder CD-Rom zur Verfügung. Durch die Unterteilung in wenige Vorträge
geht etwas von dem Charakter der „vorausschauenden Beratung“ verloren.
Aber die Angebote können flexibel für solche Zwecke zusammengestellt werden
und eignen sich dann auch für Vermittlung in kleinen Gruppen. 1
Die praktischen Erfahrungen sprechen dafür, vorausschauende Beratung einzelnen
oder kleinen Gruppen junger Familien durch kompetente Personen
anzubieten. Bei der Weiterentwicklung des Programms im Charité–Virchow
Klinikum werden noch interaktive Komponenten und Praktisches ausgearbeitet,
wo Eltern selbst Hand anlegen und Erfahrungen sammeln können.
1 Ansprechpartner ist der AOK – Bundesverband: Kortrijker Straße 1, 53177 Bonn,
Telefon: (02 28) 8 43-0, Fax: (02 28) 84 35 02, E-Mail: AOK-Bundesverband@bv.aok.de

1. Einführung
Führung und Gesundheit –
ein belastetes Verhältnis
Hans Günter Abt
„Lebst du, um zu arbeiten oder arbeitest du, um zu leben?“ An dieser Frage scheiden
sich angeblich die Menschen, die gut zu leben wissen, und diejenigen, die
das nicht können, sondern sich für die Pflicht aufopfern. Aber so einfach ist die
Sachlage nicht. Arbeit ist für die meisten Menschen ein wichtiger Teil ihres
Lebens. Das gilt für den Zeitaufwand, für die sozialen Kontakte, für ihr Wissen,
für einige Aspekte der Persönlichkeitsentfaltung und eben auch für die Gesundheit.
Arbeit ist nicht immer gesundheitsgefährdend, sie kann Gesundheit auch
fördern, wie Studien an Arbeitslosen belegen.
„Führung und Gesundheit“ ist ein besonderer Ausschnitt aus dem Themenkreis
„Arbeit und Gesundheit“. Seine Besonderheit besteht darin, dass sich mehr und
andere Blickrichtungen anbieten als bei der Gesundheit der Mitarbeiter, nämlich
• auf die Gesundheit der Führungskräfte,
• auf den Umgang der Führungskräfte mit Mitarbeitern, deren Gesundheit Probleme
aufwirft,
• auf die Gestaltung der Arbeitsbedingungen, die Einfluss auf die Gesundheit
von Mitarbeitern nehmen können.
Wo liegt nun die Belastung im Verhältnis von Führung und Gesundheit? Aus
dem Blickfeld des Beraters, der über langjährige Erfahrungen in der Gesundheitsförderung
und in der Unternehmensberatung zur Anwesenheitsverbesserung
verfügt, erlaube ich mir dazu einige Ausführungen, die sich auf die Praxis
fachlich reflektierter Projekte in gewerblichen und öffentlichen Betrieben stützen,
nicht auf wissenschaftliche Untersuchungen. Die Erfahrungen stammen aus
Projekten in mittleren und größeren Unternehmen von mehreren Hundert bis
zu mehreren Tausend Mitarbeitern.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 59
2. Aspekte der Gesundheit
Zum besseren Verständnis der aktuellen Problematik halte ich es für hilfreich,
vier Aspekte zu unterscheiden, unter denen Führungskräfte mit Gesundheit in
Berührung kommen.
• Führungskräfte stehen stellvertretend für den Unternehmer, je nach Hierarchieebene
für größere oder kleinere Bereiche. Als Stellvertreter übernehmen
sie mit ihrer Leitungsaufgabe auch Pflichten des Unternehmers für die Gesundheit
der Mitarbeiter.
• Mit ihrer Leitungsaufgabe besitzen Führungskräfte eigene Gestaltungsspielräume.
Mit ihren Entscheidungen sind unweigerlich auch Folgen gesundheitlicher
Art verbunden. Über die Gestaltung der technischen und organisatorischen
Arbeitsbedingungen nehmen sie aktiv Einfluss auf die Gesundheit.
• Führungskräfte sind Teil des sozialen Systems, das gesundheitsfördernd oder
gesundheitsgefährdend wirken kann. Mit ihrem Führungsverhalten nehmen
sie auf Grund ihrer Machtposition eine herausragende Stellung im sozialen
Gefüge ein und können besonders starke psychische und psychosomatische
Wirkungen erzielen.
• Führungskräfte sind wie alle Mitarbeiter auf ihre Arbeitsfähigkeit angewiesen.
Eine höhere Position im Unternehmen geht meist mit mehr Konkurrenz
unter Führungskräften einher. Insofern empfinden Führungskräfte alle Einschränkungen
ihrer Arbeits- und Leistungsfähigkeit als extrem bedrohlich.
Im Unterschied zur Mehrzahl ihrer Mitarbeiter ist mit ihrer Gesundheit und
Arbeitsfähigkeit oft auch ihre herausgehobene Position gefährdet.
3. Führungskräfte als Stellvertreter des Unternehmers
3.1 Normative Regelungen zum Schutz der Gesundheit der Mitarbeiter
Auf den ersten Blick sieht das Verhältnis zwischen Führung und Gesundheit abgeklärt
aus. Zumindest normativ, durch Gesetze, Vorschriften, aber auch durch
die moderne Weltanschauung wird die Verantwortung für die Gesundheit der
Mitarbeiter den Unternehmern und – als deren Vertretungspersonen – den
Führungskräften zugeschrieben, so weit der Einflussbereich des Unternehmens
reicht.
Das Bürgerliche Gesetzbuch fordert die Fürsorgepflicht für die Gesundheit der
Mitarbeiter, die Verpflichtung des Unternehmens zu möglichen Schutzmaßnahmen.
Es eröffnet die Möglichkeit, vom Unternehmen Schadensersatz für arbeitsbedingte
Gesundheitsschädigungen zu verlangen. Schließlich stellt es sogar
die Haftung bei Gesundheitsschäden durch rechtswidriges Handeln in Aussicht.

60
Hans Günter Abt
Dabei versteht die Jurisprudenz unter Handeln nicht nur aktives Tun, sondern
auch das Unterlassen, z.B. von vorgeschriebenen Sicherheitsmaßnahmen. An
Stelle des Unternehmers haften unter Umständen auch dessen Verrichtungsgehilfen,
wie Führungskräfte in der Gesetzessprache etwas Image schmälernd
bezeichnet werden.
Bürgerliches Gesetzbuch: § 823 Schadensersatzpflicht
(1) Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit,
das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt,
ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.
(2) Die gleiche Verpflichtung trifft denjenigen, welcher gegen ein den Schutz eines
anderen bezweckendes Gesetz verstößt. Ist nach dem Inhalt des Gesetzes ein
Verstoß gegen dieses auch ohne Verschulden möglich, so tritt die Ersatzpflicht
nur im Falle des Verschuldens ein.
Das Arbeitsschutzgesetz erwähne ich als zweite normative Grundlage. Es beschreibt
die allgemeinen Pflichten des Unternehmers zur gesundheitlichen
Fürsorge in gebündelter Form und hebt auch die Verantwortung der Führungskräfte
deutlich hervor. Es stellt auch rechtliche Beziehungen zum Strafgesetzbuch
wegen Verstößen gegen den Arbeitsschutz her. Inhaltlich erweitert das Arbeitsschutzgesetz
die Perspektive des Gesundheitsschutzes über Arbeitsunfälle und
Berufskrankheiten ausdrücklich auf die arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren
und die menschengerechte Gestaltung der Arbeit.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 61
Arbeitsschutzgesetz: § 3 Grundpflichten des Arbeitgebers
(1) Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die erforderlichen Maßnahmen des Arbeitsschutzes
unter Berücksichtigung der Umstände zu treffen, die Sicherheit und
Gesundheit der Beschäftigten bei der Arbeit beeinflussen. Er hat die Maßnahmen
auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen und erforderlichenfalls sich ändernden
Gegebenheiten anzupassen. Dabei hat er eine Verbesserung von Sicherheit und
Gesundheitsschutz der Beschäftigten anzustreben.
(2) Zur Planung und Durchführung der Maßnahmen nach Absatz 1 hat der
Arbeitgeber unter Berücksichtigung der Art der Tätigkeiten und der Zahl der
Beschäftigten
1. für eine geeignete Organisation zu sorgen und die erforderlichen Mittel bereitzustellen
sowie
2. Vorkehrungen zu treffen, dass die Maßnahmen erforderlichenfalls bei allen Tätigkeiten
und eingebunden in die betrieblichen Führungsstrukturen beachtet werden
und die Beschäftigten ihren Mitwirkungspflichten nachkommen können.
Arbeitsschutzgesetz: § 7 Übertragung von Aufgaben
Bei der Übertragung von Aufgaben auf Beschäftigte hat der Arbeitgeber je nach
Art der Tätigkeiten zu berücksichtigen, ob die Beschäftigten befähigt sind, die
für die Sicherheit und den Gesundheitsschutz bei der Aufgabenerfüllung zu
beachtenden Bestimmungen und Maßnahmen einzuhalten.
Vor dem Hintergrund dieses ausgeprägten normativen Drucks gibt es für alle
Führungskräfte gute Gründe, sich mit dem Thema Gesundheit zu befassen, erst
recht für das Unternehmen insgesamt. Ist das aber auch die betriebliche Wirklichkeit?
Anmerkung
In den folgenden Text sind Fragen zum Selbsttest für Führungskräfte eingefügt.
Können Sie die Fragen mit „+“ bejahen, so sind die Voraussetzungen für eine
gesunde Führungskultur besser, als wenn Sie die Fragen mit „–“ mit Ja beantworten.

62
3.2 Gesundheitsverantwortung in der Aufbauorganisation
Hans Günter Abt
Die Prävention von Unfällen und Berufskrankheiten, für die eine eindeutige
Haftung des Unternehmens besteht, ist für die meisten Unternehmen noch
immer das Leitmodell, nach dem sie verfahren. Aber selbst dort, wo neue
Gesundheitsmanagement-Modelle installiert werden, gibt es viele Parallelen.
Um die Ausgangssituation zu verstehen, ist die zentrale Begrifflichkeit der
„Führungskraft“ zunächst zu differenzieren. Gibt es zwischen dem Industriemeister
und dem Personalleiter eines großen Unternehmens mehr Verbindendes
oder mehr Trennendes? Wie steht es damit beim Meister eines städtischen
Bauhofs und dem Fachbereichsleiter Zentrale Dienste in der Stadtverwaltung?
Von „Führungskräften“ zu sprechen, bedeutet eine grobe Verallgemeinerung, die
Wesentliches verdecken kann. Auch wenn jede Führungskraft mit ihrer Position
ein Stück der Unternehmerverantwortung übernimmt, so variiert diese in komplexen
Unternehmen inhaltlich sehr stark mit der Hierarchieebene und dem
jeweiligen Aufgabenbereich.
+ Begreifen Sie die Verantwortung für Gesundheit und Sicherheit als gemeinsame
Verantwortung aller Führungskräfte, also auch Ihre eigene?
– Sehen Sie die Hauptverantwortung für Gesundheit und Sicherheit bei Spezialisten?
In komplexen Unternehmen legt das Management die Verantwortung für Gesundheit
im herkömmlichen Verständnis offiziell in die Verantwortung eines
einzelnen, meist technisch orientierten Vorstandsmitglieds, das für Sicherheit
nach dem klassischen Arbeitsschutz zuständig ist. Demgegenüber liegt die Verantwortung
für Personalangelegenheiten meist bei einer anderen Führungskraft,
die zum Beispiel auch Maßnahmen der Anwesenheitsverbesserung und Gesundheitsförderung
steuern kann. Beide Bereiche, die Arbeitssicherheit und das
Personalmanagement, werden als Querschnittsaufgaben verstanden, ausgeführt
von internen oder externen Dienstleistern.
In dieser Organisationsform werden bereits die zwangsläufigen Spannungsbögen
für Gesundheit im Unternehmen sichtbar. Der primäre Unternehmenszweck ist
es, mit Produkten oder Dienstleistungen Umsatz und Gewinn zu erwirtschaften
oder – im öffentlichen Dienst – einen Auftrag für das Gemeinwesen zu erfüllen.
Die Gesundheit der Mitarbeiter zu erhalten, ist daneben nur eine aus gesetzlichen
Vorgaben abgeleitete Aufgabe wie beim Arbeitsschutz oder ein Ziel, um
die Personalressourcen kostengünstiger zu steuern. Diese Spannungsbögen bleiben
den Führungskräften über alle Hierarchieebenen hinweg erhalten, aber mit
einer wesentlichen Veränderung von oben nach unten. Während die Spannungen
im oberen Management in Verhandlungen um Mittel und Einfluss zwischen

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 63
verschiedenen Personen auf gleicher Ebene ausgetragen werden, verlagern sie
sich nach unten zunehmend in die Führungspersonen hinein.
Der Gesundheitsschutz wird in der Unternehmensspitze zum Spezialgebiet.
Je stärker die Führungsebenen differenziert sind, umso mehr ziehen sich die Verantwortlichen
in den oberen Ebenen auf ihre Organisationsaufgaben und auf die
Kenntnisnahme und Bewertung von Kennzahlen zurück, sofern solche existieren.
Schleicht sich darum bei vielen Führungskräften auf den unteren bis mittleren
Hierarchieebenen oft das Gefühl ein, beim Thema Gesundheit alleine
gelassen zu werden?
Immer noch bedeutet die Delegation von Aufgaben auch beim Gesundheitsschutz
zu häufig, dass die Verantwortung der höheren Führungskräfte über die
formelle Pflichtenübertragung und die Klärung von Zuständigkeiten hinaus nicht
mehr wahrgenommen wird. Die Qualifizierung von Führungskräften bleibt häufig
auf der Strecke, ebenso die Wahrnehmung der geforderten aktiven Kontrolle.
Das Wissensmanagement wird weitgehend den Fachleuten überlassen, was
dazu führt, dass bei Führungskräften viele Wissenslücken über die Gesundheitsund
Sicherheitsvorschriften existieren. Diese Reduzierung der Verantwortlichkeit
bei höheren Führungsebenen widerspricht nicht nur dem Anliegen der Vorschriften,
sondern ist auch in der Sache ungünstig, weil hier Entscheidungen
über viele Rahmenbedingungen der Arbeit fallen, die auch gesundheitliche
Auswirkungen haben.
+ Haben Sie ein klares Pflichtenheft im Arbeits- und Gesundheitsschutz?
+ Stehen Ihnen ausreichend Kompetenzen und Mittel zur Verfügung, um diese
Aufgaben erfolgreich auszuführen?
+ Machen Sie sich regelmäßig ein Bild von der gesundheitlichen Beanspruchung
Ihrer Mitarbeiter?
+ Überwachen Sie regelmäßig den Stand der Sicherheit in Ihrem Bereich?
– Haben Sie Schwierigkeiten, auf Rahmenbedingungen der Arbeit in Ihrem Bereich
einzuwirken (z.B. Bau- oder Beschaffungsmaßnahmen)?
– Haben Sie eine pauschale Verpflichtung zum Arbeits- und Gesundheitsschutz
übertragen (bekommen)?
– Sind die Zuständigkeiten für Maßnahmen zum Arbeits- und Gesundheitsschutz
in Ihrem Unternehmen unklar oder schlecht geregelt?

64
Hans Günter Abt
Führungskräfte, die direkt in der Mitarbeiterverantwortung stehen, sind bei Entscheidungen
höherer Führungsebenen oft nur ausführende Organe. Dennoch
erleben sie genau in dieser Rolle häufig, dass Mitarbeiter ihnen ungesunde oder
auch nur unangenehme Veränderungen vorwerfen. Diese Erfahrung bringt die
mittleren und unteren Führungsebenen in eine schwierige, meist ambivalente
Situation. Distanzieren sich die Führungskräfte von maßgeblichen Entscheidungen,
indem sie auf ihren geringen Einfluss oder gar ihre Ohnmacht hinweisen,
so treten sie ganz aus der Verantwortung heraus und laufen Gefahr, von
oben als unzuverlässige Führungskräfte eingestuft zu werden. Vertreten sie die
Entscheidungen positiv, so erwecken sie bei ihren Mitarbeitern leicht den Eindruck,
Belastungen oder Gefährdungen zu befürworten und ihren Vorschlägen
nicht entgegenkommen zu wollen. Denn wer mit entscheidet, kann auch mit
verändern. Verdruss und Rückzug auf Mitarbeiterseite sind mögliche Antworten
darauf. Viele Führungskräfte erleben solche Situationen daher als die Wahl zwischen
zwei Übeln, wenn sie an übergeordneter Stelle keine Bereitschaft sehen,
sich mit gesundheitlichen Bedenken auseinander zu setzen.
Die Solidarisierung mit der Kritik der Mitarbeiter geht oft mit einem Ausweichverhalten
einher, das in die Sackgasse führt. Einige Führungskräfte zeigen sich
vordergründig mitarbeiterorientiert, nehmen deren Klagen über gesundheitliche
Gefahren und Überbeanspruchung an, signalisieren ihnen aber gleichzeitig, dass
diese nicht veränderbar, nach oben nicht kommunizierbar seien. Auf diesem Verhalten
von Führungskräften basieren viele Kommunikationsblockaden zwischen
unteren, mittleren und höheren Führungsebenen. Dieses Verhalten mag nach
erlebten Frustrationen nachvollziehbar sein. Vielen Führungskräften, die solche
Blockaden praktizieren, ist jedoch nicht klar, dass sie damit die Entscheidung
selbst vorwegnehmen, anstatt die Verantwortung dahin zu geben, wo sie auch
hingehört. Wo dies beim Themenkreis Gesundheit und Sicherheit geschieht,
bleibt das Thema für die betreffende Führungskraft selbstverständlich immer
unangenehm oder gar gefährlich, weil sie im Schadensfall ihren Pflichten nachweislich
nicht nachgekommen ist.
Mir erscheint es schlüssig, dass Gesundheit nur als „Störung“ ein Thema sein
kann und nicht als selbstverständlicher Aspekt von Arbeit, wenn gerade die
oberen Führungsebenen sich hier außerhalb der konkreten Verantwortung
sehen.
Die Randstellung des Gesundheitsschutzes lässt sich vermeiden. Betriebliche
Kennzahlen zum Gesundheitsschutz und Benchmarking-Ansätze sind weit
verbreitet, aber auch in großen Unternehmen noch kein selbstverständlicher
Standard. Mit ihnen wird eine Transparenz geschaffen, die auch die Auseinandersetzung
mit diesem Thema befördern kann. In einer Kultur aktiver betrieblicher
Kommunikation, in der Führungskräfte Risiken und Entwicklungen vorausschauend
und präventiv ansprechen, werden so frühzeitig Fragen nach
unerwünschten Trends gestellt. Gegenmaßnahmen können besprochen und
vereinbart werden.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 65
Die Handhabung sieht in vielen Betrieben leider anders aus. Kennzahlen werden
meist unabhängig von einem zweiseitigen Austausch eingeführt. Sie sind keine
Gesprächsgrundlage für die Situationsbewertung, sondern bereits das Ergebnis
der Bewertung. Controlling wird Kontrolle pur. Die Führungskräfte der niedrigeren
Hierarchieebenen zeigen deshalb für Kennzahlen zu Sicherheit und
Gesundheit sowie für Transparenz keineswegs große Begeisterung. Kennzahlen
werden als Kontrollinstrumente empfunden, nicht als Leit- und Führungshilfen.
Deshalb verstärken auch alle eindeutigen Rückschlüsse von gesundheitsrelevanten
Kennzahlen auf die Führungssituation die Abneigung gegen das Thema bei
den Führungskräften.
+ Verfügen alle Führungskräfte über Kennzahlen zu Sicherheit und Gesundheit
sowie zum Arbeits- und Gesundheitsschutz?
+ Erhalten Sie Unterstützung bei der Klärung und Veränderung negativer Trends
bei Gesundheit und Sicherheit?
– Werden Ihnen wegen der Erhöhung von Krankenstands- oder Unfallzahlen nur
Vorwürfe gemacht?
Rechtlich betrachtet hat der weit gehende Rückzug des Managements aus der
Verantwortung für die Gesundheit der Mitarbeiter selten eine ausreichende
Grundlage. Sofern nämlich die Verantwortung nicht eindeutig geregelt ist,
stehen die Führungskräfte aller Ebenen in der Pflicht. Eindeutigkeit entsteht
aber nicht durch die allgemeine Zuweisung der Aufgaben beim Arbeits- und
Gesundheitsschutz, sondern nur durch die Kombination aus der Aufgabenübertragung
mit den entsprechenden Kompetenzen und der Verfügung über ausreichende
Mittel. Des Weiteren obliegt dem Management die Überwachung, dass
das von ihm organisierte System des Arbeits- und Gesundheitsschutzes erfolgreich
funktioniert. Im Grunde ist es bereits fragwürdig, wenn ein Unternehmer
oder oberster Dienstherr seiner Führungskraft die Pflichten zum Arbeits- und Gesundheitsschutz
überträgt, wenn er weiß, dass diese Führungskraft ihre damit
verbundenen Pflichten gar nicht kennt. Es gibt demnach für alle Führungskräfte
Gründe genug, Gesundheit regelmäßig zum Thema zu machen.
4. Führungskräfte als Gestalter von Arbeit und
Arbeitsbedingungen
Bestandteil der meisten Führungsrollen ist die Mitgestaltung der Arbeit und
ihrer Rahmenbedingungen. Hierfür setzen die Führungskräfte in der Unternehmensspitze
zwar mit Grundsatzentscheidungen den Rahmen. Die mittleren
Führungsebenen nehmen mit ihrer Fachkompetenz in der Regel wesentlichen
Einfluss auf Grundzüge der Arbeitsorganisation, auf die Ausgestaltung der Pro-

66
Hans Günter Abt
zesse, und auf die Auswahl und Ausgestaltung der Technik, der Anlagen, Geräte
und ihre Anordnung. Doch selbst bei den unteren Führungsebenen verbleiben
Detailregelungen und -entscheidungen, die Feinabstimmung von Prozessen, die
Mitsprache bei der Anschaffung von Arbeitsmitteln, kleinere, aber für die Arbeitsausführung
relevante technische Gestaltungsmaßnahmen. Sie veranlassen
Sicherheitsmaßnahmen – oder unterlassen sie. Somit nehmen alle, auch die
unteren Führungsebenen Einfluss auf die Ausübung der Arbeit und damit auf
deren gesundheitliche Auswirkungen. Zusätzlich stellt sich ihnen die Aufgabe,
Freiräume für gesundheitlich angeschlagene Mitarbeiter zu schaffen, damit aus
Beschwerden keine Erkrankungen, aus Einschränkungen keine Arbeitsunfähigkeitszeiten
werden.
Ihre Verantwortung ist vielen Führungskräften wohl bewusst. Hinweise auf vorhandene
gesundheitliche Gefährdungen sprechen zu Recht ihre direkte Verantwortlichkeit
an. Sie geraten rasch in die Nähe persönlicher Schuldzuweisungen.
Insofern verwundert es nicht, dass viele Führungskräfte gegenüber Kritik an den
Arbeitsbedingungen recht empfindlich reagieren und sie abwehren.
Entlastung haben die Führungskräfte bei der Gestaltung gesunder Arbeitsbedingungen
in den vergangenen Jahren vor allem durch verbesserte Standards
bei der Herstellung von Anlagen, Geräten und anderen Arbeitsmitteln erfahren.
Kriterien der Sicherheit und Ergonomie finden in den Entwicklungen im Anlagen-
und Maschinenbau Berücksichtigung, weil immer mehr Kunden sich im
Vorfeld absichern und nicht im Nachhinein kosten- und zeitaufwändig nachbessern
wollen. Hierzu trägt die sicherheitstechnische und arbeitsmedizinische
Betreuung vieler Unternehmen bei, wenn sie rechtzeitig in die Planungen einbezogen
und berücksichtigt wird. Von technischer Seite werden Gesundheitsrisiken
mit Neuinvestitionen in der Regel reduziert, wenn das Prozessmanagement
in Planung und Beschaffung stimmt. Hier funktioniert Prävention wirklich
gut, allerdings ist unklar, inwieweit dadurch ein Lernprozess bei den Führungskräften
einsetzt, die anschließend den Einsatz dieser Anlagen und Arbeitsmittel
betreuen. Mehr Sicherheit und ergonomische Gestaltung bei Maschinen reduzieren
die Anforderungen an die Anwender, sich mit Gesundheitsrisiken zu
beschäftigen. Dies ist die Kehrseite von risikoarmen Lieferungen frei Haus. Umgekehrt
ist der Trend zu begrüßen, dass die Lieferanten in ihrem Marketing die
Anforderungen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes immer stärker hervorheben
und damit selbst zur Verbreitung höherer Standards beitragen.
Eine Sondersituation hat man in öffentlichen Betrieben. Durch die Pflicht zur
Ausschreibung von Beschaffungen und baulichen Veränderungen und die Entscheidung
für den kostengünstigsten Anbieter gerät jede Veränderung zum Problem,
wenn ein wichtiger Aspekt nicht bereits vorher mitgedacht und mitgeplant
wurde. Umso wichtiger ist es deshalb, dass im öffentlichen Dienst alle, die über
Anschaffungen und Arbeitsplatzgestaltung entscheiden, auch die Gesundheit
und Sicherheit der Mitarbeiter im Blick haben und auch die betroffenen Mitarbeiter
nach ihren Erfahrungen fragen. Ansonsten verschärfen aufwändige,

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 67
teure Nachbesserungen die Kostenproblematik für gesundheitsgerechte Arbeitsbedingungen
um ein Vielfaches.
+ Führen Sie die Gefährdungsbeurteilungen nach § 5 Arbeitsschutzgesetz durch?
+ Prüfen Sie Gesundheitsgefährdungen bereits im Planungsprozess für Arbeitsräume
und Arbeitsplätze?
– Überlassen Sie es der Arbeitssicherheit, sich um sichere und gesunde
Arbeitsplätze zu kümmern?
– Müssen Sie häufig nachbessern, um Ergonomie- oder Sicherheitsstandards an
Arbeitsplätzen zu erfüllen?
Im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden gleichzeitig immer
mehr Unternehmen und Führungskräfte mit neuen Fragen zur Gesundheit
ihrer Mitarbeiter konfrontiert. Erfahrungsgemäß geht es dabei häufig um
Gefährdungen, die aus den Inhalten der Tätigkeit, aus arbeitsorganisatorischen
Mängeln, aus Dauerkonflikten an Schnittstellen oder in Arbeitsteams oder aus
hohen physischen Daueranforderungen resultieren. Gerade Letztere finden kaum
Akzeptanz, wenn keine vorgeschriebenen Grenzen überschritten, von den Mitarbeitern
aber offenbar dennoch Beeinträchtigungen ihrer Gesundheit erlebt
werden. Das Missverständnis, dass die Einhaltung vorgeschriebener Mindeststandards
Gesundheitsgefährdungen unter allen Umständen ausschließen oder
den Unternehmer in jedem Falle entlasten würde, ist noch weit verbreitet.
Für die Mehrheit der Führungskräfte halten damit Gesundheitsthemen in die Betriebe
Einzug, auf die sie nicht vorbereitet sind. Das Wissen über Stress und Eintönigkeit,
über psychosomatische Zusammenhänge, gerade auch in Verbindung
mit muskulären Beschwerden, über die Stufen sich chronisch entwickelnder Zivilisationskrankheiten
ist gering. Wie gut ist es, wenn Führungskräfte dieses Defizit
bei sich selbst früh erkennen! Dann suchen sie nämlich nach geeigneten
Partnern und verzichten eher darauf, ihre zufälligen Eigenerfahrungen auszugraben
und als Handlungsorientierung zu nutzen. Die Unkenntnis ist wohl einer
der Hauptgründe, dass die im Arbeitsschutzgesetz vorgeschriebenen Gefährdungsanalysen
bei vielen Unternehmen unterbleiben oder, wo sie durchgeführt
werden und wie die klassischen Sicherheitschecks aussehen. Arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren,
denen keine haftungsrechtliche Relevanz zugeschrieben wird,
werden darin noch zu wenig berücksichtigt.

68
Hans Günter Abt
+ Gibt es in Ihrem Bereich Gespräche mit den Mitarbeitern über Arbeitsbelastungen,
Sicherheit und Arbeitszufriedenheit?
+ Arbeiten Sie oft mit der Arbeitssicherheit und der Arbeitsmedizin zusammen?
– Fühlen Sie sich in Sachen Gesundheit und Sicherheit alleine gelassen?
– Sind Sie ganz auf Ihre eigene Einschätzung der Arbeitssituation angewiesen?
Ein Königsweg aus diesem Dilemma bietet sich aus meiner Sicht bisher nicht an.
Unabhängig davon, auf welcher Ebene Entscheidungen über die technische,
organisatorische oder soziale Gestaltung der Arbeit fallen, können Gesundheitsaspekte
von vornherein mitbehandelt werden.
Die regelmäßige Einbeziehung der Mitarbeiter in Situationsanalysen kann ein
Beitrag zum präventiven Gesundheitsschutz sein. Strukturierte Mitarbeiterbefragungen
sind ein Weg dahin, weil sie vergleichende Analysen ermöglichen.
Führungskräfte, die sich im Rahmen ihrer Fürsorgeverpflichtung aktiv an ihre
Mitarbeiter wenden, um Arbeitszufriedenheit, Wohlbefinden und Gesundheitsgefährdungen
zu erfragen, können früh Häufungen von gesundheitlichen
Beschwerden und Erkrankungen erkennen. Die Beteiligung der Mitarbeiter an
der Erarbeitung von Lösungen für erkannte Probleme ist ein weiterer Baustein.
Ein bekanntes Beispiel sind Gesundheitszirkel. Sie entlasten die Führungskraft
erheblich. Diese übernimmt nicht mehr die alleinige Verantwortung für geeignete
Verbesserungsideen, sondern nutzt die Sachkompetenz ihrer Mitarbeiter.
Darüber hinaus verbessern sich die Akzeptanz für gesundheitsförderliches Mitarbeiterverhalten
und die Kommunikation ganz allgemein.
Die Qualität und Intensität der arbeitsmedizinischen und sicherheitstechnischen
Betreuung haben bei beiden Punkten einen erheblichen Einfluss. Wo sie über
Minimalstandards hinaus gehen, entsprechendes Fachpersonal gut erreichbar ist
und sich vor Ort mit den Arbeitsbedingungen auseinander setzt, sind Arbeitsmedizin
und Sicherheitstechnik den Führungskräften eine wichtige Stütze beim
Erkennen und Beheben von Gesundheitsgefahren.
5. Führungsstil als Gesundheits- oder Krankheitsfaktor
Das Thema „Führung und Gesundheit“ wird gegenwärtig nach meinem Eindruck
von der Diskussion um die gesundheitsgefährdende Wirkung eines unangemessenen
Führungsstils dominiert. So deutlich an Einzelbeispielen der Zusammenhang
zwischen dem Führungsverhalten und der Gesundheit von Mitarbeitern
sein kann, so wenig scheinen mir die generellen Zusammenhänge bisher geklärt
zu sein. Je stärker sich der Anspruch von Fachtagungen auf die Praxis richtet,

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 69
umso weniger kann ich eine Übereinstimmung zwischen wissenschaftlichen
Ergebnissen der Betriebssoziologie und der Arbeitspsychologie und den Thesen
über den Einfluss von Führung auf die Gesundheit folgen, die man den Unternehmen
anbietet. Meine Kritik richtet sich dabei insbesondere auf die methodische
Herangehensweise und auf die logischen Ableitungen, die vielfach vorgenommen
werden. So wird als wichtigster Indikator für das Führungsverhalten
die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit ihrer Führungskraft verwendet.
In vielen Mitarbeiterbefragungen kann man feststellen, dass die Zufriedenheit
mit Führungskräften zu wünschen übrig lässt. Aber der Zusammenhang zu den
Fehlzeiten scheint mir wesentlich enger und plausibler als der Zusammenhang
zur Gesundheit. Unseriös wird es meiner Ansicht nach vor allem dann, wenn der
Zusammenhang als Erfolgsrezept in der Beratung einfach umgekehrt wird und
sogar noch verlängert wird:
„Erhöhen Sie die Zufriedenheit mit den Vorgesetzten,
• das fördert die Gesundheit,
• dann steigt auch der Unternehmenserfolg!“
Davon abgesehen, dass es Führungskräften generell schwer fallen wird, sich als
Risikofaktor für die Gesundheit einzustufen, so ist die ablehnende Haltung der
meisten Führungskräfte nachvollziehbar. Ist es ein Wunder, wenn bei Fachtagungen
meist nur über, nicht mit Führungskräften diskutiert wird? Zumindest
dürften Führungskräfte erkennen, dass die Verlängerung der Aussage nicht stimmig
ist. Wer einmal Mitarbeiter befragt, nachdem ihnen Freiräume während der
Arbeitszeit beschnitten worden sind, die sie über Jahre oder Jahrzehnte genossen
hatten, wird sich keiner Illusion über eindeutige Querverbindungen von
Arbeitszufriedenheit und Unternehmenserfolg hingeben. Viele Führungskräfte
haben bei Unternehmensveränderungen in der Vergangenheit entsprechende
Erfahrungen machen müssen. Sozialpsychologische Experimente haben die Leistungsabsenkung
mit steigendem Gruppenkonsens durchaus messen können,
wenn keine Auswahl besonders leistungsbereiter Personen stattgefunden hatte.
Nicht einmal der erste Teil der These, dass Zufriedenheit und Gesundheit miteinander
einher gehen, ist in dieser Einfachheit stimmig. Zum Basiswissen der
Sozialwissenschaften gehört die Erkenntnis, dass auch der entgegengesetzte
Zusammenhang gelten kann. In Gruppen wächst die Kohäsion, also der innere
Zusammenhalt, wenn die Abgrenzung nach außen verstärkt wird. Fallbeispiele
im Betrieb sehen so aus, dass sich die Führungskraft mit ihren Mitarbeitern sehr
stark solidarisch fühlt, aber gegen das betriebliche Umfeld abgrenzt. Dies kann
durchaus zu Lasten der Gesundheit gehen, weil bestehende Konflikte nicht gelöst,
aber auch Unzulänglichkeiten an den Arbeitsplätzen nicht thematisiert werden.
Das Ansprechen ungeklärter Gefährdungen wird dem sozialen Zusammenhalt
geopfert, dem guten Binnenklima. Es muss schon bestimmt werden, was Inhalt
der Unzufriedenheit ist und ob Gesundheit Beachtung findet.

70
Hans Günter Abt
Andererseits beruhen die Behauptungen sicher nicht auf Irrtümern. Ein statistischer
Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit mit Vorgesetzten und gesundheitlichen
Indikatoren ist anzunehmen. Nur gegen die Eindeutigkeit und
die rein kausale Interpretation sträuben sich die bisherigen wissenschaftlichen
Befunde ebenso wie die Erfahrungen in der Beratungspraxis. Mitarbeiter erleben
hohe Beanspruchungen aus ihrer Tätigkeit und aus den sozialen Beziehungen
im Unternehmen natürlich als unangenehm. Sie kreiden es ihren Führungskräften
natürlich oft negativ an, wenn diese sich nach ihrem Eindruck nicht für wünschenswerte
Verbesserungen einsetzen. In diesem Fall leistet die Unzufriedenheit
mit dem Führungsstil zwar keinen direkten Beitrag zur Erkrankung, ist aber
ebenso Ergebnis des Führungsverhaltens wie die gesundheitlichen Probleme.
+ Schlagen die Mitarbeiter in Ihrem Bereich immer wieder Verbesserungen der
Arbeitsbedingungen vor?
– Äußern Mitarbeiter in Ihrem Bereich überwiegend pauschale Kritik an den
Arbeitsbedingungen?
Unbewältigter Stress aus innerbetrieblichen sozialen Beziehungen und erst recht
aus der Beziehung zum Vorgesetzten ist als Anlass für psychosomatische Beschwerden
auch plausibel. Die gesundheitlichen Auswirkungen von Dauerkonflikten
auf das vegetative System sind unbestritten. Doch der Zusammenhang
zwischen Unzufriedenheit mit der Führungsperson und gesundheitlichen Beeinträchtigungen
ist wahrscheinlicher als der Zusammenhang zwischen positiver
Zufriedenheit und guter Gesundheit, weil die Zufriedenheit nur Aussagen
zum Wegfall dieses einen Risikos beinhaltet, nicht aber zu anderen.
Negative Ergebnisse zum Verhältnis von Führungskräften und Mitarbeitern bei
Umfragen im Betrieb sind entsprechend vorsichtig zu handhaben. Sie geben auf
jeden Fall Anlass, die Führungsbeziehung zu hinterfragen. Sie sind aber keine
hinreichende Grundlage, den Führungsstil zu bewerten. Nach meinen Erfahrungen
sind negative Befragungsergebnisse bei Führungskräften zu erwarten, die
bei den Mitarbeitern in hohem Maße Unzufriedenheit, aber geringe Ängste
auslösen, sodass ein destruktiver Konfliktverlauf die Mitarbeiter nicht von
Unmutsbekundungen abschreckt, weil sie bereits mit der Führungskraft gebrochen
haben. Gleiche Ergebnisse erzielen aber auch Führungskräfte, bei denen die
Mitarbeiter noch positive Veränderungen erwarten. Dazwischen scheint es eine
Gruppe von Führungskräften zu geben, die für Mitarbeiter nicht berechenbar
sind und gelegentlich zum autoritären Gebrauch ihrer Machtposition neigen.
Hier halten viele Mitarbeiter offenbar ihre Kritik am Führungsstil auch in anonymen
Befragungen zurück. Sie erwarten keine Verbesserung und haben sich mit
diesen Führungspersonen arrangiert. Diese Mitarbeiter wären leichter für ein
Seminar mit dem Thema „Wie ich meinen Chef mit seinen Launen pflege“ zu
gewinnen als für die konstruktive Auseinandersetzung.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 71
Es hat in vielen mittleren und größeren Betrieben in den Beziehungen zwischen
Mitarbeitern und Vorgesetzten wesentliche Veränderungen gegeben. Die
Führungsspannen wurden vergrößert, die Arbeit wurde verdichtet und zwar für
beide Seiten. Hinzu kommen die Möglichkeiten der digitalen Kommunikationstechnik.
Dadurch wird die direkte persönliche Kommunikation immer stärker
auf verbindliche Abklärungen zur Aufgabenerfüllung und auf Problemsituationen
reduziert. Gesprächssituationen für spontanen Austausch nehmen ab, damit
auch das Verständnis für die Situation des jeweils anderen. Die persönliche
Kommunikation, das wichtigste Instrument zur Herstellung gemeinsamer Identitäten,
geht verloren oder wird – als „Gespräch beim Chef“ – ins Negative umgepolt.
In der Konsequenz entstehen oft Meinungen und Situationsbilder bei
Mitarbeitern, die mit denen der Führungskräfte nur noch wenig gemeinsam
haben. Dieses Auseinanderdriften fördert Missverständnisse, Misstrauen und persönliche
Entfremdung voneinander. Situationen, in denen für Mitarbeiter scheinbare
Ungereimtheiten auftauchen, lösen oft keine Klärungsprozesse aus, sondern
verdeckte Unmutsäußerungen und Unzufriedenheit bei Mitarbeitern. Doch auch
Führungskräfte reagieren auf „falsche“ Einschätzungen ihrer Mitarbeiter häufig
nicht mit der Suche nach besseren Kommunikationsstrategien, sondern mit
der – manchmal sehr emotionalen – „Richtigstellung“ einzelner Fakten, eine
Sisyphusarbeit.
+ Sprechen Sie regelmäßig mit jedem Ihrer Mitarbeiter?
+ Suchen Ihre Mitarbeiter häufig das Gespräch, weil sie Entscheidungen nicht
verstehen?
– Rufen Sie Ihre Mitarbeiter fast nur noch bei Problemen zum Gespräch?
– Äußern Ihre Mitarbeiter häufig Meinungen zur Arbeitssituation, die Sie nicht
teilen?
Die Pauschalierung und Vereinfachung der Aussagen über Führungsstil und
Gesundheit erschwert die Veränderung zu Gunsten eines offeneren Führungskonzepts.
Deshalb werden diese Aussagen von Führungskräften entweder gar
nicht oder nur mit sarkastischen Bemerkungen zur Kenntnis genommen. Professionelle
Gesundheitsberater können jedoch in dem notwendigen Klärungsprozess
bei Unzufriedenheit einen konstruktiven Ansatz zur Verbesserung finden,
wenn sie vorbehaltlos damit umgehen. Das offene Gespräch zur Klärung
der Meinungsverschiedenheiten ist in der Regel der erste Schritt zur Verbesserung
des Verhältnisses, die Einigkeit über die Veränderungsbedürftigkeit der
zweite und die Vereinbarung von Regeln für die Zukunft der dritte.
Nur selten ist das Verhalten der Führungskraft alleiniger Gegenstand der Klärung.
Vielmehr sind die Situationsbeschreibungen und komplementären Verhaltens-

72
Hans Günter Abt
weisen der Mitarbeiter einzubeziehen. Die meisten Fälle von Unzufriedenheit
mit Führungskräften sind auf defizitäre Kommunikationsstrukturen oder reduziertes
Kommunikationsverhalten zurückzuführen. Führungskräfte überschätzen
in der Regel den Informationsstand ihrer Mitarbeiter ebenso wie deren Verständnis
für die betrieblichen Prozesse und Störungen. Mitarbeiter setzen an
die Stelle fehlender Informationen hingegen Vermutungen, tendenziell eher
negativer Art. Informationsdefizite verbinden sich leichter mit Misstrauen als
mit Vertrauen, vor allem wenn es um organisatorische Zusammenhänge geht.
So mangelt es der Führungskraft in den Augen der Mitarbeiter an Engagement,
an der Einsatzbereitschaft für sie, sobald Prozesse längere Zeit in Anspruch nehmen
und die Transparenz darüber fehlt. Sie interpretieren kundenorientierte
Flexibilität als gegen sie gerichtete oder sie wenigstens nicht berücksichtigende
Willkür in betrieblichen Entscheidungen ihrer Führungskraft.
Was hat das alles mit Gesundheit zu tun? Lang anhaltende Verärgerung,
vermeintliche Abwertung erzeugen Ohnmachtgefühle. Die Verbesserung der
Kommunikation reduziert nicht nur die negativen Gefühle, sondern fördert die
aktive Auseinandersetzung mit den sozialen Beziehungen, mit den technischen
und organisatorischen Gegebenheiten, weil sie die Dinge veränderbar erscheinen
lässt. In funktionierenden Beziehungen fordern die Mitarbeiter auch die
Unterstützung durch ihre Führungskraft ein, wenn Überbeanspruchung auftritt.
Sie artikulieren ihre Schwierigkeiten und ziehen sich nicht in Krankheiten und
Fehlzeiten zurück.
+ Haben Sie eine Vorstellung davon, warum Ihre Mitarbeiter gerne zur Arbeit
kommen könnten?
+ Sprechen Sie mit allen Ihren Mitarbeitern nach einer Erkrankung darüber,
wie es ihnen (nicht Ihnen!) geht?
– Beäugen Sie kranke Mitarbeiter meistens misstrauisch?
– Vermeiden Sie kritische Anmerkungen zu Fehlzeiten Ihrer Mitarbeiter ganz?
Nun leisten gegenwärtig leider auch viele Unternehmensberater einen kontraproduktiven
Beitrag zur Verbesserung der Führungsbeziehungen. Sie versprechen
den Unternehmen Erfolge bei der Reduzierung der Fehlzeiten durch die
Einführung von Stufenmodellen für Mitarbeitergespräche nach Krankheit. Oft
sind hierbei nur die veröffentlichten Maßnahmen von OPEL Rüsselsheim
als „Konzept“ abgeschrieben und werden mit deren kurzfristiger Reduzierung
der krankheitsbedingten Ausfallzeiten hochgerechnet auf den zu erwartenden
Unternehmenserfolg. Die gleichzeitige Kommunikation über Fehlzeiten
und Gesundheitsgefahren soll als Themenverknüpfung den Durchbruch
erzielen.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 73
Die Führungskräfte geraten durch die Einführung solcher Neuerungen oft in
eine widersprüchliche Situation. Die Orientierung auf Fehlzeiten fördert bei
ihnen die Fixierung auf die fehlenden Mitarbeiter und löst deshalb häufig Hilflosigkeit
aus, weil die Führungskräfte die Frage der Fehlzeitensenkung mit
konkreten Fällen verbinden. Mit den Bedingungen, die für eine Verbesserung der
Anwesenheit in der ganzen Mitarbeitergruppe wirken könnten, befassen sie sich
dann nicht mehr. Dabei können sie hier viel mehr und vor allem positiv gestalten.
Die Grundorientierung auf Anwesenheit oder Fehlzeiten ist daher nicht als
sprachlicher Trick zu verstehen, sondern kehrt viele Fragestellungen um. Es heißt
nicht mehr: „Warum meldete sich der Mitarbeiter krank? Und war dies berechtigt?“
Vielmehr wird gefragt: „Was können wir tun, um angeschlagene Mitarbeiter
zu schonen? Fragen unsere Mitarbeiter um Unterstützung bei Schwierigkeiten
nach und erhalten sie diese auch? Kümmern wir uns genug um unsere
Mitarbeiter und wissen diese, wie wichtig sie uns sind?“ Nur wenige Führungskräfte
werden durch Fehlzeitensenkungsprogramme zu diesen Fragen angeregt.
Rückkehrgespräche und Fehlzeitengespräche werden in den Unternehmen und
auch in der Beraterszene kaum differenziert. Vom Standpunkt der Kostensenkung
für den vorzuhaltenden Personalpuffer mag der Gesprächsinhalt nachrangig sein,
aus Sicht der Führungsphilosophie ist er von zentraler Bedeutung. Die meisten
Führungskräfte haben eine hohe Sensibilität dafür, welche Anforderungen ihre
Beziehungen zu den Mitarbeitern belasten können und welche nicht. Rückkehrgespräche
nach Krankheit sind beziehungsförderlich, wenn der Fürsorgecharakter
im Mittelpunkt steht. Werden sie durch Belehrungen über die Bedeutung
von Fehlzeiten für den Arbeitsbereich und das Unternehmen angereichert,
so ändert sich ihr Charakter grundlegend. Sie sind weder fürsorgliches noch disziplinarisches
Gespräch und geben den Führungskräften damit überhaupt keine
klare Orientierung. Während Führungskräfte in Trainings immer zum Aufbau
positiver Beziehungen zu ihren Mitarbeitern angehalten werden, sind sie nun
aufgefordert, unabhängig von konkreten Anhaltspunkten auf die betriebliche
Fehlzeitenproblematik hinzuweisen und damit in den Augen der Mitarbeiter
Misstrauen anzudeuten, selbst dort, wo gar kein Misstrauen herrscht. Es ist
verständlich, wenn Führungskräfte solche Gespräche nicht befürworten und
Ausweichstrategien entwickeln.
Auch bei der Variante, dass die ersten Rückkehrgespräche in einem Stufenmodell
nur auf die Fürsorge abheben, ist Führungskräften und Mitarbeitern offenbar
der mögliche Zusammenhang mit späteren Fehlzeitengesprächen immer präsent.
Selbst diese Gespräche erzeugen daher leicht eine Misstrauenskultur, mit
der alle Mitarbeiter überzogen werden, unabhängig davon, ob sie viele oder
wenige Fehlzeiten verursachen. Damit werden Chancen für eine Intensivierung
der Kommunikation über Gesundheitsthemen im Unternehmen vergeben.
Rechtfertigungsverhalten tritt auf Seiten der Mitarbeiter in den Vordergrund.
Dies ist keine Argumentation gegen Rückkehrgespräche oder gegen Fehlzeitengespräche,
sondern nur gegen ihre Vermischung. Wenn Führungskräfte beide

74
Hans Günter Abt
Gespräche strikt voneinander trennen, so kommunizieren sie mit allen Mitarbeitern
auf der Basis ihrer Fürsorgeverpflichtung. Nur mit wenigen kommunizieren
sie auf Grund eines bestimmten Fehlzeitenmusters, mit einer noch
kleineren Zahl auf Grund eindeutiger disziplinarischer Verfehlungen mit
arbeitsrechtlichen Folgen. Dadurch kann Gesundheit im Unternehmen ein
Thema mit eigenständiger Berechtigung bleiben und nicht nur ein abgeleitetes
Thema aus der Personalkostendiskussion.
Festzuhalten bleibt: Wer Mitarbeiter also im Zusammenhang mit Gesundheit
nach der Arbeitszufriedenheit fragt, der sollte auch nach den Hintergründen fragen.
Und – an die Adresse der oberen Führungsebenen gesagt – wer Arbeitszufriedenheit
nachfragen lässt, muss sich auch selbst mit den Ergebnissen auseinander
setzen. Denn ein Großteil der Unzufriedenheit ist eben keine rein
persönliche Angelegenheit.
+ Äußern Ihre Mitarbeiter Ihnen gegenüber Gründe für Unzufriedenheit im
normalen Gespräch?
+ Kommt es vor, dass Ihre Mitarbeiter Lösungsvorschläge bringen, die besser
sind als Ihre eigenen Ideen?
– Halten Ihre Mitarbeiter mit ihrer Meinung meistens hinterm Berg?
– Fühlen Sie sich durch Mitarbeiterkritik häufiger genervt?
Neben der Arbeitszufriedenheit erscheint mir aus Beratersicht die Kommunikationsqualität
der geeignetere Indikator, um zu einer Einschätzung über die gesundheitlichen
Belange der Mitarbeiter anhand des Führungsverhaltens zu kommen.
Offene Kommunikation fördert generell gute soziale Beziehungen zur
überwiegenden Mehrheit der Mitarbeiter. Allerdings setzt Gesundheitsförderung
durch Kommunikation voraus, dass auch Gesundheitsthemen direkt bearbeitet
werden. Die Reduzierung unstrukturierter Kommunikationsgelegenheiten kann
nur durch eine bewusste, von den Führungskräften aktiv eingeforderte Gesprächskultur
kompensiert werden. Wie Einzel- und Gruppengespräche zweckmäßig
zu kombinieren sind, hängt von der Gesamtsituation ab. Wichtig ist, dass
die Führungskraft das Thema Gesundheit nicht nur zulässt, sondern direkt
danach fragt, um zu signalisieren, dass das Thema erwünscht ist.
Vielleicht hört sich dieser Rat einfach an, seine Realisierung ist es nicht. Einstellungen
müssen aufgebrochen, Alltagsroutinen müssen verändert werden. Und
warum sollte ein Meister seine Mitarbeiter nach etwas fragen, wenn er kein Gehör
oder keine Unterstützung bei der Lösung der auftauchenden Probleme erwarten
kann? Eine aktive Kommunikationskultur mit den Mitarbeitern wird sich nur
durchsetzen, wenn sie auch für die Führungskräfte bis zu den entscheidenden

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 75
Ebenen Gültigkeit besitzt. Ansonsten bleibt sie ein positiver Ansatz, aber mit
mäßigem Erfolg und mit erhöhter Frustration für die betreffende Führungskraft.
Dies ist meine persönliche Übersetzung der salutogenetischen Anforderungen
für die betriebliche Praxis.
6. Eigene Gesundheit der Führungskräfte
Mit diesem Thema habe ich mich nicht eingehend beschäftigt. Daher erhebe ich
nicht den Anspruch, es umfassend darstellen zu können. Doch gerade in der
Rolle als externer Projektberater gerate ich häufig in Situationen, die mir hinsichtlich
der Gesundheit von Führungskräften selbst widersprüchlich erscheinen.
Auf diese soll hier noch hingewiesen werden.
Es gibt immer wieder Gesundheitsförderungs-Projekte, in denen sich die
Führungskräfte mit ihrer eigenen Gesundheit beschäftigen. Aber diese ist in den
meisten Projekten kein Thema. Dieser Sachverhalt kann eine paradoxe Situation
für Führungskräfte schaffen. Sie werden durch betriebliche Gesundheitsförderung
oft mit einem für sie neuen Thema konfrontiert, für das ihnen Übung
und Erfahrung völlig fehlen, weil sie ihm bisher ausgewichen sind. Oft waren
Arbeitsbelastungen und Gesundheit lediglich ein Thema der Betriebsräte oder
der Arbeitsmedizin. Wenn dann mit hoher Aufmerksamkeit im Unternehmen
ein Projekt zur Gesundheitsförderung gestartet wird, geraten die beteiligten
Führungskräfte, vor allem auf den unteren und mittleren Führungsebenen, sehr
leicht unter Stress. Sie sollen über Themen kommunizieren, von denen sie zu
wenig wissen oder verstehen und das auch noch unter Beobachtung. Das erzeugt
Kommunikationsstress.
+ Erleben Sie einen konstruktiven Umgang mit dem Thema Gesundheit im
Betrieb?
+ Haben Sie das Gefühl, dass auch auf Ihre eigene Gesundheit im Unternehmen
Rücksicht genommen wird?
– Gehen Sie dem Thema Gesundheit im Unternehmen lieber aus dem Weg?
– Haben Sie das Gefühl, dass letztendlich die ganze Verantwortung für Gesundheit
und Sicherheit an Ihnen hängen bleibt?
Führungskräfte erleben das „Eindringen“ externer Fachleute mit oft misstrauisch
beäugter Qualifikation, die direkt mit ihren Mitarbeitern kommunizieren, ihnen
fremde Verfahren einsetzen und Selbstverständliches in Frage stellen. Das erzeugt
Rollenunsicherheit. Hinzu kommt das bereits erwähnte Gefühl, die eigene Verantwortlichkeit
vielleicht doch nicht genügend ausgefüllt zu haben. Dadurch

76
Hans Günter Abt
kann Gesundheitsförderung für Mitarbeiter rasch zum Distress für die Führungskraft
werden. Generelle Schuldzuweisungen sind daher zu vermeiden. Im Sinne
der Salutogenese sind kooperative Vorgehensweisen daher empfehlenswert. Die
frühzeitige und regelmäßige Einbindung, die Erläuterung der Vorgehensweise,
die weit gehende Beteiligung der Führungskräfte an konkreten Maßnahmen
tragen zu einem positiven Erleben bei. Dies schließt den Hinweis auf kritische
Führungssituationen oder auf die Überforderung von Führungskräften in Einzelfällen
ein, nicht aus.
Im Übrigen sind Führungskräfte auch Vorbilder. Legen sie Wert auf gesunde und
sichere Arbeit und tun dies angemessen kund, so geben sie ihren Mitarbeitern
einen Maßstab vor. Gleiches gilt für diejenigen, die Gegenteiliges praktizieren.
Aber Hinweise und Anleitungen zu gesundem und sicherem Arbeiten gewinnen
nur dann Glaubwürdigkeit, wenn auch die Person glaubwürdig ist, die sie
verteilt.
7. Resümee
Das Verhältnis der Führungskräfte zum Thema Gesundheit ist nach meinem Eindruck
nicht zwangsläufig belastet, aber doch sehr häufig. Persönliche Defizite
im individuellen Führungsverhalten sind nur ein Teil des Problems und wahrscheinlich
nicht der wichtigste. Durch alle Aspekte zieht sich die Bedeutung der
innerbetrieblichen Kommunikation, die auf allen Ebenen Störungen aufweisen
kann. Wer Gesundheit als Thema in seinem Unternehmen erfolgreich behandelt
sehen will, sollte dafür sorgen, dass jede Führungskraft ihren Teil der Verantwortung
aktiv wahrnimmt und dies auch allen untergeordneten Führungskräften
sowie den Mitarbeitern deutlich macht.
Der Einfluss der Führungskräfte auf die gesundheitsgerechte Gestaltung der
Arbeitsbedingungen fördert im einen Fall das positive Interesse am Thema, im
anderen Fall die Abwehr. Auch hieran hat die betriebliche Organisation einen
erheblichen Anteil, indem sie Gestaltungs- und Veränderungsprozesse durch
Transparenz und Zielorientierung erleichtert oder aber durch hohen Abstimmungs-
und Klärungsbedarf erschwert. Je eher ein Erfolg bei Initiativen zur Verbesserung
zu erwarten ist, umso eher wird auch eine Führungskraft bereit sein,
sich dafür zu engagieren.
In der direkten Beziehung zwischen Führungskraft und Mitarbeiter ist das
Gesprächsklima entscheidend. Hier gibt es immer eingefahrene Muster. Aber wie
über jedes neue Thema kann auch über die Gesundheit eine Klimaveränderung
angestrebt werden, die positive Ansätze verstärkt. Die Befassung mit Gesundheitsthemen
trägt viel zum Auf- oder Ausbau von Vertrauensbeziehungen zwischen
der Mehrheit der Mitarbeiter und ihren Führungskräften bei, selbst wenn
klar ist, dass das Unternehmen auch den eigennützigen Zweck der Anwesenheitsverbesserung
damit verbindet.

Führung und Gesundheit – ein belastetes Verhältnis 77
+ Haben Sie den Eindruck, dass in Ihrem Unternehmen jeder weiß, welche
Verantwortung er für Gesundheit und Sicherheit der Mitarbeiter hat?
+ Nehmen die meisten Führungskräfte ihre Verantwortung für die Gesundheit
der Mitarbeiter ernst?
+ Wissen Sie, auf welche Fach- und Führungskräfte Sie beim Thema Gesundheit
zurückgreifen können?
+ Tun Sie aktiv etwas zur Erhaltung Ihrer eigenen Gesundheit?
+ Haben Sie eine Idee, was Sie selbst besser machen können, um die Gesundheit
der Mitarbeiter zu schützen oder zu fördern?
Es sind demnach keine großen Neuerungen im Führungsverhalten, die einen
Erfolg auf dem Weg zu gesundheitsgerechten Arbeitsbedingungen versprechen.
Es erscheint mir vielmehr erforderlich,
• ein verantwortliches Management auch im Hinblick auf die Mitarbeitergesundheit
über alle Hierarchieebenen hinweg zu praktizieren,
• die Kommunikation zwischen allen Ebenen offen und funktionsfähig zu
halten und das Thema Gesundheit einzubeziehen,
• den Führungskräften mit direkter Mitarbeiterverantwortung die Unterstützung
für personale Kommunikation und Spielräume für gesundheitsorientierte
Verbesserungen zu sichern,
• die Führungskräfte mit den vorhandenen fachlichen Ressourcen zum Themenkreis
Gesundheit gut zu vernetzen und für eine aktuelle Wissensbasis
zu sorgen (hier fehlen allerdings noch griffige Konzepte),
• das Netzwerk bei Bedarf um weitere Fachkompetenz zu erweitern, wofür
inzwischen verschiedene Partner zur Verfügung stehen.

Betriebliche
Gesundheitsförderung in Kleinund
Mittelbetrieben – Ein
Modellprojekt der AOK Bayern
1. Fragestellung
Otto Gieseke
Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) durch Krankenkassen hat zwar inzwischen
eine ansehnliche Reife erlangt. Gleichwohl ist festzustellen, dass die große
Zahl von kleineren Betrieben in Projekten Betrieblicher Gesundheitsförderung
unterrepräsentiert ist. Dieser Umstand hat die AOK Bayern dazu verleitet, von
1997 bis 2002 ein Modellvorhaben zur Betrieblichen Gesundheitsförderung in
Klein- und Mittelbetrieben durchzuführen. Das Modellprojekt sollte Ergebnisse
zu folgenden Fragestellungen bringen:
• Welche Konsequenzen haben die Rahmenbedingungen von Klein- und
Mittelbetrieben für Aktivitäten der BGF?
Die bisherigen Erfahrungen der AOK Bayern mit kleineren Betrieben haben
erkennen lassen, dass diese ungünstige Voraussetzungen bieten für gängige Projektstrukturen
der BGF. Die in Großbetrieben üblichen Organisationsstrukturen
(ausgebauter Arbeits- und Gesundheitsschutz, Personal-, Organisations- und Gesundheitsmanagement)
sind in Klein- und Mittelbetrieben seltener anzutreffen.
• Welche BGF-Produkte sind für die besondere Situation von Klein- und
Mittelbetrieben geeignet?
Gängige Methoden in der BGF wie z.B. Krankenstandsanalysen und Mitarbeiterbefragungen
sind im Rahmen von Projekten in Großbetrieben entwickelt worden.
Sie sind nicht ohne weiteres auf Kleinbetriebe übertragbar.
• Lassen sich BGF-Ansätze für Branchen entwickeln?
Die Vielzahl von kleinen und mittleren Betrieben lässt zwangsläufig die Frage
nach ressourcenschonenden Vorgehensweisen für die BGF aufkommen, insbesondere
nach branchenbezogenen Verfahren.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 79
• In welchem Umfang können die Berufsgenossenschaften BGF-Aktivitäten
unterstützen?
Aus Auftrag, Tradition und Selbstverständnis heraus verfolgen Krankenkassen
und Berufsgenossenschaften zum Teil unterschiedliche Aufgaben. Kompetenzen
und Erfahrungen sind daher verschieden, beide haben aber große Bedeutung für
die Gesundheit im Betrieb.
2. Struktur der teilnehmenden Betriebe
Am Modellprojekt waren insgesamt 93 Betriebe, Berufsschulen und Innungen
beteiligt. 18 Betriebe waren in die vier verschiedenen Branchenansätze (in den
Bereichen Pflege, Friseure, Polstermöbel und Bau) integriert, ein Projekt fand in
einer Bodenlegerinnung statt, zwei Multiplikatorenschulungen bezogen sich auf
die Bereiche Steintechnik sowie Schreiner-/Zimmerer-/Bauhandwerk.
2.1 Betriebsgrößen
In den Betrieben waren zwischen minimal zwei und maximal 430 Mitarbeitern
beschäftigt. Die folgende Abbildung stellt die Anzahl der Betriebe in den verschiedenen
Größenklassen dar, die Kooperations-Projekte (Schulen, Innungen)
wurden unter die Kategorie „Sonstiges“ aufgenommen.

80
2.2 Branchenzugehörigkeit
Otto Gieseke
Bei der Zugehörigkeit zu verschiedenen Wirtschaftszweigen zeigt sich ein sehr
breites Spektrum der Modellprojekte. Die in Abbildung 2 vorgenommene Kategorisierung
orientiert sich vor allem an strukturellen und Tätigkeitskriterien,
die für die betriebliche Gesundheitsförderung von Bedeutung sind, sodass Abweichungen
von den Festlegungen der amtlichen Statistik möglich sind.
Das Friseurgewerbe ist mit 14% sehr stark vertreten, gleichauf liegen die sonstigen
Dienstleistungen und der Bereich Verwaltung (Handel, Kredit- und Versicherungsgewerbe,
Verkehr und Nachrichtenübermittlung sowie Gastgewerbe,
aber auch Reinigungen/Wäschereien und Stadtverwaltungen wurden hierzu
gezählt). Danach folgt die Automobil- und Zulieferbranche, deren Anteil 12%
ausmacht. Die Zuliefererbetriebe sind überwiegend dem Elektro- und Metallgewerbe
zuzuordnen, das ebenfalls stark repräsentiert ist. Auch finden sich
zahlreiche Alten-/Pflegeheime und Krankenhäuser unter den Modellbetrieben
(11%).

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 81
3. Projektergebnisse
3.1 Motive und Gründe für die Betriebliche Gesundheitsförderung
Da kleineren Unternehmen die Ansätze Betrieblicher Gesundheitsförderung häufig
weniger vertraut sind, ist es von besonderer Bedeutung zu erfahren, welche
Motivationslagen in den Betrieben anzutreffen sind. Wenn der Betrieblichen
Gesundheitsförderung eine größere Verbreitung zukommen soll, dann ist es für
den „Verkauf“ der BGF wichtig, an die vorhandenen Motive und Erwartungen
anzuknüpfen.
Für 36% der Betriebe war es wichtig, Hilfestellungen zur Senkung des Krankenstandes
zu bekommen. Vor allem bei starkem Konkurrenz- und Kostendruck war
dies eine vorrangige Motivation.
Fast gleich hoch mit 32% war der Wunsch anzutreffen, mehr für die Gesundheitssituation
der Mitarbeiter zu tun. Diese Haltung war häufig in den Betrieben
anzutreffen, die sich durch ein relativ gutes Betriebsklima und gute persönliche
Beziehungen zwischen Inhaber und Mitarbeitern auszeichnen. Aber auch die
Krankheitsbiografien von Inhabern (z.B. im Beruf erworbene Rückenprobleme)
spielten eine nicht unbedeutende Rolle. 5% der Betriebe stellen die Vorbildfunktion
des Inhabers heraus.
26% der Betriebe äußerten zu Beginn des Projekts konkrete Probleme, die ihnen
Sorge machten. Im Vordergrund standen hier ergonomische Probleme, derer sich
die Betriebe häufig bewusst sind, wie z.B. im Pflegebereich.

82
Otto Gieseke
Das Bedürfnis, im Gesundheits- und Qualitätsmanagement weiter zu kommen,
zeichnet eher größere Betriebe aus. Betriebe, die schon Erfahrungen mit einem
Qualitätsmanagement gesammelt haben, erwarten sich von der Betrieblichen
Gesundheitsförderung eine weitere Steigerung ihrer bisherigen Anstrengungen,
z.B. die BGF im Leitbild zu verankern.
3.2 Besondere Rahmenbedingungen von Klein- und Mittelbetrieben
und deren Auswirkungen für die BGF
Wie einleitend beschrieben, stehen kleinere Betriebe unter anderen Produktionsbedingungen
als größere Betriebe. Ihre Organisation ist weniger differenziert,
es liegen relativ wenige Erfahrungen mit Projektmanagement vor, der
Arbeits- und Gesundheitsschutz ist wenig formalisiert, Auftragsspitzen oder
Krankenstände können den gesamten Betriebsablauf verändern.
Diese Umstände schaffen besondere Voraussetzungen für Maßnahmen der
Betrieblichen Gesundheitsförderung. Der Beratungsaufwand liegt in der Regel
relativ hoch, da die Erfahrungen mit Betrieblicher Gesundheitsförderung oder
verwandten Instrumenten wie z.B. Verfahren der Qualitätssicherung nur teilweise
vorliegen. Dies bedeutet häufig auch, dass auf die Berater für BGF ein erhöhter
Steuerungsaufwand zukommt, der in größeren Betrieben von bestimmten
Personen oder Abteilungen selber wahrgenommen wird.
Auf der anderen Seite ist aber herauszustellen, dass die unkomplizierte Organisationsstruktur
von kleineren Betrieben kurze Entscheidungswege für die
Umsetzung von BGF-Maßnahmen zur Folge hat.
Die in größeren Betrieben bewährten Formen der Projektdurchführung, z.B. die
Bildung eines Arbeitskreises Gesundheit in der üblichen Zusammensetzung,
stoßen schnell an Grenzen. Auf Grund der relativ kleinen Mitarbeiterzahl sind
auch bestimmte Standardinstrumente der BGF wie Krankenstandsanalysen und
Mitarbeiterbefragungen nur eingeschränkt möglich.
Die hohe Empfindlichkeit kleinerer Betriebe für Fehlzeiten oder Auftragsspitzen
erschwert auch die Kontinuität eines BGF-Projekts, da häufig verabredete Termine
nicht eingehalten werden können.
Sowohl diese Besonderheiten der Produktionsweise als auch die eingeschränkten
Möglichkeiten für BGF-Standardinstrumente zwingen zu einer sehr flexiblen
Vorgehensweise sowie zum Einsatz von so genannten „Kompaktinstrumenten“.
Dies ist im Übrigen nicht nur eine Folge der Rahmenbedingungen von kleineren
Betrieben, sondern wird von diesen häufig explizit auch eingefordert. So ist
z.B. der in der BGF bewährte „Gesundheitszirkel“, der der Analyse von Belastungen
und der Erarbeitung von Verbesserungsvorschlägen dient, im Rahmen
des Projekts auf die Hälfte der sonst üblichen Sitzungstermine (von ca. 8 auf

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 83
4 Sitzungen) konzentriert worden. Ähnliche Anpassungen mussten auch für die
Verfahren im Ergonomiebereich vorgenommen werden. Auch ist für die Auswertung
der Krankenstandsdaten eine Kompaktvariante mit ausgewählten
AU-Indikatoren entwickelt worden.
3.3 Branchenansätze
Die Vielzahl von kleinen und mittleren Betrieben und der damit verbundene
hohe Beratungs- und Projektaufwand ließen die Frage nach ressourcenschonenden
Vorgehensweisen aufkommen. Ein im Modellprojekt verfolgter Weg liegt
in einem betriebsübergreifenden Ansatz, der in Kooperation mit Innungen und
Ausbildungsstätten/Berufsschulen verfolgt wurde. Relativ homogene Arbeitsbedingungen
und -belastungen erleichtern die Entwicklung branchenbezogener
Lösungen. Überbetriebliche Einrichtungen wie z.B. Berufsschulen bieten günstigere
Rahmenbedingungen für Präventionsprojekte als die Produktionsweisen von
Kleinbetrieben.
Ein weiterer Ansatz besteht in der Anwendung von branchenspezifischen Leitfäden,
mit deren Hilfe die Betriebe ihre Gesundheitssituation selbst bewerten
können. Im Unterschied zu allgemeinen Leitfäden, die nur formal die Vorgehensweisen
eines Betrieblichen Gesundheitsmanagements aufzeigen, sind bei
branchenbezogenen Leitfäden die spezifischen Gesundheitsbelastungen der Branche
eingearbeitet. Darüber hinaus sind zu den jeweiligen Belastungen auch
Lösungsmöglichkeiten aufgeführt, die in anderen Betrieben bereits erfolgreich
umgesetzt wurden.
Im Rahmen des Modellprojekts wurden für vier Branchen Ansätze entwickelt,
die im Folgenden kurz skizziert werden:
• Friseurgewerbe,
• Polstermöbelhandwerk,
• Baugewerbe und
• stationäre Altenpflege.
Branchenansatz Polstermöbel
In der Polstermöbelbranche sind überwiegend Klein- und Mittelbetriebe angesiedelt.
In der Modellregion Oberfranken, die als ein Zentrum der Polstermöbelherstellung
in Europa gilt, liegt die Betriebsgröße im Durchschnitt bei etwa 100
Beschäftigten. Der Krankenstand ist mit 6,6% im Jahr 1999 der höchste im Branchenvergleich
in der AOK-Direktion Coburg, wobei die Tätigkeitsgruppe der
Polsterer, Näherinnen und Zuschneiderinnen sogar noch darüber liegt (7,4%).
Auch hier spielt die Diagnosegruppe 13 (der Bereich Skelett, Muskeln, Sehnen
etc.) eine zentrale Rolle, gefolgt von Verletzungen etc. und Herz-Kreislauf-
Erkrankungen.

84
Otto Gieseke
Die Situation in der Polstermöbelbranche in Oberfranken ist neben dem Fachkräftemangel
durch eine starke regionale Konkurrenz gekennzeichnet, die durch
Anbieter kostengünstiger Produkte aus den im Osten angrenzenden Ländern und
den Preisdruck großer Möbelhäuser noch weiter verschärft wird. Auswirkungen
auf die Arbeitssituation sind unter anderem ein gesteigertes Produktionstempo
und erhöhte Anforderungen an Kreativität und Flexibilität, die zu zusätzlichen
physischen und psychischen Belastungen führen – dies vor dem Hintergrund,
dass die Tätigkeiten in der Polstermöbelherstellung grundsätzlich durch starke
körperliche Beanspruchungen gekennzeichnet sind.
Unter Beteiligung der Berufsgenossenschaften Holz und Lederindustrie und der
Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin wurde ein „Leitfaden zur
betrieblichen Gesundheitsförderung in der Polstermöbelindustrie“ entwickelt,
der die Hauptbelastungssituationen analysiert, darstellt und Verbesserungsmöglichkeiten
bzw. Hilfestellungen aufzeigt. Er soll die Betriebe dabei unterstützen,
Problemschwerpunkte zu identifizieren, Lösungen zu entwickeln und auf diese
Weise ein betriebliches Gesundheitsmanagement zu etablieren.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 85
Auszug aus: Leitfaden zur BGF in der Polstermöbelindustrie
Veränderungsbedarf
aus der
Sicht des Betriebes
Informationen/
Angebote/
Hilfestellungen
Leitfragen für die
Umsetzung
Probleme/
Belastungen/
Gefährdungen
Arbeitsbereiche/
Tätigkeit
• Zuschnitt:
1.1 Arbeitsplatzgestaltung/Technische Ausstattung
Stehen den MitarbeiterInnen
höhenverstellbare (evtl. hydraulische)
Schneidetische zur
Verfügung?
Wird von den MA die Möglichkeit
genutzt, von allen Seiten des
Tisches aus anzuzeichnen und
zuzuschneiden?
� Weites Vorbeugen
am Schneidetisch
1.1.1 Schneidetisch
• Überlastung der
Wirbelsäule/Bandscheiben
bedingt
Rückenschmerzen
Stehen ausreichende und
funktionelle Flurfördermittel wie
z.B. Scherenhubwagen (Ablagen
für Lederteile und Schablonen)
zur Verfügung?
� Physische
Belastung durch
Heben/Tragen
schwerer
Schablonen und
Lederteile
zum Arbeitstisch
1.1.2 Schablonen

86
Otto Gieseke
Die Ergebnisse der Krankenstands- und Bewegungsanalysen, Mitarbeiterbefragungen,
Gesundheitszirkel etc. bildeten die Grundlage zur Gestaltung des „Leitfadens
zur betrieblichen Gesundheitsförderung in der Polstermöbelindustrie“. Er
ergänzt die „Gefährdungsanalyse im Holzbereich“ der Berufsgenossenschaften
Holz und Lederindustrie, wurde in ihre Informationsmedien integriert und stellt
in systematischer Weise die zentralen und in allen Betrieben in ähnlicher Weise
auftretenden Belastungsbereiche (schweres Heben, körperliche Zwangshaltungen,
Zeitdruck, Lärm, monotone Tätigkeiten etc.) dar. Darüber hinaus enthält er
für die verschiedenen Arbeitsbereiche und die dazugehörigen Tätigkeiten Leitfragen
zur Umsetzung der Verbesserungsvorschläge bzw. konkrete Tipps sowie
Informationen zu entsprechenden Angeboten und Hilfestellungen.
Branchenansatz Pflege
In der stationären Altenpflege werden hohe Anforderungen an die physische und
psychische Belastbarkeit der Pflegekräfte gestellt. Der Umgang mit pflegebedürftigen
Menschen und deren Angehörigen, der Umgang mit Sterbenden, aber auch
organisatorisch bedingte Belastungen wie z.B. unbefriedigend geregelte Dienstpläne
werden als Belastungen immer wieder angeführt. Rücken- und Atemwegserkrankungen
sowie psychische Störungen liegen den Arbeitsunfähigkeiten
häufig zu Grunde.
Die überdurchschnittlich hohe Quote an Berufsaussteigern von 80% innerhalb
der ersten 5 Jahre zeigt zudem, dass ein Großteil der Beschäftigten mit ihrer
Arbeitssituation unzufrieden ist.
Die Projekterfahrungen in der stationären Altenpflege haben gezeigt, dass die
arbeitsbedingten Gesundheitsbelastungen relativ homogen sind. Dieser Umstand
hat es ermöglicht, die typischen Belastungssituationen und die dazu mit den
Mitarbeitern erarbeiteten Verbesserungsmöglichkeiten in Form eines Leitfadens
zusammenzustellen. Damit wird den Pflegeeinrichtungen im Rahmen von BGF-
Projekten ein Instrumentarium an die Hand gegeben, das eine Auseinandersetzung
mit der eigenen Gesundheitssituation im Betrieb erlaubt. So genannte „Leitfragen“
erleichtern die Prüfung der Frage, was im eigenen Betrieb auf welche
Weise umgesetzt werden kann. Die angeführten Verbesserungsvorschläge sowie
weitere Hilfestellungen erleichtern die Realisierung.
Wichtig ist, dass die Anwendung des Leitfadens in den Pflegeeinrichtungen
immer in einen Beratungsprozess der AOK eingebettet ist.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 87
Auszug aus: Leitfaden Gesundheit für Beschäftigte in der ambulanten und stationären Altenpflege
Problembereiche/ Probleme/ Leitfragen für Informationen/ Veränderungs-
Tätigkeit Belastungen die Umsetzung Angebote/ bedarf
Hilfestellungen
• Bett wenn möglich so einstellen,
dass der Transfer
mit einem leichten Gefälle
bewerkstelligt werden kann.
• Sind die Betten höhenverstellbar?
• Hohe Belastungen insbesondere
im Bereich
der Lendenwirbelsäule
durch Rumpfbeugehaltungen,
häufig mit
gleichzeitiger Körperrotation
und durch statische
Körperhaltungen
mit nach vorne geneigtem
Rumpf.
B) Transfer des
Pflegebedürftigen
• Sind die Fuß- und Seitenteile
der Rollstühle
leicht abnehmbar?
z.B. Bett ❖ Rollstuhl
Rollstuhl ❖❖ Stuhl
• Rollstuhl möglichst nahe
dem Bett positionieren,
Armlehnen abbauen,
Fußstützen einklappen!
• Auch dem Pflegebedürftigen
selbst können entsprechende
Hilfsmittel (z.B. Rutschbretter)
zur Verfügung
gestellt werden, um dessen
Ressourcen besser ausnutzen
und einen höheren Grad
an Unabhängigkeit erreichen
zu können.
• Stehen geeignete
kleine Hilfsmittel zur
Unterstützung des
Transfers zur Verfügung
(z.B. Rutschbrett, Drehscheibe,Mobilisationsgurt,
Stecklaken)
• Wird ein vertikales
Anheben bzw. Tragen
des Pflegebedürftigen
vermieden?
Ein rückenschonender Transfer
sollte durch Techniken der
Schwerpunktverlagerung und
durch das Ziehen, Schieben
oder Bewegen des Pflegebedürftigen
bewerkstelligt
werden.

88
Branchenansatz Friseure
Otto Gieseke
Der Friseurberuf ist gekennzeichnet durch überwiegend stehende Tätigkeiten
in Verbindung mit einseitigen Belastungen des Muskel- und Skelettsystems.
Steh- bzw. Sitzhilfen finden nur langsam Einzug in die Betriebe, die Bewegungsvariation
ist vergleichsweise gering und ungünstige Körperhaltungen überwiegen
wie z.B. das ständige Arbeiten mit hochgehaltenen Armen.
Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems sowie des Bindegewebes (ICD 13)
sind eine häufige Ursache für Fehltage im Friseurgewerbe. Von Muskelverspannungen,
-verhärtungen im Schulter- und Nackenbereich über leichtere Rückenschmerzen
(HWS-/LWS-Syndrom) bis zu degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule
(Diskopathien) sind nahezu alle bedeutenden Krankheitsbilder vertreten.
Ca. 10% der Krankschreibungen sind auf Rückenprobleme zurückzuführen, die
rund 17% aller AU-Tage verursacht haben.
Die im Friseurgewerbe herrschenden Arbeitsbedingungen, die von den Beschäftigten
auszuführenden Tätigkeiten und die daraus resultierenden gesundheitlichen
Belastungen sind in den einzelnen Betrieben weit gehend identisch. Es
überwiegen Kleinstbetriebe mit weniger als zehn Beschäftigten. Von Seiten der
Anbieter von Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung ist es kaum
möglich, jedes einzelne Friseurgeschäft in die Programme der betrieblichen
Gesundheitsförderung einzubeziehen.
Deshalb hat die AOK Bayern einen betriebsübergreifenden Ansatz im Einzugsbereich
der Berufsschule Erding entwickelt, bei dem die Auszubildenden zentral
angesprochen werden. Die Betriebe müssen keine Arbeitszeit zur Verfügung
stellen, die AOK-Experten nicht jeden Ausbildungsbetrieb einzeln aufsuchen und
Probleme durch das Rauslösen von Mitarbeitern aus dem Arbeitsprozess lassen
sich vermeiden. Damit ist ein ressourcenschonendes Vorgehen gegeben. Zum
anderen wird primärpräventiv auf die jungen Altersgruppen abgestellt, bevor sich
gesundheitsschädigende Verhaltensweisen verfestigen können.
Seit 1997 werden einmal jährlich in der 10. Klasse des Fachbereichs Friseure
erweiterte Bewegungsanalysen am Arbeitsplatz in der Lehrwerkstätte durchgeführt,
die folgende Elemente beinhalten:
• Wissensvermittlung: Grundkenntnisse zu Wirbelsäulenfunktion und berufstypischen
Belastungen sowie Gesundheitstipps;
• Fachpraxis: Analyse der konkreten Belastungen am Arbeitsplatz im Friseursalon
der Berufsschule und Vermittlung von Ausgleichsübungen, wobei die
Lehrkräfte als Co-Moderatoren eingebunden werden;
• Refreshing-Einheit: Wiederholen der wesentlichen Elemente und individuelle
Beratung zur Verfestigung des Erlernten (Diese Unterrichtseinheit wird seit
1999/2000 im letzten Schuljahr der Ausbildung angeboten).

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 89
Auszug aus der AOK-Broschüre: Gesunder Rücken im Friseurhandwerk

90
Otto Gieseke
Die vielfältigen Erfahrungen im Verlauf der Belastungsanalysen und Schulungen
führten zur Entwicklung von Anleitungsplakaten für die Friseursalons und mündeten
in der Erstellung der Broschüre „Gesunder Rücken im Friseurhandwerk“.
Sie wird einerseits im Schulunterricht eingesetzt, um mittels Visualisierung die
richtige Ausführung von Bewegungsabläufen und Übungen einprägsamer zu
gestalten. Zum anderen dient sie der „Hilfe zur Selbsthilfe“ im Arbeitsalltag in
den Betrieben.
Erste Gruppeninterviews mit zwei Friseurklassen 1999 zeigten, dass es zunächst
nicht einfach war, das Erlernte in den betrieblichen Alltag zu transferieren. Mit
der Einführung der „Refreshing-Einheit“ sollte dem entgegen gewirkt werden.
In einer zweiten Befragung gaben die Auszubildenden an, dass die Tipps für sie
persönlich hilfreich waren und es gelang, die Verhaltensempfehlungen in der
Arbeit umzusetzen, wenn sie vom Inhaber unterstützt wurden.
Die Einbindung der zuständigen Fachlehrer als Co-Moderatoren trug zur gesteigerten
Akzeptanz bei den Auszubildenden bei. Durch die Übertragung von
organisatorischen Aufgaben und Verantwortlichkeiten konnte nicht nur das
Engagement der Lehrkräfte gesteigert, sondern eine Verstetigung der jährlich
stattfindenden Aktivitäten erreicht werden.
Die Kooperationspartner Berufsschule, Friseurinnung Erding und AOK Bayern
werden das Projekt gemeinsam fortsetzen und durch die kontinuierliche Rückkoppelung
der Ergebnisse laufend weiterentwickeln. Die AOK Bayern ist dabei,
das Projekt auf andere Regionen auszudehnen.
Branchenansatz Baugewerbe
Mehr als die Hälfte der Arbeitnehmer in der Bauwirtschaft berichtet über gesundheitliche
Beeinträchtigungen, ein etwa gleich hoher Anteil scheidet noch
vor Erreichen der Rentenaltersgrenze als berufs- oder erwerbsunfähig aus dem
Arbeitsleben aus. 1
Der Krankenstand im Baugewerbe ist trotz einer relativ günstigen Altersstruktur
überdurchschnittlich hoch. In 2000 waren die AOK-Versicherten in der Baubranche
im Mittel 21,7 Tage im Jahr krankgeschrieben, wohingegen der gesamtwirtschaftliche
Durchschnitt bei 19,7 Fehltagen lag. Die meisten Ausfallzeiten sind
auf Muskel- und Skeletterkrankungen zurückzuführen. Häufig sind arbeitsbedingte
Ursachen wie das Heben und Tragen schwerer Lasten, das Arbeiten in
ungünstigen Körperhaltungen (z.B. bei Fliesenlegern und Rohrleitungsinstallateuren)
und Witterungseinflüsse dafür verantwortlich. Auf Grund arbeitsbedingter
1 Redmann, A./Rehbein, I.: Krankheitsbedingte Fehlzeiten im Baugewerbe, WldO-
Materialien 42, Bonn 1999.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 91
Auszug aus der AOK-Broschüre: Gesunder Rücken im Bauhandwerk

92
Otto Gieseke
Expositionen sind Bauarbeiter auch überdurchschnittlich von Haut- und Atemwegserkrankungen
sowie Lärmschwerhörigkeit betroffen. Es kommt im Baugewerbe
öfter zu Arbeitsunfällen als in anderen Wirtschaftszweigen, besonders
häufig bei Gerüstbauern, Zimmerern, Dachdeckern und Betonbauern. 2
In vielen Betrieben der Baubranche sind Aktivitäten der Betrieblichen Gesundheitsförderung
erheblich erschwert, da:
• die Beschäftigten in der Regel auf wechselnden Baustellen arbeiten und somit
für regelmäßige Maßnahmen kaum greifbar sind,
• es sich gerade in der Modellregion Unterfranken oft um Kleinunternehmen
mit ungünstigen strukturellen und/oder personellen Voraussetzungen handelt,
die stark von der aktuellen Auftragslage abhängig sind,
• die Unternehmensleitungen in vielen Fällen wenig aufgeschlossen sind. Häufig
haben sie die Einstellung, dass hohe Arbeitsbelastungen am Bau einfach
„dazu gehören“ und Abhilfe nicht zu schaffen ist. 3
Deshalb hat die AOK Bayern gemeinsam mit den Bauinnungen Schweinfurt,
Rhön-Grabfeld und Würzburg vereinbart, über deren Ausbildungseinrichtungen
geeignete Zugangswege zu den Auszubildenden zu erschließen.
Über die Auszubildenden werden die Schulungsinhalte beispielsweise des Rückentrainings
in zahlreiche Betriebe getragen. Die in den Bauinnungen beschäftigten
Lehrkräfte, Ausbildungsleiter und Geschäftsführer etc. fungieren durch ihren
Kontakt mit den Unternehmen ebenfalls als Multiplikatoren und Meinungsbildner.
So werden z.B. im Rahmen von überbetrieblichen Innungsveranstaltungen
die Inhalte des Gesundheitsförderungsprojekts und die Schwierigkeiten
in der Umsetzung am Arbeitsplatz sowie der Unterstützungsbedarf für die Auszubildenden
thematisiert.
In den Lehrwerkstätten der drei beteiligten Bauinnungen, in denen die Auszubildenden
regelmäßig zusammenkommen, werden die Arbeitsbelastungen und
deren Auswirkungen beispielsweise auf die Wirbelsäule praxisnah demonstriert.
Die vorhandenen Arbeitsmittel wie Schaufel, Schubkarre, Schaltafel etc. ermöglichen
ein Einüben ergonomisch adäquater Verhaltensweisen unter alltagsnahen
Arbeitsbedingungen. Der Arbeitsmedizinische Dienst der Berufsgenossenschaft
Bau als weiterer zentraler Kooperationspartner des Projekts beteiligt sich an der
Wissensvermittlung zum Thema Rückengesundheit.
Seit 1999 haben insgesamt 702 Auszubildende an den Schulungen teilgenommen.
In Auswertungsgesprächen betonten sie insbesondere die Notwendigkeit
2 Badura, B. u.a.: Leitfaden für das betriebliche Gesundheitsmanagement, Bielefeld 1998.
3 Hartmann, B. u.a.: Das bauspezifische Rückentraining für Auszubildende, in: Ergo-Med
Zeitschrift für die arbeitsmedizinische und arbeitshygienische Praxis, 24. Jahrgang, 2001.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Klein- und Mittelbetrieben 93
der Akzeptanz durch die Vorgesetzten und Kollegen in den Betrieben. Diese soll
künftig verstärkt durch die bereits erwähnten Innungsveranstaltungen zum Thema
„Rückengesundheit im Bauhandwerk“ gefördert werden. Aus ökonomischen
Gründen wird auch die Einbindung von Multiplikatoren (Lehrkräfte, Ausbildungsleiter)
zur Durchführung des Rückentrainings angestrebt.
Das Projekt wird auf weitere Regionen in Bayern ausgedehnt.
4. Kooperation mit den Berufsgenossenschaften
Wie bereits bei der einleitenden Zielformulierung des Modellprojekts dargestellt,
war die in § 20 SGB V formulierte Zusammenarbeit zwischen den gesetzlichen
Unfallversicherungen und den Krankenkassen Gegenstand des Vorhabens.
Es hat sich gezeigt, dass in der konkreten Zusammenarbeit Synergieeffekte entstehen
können. Dies gilt sowohl in der Analysephase wie auch bei begleitenden
Aktionen und Informationsveranstaltungen; dies besonders bei Themen, in
denen die gesetzlichen Unfallversicherungen besondere Kompetenzen haben,
wie z.B. Lärm, Hautschutz etc.
Grundsätzlich ist als Resultat des Modellprojekts festzuhalten, dass die Art des
Engagements der Berufsgenossenschaften (BG) sehr heterogen ist. In elf Betrieben
nahmen BG-Vertreter aktiv am Prozess der betrieblichen Gesundheitsförderung
teil. Dabei reichten die Aktivitäten von der Beteiligung an Arbeitsplatzbesichtigungen
oder am Arbeitskreis Gesundheit bis hin zur Durchführung eigener
ergänzender Aktivitäten, z.B. bei einem Projekt gemeinsam mit dem Polstermöbelfachverband
von Oberfranken und der Holz-BG. Bei einer gemeinsamen
Aktion zum Thema Arbeitssicherheit und Verhalten bei schwerem Heben und
Tragen (sowie zum Thema Lärm) wurde von der Berufsgenossenschaft die theoretische
Seite abgedeckt, und die AOK Bayern übernahm die praktischen Anteile
bei der Gestaltung. Eine ähnliche Ergänzung ergab sich bei einer Logistikfirma.
Hier übernahm die BG Großhandel und Lagerei die Untersuchung der
Belastungen der Mitarbeiter mittels einer Videoanalyse, während die AOK die
Gesundheitszirkel durchführte.
In den meisten Fällen konnten sich die Berufsgenossenschaften nicht aktiv
einbringen. Dies wurde mit Kapazitätsproblemen begründet. Auch gab es vereinzelt
Fälle, in denen die BG auf Wunsch des Betriebes nicht beteiligt wurde.
Dabei spielte die Tatsache eine Rolle, dass sie teilweise von den Inhabern eher
als Kontrollinstanz, denn als Partner gesehen wird.

Selbstständigkeit im Alter
Wolfgang Anderer
1. Was kann die Prävention leisten?
Das erste Krankenhausgesetz von 1974 stellte fest, überzählige Krankenhausbetten
sollten in Pflegeabteilungen übergeführt werden. Bereits damals war man
sich der Tatsache bewusst, dass die sich verändernde Altersstruktur der Bevölkerung
auch zu einem Anstieg der Zahl der pflegebedürftigen älteren Menschen
führen würde. Damals stellte sich als Konsequenz aus dieser Veränderung vor
allen Dingen die Sicherstellung einer pflegerischen Versorgung dieser Menschen
dar. Bei der Gestaltung des Pflegeversicherungsgesetzes, das eine Konsequenz aus
dem Eintritt jener Voraussagen darstellt, war man sich bereits bewusst, dass
stationäre Pflege die teuerste Variante unter den Versorgungsformen für hilfsbedürftige
ältere Menschen darstellt. Aus diesem Grunde formulierte der Gesetzgeber
im §5 den Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege.
Pflegebedürftigkeit stellt die letzte Stufe eines Verlustes an Selbstständigkeit
dar, sie bedeutet weit gehende Hilfsbedürftigkeit und das Angewiesensein auf
andere Menschen. Verhinderung von Pflegebedürftigkeit bedeutet damit den
Erhalt der Selbstständigkeit älterer Menschen.
Verlust von Selbstständigkeit im Alter, respektive Pflegebedürftigkeit setzt immer
das Vorhandensein einer medizinischen Ursache voraus, das heißt, einer akuten
oder chronischen Erkrankung sei sie körperlicher oder seelischer Natur. Pflegebedürftigkeit
ohne Krankheit ist eine absolute Rarität und kann bei der Betrachtung
wirtschaftlicher Auswirkungen auf die Sozialsysteme getrost vernachlässigt
werden.
In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion werden auf die Prävention
große Hoffnungen gesetzt. Man erwartet sich erhebliche Kosteneinsparungen,
von manchen Diskutanten wird gar der Eindruck erweckt als könne man durch
geeignete Präventionsmaßnahmen Ärzte und Krankenhäuser quasi überflüssig
machen.
Damit stellt sich die Frage nach dem Sinngehalt der Begriffe Alter und Selbstständigkeit
und Prävention.

Selbstständigkeit im Alter 95
2. Was bedeutet Alter?
Schon längst unterscheidet die Medizin zwischen dem biologischen und kalendarischen
Alter. Weitgehend aus sozialrechtlichen Gründen werden unter dem
Begriff der Älteren in der Regel diejenigen erfasst, die 65 Jahre und älter sind,
mittlerweile hat sich für die über 80-Jährigen der Begriff der Hochbetagten eingebürgert.
Das Vorhandensein eines dieser Merkmale bedeutet jedoch nicht, dass
damit automatisch ein Verlust an Selbstständigkeit verbunden ist.
Ich halte mich nicht für berufen eine philosophisch abgeklärte Definition des
Begriffs der Selbstständigkeit zu geben. Der Begriff der Selbstständigkeit ist
jedoch mit einer Reihe von Merkmalen und Fähigkeiten vergesellschaftet. Dazu
gehören unter anderem:
• selbstbestimmtes Leben,
• Bewegungsfreiheit,
• Unabhängigkeit,
• seine Wünsche verfolgen,
• seine Umgebung gestalten,
• gewünschte Informationen einholen und
• kommunizieren können.
Für den einzelnen Menschen spielt das subjektive Gefühl der Selbstständigkeit
und der Selbstbestimmung die wesentliche Rolle. Fühlt sich der eine selbstständig,
frei und zufrieden, wenn er zwei Mal in der Woche sein Dorfwirtshaus
aufsuchen und dort mit Freunden und Bekannten die aktuelle Weltlage diskutieren
kann, so bedeutet für einen anderen Selbstständigkeit, dass er jährlich
drei Urlaubsreisen absolviert. Daraus wird klar, dass das subjektive Bedürfnis
an Selbstständigkeit individuell völlig verschieden ist. Es ist unter anderem
abhängig von:
• der Prägung in der Jugend,
• persönlicher Lebenserfahrung,
• Bildung,
• sozialer Stellung,
• Einkommen,
• Begleitkrankheiten und Krankheitsbewältigung,
• familiären Verhältnissen und
• der generellen Einstellung zum Leben.
Als Grundvoraussetzung für eine selbstständige Lebensführung kristallisieren sich
deshalb drei Punkte heraus:
• ausreichende kognitive Leistungsfähigkeit,
• ausreichende Mobilität und
• soziale und materielle Absicherung.

96
Wolfgang Anderer
Woher kommt das gegenwärtige Interesse am Wohlergehen der älteren Menschen?
Abbildung 1: Ältere Menschen und soziale Sicherungssysteme
Ich wage die Behauptung, stünden nicht handfeste finanzielle Gesichtspunkte
im Hintergrund, fände das Wohlergehen der älteren Generation bei weitem nicht
die gegenwärtige Aufmerksamkeit. Die Abbildung 1 zeigt die Bedeutung der
Älteren für die sozialen Sicherungssysteme. Zur Ergänzung sei erwähnt, dass die
Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung mittlerweile bei rund 17 Milliarden
Euro jährlich bundesweit und bei etwa 2,5 Milliarden in Bayern liegen. Das Missverhältnis
zwischen Beitragsaufkommen und Leistungsbedarf in der Krankenversicherung
der Rentner weist zudem auf die entscheidende Problemgruppe
unter den gesetzlich Krankenversicherten hin. Es wirft zusätzlich die Frage auf,
ob die Strukturen der Gesundheitsversorgung dieser Problemgruppe tatsächlich
gerecht werden. Die aktuellen Weichenstellungen und Planungen der Gesundheitspolitik
weisen eher auf eine Optimierung zu Gunsten der einfach erkrankten
jüngeren Menschen hin.

Selbstständigkeit im Alter 97
Die Abbildung 2, die die Altersstruktur der Pflegeheimbewohner in Bayern zeigt,
lässt die Verschiebung der stationär pflegebedürftigen Menschen zu immer
höheren Altersgruppen hin erkennen.
Abbildung 2: Altersstruktur der Pflegeheimbewohner
Die wesentlichen Ursachen der Pflegebedürftigkeit sind in Abbildung 3 aufgeführt.
Abbildung 3: Ursachen der Pflegebedürftigkeit

98
3. Der Begriff der Prävention
Wolfgang Anderer
Der Ausdruck kommt aus dem Lateinischen: prävenio, präveni, präventum,
zu Deutsch: zuvorkommen, überholen. Umgangssprachlich wird Prävention in
dem Sinne verwendet, dass man den Eintritt eines unangenehmen Ereignisses
nach Möglichkeit verhindern möchte. Dieser Prozess, auch als Vorbeugung bezeichnet,
wird in der Regel auf Krankheiten, Straftaten und Schadensereignisse
angewandt.
Im Bezug auf Krankheitsverläufe wird der Begriff der Prävention näher definiert.
Von Primärprävention sprechen wir bei Maßnahmen, die dazu dienen den Eintritt
einer Erkrankung, z.B. Bluthochdruck, Arteriosklerose, Diabetes oder Osteoporose,
zu verhindern. Besteht eine solche Krankheit, so dienen Maßnahmen der
Sekundärprävention dem Schutz vor dem Eintritt einer Folgekrankheit wie Herzinfarkt,
Schlaganfall oder Knochenbrüchen. Tertiärprävention befasst sich mit
dem Schutz vor der Wiederholung einer Erkrankung, z.B. einem erneuten Myocardinfarkt
oder mit der Verhütung von Krankheitsfolgen bzw. Behinderungen.
In diesem Bereich ergibt sich ein fließender Übergang zur Rehabilitation.
Gegenwärtig setzt die Gesundheitspolitik in die Prävention allgemein und in
die Primärprävention im Besonderen große Hoffnungen, erhebliche Einsparpotenziale
werden postuliert.
3.1 Beispiel Schlaganfall
Am Beispiel des Schlaganfalls lassen sich Möglichkeiten und Grenzen der Prävention
sehr gut demonstrieren. Die Ursache des Schlaganfalls ist in der überwiegenden
Mehrzahl der Fälle eine Durchblutungsstörung des Gehirns, ausgelöst
durch unterschiedliche Ursachen oder eine Einblutung in das Gehirn. Die Symptome
sind vielfältig. Sie können von Schwindel über Sprach- und Schluckstörungen
bis zu schweren Lähmungen und zum Tode führen. Global gesehen
ist der Schlaganfall die häufigste Ursache dauerhafter Behinderungen in den
Industriestaaten. In Deutschland findet man jährlich rund 210.000 Neuerkrankungen,
davon enden rund 43.000 als Todesfälle. Geschätzte Folgekosten werden
mit 14 Milliarden Euro jährlich angegeben.
Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden wächst mit zunehmendem
Lebensalter. Eine Abschätzung der Schlaganfallinzidenz in Bayern ist in
Tabelle 1 dargestellt. Sie wurde unter Verwendung von Daten aus dem Erlanger
Schlaganfallregister erstellt. Der Begriff Inzidenz beinhaltet die Anzahl der Neuerkrankungen
pro Jahr in der Gesamtbevölkerung oder in einer bestimmten
Bevölkerungsgruppe. Bezogen auf die bayerische Gesamtbevölkerung ist pro
10.000 Einwohner mit 19 Schlaganfällen pro Jahr zu rechnen. Während in der
Altersgruppe der unter 45-Jährigen die Inzidenz bei 0,07% liegt, das heißt, pro
10.000 Einwohner in dieser Altersklasse 7 Schlaganfälle zu erwarten sind, steigt

Selbstständigkeit im Alter 99
die Wahrscheinlichkeit bei den 85-Jährigen und älteren auf 2 pro 100, also fast
um den Faktor 30. Von 100 Menschen die 85 Jahre und älter sind, werden im
Lauf eines Jahres 2 einen Schlaganfall erleiden. Kumulativ betrachtet heißt das,
aus einer Gruppe von Menschen, die jetzt 85 Jahre und älter sind werden im Lauf
der nächsten 5 Jahre 10% einen Schlaganfall erleiden.
Abbildung 4 zeigt die aus dieser Schätzung abgeleitete Zahl der zu erwartenden
Schlaganfälle in Bayern nach Altersklassen geordnet. Es zeigt sich die deutliche
Verschiebung hin zu höheren Altersgruppen.
Tabelle 1: Abschätzung der Schlaganfallinzidenz in Bayern
Abbildung 4: Zu erwartende Schlaganfälle in Bayern

100
Wolfgang Anderer
Gibt es Ansatzpunkte für Schlaganfallprävention? Hier muss die Aufmerksamkeit
wieder darauf gelenkt werden, dass Schlaganfall keine monokausale
Erkrankung ist, sondern die Folge verschiedener Vorerkrankungen. Der Versuch
der Schlaganfallverhinderung ist also bereits im Bereich der Sekundärprävention
anzusiedeln. Hier werden nun nicht unmittelbar Krankheiten behandelt
wie es beispielsweise bei einer Lungenentzündung mit Bekämpfung der Erreger
möglich wäre, sondern es werden Risikofaktoren angegangen.
3.2 Was bedeutet Risiko?
Es bedeutet, dass bei Vorliegen bestimmter Merkmale die Wahrscheinlichkeit
eines Schadensereignisses ansteigt. So ist die Wahrscheinlichkeit, nachts um
2 Uhr ein Reh zu überfahren im Hofoldinger Forst weitaus größer als in München
am Stachus. Für den einzelnen Menschen ist eine Vorhersage, welche
Erkrankungen ihn treffen werden, schwer möglich. Es ist jedoch möglich, für
eine Gruppe von Menschen mit bestimmten Merkmalen die Wahrscheinlichkeit
dieses Ereignisses abzuschätzen. Die Tabelle 2 zeigt eine Abschätzung des Schlaganfallrisikos
anhand bestimmter Risikofaktoren. Diese Tabelle ist im Zusammenhang
mit Tabelle 1 zu sehen.
Die Tabelle 2 zeigt eine Aufstellung der Risikofaktoren für Schlaganfall, in der
zweiten Spalte der Tabelle ist die Häufigkeit des Risikofaktors in der Bevölkerung
aufgetragen und die dadurch verursachte Risikoerhöhung für einen Schlaganfall.
Die letzte Spalte enthält das Ausmaß der Risikoverminderung durch Behandlung
der Risikofaktoren. Zusammen mit der Angabe der Schlaganfallinzidenz in den
einzelnen Altersgruppen lässt sich eine weitere Risikoabschätzung vornehmen.
In einer Gruppe von einhundert 85-Jährigen wäre mit 2 Schlaganfällen pro Jahr
zu rechnen. Nimmt man hingegen eine Gruppe von einhundert 85-Jährigen mit
schwerer Hirnarteriosklerose (in Tabelle 2 unterste Zeile), so ist das Risiko 25fach
erhöht gegenüber dem Normalrisiko. In dieser Gruppe wären also 50 Schlaganfälle
im Verlauf eines Jahres zu erwarten. Wichtig ist es, sich die mögliche
Risikoverminderung durch Behandlung vor Augen zu halten. Sie beträgt für
dieses Extrembeispiel gerade 25–40%, das heißt, trotz adäquater Behandlung
würden in dem beschriebenen Kollektiv 60–75% der Schlaganfälle trotz
Behandlung stattfinden. Ein ähnliches Problem stellt der Bluthochdruck dar.
Ca. 30% der Bundesbürger leiden unter erhöhten Blutdruckwerten. Das Schlaganfallrisiko
steigt auf das 4,2fache, durch Behandlung ist lediglich eine Risikoreduktion
um 40% möglich.

Selbstständigkeit im Alter 101
Tabelle 2: Risikofaktoren für Schlaganfall, ihr Einfluss auf das Schlaganfallrisiko
und die Auswirkungen der Prävention
Am Beispiel Bluthochdruck lässt sich auch eine entscheidende Problematik der
präventiven Maßnahmen anschaulich machen. Die durch den Blutdruck hervorgerufenen
Veränderungen in den Organen und Gefäßen wirken sich erst nach
15 bis 20 Jahren aus. Dies bedeutet, dass Schlaganfallprävention auf dem Weg
über Bluthochdruckbehandlung viele Jahre vor dem Auftreten echter Beschwerden
stattfinden muss. Die wesentliche Lehre aus dieser Tabelle besteht darin, dass
durch die Behandlung von Risikofaktoren das Risiko zwar gesenkt, aber nicht
beseitigt werden kann. Selbst durch adäquate Behandlung der Risikofaktoren
könnte die Zahl der Schlaganfälle jährlich maximal um 30% gesenkt werden. Die
Problematik wird in der Praxis dadurch verschärft, dass Begleiterkrankungen
bestehen. Die Behandlung erfordert die Verordnung zahlreicher Medikamente
mit komplexen Interaktionen und beschränkter Akzeptanz bei den Patienten.
Damit stellt sich die Frage nach den Folgen eines Schlaganfalls. In Abhängigkeit
von betroffenen Gehirnarealen kann ein Schlaganfall asymptomatisch verlaufen,
es können sich aber auch Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sprach- und
Schluckstörungen, Wesensveränderungen, Krampfleiden und eine Vielzahl anderer
Störungen entwickeln. Wie zuvor dargestellt sind Schlaganfälle die häufigste
Ursache für Behinderungen in den westlichen Industriestaaten. Der Begriff
der Behinderung hat bei näherer Betrachtung mehrere Dimensionen.
Das Klassifikationssystem ICIDH (International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps) wurde von der WHO herausgegeben und ist gegen-

102
Wolfgang Anderer
wärtig das gebräuchlichste Instrument zur Darstellung von Behinderungen als
Krankheitsfolge. Während sich die Schädigung in erster Linie im Rahmen der
Akuterkrankung und der daraus resultierenden Organschäden abspielt, bezieht
sich die Fähigkeitsstörung auf die Fähigkeit zur Ausübung bestimmter Verrichtungen.
Fähigkeitsstörung beinhaltet beispielsweise Einschränkungen in der Alltagsfähigkeit
durch Lähmungen, Bewegungsstörungen oder Wahrnehmungsstörungen.
Aus diesen Fähigkeitsstörungen wieder resultieren Beeinträchtigungen,
die sich auf die soziale und ökonomische Situation der Betroffenen auswirken.
Ein Mensch mit Sprachstörung kann beispielsweise plötzlich nicht mehr kommunizieren.
Daraus entsteht eine soziale Isolation, oder bei jüngeren Betroffenen
massive berufliche Einschränkungen. Gerade jüngere schwer betroffene
Schlaganfallpatienten können aus einer Situation des beruflichen Erfolgs heraus
urplötzlich mit massivsten Einschränkungen ihrer Selbstständigkeit konfrontiert
werden. Noch häufiger entsteht für Ältere aus einer solchen Situation Abhängigkeit
und Pflegebedürftigkeit. Die Summe der zuvor genannten Störungen wird
als Behinderung zusammengefasst.
Führt die Behinderung zur Pflegebedürftigkeit, erreichen die Auswirkungen nicht
nur den einzelnen Betroffenen, sondern auch das soziale Umfeld. Der gefürchtete
Pflegefall in der Familie macht manche Lebensplanung zunichte. Wenn
Berufstätige, in der Regel im mittleren Lebensalter, plötzlich mit der Situation
konfrontiert werden, dass ein Elternteil auf umfassende Hilfe angewiesen ist,
führt dies in vielen Fällen zur Aufgabe der Berufstätigkeit.
Neben Schlaganfällen führen weitere chronische Krankheiten zum Verlust an
Selbstständigkeit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit. Die Größenordnung zeigt
Abbildung 5. Die Besonderheit dieser Krankheiten, abgesehen von den Frakturen,
liegt darin, dass sie häufig einen schleichenden, chronischen Verlauf nehmen.
Die betroffenen Menschen werden in der Regel zu Hause betreut, der Funktionsverlust
und damit der Verlust an Selbstständigkeit geht schleichend vor sich
und wird als „normale“ Alterserscheinung fehlinterpretiert.
Abbildung 5: Behinderungsträchtige Erkrankungen

Selbstständigkeit im Alter 103
3.3 Geriatrische Rehabilitation als Faktor präventiver Medizin
Das Postulat des Krankenhausgesetzes von 1974, es gäbe zu viele Akutbetten, die
in Pflegeabteilungen umgewandelt werden sollten, wurde schon erwähnt. Bei
der Formulierung des Pflegeversicherungsgesetzes war dem Gesetzgeber bereits
klar, dass stationäre Pflege der teuerste Weg zur Versorgung älterer Menschen ist.
Im §5 des Pflegeversicherungsgesetzes wurde deshalb der Vorrang von Prävention
und Rehabilitation vor Pflege sehr deutlich formuliert. Den Versicherten
werden umfangreiche Rechte auf präventive und rehabilitative Maßnahmen
zugesichert, wenn dadurch Selbstständigkeit erhalten und Pflegebedürftigkeit
vermindert werden können.
In Bayern wird seit 1992 im Rahmen des bayerischen Geriatriekonzeptes, bei dem
es sich um ein Fachprogramm im Sinne des bayerischen Krankenhausgesetzes
handelt, ein flächendeckendes Netz von geriatrischen Rehabilitationseinheiten
geschaffen. Das Ziel von rund 2400 Betten ist mittlerweile weitgehend erreicht.
Der Auftrag der geriatrischen Rehabilitation ist klar formuliert und hat einen
absolut präventiven Auftrag.
Abbildung 6: Aufgaben der geriatrischen Rehabilitation und die rechtlichen
Grundlagen

104
Abbildung 7: Ziele der geriatrischen Rehabilitation
Wolfgang Anderer
Die Geriatrie orientiert sich bei ihrer Behandlungsplanung einerseits an den
individuellen Fähigkeitsstörungen, andererseits an den Ressourcen der einzelnen
Patienten. Die Multimorbidität dieser Menschen verlangt die Behandlung im
interdisziplinären Team. Geriatrische Kliniken und Abteilungen in Bayern vereinigen
deshalb eine sehr hohe Kompetenz in den medizinischen, pflegerischen,
therapeutischen und sozialen Fachgebieten.
Es stellt sich die Frage, ob die Geriatrie ihre Aufgabe erfüllen kann. Schließlich
verlangt der Anspruch einer präventiven Wirkung den Nachweis, dass die behandelten
Menschen die erreichte Selbstständigkeit über längere Zeit behalten.
In einer Studie an über tausend Patienten einer geriatrischen Klinik in Rheinland-Pfalz
wurde der Behandlungserfolg nach drei und zwölf Monaten überprüft.
Als Messinstrument diente ein Leistungsindex der die Aktivitäten des täglichen
Lebens (ATL) in fünf Stufen von 0 (unselbstständig) bis 5 (volle Selbstständigkeit)
abbildet.

Selbstständigkeit im Alter 105
Abbildung 8/9: Erweiterter Barthel-Index und ATL-Index
Die Ergebnisse sind in der folgenden Abbildung dargestellt. Bei Aufnahme
weist die überwiegende Mehrzahl der Patienten einen erheblichen Hilfsbedarf
auf, 60% ATL-Index 0. Bei Entlassung liegt der Index 0 nur noch bei jedem siebten
Patienten vor. Auch nach einem Jahr hatte sich der Hilfsbedarf der entlassenen
Patienten nur moderat erhöht.

106
Abbildung 10: Verlauf der Werte des ATL-Index
Wolfgang Anderer
Eigene Daten zeigen einen vergleichbaren Behandlungserfolg, ausgedrückt im
Barthel-Index, der in erster Linie körperliche Fähigkeiten abbildet und maximal
100 Punkte ergeben kann. Die Linksverschiebung der Säulendiagramme weist
für die Patienten einen deutlichen Zugewinn an Selbstständigkeit nach.
Abbildung 11: Behandlungsergebnis bei 958 Patienten der Klinik für
Geriatrische Rehabilitation Ansbach. X-Achse Barthel-Punkte, Y-Achse %.
Links Werte bei Aufnahme, rechts bei Entlassung

Selbstständigkeit im Alter 107
Abbildung 12: Behandlungsergebnisse
3.4 Welche Ansatzpunkte für präventive Maßnahmen sind denkbar?
Mit Blick auf die Selbstständigkeit älterer Menschen steht die Wirksamkeit rechtzeitiger
rehabilitativer Maßnahmen außer Zweifel. Diese Maßnahmen sind im
Sinne der Tertiärprävention zu sehen. Mittelfristig werden diese Maßnahmen
im Vordergrund stehen müssen, wenn es darum geht, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden
und dadurch die sozialen Sicherungssysteme zu entlasten. In der Altersgruppe,
in der die genannten chronischen Krankheiten zur Behinderung führen,
ist wirksame Primärprävention nur noch sehr eingeschränkt möglich.
Während die Primärprävention in erster Linie Veränderungen der persönlichen
Lebens- und Verhaltensweisen verlangt, erfordert die Sekundärprävention die
Kombination aus medikamentöser Behandlung und veränderter Lebensführung
(„lifestyle“). Die Tabelle 3 zeigt eine Aufstellung der häufigsten Risikofaktoren
und ihren Einfluss auf die verschiedenen behinderungsträchtigen Erkrankungen.
Dabei kristallisieren sich drei entscheidende Ansatzpunkte heraus. Dies sind
Bewegung, richtige Ernährung und Verzicht auf Zigarettenrauchen. Das Wissen
über diese Zusammenhänge ist Allgemeingut. Warum finden diese relativ
einfachen Maßnahmen nicht die erforderliche Verbreitung. Die Abbildungen
13–15 zeigen Ergebnisse aus einer einschlägigen Umfrage und weitere Gesichtspunkte
zur Problematik. Offensichtlich liegen die Hemmnisse weniger im rationalen
Bereich.

108
Wolfgang Anderer
Tabelle 3: Einfluss verschiedener Risikofaktoren auf bestimmte behinderungsträchtige
Erkrankungen, Koronare Herzkrankheit (KHK), zerebrale
Durchblutungsstörungen (CVI) (Gesundheit im Alter, Gesundheitsberichterstattung
des Bundes Heft 10, 2002)
Abbildung 13: Hemmnisse für gesundheitsbewusstes Verhalten
(Gesundheitsberichterstattung des Bundes)

Selbstständigkeit im Alter 109
Abbildung 14: Weitere Hemmnisse für gesundheitsbewusstes Verhalten
Abbildung 15: Ausriss aus der Ärztezeitung

110
Wolfgang Anderer
3.5 Was kann die Prävention für die Selbstständigkeit im Alter leisten?
Primärprävention macht Sinn für diejenigen, die jetzt jung und gesund sind.
Extraindividuelle Faktoren wie gesellschaftliche Einstellungen, Leitfiguren, Gruppendruck
und Modetrends üben erheblichen Einfluss auf das Verhalten der Einzelperson
aus. Demgegenüber ist die formale Einsicht häufig nicht in der Lage,
Bequemlichkeit und dem Wunsch nach momentanem Genuss und „Alltagsstress“
zu überwinden. Positive Verhaltensweisen müssen deshalb frühzeitig, am besten
vom Kindergartenalter an, implementiert und während der gesamten Schulzeit
verstärkt werden.
Sekundärprävention erhält im mittleren Lebensalter höhere Bedeutung. Die Kombination
aus medikamentöser Behandlung und Gesundheitsverhalten verlangt
zusätzliche Kenntnisse über Körperfunktionen und Krankheitsabläufe. Die Erfahrung
zeigt, dass Grundkenntnisse zu diesen Fragen auch bei Menschen mit
gehobenem Bildungsniveau sehr begrenzt sein können. Offensichtlich sind hier
praxisnähere Unterrichtsmethoden erforderlich
Abbildung 16 zeigt, welche Personen oder Institutionen für geeignete Vermittler
von Gesundheitsinformationen gehalten werden. Die besten Werte erhalten
Elternhaus, Hausarzt, mit gewissem Abstand gefolgt von der Schule. Interessanterweise
sind Apotheken in dieser Aufstellung nicht enthalten, ebenso wenig der
Ansatz der betrieblichen Gesundheitsförderung.
Abbildung 16: Wer vermittelt Gesundheitsinformationen

Selbstständigkeit im Alter 111
Tertiärprävention im Sinne der Verhinderung von Pflegebedürftigkeit verlangt
wesentlich differenziertere und umfangreichere Anstrengungen. Die Ursachen
von Behinderung und Pflegebedürftigkeit sind in der Regel multifaktoriell, häufig
sind sie nicht ohne weiteres zu erkennen. Im medizinischen Bereich kommt
der Geriatrie und der geriatrischen Rehabilitation eine Schlüsselrolle zu. Aufgabe
sind Diagnostik, Behandlungsplanung und teilweise Durchführung der
Behandlung, darüber hinaus Organisation der Weiterversorgung. Gegenwärtig
findet geriatrische Behandlung vorwiegend nach Aufenthalten im Akutkrankenhaus
statt. In vollem Umfang wirksam wird das Potenzial der Geriatrie erst,
wenn es gelingt, diejenigen Patienten, die zu Hause durch chronische Krankheiten
immer immobiler und pflegebedürftiger werden zu erreichen. Dieses Ziel
verlangt Strukturen und Information. Wie aus Abbildung 3 hervorgeht, spielen
häufig psychosoziale Faktoren wie Isolation eine wesentliche Rolle. Derartige Probleme
sind nicht mit rein medizinischen Mitteln zu lösen. Vielmehr entstehen
hier die Schnittstellen zur kommunalen Altenhilfe, zur Tätigkeit der Wohlfahrtsverbände
und Kirchen und anderen ehrenamtlichen Engagements sowie
zur Tätigkeit der Hausärzte und niedergelassenen Therapeuten – ein klassischer
Fall von Vernetzung. Vernetzung bedeutet vor allem Informationsaustausch.
Einmal zwischen den Leistungsanbietern untereinander, zum anderen zwischen
Leistungsanbietern und denjenigen, die diese Leistungen nutzen sollen. Da das
Angebot sozialer Leistungen, vorsichtig ausgedrückt, unübersichtlich ist, benötigen
Ratsuchende eine zentrale Anlaufstelle, beispielsweise auf Landkreisebene.
Diese Stelle sollte barrierefrei zugänglich sein, bürgerfreundliche Öffnungszeiten
(besonders für Berufstätige) anbieten und mit möglichst vielen Leistungsanbietern
und relevanten Institutionen vernetzt sein. Als Träger eignen sich in erster
Linie kommunale Gebietskörperschaften, wie die Erfahrungen mit verschiedenen
Seniorenbüros und ähnlichen Einrichtungen zeigen. Dabei handelt es sich
nicht unbedingt um freiwillige Leistungen. Das Pflegeversicherungsgesetz verpflichtet
die kommunalen Gebietskörperschaften nicht nur, den Bedarf an Pflegeplätzen
sicherzustellen, sondern auch begleitende Maßnahmen zur Verhinderung
von Pflegebedürftigkeit zu treffen. Dieser präventive Gesichtspunkt ist
allerdings im Ausführungsgesetz nicht mehr deutlich erkennbar.
Bisher wenig Beachtung finden die Zusammenhänge zwischen Pflegebedürftigkeit
älterer Menschen und der Berufstätigkeit von Angehörigen. Pflegende
Angehörige sind überdurchschnittlichen gesundheitlichen und zeitlichen
Belastungen ausgesetzt. Daraus resultieren häufigere Krankheitsfälle und Probleme
im Betrieb, beispielsweise mit Arbeitszeiten. Ihre Flexibilität nimmt ab.
Wird Pflegebedürftigkeit vermieden oder gelindert, kann eine solche Situation
entschärft werden. Es scheint deshalb sinnvoll, diesen Gesichtspunkt auch
unter dem Komplex Betriebliche Gesundheitsförderung zu betrachten.

112
3.6 Fazit
Wolfgang Anderer
Selbstständigkeit im Alter zu erhalten und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden liegt
aus humanen und wirtschaftlichen Gründen im gesellschaftlichen Interesse.
Rechtzeitig eingeleitete präventive Maßnahmen können einen wesentlichen
Beitrag leisten. Während Primär- und Sekundärprävention vor allem durch
einen besseren Wissensstand in der Bevölkerung wirken, kommt die aktuelle
Hauptaufgabe der Tertiärprävention in Form der geriatrischen Rehabilitation zu.
Diese benötigt zu ihrer vollen Wirksamkeit eine enge Vernetzung mit der kommunalen
Altenhilfe. Wirksame Information der Betroffenen und Angehörigen
kann durch Einrichtung zentraler Informationsstellen auf Kreisebene erreicht
werden. Ein weiterer Informationsstrang im Rahmen der Betrieblichen Gesundheitsförderung
erscheint sinnvoll.

Lässt sich Gesundheitsverhalten
verändern?
Was können neue Medien leisten?
An Information mangelt es nicht. Dass richtige Ernährung für die Gesundheit
wichtig ist, hat sich herumgesprochen. Dass viel Bewegung nötig ist, um gesund
zu bleiben, ist zum Allgemeinwissen geworden. Dass Stress die Lebensqualität
mindert, weiß jeder. Gesundheit heißt, sich wohl zu fühlen. Auch diese Botschaft
braucht nicht mehr kommuniziert zu werden.
1. Die Realität ist anders
Volker Pudel
Doch die Realität sieht völlig anders aus. Die Kehrseite des Schlaraffenlandes
ist gekennzeichnet durch Stress und Aufregung, Bewegungsarmut, Unbehagen
und ernährungsabhängige Krankheiten, deren Kosten bereits 1990 auf jährlich
über 100 Milliarden DM geschätzt wurden. Prävention gilt als der „Königsweg“
zur Vermeidung vieler Zivilisationskrankheiten. Doch sie hat einen entscheidenden
Nachteil: Prävention lässt sich kaum mit nachhaltiger Wirkung realisieren.
Woran liegt das? Lässt sich Gesundheitsverhalten nicht trainieren? Wo
liegen die Ursachen?
Am Beispiel „Ernährung“ wird deutlich, dass es nicht an unzureichender
Information der Bevölkerung liegen kann. „Ernährung“ ist bevorzugtes Thema
in allen Medien, es gibt Faltblätter und Broschüren. Ernährungsberater, Ärzte,
Psychologen, aber auch Nachbarn, Freunde und Verwandte besprechen das Thema
„Ernährung“ ebenso wie die Deutsche Gesellschaft für Ernährung, die Gesundheits-
und Krankenkassen, die Verbraucher-Zentralen, die Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung und viele mehr.
Zwar kann keiner abschätzen, wie die Ernährungssituation heute aussehen
würde, hätte es diese verschiedenen Aktivitäten nicht gegeben, dennoch muss
festgestellt werden: Ihr Ziel hat die Ernährungsaufklärung nicht erreicht.
Ernährungsabhängige Krankheiten, Übergewicht und Essstörungen nehmen zu.
Die Verunsicherung über Ernährungsfragen in der Bevölkerung ist so groß wie

114
Volker Pudel
nie zuvor. 90% der Verbraucher kritisieren die Qualität der Ernährungsinformation,
70% beklagen die Widersprüchlichkeit. Nach wie vor bestreitet deshalb
niemand die Notwendigkeit der Ernährungsaufklärung, doch wie kann deren
Wirksamkeit gesteigert werden?
2. Essen und Ernährung
Viele Menschen wissen, was günstiges Verhalten ist, doch sie verhalten sich
anders. Die meisten Menschen essen wie früher, doch begleitet sie heute oft ein
„schlechtes Gewissen“ bei Tisch. Nach wie vor – trotz aller Informationen – gilt,
„im Überfluss des Schlaraffenlandes essen die Menschen anders als sie sich
ernähren sollten“. Die Begriffe „Essen“ und „Ernährung“ sind mit völlig unterschiedlichen
Assoziationen verbunden. Dies belegte eine bevölkerungsrepräsentative
Erhebung in zwei Stichproben mit den Fragen: „Worauf legen Sie bei
Ihrer Ernährung besonderen Wert?“ sowie „Worauf legen Sie bei Ihrem Essen
besonderen Wert?“ Die Antworten sind in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1
Der Begriff „Ernährung“ erweckt rationale Bezüge, während „Essen“ mit emotionalen
Inhalten verknüpft ist. Das Essverhalten der Menschen ist überwiegend
emotional gesteuert. Darum kann es auch mit kognitiv-rationalen Argumenten
kaum beeinflusst werden. So hat die Ernährungsaufklärung den Menschen Wissensinhalte
vermittelt, die aber als Steuerungsgrößen in die Regulation des Essverhaltens
nicht eingeflossen sind.

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 115
70% der Verbraucher halten sich, was das Essen angeht, für „einen Genießer“.
In der Lusthierarchie von zwanzig verschiedenen Tätigkeiten steht das „Essen“
hinter Urlaub, Familie und Sex/Liebe an vierter Stelle. Das charakterisiert, welchen
hohen emotionalen Stellenwert das „Essen“ für die Lebensqualität hat. Wie
bei allen emotionalen Inhalten, die die Lebensqualität definieren, kommt dem
„Heute“ eine wesentlich größere Bedeutung bei als dem „Morgen“. Gabriel Laub,
der bekannte Satiriker, formulierte einmal treffend: „Was soll ich zwanzig Jahre
lang Quark und Möhrchen essen, wenn mich dann mit 40 Jahren ein betrunkener
Autofahrer tot fährt?“ Die subjektive Bewertung von Vor- und Nachteilen,
die jetzt oder später erlebt werden (können), stellen die nahezu unlösbare Aufgabe
der Prävention dar.
3. Kontingenzverhältnisse erschweren Prävention
Ein Kind entdeckt eine Eisbude und verspürt den Wunsch, ein Eis zu kaufen
(Abbildung 2). Die Intensität dieses Wunsches wird durch den positiven Aufforderungscharakter
(Vektorlänge) dargestellt.
Abbildung 2

116
Volker Pudel
Der vom Verkäufer verlangte Preis entspricht subjektiv dem negativen Aufforderungscharakter
(Vektorlänge). Das Kind verzichtet auf das Eis, weil es ihm
den Preis nicht wert ist. Nun verändert der Verkäufer die Situation, in dem er die
Bezahlung eine Woche hinausschiebt (Abbildung 3).
Abbildung 3

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 117
Dadurch entstehen andere Aufforderungsgradienten (Abbildung 4), die sich als
Resultante des Aufforderungscharakters und dem zeitlichen Abstand im Winkelmaß
darstellen lassen. Das Kind kauft sich sein Eis und zahlt später. Dieses
Beispiel veranschaulicht das, was in der Lernpsychologie als Kontingenzverhältnis
bezeichnet wird.
Abbildung 4
Für kognitive Ernährungsprävention bestehen also sehr ungünstige Kontingenzverhältnisse,
denn das positive Erlebnis des Geschmacks ist unmittelbar, die
möglichen negativen Konsequenzen werden sehr viel später (wenn überhaupt)
wahrgenommen. So konnte eine repräsentative Erhebung an 2900 Familien mit
Kindern auch zeigen, dass die Ernährungserziehung in deutschen Familien
offenbar funktioniert: Kinder zwischen vier und 16 Jahren wählten Vollkornbrot,
Wurst, Tomate, Käse, Kotelett, Nudelsuppe, Kartoffeln und Graubrot aus 52
Lebensmitteln aus, die „stark machen“ und „gesund sind“. Die Lebensmittel
Pudding, Bonbons, Hamburger, Cola, Schokoriegel, Konfitüre, Schokolade und
Salzgebäck ordneten sie übereinstimmend als „macht nicht stark“ und „ungesund“
ein. Allerdings beurteilten sie die erste Gruppe als „mag ich nicht“ und
die zweite Gruppe als „mag ich“. Die Ernährungserziehung hat offenbar das
Wissen der Kinder erreicht, sich aber nicht in den Essbedürfnissen niedergeschlagen.

118
4. Emotionale Grundlagen des Verhaltens
Volker Pudel
Auch die Lebensmittelskandale haben bewiesen, dass nicht das „Gesundheitsmotiv“
das bestimmende Motiv für Essen und Trinken ist. Es stellt sich ohnehin
die Frage, ob es so etwas wie ein „Gesundheitsmotiv“ gibt, das bei gesunden
Menschen aktiviert werden kann. Wie die folgende Liste zeigt, gibt es zahlreiche
Motive, die menschliches Essverhalten beeinflussen:
Motive für die Lebensmittelwahl:
• Geschmacksanspruch (Erdbeeren mit Schlagsahne sind der höchste Genuss),
• Hungergefühl (ich habe einfach Hunger/ich muss das jetzt essen),
• ökonomische Bedingungen (das ist im Sonderangebot, das kaufe ich),
• kulturelle Einflüsse (morgens Brötchen mit Kaffee),
• traditionelle Einflüsse (Omas Plätzchen zu Weihnachten),
• habituelle Bedingungen (ich esse immer eine Suppe vor der Mahlzeit),
• emotionale Wirkung (ein Stück Kuchen in der Stresssituation),
• soziale Gründe (bei Fondue lässt es sich gut unterhalten),
• soziale Statusbedingung (die Schulzes laden wir zu Hummer ein),
• Angebotslage (man isst das Mensaessen, weil es dies gerade gibt),
• Fitnessüberlegungen (soll gut fürs Joggen sein),
• Schönheitsansprüche (halte Diät, um schlank zu bleiben),
• Verträglichkeit (Grünkohl esse ich nicht, vertrage ich nicht),
• Neugier (mal sehen, wie das schmeckt),
• Angst vor Schaden (Rindfleisch esse ich nicht mehr wegen BSE),
• pädagogische Gründe (wenn du Schularbeiten machst, bekommst du ein
Bonbon),
• Krankheitserfordernisse (Zucker darf ich nicht essen, wegen meiner
Diabetes),
• magische Zuweisungen (Sellerie esse ich für die Potenz),
• pseudowissenschaftlich (zehn harte Eier zum Abnehmen) und
• Gesundheitsüberlegungen (soll gesund sein, also esse ich das).
Die „Gesundheitsüberlegungen“, aufgeführt am Ende der Liste, werden allenfalls
bei Menschen relevant, die sich krank fühlen oder tatsächlich krank sind.
Dann nämlich erleben sie ein Defizit an Gesundheit und aktivieren das Motiv
„Gesundheit“, um diese wieder zu erlangen. Motive basieren immer auf einem
subjektiven Mangel, der ausgeglichen werden soll.
Die Schlagzeilen über BSE haben weite Teile der Bevölkerung verunsichert. Doch
das emotionale Erlebnis eskalierte erst, nachdem die Tagesschau am 24.11.2000
meldete „Deutschland hat BSE“, während zuvor Bundesminister Funke regelmäßig
versicherte „Deutschland ist BSE-frei“. Dadurch wurde eine emotionale
Störung verursacht, nämlich das Vertrauen der Menschen zerstört. Eine tatsächliche
Furcht vor einer gesundheitlichen Beeinträchtigung durch Rindfleischverzehr
hätte nicht innerhalb weniger Wochen zu einer Normalisierung des
Rindfleischkonsums geführt.

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 119
5. Ernährung wird als Risiko empfunden
Nach wie vor löst das kognitive Thema „Ernährung“ Verunsicherung aus. Auch
wenn die Lebensmittelsicherheit objektiv noch nie besser war als heute, hält die
Bevölkerung die Ernährung gegenwärtig für riskanter als je zuvor. Diese Verunsicherung
bezieht sich aber im Wesentlichen auf den Begriff „Ernährung“, ohne
das „emotionale Essen“ nachhaltig zu tangieren.
Die subjektive Bewertung von Risiken folgt ohnehin nicht den naturwissenschaftlich
festgestellten Wahrscheinlichkeiten. So werden im subjektiven Bewertungshorizont
allgemein bekannte Risiken in ihrer Eintretenswahrscheinlichkeit
deutlich abgewertet, während die mehr vagen, unbekannten oder
uneinschätzbaren Risiken deutlich überbewertet werden. So dringen die Risiken
des Straßenverkehrs mit täglich 20 Toten, aber auch die des Skifahrens, des Rauchens
oder Tauchens kaum ins Bewusstsein, während die Risiken von AIDS, Gentechnik
oder BSE beträchtlich überschätzt werden. Das Risikobewusstsein ist
zudem sehr subjektiv gefärbt, denn Ernährung wird für riskant gehalten, nicht
aber das gute Essen. Das Rindersteak gilt als gefährlicher als der Fußweg zum
Metzger, und kein Lottospieler würde glauben wollen, dass seine Chance,
ermordet zu werden, siebenfach höher liegt als die eines richtigen 6er-Tipps.
Die Prävention hat zunächst eine schwierige Kommunikationsaufgabe zu lösen,
will sie die Verunsicherung in der Bevölkerung abbauen. Die folgende Formulierung
beschreibt den Konflikt:
Glauben
bietet
Sicherheit ohne Beweis
Wissenschaft
bietet
Beweis ohne Sicherheit
Den Medien kommt in diesem Prozess eine entscheidende Bedeutung zu, denn
es sind nicht die Tatsachen, die menschliches Verhalten steuern, sondern es sind
die Meinungen, die sich Menschen über die Tatsachen bilden. Die wissenschaftliche
Argumentation kann die Verunsicherung kaum abbauen, da sie die
erwünschte subjektive Sicherheit nicht wirklich bieten kann. So kommt es darauf
an, zutreffende Argumentationen zu liefern, die im Stande sind, subjektive
Sicherheit zu vermitteln. Eine nicht ganz einfache Aufgabe, die seriöse Aufklärer
aber nicht den unseriösen Aufklärern überlassen dürfen. Die „Therapieangebote“
für Übergewichtige liefern zahllose Beispiele, wie Menschen mit falschen
Glaubenssätzen zunächst ein Sicherheitsgefühl bekommen, ohne dass ihnen
tatsächlich geholfen wird.

120
6. Evolutionsbiologische Grundlagen
Volker Pudel
Übergewicht ist eines der zentralen Gesundheitsprobleme – in Deutschland
allerdings immer noch nicht als Krankheit anerkannt, sodass die Behandlungskosten
nicht von den Krankenkassen übernommen werden. Die Forschung der
letzten 15 Jahre hat allerdings eine Fülle an Hinweisen erarbeitet, die den Schluss
nahe legen, dass Übergewicht nicht als Schuld des Individuums, sondern eher
als Schicksal zu bewerten ist. So muss davon ausgegangen werden, dass die
Regulation des Körpergewichts genetisch disponiert ist. Untersuchungen an einund
zweieiigen Zwillingen, die getrennt oder gemeinsam aufwuchsen, aber auch
Adoptionsstudien belegen die genetische Disposition. Andere Studien beweisen,
dass es „gute“ und „schlechte Futterverwerter“ gibt. So wurden nach 100-tägiger
Überernährung mit täglich 1.000 kcal Gewichtszunahmen zwischen vier und
14 Kilogramm festgestellt.
Nach Analyse von Ernährungstagebüchern von 200.000 Personen konnte keine
Beziehung zwischen der Energieaufnahme und dem Körpergewicht nachgewiesen
werden. Allerdings ergab sich eine sehr deutliche positive Beziehung
zwischen der relativen Fettaufnahme und dem Gewicht sowie eine negative
Beziehung zwischen Kohlenhydratverzehr und Gewicht. Eine schottische
Untersuchung kam zu gleichen Ergebnissen, zeigte darüber hinaus, dass der
Zuckerverzehr in umgekehrt proportionaler Relation zum Körpergewicht steht
(vgl. Abbildungen 5–7).
Abbildung 5

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 121
Abbildung 6
Abbildung 7

122
Volker Pudel
Diese und andere Erkenntnisse müssen auch für die Konzeption von präventiven
Maßnahmen berücksichtigt werden, denn das Essverhalten wird nicht nur
durch kognitive Strategien gesteuert, sondern unterliegt darüber hinaus einer
biologischen Regulation, die dem Individuum selbst aber nicht bewusst wird. Da
das Essverhalten zu den häufigsten Verhaltensweisen zählt, die realisiert werden,
ist zudem von zahllosen Reiz-Reaktionsbeziehungen auszugehen, die das Essverhalten
im Sinne konditionierter Reaktionen stabilisieren. So können Veränderungen
weniger durch kognitive Prozesse eingeleitet, sondern nur durch ein
Verhaltenstraining zu neuen Gewohnheitsbildungen verändert werden.
Essverhalten lässt sich daher kaum durch Information oder Wissensvermittlung
beeinflussen, da es als emotional und evolutionsbiologisch reguliertes Verhalten
angesehen werden muss, das über Jahre trainiert und durch Reiz-Reaktionsbeziehungen
stabilisiert wird. Präventionskonzepte, die eine emotionale Ansprache
der Zielpersonen ermöglichen und durch Einsatz neuer Medien Motivation
schaffen, einen Trainingsprozess einzuleiten, können mit günstigeren Ergebnissen
rechnen als jene kognitiv-rational basierten Aufklärungskampagnen der letzten
50 Jahre. Insbesondere das Prinzip des „sozialen Marketings“ führt zu Präventionskonzepten,
die die Zielgruppen erreichen und zur Mitarbeit motivieren.
7. Prinzip des Sozialen Marketings
Die Prinzipien des sozialen Marketings übertragen im Grunde die Mix-Faktoren
des kommerziellen Marketings in den Bereich der gesundheitlichen Prävention.
Beim kommerziellen Marketing werden Produkte vermarktet, d.h. Ziel der Marketingmaßnahmen
ist, eine Zielgruppe von Konsumenten von den Vorteilen und
der Preiswürdigkeit eines Produktes so zu überzeugen, dass eine Kaufbereitschaft
erweckt wird. Über Aufmerksamkeit, Interesse, Wunsch und Handeln (AIDA =
awareness, interest, desire, action) wird die Zielgruppe in ihrem Verhalten
bestimmt.
Kein Fabrikant stellt Produkte her, die ein potienzieller Kunde heute kaufen,
aber in zwanzig Jahren erst nutzen kann. Es wäre eine nahezu unmögliche
Marketingaufgabe, für ein solches Produkt eine wirksame Verkaufsstrategie zu
entwickeln. Gleichwohl haben verschiedene Präventionskampagnen genau
dieses versucht, wenn sie z.B. Kindern empfehlen, Milch zu trinken, um im
Alter einer Osteoporose vorzubeugen.
Die aus dem kommerziellen Marketing bekannten Mix-Faktoren sind: Produkt,
Preis, Public-Relations und Distribution. Es sei vorab bemerkt, dass jeder dieser
Mix-Faktoren für sich optimal gestaltet sein muss, um einen Erfolg zu erzielen.
Die Mix-Faktoren sind nicht gegenseitig ersetzbar oder austauschbar.
Im sozialen Marketing sind jedoch die Bezüge zu den Mix-Faktoren anders als
im kommerziellen Marketing. Hier werden zumeist dingliche Produkte zu einem

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 123
bestimmten Preis angeboten. Dafür wird Werbung geschaltet und ein Distributionssystem
genutzt. Trotzdem sind die Zielsetzungen im sozialen Marketing
vergleichbar: Die Zielperson (oder die Zielgruppe) soll ein bestimmtes „Produkt“
zu einem bestimmten „Preis“ besitzen wollen, auch wenn das Produkt kein
Gegenstand und der Preis kein Betrag in Euro ist. Über „Attraktivität“ und „Preiswürdigkeit“
informiert die Public-Relations und zeigt Möglichkeiten, wo das „Produkt“
distribuiert wird.
• Produkt
Gesundheitsprävention kann ihre „Produkte“ unter höchst unterschiedlichen
Namen anbieten. Natürlich ist „Gesundheit“ der generische Begriff, der zutrifft,
aber bei gesunden Zielpersonen nicht unbedingt Aufmerksamkeit oder Interesse
auslöst. „Gesundheit“ lässt sich attraktiver formulieren und anbieten. So
sind Begriffe wie „Wohlgefühl“, „Potenz“ oder „Lebensqualität“ als „Verkaufsargumente“
geeigneter, da sie Bedürfnisse reflektieren, die in breiten Zielgruppen
existent sind. Soziales Marketing versucht, ein Produktangebot zu formulieren,
das genau die Menschen anspricht, die für die Aktion gewonnen werden sollen.
• Preis
Oft werden die „Preise“ in Präventionskampagnen als zu hoch empfunden, wobei
„Preis“ für Abkehr von Gewohnheiten, Verzicht und Verhaltensaufwand steht.
Soziales Marketing versucht, den „Preis“ als preiswert und damit als subjektiv angemessen
zu kommunizieren. Das ist vor allem auch eine Aufgabe der Werbung.
• Public-Relations
Über zielgruppenspezifische Medien wird im sozialen Marketingkonzept informiert,
wobei Produktangebot und seine Preiswürdigkeit im Vordergrund stehen.
Die PR spricht emotional an, kommuniziert stärker über Infotainment als über
Information, denn schließlich soll PR die Motivation aktivieren, sich mit dem
Produkt zu befassen.
• Distribution
Unerlässlich ist eine breit angelegte Distribution, die jeder motivierten Zielperson
ohne weiteren Verhaltensaufwand ermöglicht, das Produkt zu erreichen.
Die Distribution muss die Kosten der Produktbeschaffung gering halten, um nicht
den „Preis“ durch zusätzlichen Verhaltensaufwand zu erhöhen.
7.1 Erstes Beispiel: Die PfundsKur
Die PfundsKur ist die größte Gesundheitsaktion zur Prävention von Übergewicht,
die bisher in Baden-Württemberg und Sachsen durchgeführt wurde. Aktionspartner
sind die AOK sowie die Landesrundfunkanstalten SWR bzw. MDR. Die
PfundsKur ist ein Verhaltenstraining über zehn Wochen, bei dem inzwischen
weitere Partner aktiv mitwirken, konzipiert nach den Prinzipien des sozialen
Marketings.

124
Volker Pudel
• Produkt
Die PfundsKur „verkauft“ das Produkt „Lust auf Leben“. Und verspricht konkret:
„Die dicke Chance für die schlanke Linie“.
• Preis
Durch Aussagen wie „Keine Verbote, keine Gebote“ oder „Es ist verboten, sich
ein Lebensmittel zu verbieten“, wird der „Preis“, und damit der Verhaltensaufwand
als gering kommuniziert. Die beiden PfundsKur-Bücher (Trainings-
und Kochbuch) gibt es preiswert im Buchhandel.
• Public-Relations
Die PR übernehmen die AOK mit Großflächenplakaten und Anzeigen sowie der
Sender mit Trailern und Infoboxen. Großveranstaltungen mit einer Multimedia-
Präsentation in jeweils mehr als 20 Städten laden ein zum Infotainment über die
PfundsKur. Über 40 Tageszeitungen berichten ebenfalls regelmäßig über zehn
Wochen in jedem Bundesland.
• Distribution
Im gesamten Gebiet jedes Bundeslandes werden AOK-Gruppen für das
zehnwöchige Training eingerichtet. Informationen, Ratschläge und Tipps zur
PfundsKur geben Tageszeitungen sowie regelmäßige Rundfunk- und Fernsehsendungen.
Spezielle PfundsKur-Produkte (fettarm) sind bei Fleischern, Bäckern
und im Lebensmittelhandel zu kaufen. Restaurants und Kantinen weisen den
Fettgehalt auf ihren Speisekarten durch „Fettaugen“ aus. Walking- und Fahrradtreffs
finden in der Region statt.
• Erste Bewertung
Die PfundsKur erreichte in beiden Bundesländern eine enorme Aufmerksamkeit
von mehr als 80% in der Bevölkerung. Aktive Teilnehmer, allein in Baden-Württemberg
mehr als 330.000 im Jahr 2000, gaben in einer repräsentativen Erhebung
eine sehr positive Bewertung (Schulnote 1,9) für die PfundsKur ab (siehe
dazu Ellrott & Pudel, 2003). Die Inhalte der PfundsKur, den Fettkonsum über
„Fettaugenkontrolle“ auf 20 pro Tag zu senken und den Kohlenhydratverzehr zu
liberalisieren („satt essen an Kohlenhydraten“) wurden allgemein verstanden,
akzeptiert und realisiert.
Mit besonderen Aktionen im Sinne von Infotainment wurde die Bevölkerung
motiviert, mehr Lust auf Leben zu gestalten. „Kühlschrankkontrollen“ bei Teilnehmern,
die in Funk und Fernsehen ausgestrahlt wurden, zählten ebenso dazu
wie der PfundsKur-Song oder ein Aufruf, Limericks über die PfundsKur an den
Sender zu schicken. Das Konzept des sozialen Marketings hat dazu beigetragen,
dass die PfundsKur „Lust auf Leben“ als Gemeinschaftsaktion im ganzen Bundesland
erlebt wurde, über die man nicht nur miteinander sprechen, sondern
auch gemeinsam mitmachen konnte.

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 125
Die PfundsKur als große präventive Gesundheitskampagne ist eine konzertierte
Aktion mit vielen Partnern, die die Ziele der PfundsKur akzeptieren, aber natürlich
auch aus eigenen Interessen motiviert sind, diese Kampagne zu unterstützen.
Damit ist ein Konzept entwickelt worden, wie Gesundheitsprävention
mit den Partnern, die für Essen und Trinken der Bevölkerung zuständig sind,
organisiert werden kann.
Der Erfolg der PfundsKur gründet auch darauf, dass nicht ausschließlich Verhaltensprävention
im Vordergrund stand, sondern durch Aktionspartner wie Bäcker,
Fleischer, Gastronomie, Kantinen und Lebensmittelhandel ein gutes Stück Verhältnisprävention
realisiert wurde. Fettärmere Gerichte oder Produkte bieten,
wenn sie erkennbar angeboten werden, einen vergleichsweise einfachen Weg,
sein Essen günstiger zusammen zu setzen.
Die Stiftung Warentest beurteilte die PfundsKur als „uneingeschränkt empfehlenswert“.
Ob die PfundsKur auch langfristige Wirkungen im Sinne einer Prävention
der Adipositas hat, muss in Zukunft beobachtet und belegt werden. Die
erste Evaluation der PfundsKur in Baden-Württemberg und Sachsen hat jedoch
bewiesen, dass eine bedürfnisgerechte Kommunikation über „Lust auf Leben“
und über „die dicke Chance für die schlanke Figur“ von der Bevölkerung aufgegriffen
und von großen Teilen auch in das eigene Essverhalten umgesetzt wird.
7.2 Zweites Beispiel: PowerKids
PowerKids nennt sich eine Präventionsmaßnahme für übergewichtige Kinder
zwischen 8 und 12 Jahren. In einem Koffer sind für das 10-wöchige Training
unterschiedlichste Materialien, die von den Kindern (möglichst zusammen mit
ihren Eltern) benutzt werden. So werden die „Spielregeln“ für das Training
sowohl in einem Handbuch, aber auch in einem Video erläutert, dass von Dr.
Franziska Rubin moderiert wird, die die Kinder aus dem Kinderkanal kennen.
Ziel des Trainings ist, „Fettzies“ und „Schlaffies“ zu sparen, um damit „Winnies“
zu sammeln. Hat ein Kind 150 Winnies zusammen, wird es zum PowerKid und
darf das Überraschungsgeschenk aus dem Koffer öffnen.
Bei PowerKid wird die Reduktion ungünstigen Verhaltens trainiert und durch
„Winnies“ belohnt. Wenn Kinder Fett („Fettzies“) einsparen und Immobilität
(„Schlaffies“) vermeiden, erhalten sie Belohnungspunkte („Winnies“), wobei
ihnen aber frei gestellt ist, was sie essen und wie sie sich bewegen. Dadurch
erhalten die Kinder einen weiten Freiraum für eigene Entscheidungen und
können sich an dem Prinzip der flexiblen Verhaltenskontrolle orientieren.
PowerKids beginnt mit der Verhaltensbeobachtung, d.h. die Kinder führen ein
Protokoll „Essen und Trinken“, um zu erkennen, wie viel Fett sie konsumieren.
Das Lebensmittel oder die Speise mit dem höchsten Fetteintrag wird dann
zum „Highscore-Fettzie“. Die Halbierung des „Highscore-Fettzies“ ist dann das

126
Volker Pudel
Trainingsziel der kommenden Woche. Über Pyramiden, auf denen Rubbelpunkte
sind, wird der Fettkonsum kontrolliert. Zwei große Poster für das Kinderzimmer
haben vorgegebene Flächen, um sowohl für den Verbrauch an Fettzies als auch
an „Schlaffies“ eine anschauliche Bilanz zu erstellen.
Für jede Trainingswoche sind spezielle Aufgaben vorgesehen, z.B. Besuch eines
Fastfood-Restaurants mit der Familie (dazu gibt es einen Fastfood-Führer),
gemeinsames Pizzabacken oder das Aufkleben von „Klebe-Fettzies“ auf die Produkte,
die im häuslichen Kühlschrank lagern. PowerKids wird von den Kindern
als ein attraktives Spiel verstanden, in dem sie zum PowerKid werden. Die
Evaluation bei 130 Familien mit mindestens einem übergewichtigen Kind in
München hat gezeigt, dass die übergewichtigen Kinder durch Reduktion von
Nahrungsfett und Immobilität an Gewicht abnehmen.
Offenbar ist es gelungen, mit PowerKids den Kindern ein „Produkt“ zu versprechen,
das sie gerne haben möchten. Der „Preis“, den sie leisten müssen, ist durch
die spielerische Einbettung nicht zu hoch. Auch nicht für die Eltern, die den
PowerKids-Koffer beim AOK-Verlag für ca. 30 Euro erwerben können. Die Public-
Relations haben Medien übernommen, sodass bis zum Jahr 2003 schon über
25.000 PowerKids-Koffer abgerufen wurden.
7.3 Drittes Beispiel: Online-Training Slimnet
Unter der Internet-Adresse www.slimnet.de wird ein Online-Gewichtstraining
angeboten, das alle Möglichkeiten nutzt, die im Internet nutzbar sind, z.B. Chats,
Foren, E-mail-Service, Wochenprogramme, interaktive Rückmeldung, etc.
Das Online-Training bietet in der Variante des „Intensivtrainings“ zudem die
Möglichkeit, im Online-Shop diätetische Lebensmittel nach §14a der Diätverordnung
zu bestellen, um eine sichere Gewichtsabnahme zu ermöglichen. Die
Moderation der Chats, aber auch die Bearbeitung der eingehenden E-mails wird
von Psychologen bzw. Ernährungswissenschaftlern geleistet. Für die Nutzung der
interaktiven Beratungsleistungen werden 12 Euro/Monat berechnet, während
die Nutzung der nicht interaktiven Elemente kostenfrei ist.
Die Erfahrungen mit diesem auf moderner Technologie basierendem Präventionsangebot
sind noch nicht abschließend zu bewerten. Durch die anfänglich gute
Berichterstattung über Slimnet in den Medien haben sich in zwei Jahren über
12.000 Teilnehmer angemeldet. Die weiblichen Teilnehmerinnen überwiegen
mit 85%. Das Durchschnittsalter liegt bei ca. 45 Jahren. Die Chats, aber auch die
Foren, waren zunächst gut besucht. Allerdings führt die Unverbindlichkeit des
Internets dazu, dass die Teilnahme stark fluktuiert und eine längerfristige konstante
Teilnahme an den Gruppenchats nicht erwartet werden kann. Andererseits
wurden auch beachtliche Gewichtsabnahmen bei Teilnehmern erzielt, die durch
das nachfolgende Stabilisierungsprogramm gut gehalten werden konnten.

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 127
Schließlich musste festgestellt werden, dass die Bereitschaft zum Kauf von diätetischen
Lebensmitteln sehr gering ist, sodass eine Finanzierung der Beratungsleistungen
darüber nicht möglich ist. Die Einführung der Beratungspauschale
von 12 Euro/Monat erzielt ebenfalls keine Kostendeckung. Online-Systeme zur
gesundheitlichen Prävention werden eine Chance haben, wenn die Modalitäten
noch weiter erforscht werden. Dies wird gerade in einer Studie vorgenommen.
7.4 Viertes Beispiel: Expertensystem „Abnehmen mit Genuss“
„Abnehmen mit Genuss“ ist ein computergestütztes Abnahmeprogramm, das als
Nachfolger der „Vier-Jahreszeiten-Kur“ den Versicherten der AOK angeboten wird.
Die Teilnehmer treten in einen schriftlichen Dialog (ergänzt durch SMS und
E-mail), der durch ein Expertensystem generiert wird. Ziel von „Abnehmen mit
Genuss“ ist, die Teilnehmer zu trainieren, sich an eine fettnormalisierte, kohlenhydratliberale
Ernährung zu gewöhnen sowie flexible Verhaltenskontrolle
zu erlernen.
Die Teilnehmer führen ein „Tagebuch Essen & Trinken“ und füllen im Verlauf
bis zu 12 Monaten verschiedene Fragebögen aus. Das Expertensystem „antwortet“
auf jede individuelle Datenkonstellation mit einem individualisierten
Beratungsbrief in Klartext. Zusätzlich erhält jeder Teilnehmer ein Handbuch
mit grundsätzlichen Informationen zum Übergewicht und seiner Reduktion. Die
Teilnehmergebühr beträgt 49 Euro, sie wird nach dem Training von der AOK
erstattet.
Die Evaluation zeigte, dass 94% der Teilnehmer, deren Ausgangsgewicht einem
BMI von 30 entsprach, an Gewicht abnehmen. Bei ca. 60% der Teilnehmer kann
die Gewichtsreduktion nach 14 Monaten als erfolgreich bewertet werden (unter
5% des Ausgangsgewichts). Die subjektive Zufriedenheit der Teilnehmer ist hoch
(Schulzensur 1,9 für das Programm). Mit unter 7 € pro Kilogramm Gewichtsverlust
bietet „Abnehmen mit Genuss“ zudem ein gutes Preis-Leistungsverhältnis.
8. Chancen durch neue Medien
Neue Medien basieren auf Computertechnologie. Sie ermöglichen den Einsatz
von
• Expertensystemen
Sie formulieren eine individualisierte Ansprache auf Grund einer standardisierten
Dateneingabe. Für jede Datenkombination stehen in einer Datenbank Textmodule
zur Auswahl, die über Algorithmen gesteuert und zu einem Klartext
zusammengesetzt werden. Die Textausgabe kann als Brief, E-mail, SMS oder per
Bildschirm erfolgen.

128
Volker Pudel
• Online-Beratung
Online-Beratung über E-mail, Chats und Foren können Teilnehmer ebenfalls ortsunabhängig
nutzen. Sie vermitteln außerdem einen sozialen Kontext.
• Multimedia Präsentation
Multimedia Präsentationen vermitteln Informationen eindrucksvoll und verständlich,
sie fördern zudem emotionale Erlebnisse, die Motivation fördern.
Der Einsatz dieser neuen Medien nach dem Prinzip des sozialen Marketings kann
die Wirkung präventiver Maßnahmen steigern. Es wird durch soziale Einbindung
ein emotionaler Bezug hergestellt, die Teilnahme kann ortsunabhängig stattfinden,
die Kosten-Nutzen-Relation ist günstig. Die Angebote sind zudem beliebig
multiplizierbar.
9. Gesundheitsprävention
Auch beim Einsatz neuer Medien stellen sich die entscheidenden Fragen, ob
die Angebote auf ein „Gesundheitsmotiv“ zielen können und ob Menschen
grundsätzlich vernünftig reagieren.
• Gesundheitsmotiv
Das Essverhalten wird durch zahlreiche Motive gesteuert, zusätzlich reguliert
durch evolutionsbiologische Mechanismen. Bei gesunden Menschen ist kaum
davon auszugehen, dass ein „Gesundheitsmotiv“ aktiv wird, zumal Motive erst
dann gebildet werden, wenn ein Defizit besteht, auf dessen Behebung das
Motiv ausgerichtet wird. Zwar geben Verbraucher an, dass sie aus gesundheitlichen
Gründen z.B. abnehmen wollen oder Eiweißnahrung zu sich nehmen.
Dahinter verbirgt sich jedoch kein abstraktes Gesundheitsmotiv, sondern
ein konkretes Schönheits- bzw. Schlankheitsmotiv oder das Motiv, Muskeln
aufzubauen.
• Vernunftmotiv
Ebenso wird auch kein „Vernunftmotiv“ menschliches Verhalten beeinflussen.
In dem Wunsch, dass das eigene Verhalten von anderen Menschen als vernünftig
bewertet wird, drückt sich eine soziale Motivation aus. Gerade das Essverhalten
folgt nicht dem Rationalitätsprinzip, das davon ausgeht, vernünftigen
Menschen vernünftige Informationen zu liefern, damit sie sich vernünftig verhalten.
Menschen essen anders, als sie sich ernähren sollten. An Informationen
mangelt es nicht, doch mit kognitiver Argumentation ist emotionales Verhalten
kaum modifizierbar. Der Psychologe Rothocker hat einmal formuliert: „Der
Mensch denkt nur hie und da rational“. Allerdings werden als Verhaltensbegründungen
in der Regel rationale Argumente angeführt, die jedoch als
Rationalisierungen das ursprünglich emotional gesteuerte Verhalten erklären
sollen. Die soziale Erwünschtheit wirkt als Motiv, eigenes Verhalten als rational
begründet darzustellen.

Lässt sich Gesundheitsverhalten verändern? 129
10. Gesundheit
Es ist schwer definierbar, was „Gesundheit“ eigentlich bedeutet. „Wer gesund ist,
ist nur nicht ausreichend genug untersucht“, lautet eine treffende Beschreibung,
die darauf abzielt, dass absolute Gesundheit, wie sie von der WHO definiert wird,
unerreichbar ist. „Gesundheit bedeutet, auch mit Beeinträchtigungen gut zu
leben“, diese Definition trifft die Realität wesentlich besser, zumal sie auch die
psychische Kompetenz beinhaltet. Schließlich kann auch eine positive Erlebnisbilanz
als Ausdruck von Gesundheit angesehen werden, wobei die zeitnahe
Optimierung der Erlebnisbilanz durchaus langfristig zu wenig optimalen Ergebnissen
führen kann (vgl. Kontingenzverhältnisse).

Prävention und die seelische
Gesundheit
Angelika Wagner-Link
1. Die Psyche und psychische Gesundheit in ihrer Bedeutung
für Prävention und Salutogenese
1.1 Psyche und psychische Gesundheit
Körperliche Aspekte spielen bekanntermaßen eine wichtige Rolle beim Erhalt
und bei der Wiedererlangung von Gesundheit; aber auch die Psyche hat einen
wesentlichen Einfluss auf unser Wohl- und Missbefinden.
Unter Psyche wird das seelisch-geistige Leben des Menschen verstanden. Hierunter
fallen sowohl die bewussten als auch die unbewussten Vorgänge des Auffassens,
Erlebens und Verarbeitens von Eindrücken. Die Gesundheit ist nach der
WHO ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens
(...) und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen. Die
psychische Gesundheit beinhaltet in Folge, dass ein Mensch mit sich und der
Umwelt ohne größere Beeinträchtigung seiner selbst oder anderer zu recht
kommt, dass er weder sich noch andere gefährdet und ohne einschränkenden
Leidensdruck sein Leben gestalten kann.
Seelische Gesundheit kann als überdauernder Zustand beschrieben werden, der
gekennzeichnet ist durch gute Anpassung, durch Freude am Dasein und durch
Selbstentwicklung, bis hin zu Selbstverwirklichung. Es handelt sich also um
einen positiven Zustand und nicht um die bloße Abwesenheit einer seelischen
Störung. 1
Bisher wurde der Physis eine wesentlich größere Aufmerksamkeit als der Psyche
geschenkt, wenn es um Gesundheit respektive Krankheit geht. Die Physis ist ja
auch sichtbar, leicht zu messen und zu diagnostizieren. Aber erst wenn das ganze
menschliche Verhalten erfasst wird, die Lebensgewohnheiten, die Lebensumstände,
die Einstellung zu Gesundheit und die Gedanken und Gefühle – und
1 Becker, P.: Psychologie der seelischen Gesundheit, Göttingen 1997 2 .

Prävention und die seelische Gesundheit 131
nicht nur körperliche Teilaspekte – entsteht ein Klima der Gleichwertigkeit des
Physischen und Psychischen. Diese Gleichwertigkeit ist für eine eigenverantwortliche
Gesundheitsförderung und -vorsorge elementar.
Der Großteil chronischer Erkrankungen ist lebensstilbedingt und damit eng u.a.
mit der persönlichen Einstellung, dem individuellen Erleben und dem persönlichen
Verhaltensrepertoire verknüpft. 20% der chronisch Kranken verursachen
bis zu 80% der Kosten im Gesundheitswesen! Der gesamte Mensch in seiner Verantwortung
für sein persönliches Wohlergehen (Eigenverantwortung) und seine
individuellen Möglichkeiten muss für eine wirkungsvolle Prävention effizient
und zielgerichtet unterstützt werden.
„Wir müssen versuchen, als Gesunde so zu leben,
wie wir es uns als Kranke vorgenommen haben.“
(Plinius der Jüngere)
Leider fördert(e) das Gesundheitssystem die Haltung des Sich-Nicht-Verantwortlich-Fühlens
von gesundheitlichen Belangen, indem sie die Reparatur vor
die Gesunderhaltung stellt(e). Wie der Entwicklungspsychologe Erikson feststellte,
ist Gesundheit kein fester Besitz, sondern muss immer wieder neu erworben
und gefestigt werden. Es gibt viele – bisher zu wenig genutzte – Möglichkeiten,
die Menschen in diesem Entwicklungsprozess zu unterstützen.
1.2 Prävention, Salutogenese und Gesundheitspsychologie
Der jeweilige Fokus von Prävention und Salutogenese sowie der Gesundheitspsychologie
sind unterschiedlich. Die Prävention geht von der Krankheitsperspektive
aus, d.h. hier geht es darum, Krankheit vorzubeugen. Ziele sind demnach
Verhütung, Heilung und Bewältigung von Krankheiten sowie Vermeidung
krank machender Verhaltensweisen und Umweltbedingungen. 2
Die Salutogenese (Gesundheitsförderung) hingegen, die auf den Medizinsoziologen
Aaron Antonovsky 3 zurückgeht, bezeichnet ein neues Denken und eine
neue Herangehensweise in Medizin und Psychologie. Nicht die Entstehung von
Krankheiten (Pathogenese), sondern die Erhaltung von Gesundheit sowie das
Auffinden so genannter Schutzfaktoren stehen im Mittelpunkt. Diese „Gesundheitsförderung
zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung
über ihre Lebensumstände und Umwelt zu ermöglichen und sie
damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.“ 4
2 Rieländer, M./Brücher-Albers, C.: Gesundheit für alle im 21. Jahrhundert. Neue Ziele der
Weltgesundheitsorganisationen mit psychologischen Perspektiven erreichen, Bonn 1999.
3 Antonovsky, A.: Salutogenese – Zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen 1997.
4 WHO, 1986.

132
Angelika Wagner-Link
Vielmehr als bisher sollten typische salutogene Fragestellungen in die Prävention
integriert werden, wie z.B.:
• Wie schaffen es relativ gesunde Menschen gesund zu bleiben?
• Welche Ressourcen stehen ihnen zur Erhaltung der Gesundheit zur Verfügung?
• Durch welchen Umgang mit Belastungen und schädlichen Einflüssen können
sie ihre Gesundheit schützen?
• Wie schaffen sie es, mit Beschwerden und Beeinträchtigungen so gut fertig zu
werden, dass sie keinen oder nur geringen Schaden nehmen?
Die moderne Gesundheitspsychologie hat den Ansatz der Salutogenese erheblich
ausgebaut.
Positive Gesundheitsziele werden formuliert, z.B. ganzheitliches Wohlbefinden,
gute Lebensqualität oder die Fähigkeit zur konstruktiven Lebensgestaltung. Ferner
geht es darum, wie man durch Förderung gesundheitsbezogener Fähigkeiten
und Ressourcen, Gesundheit unterstützen und erhalten kann.
Die Forschungsgebiete sind:
• Ursachenforschung (z.B. Stressforschung),
• Erforschung psychologischer Einflüsse bei verschiedenen Krankheiten,
• Art der Bewältigung von Erkrankungen,
• Erforschung von Prozessen innerhalb des Gesundheitssystems und bei der
Behandlung von Krankheiten (z.B. Arzt-Patienten-Beziehung, Compliance).
Salutogenese und Gesundheitspsychologie betonen also im Gegensatz zur klassischen
Prävention die psychischen Faktoren für Entstehung von Gesundheit und
Krankheit und ihre Auswirkung auf Prävention, Therapie und Rehabilitation.
Im Folgenden wird auf die Wirkung psychischer Faktoren eingegangen, da
diese bisher wider besseren Wissens in der Prävention kaum Beachtung finden.
2. Psychische Gesundheitsfaktoren
2.1 Gesundheitsfördernde Einstellungen
„Willst Du den Körper behandeln, musst Du zunächst die Seele heilen.“ (Platon)
Bestimmte Sichtweisen haben sich als gesundheitsförderlich und die Eigenverantwortung
unterstützend herausgestellt. Wer z.B. glaubt, wichtige Ereignisse im
Leben selbst beeinflussen zu können (Optimismus und Kontrollüberzeugung),
wer Verstehbarkeit, Geordnetheit und Vorhersagbarkeit erlebt („Kohärenzsinn“
s. Seite 135), wer sich nicht äußeren Kräften oder anderen Menschen ausgeliefert
fühlt (Selbstvertrauen) und wer Belastungen auch mit Humor nehmen kann,
wird seltener krank.

Prävention und die seelische Gesundheit 133
Optimismus und Selbstvertrauen
„Pessimisten sehen in jeder Chance nur Probleme. Optimisten sehen in jedem
Problem eine Chance.“
Optimismus ist eine verallgemeinerte positive Ergebniserwartung; ein Zusammenhang
von eigenem Handeln und dem Ergebnis dieser Handlung wird wahrgenommen
5 . Positive Auswirkungen des eigenen Verhaltens werden antizipiert.
Grundlegendes Vertrauen in die Zukunft und in andere Menschen sowie eine
generalisierte positive Ergebniserwartung führen zu Gelassenheit und sind so
genannte Schutzfaktoren menschlicher Gesundheit. Menschen, die trotz Misserfolge
und Rückschläge die Hoffnung nicht aufgeben, sind gegen Krankheiten
gefeiter als Pessimisten.
Der Einfluss von Optimismus auf Gesundheit und Verlauf verschiedener
Erkrankungen ist vielfach nachgewiesen. Optimisten erholen sich z.B. nach
einer Bypass-Operation besser und ihr Leben normalisiert sich schneller als bei
Pessimisten. Im Ganzen kann man nach 5 Jahren eine höhere Lebensqualität
bei Optimisten feststellen. Eine mögliche Erklärung für diese Verhaltensunterschiede
könnte sein, dass die Wahl von Bewältigungsstrategien durch Optimismus
mitbestimmt wird. So blickten vor der Operation die Optimisten in die
Zukunft und machten Pläne für die Zeit danach. Währenddessen die Pessimisten
sich mehr mit ihrer jetzigen Lage und mit ihren aktuellen Gefühlen auseinander
setzten. Nach der Operation waren die Optimisten bestrebt, möglichst viel
Informationen und Ratschläge für die weitere Lebensführung zu erhalten. Im
Gegensatz dazu vermieden Pessimisten dies und versuchten, Gedanken an
Symptome zu unterdrücken oder zu ignorieren. 6 Für Gesundheit und Wohlbefinden
ist eine harmonische und positive Grundeinstellung offensichtlich
wichtig.
Neben einer optimistischen Grundeinstellung ist es für die Entwicklung einer
gesunden Lebensweise unabdingbar, dass der Mensch sich als kompetent für
seine Gesundheit empfindet. So ist auch Vertrauen in die Fähigkeit zur Selbststeuerung
des Menschen ein wesentliches Element in der von Carl Rogers bereits
in den 40er-Jahren entwickelten clientzentrierten Gesprächspsychotherapie,
deren Wirksamkeit erst in den letzten Jahren wissenschaftlich anerkannt
wurde.
Demnach spielen Selbstwirksamkeit und Selbstvertrauen eine Schlüsselrolle: Wer
das Gefühl hat, etwas bewirken zu können („Das schaffe ich schon!“), fühlt sich
eher kompetent in der jeweiligen Situation. Die Kompetenzerwartung bezieht
sich auf die persönliche Überzeugung, sich z.B. gesundheitsfördernd verhalten
5 Schwarzer, R.: Psychologie des Gesundheitsverhaltens, Göttingen 1996 2 .
6 Ebd.: S.17.

134
Angelika Wagner-Link
zu können. Allerdings braucht man auch die jeweiligen Kompetenzen um wirksam
handeln zu können, sonst läuft man Gefahr, sich zu hohe Ziele zu stecken
oder sich selbst zu belügen. Auch ein unrealistischer Glaube an das gute Ende ist
wenig hilfreich: es führt zur Unterschätzung von Risiken und Überschätzung der
eigenen Person. Die eigene Kompetenzerwartung und Verhaltensänderung sind
zudem abhängig davon, wie realistisch die Zwischenziele gesetzt werden und wie
deren Erlangen subjektiv verarbeitet wird.
Vorstellungen über Handlungswirksamkeit sind bei Laien und Experten jedoch
oft recht unterschiedlich. In einem Versuch sollten zwei Gruppen – eine
Laien-, eine Expertengruppe – präventive Verhaltensweisen nach ihrer Wichtigkeit
in eine Rangordnung bringen, wie bspw. regelmäßige körperliche Aktivität,
Vermeidung des übermäßigen Konsums von Fett, Zucker, etc. Im Ergebnis wurden
Rangunterschiede zwischen Experten und Laien deutlich. Wie z.B. beim
Verhalten „Nicht Rauchen“: Hier stuften Experten Nicht-Rauchen auf Platz 1,
hingegen Laien nur auf Platz 8. 7 Weite Kreise der Bevölkerung schätzen die Wirksamkeit
von Verhaltensweisen fehl ein! Lediglich 6% der Deutschen sind der
Ansicht, dass sie sich durch ihr eigenes Verhalten gefährden. Zu diesem Ergebnis
kam eine repräsentative Umfrage der Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung.
Entscheidend ist wie Handlungsergebnisse interpretiert werden, d.h. ob man
etwas der eigenen Leistung oder dem Zufall zuschreibt. Die realistische Kompetenzerwartung
hilft bei der Bewältigung von Stress, dem Ertragen von Schmerzen,
dem Umgang mit chronischen Leiden, der Entwöhnung von Abhängigkeit
und dem Aufbau von Gesundheitsverhaltensweisen.
Menschen mit hoher Kompetenzerwartung sind eher in der Lage, Risikoverhaltensweisen
abzubauen und Gesundheitsverhaltensweisen über einen längeren
Zeitraum aufrecht zu erhalten. Dafür muss man aber auch von der Notwendigkeit
überzeugt sein, etwas zu verändern und den festen Entschluss haben, handeln
zu wollen.
Wenn die Kompetenzerwartung in einer spezifischen Situation besonders niedrig
ist, steigt die Rückfallgefahr genau dort. Für eine Rückfallprophylaxe ist es
also notwendig Verhaltenskompetenzen für typische Situationen zu trainieren,
wie z.B. Nein-Sagen in Verführungssituationen (Rauchen, Alkohol). Die Verhaltenstherapie
hat hierfür ein umfangreiches Handlungsrepertoire entwickelt.
Unser Gesundheitssystem und seine Vertreter müssen lernen, den Menschen und
den Patienten nicht zu entmündigen, sondern seine Ressourcen für die Gesundheitserhaltung,
-wiedererlangung zu stärken, ihm Mut zuzusprechen und
damit sein Selbstvertrauen zu stärken, sozusagen wie mit einem Marker das
7 Ebd.: S.16.

Prävention und die seelische Gesundheit 135
Potenzial erkennen und unterstreichen. Es ist oft erheblich einfacher und für
alle Betroffenen angenehmer, positive Ressourcen auszubauen als Probleme zu
verändern.
Das aber erfordert individuellen Umgang mit dem Patienten und (noch) Gesunden!
Diese Individualität in der Nutzung der Ressourcen gewinnt besonders
in Entwicklungskrisen nach Erikson besondere Bedeutung. Denn jeder Mensch
hat Lebensabschnitt abhängig unterschiedliche Probleme. Sobald die jeweiligen
Probleme von den Experten erkannt sind, können angepasst und zielgerichtet
Potenziale gesucht und ausgeschöpft werden.
Lebenssinn und Kohärenzgefühl
• Lebenssinn:
Das Empfinden von Lebenssinn, z.B. einen Sinn in der eigenen Tätigkeit zu
finden, schützt und stärkt die Gesundheit. Subjektiv sinnvolle Lern-, Arbeits- und
Freizeitziele tragen zu einem lebenswerten Leben bei. Sich persönliche Ziele zu
setzen und diese zu verfolgen, sich einer Sache zu verpflichten und engagiert
handeln zu können, sind Merkmale, die sich als schützende Faktoren für die
Gesundheit erwiesen haben.
Das Leben erscheint Menschen sinnvoll:
1. Wenn Ziele vorhanden sind:
Menschen haben das Bedürfnis nach Zielen. Auf Dauer ist Ziellosigkeit den
meisten Menschen kaum erträglich.
2. Wenn es durch Wertvorstellungen geprägt wird:
Persönliche Wertvorstellungen – vorgegeben z.B. durch Religion, Moral,
Politik etc. – geben dem Leben eine Orientierung.
3. Wenn es als kontrollierbar erlebt wird:
Erleben von Sinn ist davon abhängig, ob man sich selbst als einflussreich und
wirksam erlebt (Selbstwirksamkeit). Damit ist allerdings nicht eine stark kontrollierende
Haltung („Ich muss alles im Griff haben!“) gemeint, mit der man
für sich und die Umwelt Stress produziert. Das Gefühl, dem Schicksal oder
anderen Menschen hilflos ausgeliefert zu sein, führt zu „Erlernter Hilflosigkeit“,
die u.a. als eine Ursache für Depression angesehen wird.
4. Wenn Menschen sich als wertvoll und wichtig erleben:
Bedeutend sind hier günstige Erziehungseinflüsse in der Kindheit. Sie schaffen
den Rahmen für eine gesunde Entwicklung des Vertrauens in sich und andere.
Je sicherer das Selbstwertgefühl, desto unwichtiger wird die externe Selbstbestätigung
durch Leistungen, durch begründete oder unbegründete Gefühle
von Überlegenheit oder durch Zugehörigkeit zu prestigeträchtigen Gruppen.

136
• Kohärenzgefühl:
Angelika Wagner-Link
Antonovskys Untersuchung an Frauen der Geburtsjahrgänge 1914-1923 verschiedener
ethnischer Gruppen über die Auswirkung der Wechseljahre zeigte,
dass immerhin 29% (!) über eine relativ gute psychische Gesundheit berichteten,
obwohl die Frauen teilweise in einem Konzentrationslager inhaftiert gewesen
waren oder Kriege miterlebt hatten. 8 Der Organismus kann offensichtlich
unter bestimmten Voraussetzungen über einen gewissen Zeitraum Belastungen
auffangen.
Grundsätzlich geht Antonovsky von einem Kontinuummodell der Gesundheit
aus. Ein Mensch ist mit anderen Worten nicht entweder gesund oder krank, sondern
mehr oder weniger gesund oder krank.
Gesundheitsbegünstigend ist nach Antonovsky 9 der von ihm so genannte
Kohärenzsinn, eine Grundhaltung des Individuums gegenüber der Welt und dem
eigenen Leben. Diese Grundhaltung, die Welt als zusammenhängend und sinnvoll
zu erleben, setzt sich aus drei Komponenten zusammen:
1. Verstehbarkeit: Außergewöhnliche oder auch gewöhnliche tägliche Belastungen
werden als sinnvoll, nachvollziehbar und erklärbar, nicht chaotisch
erlebt.
2. Bewältigung: Die Zuversicht, dass Anforderungen mit den vorhandenen
eigenen Ressourcen und Hilfen zu bewältigen sind.
3. Sinnhaftigkeit: Das Leben hat Sinn und auch große Belastungen können mit
Würde überstanden werden. 10
Alle Komponenten zusammen generieren eine gesundheitserzeugende (salutogenetische)
Wirkung. Je stärker das Kohärenzgefühl ist, desto größer ist die Möglichkeit
einer Person, flexibel auf Anforderungen zu reagieren.
Ähnliche Komponenten, die effektives Bewältigen von Stresssituationen begünstigen
und generell gegen Stress weniger anfällig machen, hat auch Kobasa 11
ermittelt. Sie hat die drei Merkmale Engagement und Selbstverpflichtung (neugierig
auf das Leben sein und sein Bestes geben bei dem, was man tut), Kontrolle
(sich selbst als einflussreich auf Lebensumstände erleben) und Herausforderung
(Veränderungen als positive Chance erkennen und Ungewissheiten
aushalten können) unter dem Begriff „Hardiness“ zusammengefasst. Darunter
versteht sie die Stärke und Widerstandskraft gegen die Belastungen durch
Stress.
8 BzgA: Was erhält den Menschen gesund?, 2001, Bd.6, S.20.
9 Ebd.: S.28.
10 Ebd.: S.31.
11 Kobasa, S.C.: Stress for life events, personality and health: An inquiry to hardiness,
Journal Per Soc Psychol 37, 1979, S.1-11.

Prävention und die seelische Gesundheit 137
Das Kohärenzgefühl hat auch Auswirkung auf die Stressoreneinschätzung:
Stressoren werden nicht als Belastung angesehen, sondern als Herausforderung.
So kann eine konstruktive Auseinandersetzung mit konkreten Bedingungen
einer Situation statt finden und mit den durch sie hervorgerufenen Gefühlen.
Eine klare und differenzierte Einschätzung der Belastungssituation wird gefördert.
Durch ein ausgeprägtes Kohärenzgefühl und der damit gegebenen subjektiven
Sinnhaftigkeit werden Belastungssituationen seltener durch gesundheitlich
riskantes Verhalten wie Rauchen, Alkohol etc. „bewältigt“. Zum Anderen wird
durch ein gutes Kohärenzgefühl eine gesundheitlich günstige Stimmungslage
hervorgerufen. Dies hat wiederum positive Einwirkung auf das Immunsystem.
Das Kohärenzgefühl ist also wichtig für ein gesundheitsförderliches Verhalten.
Denn je mehr man den Sinn sieht und die Zusammenhänge versteht von eigenem
Handeln, den Konsequenzen und ärztlichen Maßnahmen, desto eher wird
man bereit sein, in seinem Interesse zu handeln.
Humor
„Lachen ist gesund!“
Lachen ist für unsere Gesundheit tatsächlich essenziell, wie die Gelotologie – die
Lachforschung – beweist. Denn Lachen baut z.B. Stress ab, stärkt das Immunsystem,
stabilisiert den Kreislauf und vertieft die Atmung.
Angeblich haben Menschen, die mindestens drei mal täglich herzlich lachen,
eine bis zu vier Jahre höhere Lebenserwartung. Lachen führt auch zu einer
vertieften Atmung, sodass der Körper besser mit Sauerstoff versorgt wird. Auch
können sich fröhliche Menschen an lustige Ereignisse doppelt so schnell erinnern
und sich damit noch einmal amüsieren, wie eher negativ programmierte
Personen.
„Humor ist, wenn man trotzdem lacht!“
Humor kann helfen, schwierige Lebenssituationen (z.B. Krankheit) zu meistern,
Stress und Angst abzubauen und die Gesundheit zu stärken – er macht belastende
Situationen leichter und nimmt ihnen ihre Strenge. Eine positive Gefühlslage
wird erzeugt. Humor erleichtert den Perspektivenwechsel, indem man einen
Schritt zur Seite tritt und sich selbst und die jeweilige Situation mit heiterer
Distanz betrachtet. Er setzt sich über alle Beschränkungen hinweg, hält sich an
keine vorgegebenen Regeln und durchbricht Tabus. Dies führt zu Spannungsund
Stressabbau. Anwandlungen von Perfektionismus und andere irrationalen
Überzeugungen werden relativiert, Denkblockaden aufgelöst. Kreativität und
Effizienz werden gesteigert und neue Lösungswege können leichter gefunden
werden.

138
Angelika Wagner-Link
Die ideale Lebenseinstellung wird schon von Epikur als: die „Seelenruhe“
(Ataraxia) beschrieben. Er versteht darunter eine akzeptierende Gelassenheit,
durch die der Mensch sich von äußeren Reizen und eigenen Begierden möglichst
unabhängig macht.
Humor ist auch für den zwischenmenschlichen Bereich essenziell. So hilft er verfahrene
Situationen zu entkrampfen und ermöglicht Menschen, einen neuen
Zugang zueinander zu finden und emotionalen Beziehungsstress abzubauen. Gemeinsames
Lachen hat eine gruppenstärkende Funktion, da sich die Gruppenmitglieder
durch das Lachen ihre gegenseitige Sympathie vermitteln und sich
gegenseitig motivieren können z.B. zu gesundheitsfördernden Aktivitäten.
Es macht durchaus Sinn Prävention und Gesundheitsförderung auch humorvoll
zu vermitteln und Humor bzw. gemeinsames Lachen zu erlauben, ja sogar dazu
zu animieren an Stelle sich des erhobenen Zeigefingers zu bedienen. Auch in
der Psychotherapie hat sich Humor als Interventionsmethode nachweislich
bestätigt. 12
2.2 Psychische Faktoren und Lebensstil
Auch der persönlich gesundheitsfördernde oder krank machende Lebensstil ist
von diversen psychologischen Faktoren mit beeinflusst. Davon hängt wiederum
ab, wie wir leben und arbeiten, wie viel Genuss unser Alltag uns bietet, wie wir
mit Stress umgehen und wie wir sozial integriert sind. Und diese Gestaltung
unseres Lebens entscheidet wesentlich über Gesundheit und Krankheit mit.
Lustvoll arbeiten und leben
Der Mensch braucht Arbeit. Berufstätigkeit ist wichtig sowohl für das Selbstbewusstsein
als auch für die Gesundheit. So sind z.B. Arbeitslose häufiger
depressiv und körperlich krank als ins Berufsleben Eingebundene. Das Gegenextrem,
permanente (Selbst)überforderung, ist allerdings mindestens genauso
ungesund.
Schon Aristoteles ging davon aus, dass Menschen in der Mitte glücklich und dann
auch (psychisch) gesund seien. Die Mitte ist dabei relativ und individuell, da
jeder sein eigenes Bezugs- und Wertesystem hat.
Wer es schafft, sich selbst zu motivieren, positiv mit sich und den beruflichen
Anforderungen umzugehen, hat mehr Spaß bei der Arbeit und erbringt bessere
Leistungen als Menschen, die lustlos ihren Berufsalltag verbringen. Dazu gehört
12 Titze, M./Eschenröder, Chr.: Therapeutischer Humor, Frankfurt 1999, S.37 ff.

Prävention und die seelische Gesundheit 139
auch Unlust zu akzeptieren, um Lust erleben zu können. Wichtig ist letztlich,
dass die Lust-/Unlustbilanz positiv ausfällt. Lustmomente sind besonders intensiv
während eines Flow-Erlebens. Es handelt sich beim Flow um einen Zustand
der totalen Hingabe an eine Tätigkeit. Um diese Konzentration zu ermöglichen
oder zu erleichtern, ist es hilfreich, wenn die zu bearbeitende Aufgabe klare
Ziele beinhaltet und unmittelbar Rückmeldung über deren Erreichen liefert.
Flows entstehen bei Herausforderungen und Anstrengungen eher als bei Ruhe
und Erholung. Während dieses Prozesses werden Sorgen und Frustrationen des
Alltagslebens verdrängt durch tiefe, aber mühelose Hingabe. Man erlebt ein Gefühl
der Kontrollierbarkeit der jeweiligen Aktivität. Durch hohe Konzentration
auf die jeweilige Aufgabe können sogar so genannte Flow-Erlebnisse erzielt werden.
13 Wichtig ist, dass zwischen Anforderung und Können ein Gleichgewicht
besteht und dass die körperlichen Bedürfnisse (z.B. Ruhepausen, ausreichend
Schlaf, usw.) nicht ignoriert werden.
Stichwortartig kann man Flow beschreiben:
• vertieft sein in eine sinnvoll empfundene Tätigkeit,
• Einswerden mit einer Tätigkeit,
• Hochstimmung,
• völliges Aufgehen im Erleben,
• Verlust von Zeitempfinden.
„Wer nicht genießt, wird ungenießbar.“
Das Erleben von Lust und die Fähigkeit, Genuss zu empfinden sind maßgebliche
Bestandteile für Gesundheit. Wenn der Mensch zu sehr von Leistungsstreben
und Pflichtbewusstsein bestimmt wird – dies geht oftmals mit einer
Abwertung und Vernachlässigung der Fähigkeit zu genussvollem Erleben einher
– werden Lebensqualität und Lebensfreude massiv beeinträchtigt bis hin zu
depressiven Verstimmungen.
Zusätzlich erzeugt der derzeitige Trend gesunde Menschen als potenziell Kranke
zu definieren (mit erhöhtem Cholesterinspiegel, „Risiko“-Schwangerschaft,
Menopause), Angst vor z.T. gar nicht vorhandenen Gefahren und reduziert die
Lebensfreude (abgesehen von finanziellen Kosten).
Gesundheit und gesundheitsförderndes Verhalten muss vielmehr als bisher mit
Attraktivität und Genuss assoziiert sein. Positive Beispiele hierfür sind die „Pfundskur“
der AOK, das Konzept „Power Kids“ des Ernährungspsychologen Prof. Volker
Pudel, bei dem es um Gewichtsabnahme übergewichtiger Kinder geht und das
Einführen mediterraner Küche in einigen Kantinen bayrischer Ämter.
13 Czikszentmihalyi, M.: Flow, Harper Perennial, 1993.

140
Stresskompetenz
Angelika Wagner-Link
Stress ist lebensnotwendig und für das Wohl des Menschen unerlässlich. Aber zu
viel Stress hat kurz- und langfristig ungünstige Auswirkungen auf das psychische
und physische Befinden und kann dann krank machen.
Eine Studie von 1997 der „European Foundation of Living and Working Conditions“
14 , bei der mehr als 15.000 Arbeitnehmer in den 15 EU-Mitgliedstaaten
befragt wurden, kam zu dem Ergebnis, dass jeder vierte Arbeitnehmer unter Stress
am Arbeitsplatz leidet. Das Karlsruher Institut für Arbeits- und Sozialhygiene stellt
fest, dass 85% der untersuchten Manager an Beschwerden ohne organischen
Grund leiden. Für krankheitsbedingte Fehlzeiten und Frühverrentung werden
jährlich mindestens 900 Millionen Mark ausgegeben. Das macht ca. 10% der
gesamten Gesundheitskosten aus. Es ist mittlerweile ausreichend bekannt, dass
Stress einen höheren Krankenstand, höhere Fluktuation und oft niedrigere Produktivität
bedeutet, trotzdem werden meist keine adäquaten und stringenten
Konsequenzen gezogen. Die Kosten krankheitsbedingter Fehlzeiten beliefen sich
im Jahre 2000 auf 60,4 Milliarden DM allein für die Arbeitgeber. 15
Stress ist ein wichtiger ursächlicher Faktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Rückenbeschwerden, Störungen des Immunsystems, etc. Das Erleben von Stress
ist nicht nur abhängig von kritischen Ereignissen (Stressoren), sondern auch von
den psychischen Faktoren, wie subjektiven Bewältigungsressourcen und Einschätzung
der Person – vor allem der eigenen Kompetenzerwartung. 16 Je stärker
die spezifische Kompetenzerwartung, desto schwächer fällt die Stressreaktion aus.
Die Wirkung eines Stressors hängt von seiner Bewertung ab, d.h. Stress ist
individuell.
Stress kann bewertet werden als:
• Herausforderung:
Man sieht die Chance einer erfolgreichen Bewältigung, eine evtl. schwer erreichbare,
vielleicht risikoreiche, aber mit positiven Folgen verbundene Bewältigung
der Anforderung, bzw. deren Nutzen.
• Bedrohung:
Potenzielle negative Konsequenzen werden antizipiert. Eine negative Folge, die
noch nicht eingetreten ist, wird zu Recht oder Unrecht befürchtet.
• Schaden-Verlust:
Diese Bewertung bezieht sich auf eine bereits eingetretene Schädigung, z.B. eine
beeinträchtigende Verletzung.
14 European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Stress
at Work, Dublin 1997.
15 Bandura, B./Litsch, M./Vetter, Ch.: Fehlzeiten-Report 2000, Berlin-Heidelberg 2001.
16 Wagner-Link, A.: Verhaltenstraining zur Stressbewältigung, Stuttgart 2001.

Prävention und die seelische Gesundheit 141
Während Bedrohung und Schaden-Verlust mit unlustbetonten, negativen Emotionen
(Angst, Ärger, Depression) einhergehen, ist Herausforderung durch ein
eher positives emotionales Befinden gekennzeichnet; Energien werden bereitgestellt
und auf die Bewältigung des jeweiligen Stressors gerichtet. Der Umgang
mit Stress, die so genannte Stresskompetenz, kann gelernt werden. So kann man
kurzfristig versuchen, sich in der Situation zu entspannen, man kann die Aufmerksamkeit
von der stressauslösenden Situation auf etwas anderes lenken, positive
Selbstgespräche führen oder sich z.B. mittels Sport abreagieren. Langfristig
ist es wichtig, gewisse immer wiederkehrende Stressquellen aufzudecken und zu
versuchen diese zu lösen, das eigene Zeitmanagement zu verbessern, seine Einstellungen
zu ändern und Entspannung als Bestandteil des Lebens zu integrieren.
Wichtig ist eine genaue persönliche Stressanalyse, um im richtigen Interventionszeitpunkt
mit den jeweilig passenden Methoden auf Belastungen
antworten zu können. Die jeweils individuell angepasste Kombination dieser
Stressbewältigungstechniken führt nachgewiesener Maßen zu Reduktion von
Stress und Stressfolgeschäden z.B. von Stress-Typ A Verhalten 17 . Zielgruppenorientierte
und wissenschaftlich fundierte Methoden zur Stressbewältigung,
finden erst in den letzten Jahren Zugang zu Maßnahmen der Gesundheitsförderung,
z.B. der betrieblichen Gesundheitsförderung. Allzu oft werden Standardseminare
zum Stressmanagement oder isolierte Einzelmaßnahmen (z.B. Zeitmanagement,
Entspannung, usw.) – wider besseren Wissens – bevorzugt.
Sozialer Rückhalt
Unter sozialem Rückhalt (social support) versteht man soziale Interaktionen
oder Beziehungen, die eine Person konkret unterstützen („soziale Unterstützung“)
oder in einen sozialen Zusammenhang einbetten (soziale Integration). Von Bedeutung
für die Gesunderhaltung sind dabei mehr die Möglichkeit mitmenschlicher
Kontakte und das Angebot sozialer Unterstützung als deren tatsächliche
Inanspruchnahme.
Soziale Netzwerke wirken sich auf Lebenserwartung und Krankheitsanfälligkeit
aus. Personen mit einem intakten sozialen Netzwerk erkranken nur mit 30 bis
50 Prozent der Wahrscheinlichkeit körperlich oder psychisch und leben länger
als Personen ohne soziale Geborgenheit. So ist z.B. die Sterblichkeitsziffer bei
verwitweten Personen bis zu 13fach höher als bei gleichaltrigen verheirateten
Personen. 18
Hier wird deutlich, wie wichtig intakte mitmenschliche Netzwerke für den Menschen
als Sozialwesen und für seine Gesundheit sind. Geborgenheit empfindet
17 House, J.: Work, Stress and Social Support, New York 1981.
18 Höfling, S./Gieseke, O.: Gesundheitsoffensive Prävention. Gesundheitsförderung und
Prävention als unverzichtbare Bausteine effizienter Gesundheitspolitik, München 2001.

142
Angelika Wagner-Link
man durch häufige und regelmäßig stattfindende mitmenschliche Kontakte, mit
gegenseitiger Anteilnahme und Fürsorge. Wichtig ist, dass die Beziehungen auf
Dauer verlässlich sind.
Familie und Freundeskreis sind zusätzlich insofern für Salutogenese und Prävention
von Bedeutung, als in diesen gesundheitsförderliche Lebensweisen kultiviert
werden können, wie z.B. gesunde Ernährung, Ruhe, Sport, Humor, Lachen,
Freude u.a. Außerdem können hier fast alle kleineren Erkrankungen außerhalb
des offiziellen Gesundheitssystems kuriert werden.
Der Faktor „Gruppennorm“ ist dabei nicht zu unterschätzen. Je nachdem, welche
Gesundheitsansichten gerade in den Gruppen existieren, die für einen als
Bezugspunkte gelten, so wird man sich verhalten. Gesundheitsförderndes Verhalten
sollte dementsprechend viel mehr als bisher in das soziale Umfeld der
Zielgruppe eingebettet sein. Sozial erwünschtes Verhalten Jugendlicher sollte z.B.
in der Peergroup gefördert werden. Dies ist wichtig für die Implementierung von
gesundheitsfördernden Maßnahmen wie z.B. Nichtrauchen bei Jugendlichen.
Wenn es gelingt, sozial anerkannte Personen aus der Peergroup als aktive Modelle
für Nichtraucher zu trainieren, steigen die Chancen auf Akzeptanz und
Transfer der präventiven Maßnahmen.
2.3 Gesundheitswissen
„Gesagt ist nicht gehört,
Gehört ist nicht verstanden,
Verstanden ist nicht einverstanden,
Einverstanden ist nicht behalten,
Behalten ist nicht angewandt,
Angewandt ist nicht beibehalten.“ (Konrad Lorenz)
Unter Gesundheitswissen versteht man die Kenntnis der natürlichen physiologischen
und psychosomatischen Prozesse, sowie ihrer positiven Beeinflussung
und potenziellen Gefährdung.
Gesundheitswissen ist auch Wissen um die gesunde Persönlichkeitsentwicklung,
um psychische Gesundheit und Wohlbefinden und um die Komplexität der
sozialen und gesellschaftlichen Einflüsse auf die individuelle Gesundheit.
Die Entwicklung einer gesundheitsförderlichen Lebensweise setzt Kenntnisse zu
vielfältigen Lebensbereichen, wie Ernährung, Bewegung, Entspannung, Stressund
Konfliktbewältigung, Hygiene, Kenntnisse zur Vorbeugung von Unfällen
und Krankheiten, zur Selbstbehandlung leichter Krankheiten sowie zu den verschiedenen
professionellen Angeboten der Vorbeugung, Beratung und Therapie
voraus. Das Gesundheitskonzept eines Menschen bestimmt, ob und wann Symptome
wahrgenommen, wie sie erklärt und welche Folgen erwartet werden. Wann

Prävention und die seelische Gesundheit 143
und aus welchen Gründen ein Mensch sich subjektiv als krank oder gesund
betrachtet und fühlt, hängt ab von seinem Wissen um gesundheitsrelevante Verhaltensweisen,
insbesondere aber auch von seinen Erwartungen hinsichtlich der
Effektivität und der persönlichen Verfügbarkeit gesundheitsbezogenen Verhaltens.
Menschen, die wissen, dass sie ihre Gesundheit oder Krankheit beeinflussen
können und sich dafür verantwortlich fühlen, handeln eher gesundheitsbewusst
oder krankheitsangemessen.
Wie kommt nun Gesundheitswissen an die verschiedenen gesellschaftlichen
Gruppen?
Trotz aller „Aufklärung“ sind nach wie vor die Haupttodesursache Erkrankungen
des Herz-Kreislauf-Systems. Diese sind zum Großteil lebensstilbedingt. Offensichtlich
ist hier das Wissen (noch) nicht bei den Betroffenen angekommen
oder es besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen Wissen und Umsetzen.
Gesundheitsschädigendes Verhalten nach dem Motto „Ich leiste, also bin ich“,
wird zunächst oft gesellschaftlich belohnt. Unsere westliche Leistungsgesellschaft
legt immer noch weniger Wert auf Gesundheit und langfristige Leistungsfähigkeit
ihrer Mitglieder als auf Leistungssteigerung, Wirtschaftswachstum und
Konsum.
Auf der anderen Seite begeben sich viele Menschen in eine passive Konsumhaltung.
Die Eigeninitiative der Menschen kann aber unterstützt werden, indem
man ihnen zeigt, was sie schon richtig machen und ihnen hilft, die eigenen
Ressourcen auszubauen. Der Gesundheitsexperte, z.B. Arzt kann durch transparente
und motivierende Vermittlung bessere Mitarbeit des Patienten – „Compliance“
– erreichen, die derzeit nur bei ca. 20% liegt! Diese ist aber Grundvoraussetzung
für dauerhafte Umsetzung gesundheitsfördernder Maßnahmen in den
Alltag: es geht darum zu Überzeugen statt zu Überreden, denn es sollen Denkund
Verhaltensweisen beeinflusst werden. Leider steht die heutige Interaktionsform
zwischen (Gesundheits-) Experten wie Ärzte, Pflegekräfte, Krankengymnasten
und dem Patienten einem eigenverantwortlichen Umgang mit der Gesundheit
eher im Weg. Hier sollten den Experten konstruktivere Formen der
Kommunikation vermittelt werden, die echten Rapport (Beziehung zum Patienten)
herstellen und deren Bereitschaft erhöhen, Informationen aufzunehmen,
sie zu akzeptieren und ins eigene Repertoire zu übernehmen. Denn ca. 35% der
Patienten verstehen die Anweisungen der Ärzte nicht und ca. 43% der erhaltenen
Informationen werden wieder vergessen. Aufklärung alleine reicht nicht aus,
Transparenz und damit Verstehbarkeit sind wichtig, um selbstwirksam und
eigenverantwortlich für die eigene Gesundheit handeln zu können.
Letztendlich spielen alle oben genannten Faktoren eine wichtige Rolle in der
Gesundheitsförderung und diese sollten in der Bevölkerung und bei den Betroffenen
gestärkt werden. Wichtig ist aber auch, dass Gesundheitsexperten dies
selbst vorleben: humorvoll und optimistisch sind, Selbstvertrauen haben und

144
Angelika Wagner-Link
ihr Leben und ihre Tätigkeit als sinnvoll betrachten. Genauso sollten diese
psychischen Wirkfaktoren bei der Gestaltung von Informationsbroschüren berücksichtigt
werden.
2.4 Eigenverantwortung
„Mensch sein, heißt verantwortlich zu sein.“
Saint-Exupéry
Vieles von dem was man erleidet, ist selbst erzeugt, aber Selbstanklagen im
Rückblick nützen nicht, sondern schaden nur. Jeder Mensch hat das Recht
Fehler zu machen – und daraus zu lernen! Das kann er aber nur, wenn er die Verantwortung
für sein Handeln und dessen Konsequenzen übernimmt. Eigenverantwortlich
zu leben bedeutet dann in erster Linie, nicht abzuwarten, bis Probleme
entstehen, sondern das eigene Denken, Fühlen und Handeln zu reflektieren
und gegebenenfalls zu korrigieren. Und zwar schon bevor es zwingend erforderlich
wird.
Wir können alle maßgeblich auf unsere Gesundheit Einfluss nehmen. Eigenverantwortung
ist sowohl für Gesundheitsförderung als auch für Prävention auf
Dauer unerlässliche Grundbedingung! So ist z.B. bei der Behandlung der zahlreichen
Lebensstil bedingten Erkrankungen Eigeninitiative des Patienten ausschlaggebend.
Es existiert ein fundamentales Bedürfnis des Menschen nach Selbstbestimmung,
Selbstverwirklichung und Einzigartigkeit. Bisher wird viel zu wenig getan, um
Eigenverantwortung zu fördern. Mehr Eigenverantwortung wird zwar mittlerweile
vehement gefordert, aber kaum gefördert. Z.B. wird im Rahmen der Prävention
an die Eigenverantwortung der Bürger appelliert, aber paradoxerweise werden
gleichzeitig Sanktionen, wie eigene Kosten, für die langfristigen Folgen eines
über Jahre andauernden gesundheitsschädlichen Verhaltens (s. Zahnersatz) angedroht.
Aus psychologischer Sicht kann man Eigenverantwortung sehr wohl lernen, die
Psychotherapieforschung hat das ausreichend bewiesen. Der Erfolg hängt natürlich
auch davon ab, inwiefern im Einzelfall und im Grossteil der Bevölkerung die
Möglichkeit zu konstruktiver Eigenverantwortung überhaupt gegeben ist. Denn
das Gesundheitssystem und die Profession der Gesundheitsberufe verhinderten
teilweise Eigenverantwortungsübernahme. Der kritisch denkende Mensch wurde
oft als Querulant angesehen. Es wird etwas gefordert, was nicht konsequent
gefördert wird. Einige Beispiele hierzu sind zum einen die Reparaturmedizin, die
Betroffene entmündigt und entmenschlicht oder zum anderen der Ablauf in
unseren Krankenhäusern, der für Patienten und Personal eine immense Stressbelastung
und Beschränkung der Handlungsfreiheit bedeutet. Das Gesundheitssystem
sollte den Menschen und seinen Fähigkeiten Raum geben und Ver-

Prävention und die seelische Gesundheit 145
trauen entgegenbringen, denn eigenverantwortliches Engagement erfordert
Spielraum.
Hinzu kommt, dass Prävention oft aversiv vermittelt wird. Übliche Wege sind
Edukation, Entmündigung, Belehren, Drohen, Vorschriften, Ratschläge, schlechtes
Gewissen erzeugen, bis hin zum Abwerten. Die klassische Interaktionsform
ist häufig der Monolog in Fachsprachen, ohne Rapport also eine echte Beziehung
und Verständnis und damit Verstehen auf beiden Seiten herzustellen. 19
Alle oben genannten Faktoren sind wesentliche Grundvoraussetzung für
verbesserte Eigenverantwortung (s. Abbildung S.146).
Weiterhin muss die generelle Einstellung der Gesellschaft hinsichtlich der
Eigenverantwortung oder des „Eigen-Sinns“ bedacht werden. Schon das Wort
„Eigensinn“ ist negativ konotiert, d.h. man bringt mit diesem Wort eher Begriffe
wie „störend“, „unerwünscht“ u.ä. in Verbindung. Im 18. Jahrhundert
verstand man unter Eigensinn jedoch einen eigenen Sinn haben und stolzen
Mutes sein. Erst im 19. Jahrhundert – stark durch die Pädagogik beeinflusst –
gewann das Wort eine negative Bedeutung. Eigensinn sollte dementsprechend
unterdrückt werden, gleichzeitig sollten durch Disziplinierung und Anpassung
fremdbestimmte Ziele und Perspektiven in den Vordergrund gestellt werden. Wohin
dieser Erziehungsstil geführt hat, wissen wir.
Wichtig ist es also auch konstruktiven Eigen-Sinn zu stärken, um Eigenverantwortung
zu ermöglichen. So mancher so genannte Lebenskünstler könnte
vielleicht ein interessantes Studienobjekt sein. 20
„Eine Tugend gibt es, die liebe ich sehr, eine einzige. Sie heißt Eigensinn. Von
den vielen Tugenden, von denen wir in Büchern lesen und von Lehrern reden
hören, kann ich nicht so viel halten. (...) Tugend ist: Gehorsam. Die Frage ist nur,
wem man gehorche. Auch der Eigensinn ist Gehorsam. Aber alle andern, so sehr
beliebten und belobten Tugenden sind Gehorsam gegen Gesetze, welche von
Menschen gegeben sind. Einzig der Eigensinn ist es, der nach diesen Gesetzen
nicht fragt. Wer eigensinnig ist, gehorcht einem anderen Gesetz, (...), dem Gesetz
in sich selbst, dem Sinn des Eigenen. Es ist schade, dass der Eigensinn so
wenig beliebt ist. Genießt er irgendwelche Achtung? Oh nein, er gilt sogar für
ein Laster, oder doch für eine bedauerliche Unart. Man nennt ihn bloß da bei
seinem vollen schönen Namen, wo er stört und Hass erregt.“ (Hermann Hesse)
Es ist dringend an der Zeit, mehr Eigenverantwortung zu ermöglichen und zu
stärken sowie die Wahrnehmung für gesunde Anteile und Wohlbefinden zu
schulen.
19 Wagner-Link, A.: Kommunikation als Verhaltenstraining, Arbeitsbuch für Therapeuten,
Trainer und zum Selbsttraining, München 2001 2 .
20 Bastian, T.: Lebenskünstler leben länger – Gesundheit durch Eigensinn, Göttingen 2000.

146
Angelika Wagner-Link
Hier ist Kreativität gefragt und Synergie durch interdisziplinäre und patientenintegrierende
Zusammenarbeit.
„Verantwortung heißt Antwort geben auf die Fragen des Lebens.“
(Viktor Frankl, Begründer der Logotherapie) 21
Vielleicht bedeutet dann Eigenverantwortung eigene Antworten auf die Fragen
des eigenen Lebens zu geben.
Abbildung
3. Psychologen als Experten für die Psyche und Psychische Gesundheitsfaktoren
Wie unterstützt man nun kompetent und effektiv Menschen in ihrer Eigenverantwortung
für ihre Gesundheit?
Wenn die Einsicht der erste Schritt vor dem Handeln ist, muss man zunächst die
Bereitschaft wecken, Verantwortung zu übernehmen. Dazu ist wichtig, dass Menschen
lernen, sich selbst besser zu verstehen, mit sich selbst in Dialog zu treten.
Die Experten für die Psyche, Psychologen und Psychotherapeuten, haben in
ihrer Ausbildung umfassend gelernt, wie Hilfestellungen und Anleitungen hierzu
aussehen können. Die Psychotherapie hat sich als Profession zudem einer umfangreichen
Qualitätssicherung und damit Überprüfung ihrer Methoden auf
Effizienz verschrieben und konnte in vielen Gesundheitsbereichen ihre Wirksamkeit
belegen. So können Verhaltenstherapeuten bei Schmerz-Behandlungen
eine Erfolgsquote von ca. 60% aufweisen. Bei Angst-Behandlungen erzielen sie
noch höhere Erfolge, nämlich ca. 80% und das bei zum Teil nur 15 Sitzungen.
21 Frankl, V.E.: Die Sinnfrage der Psychotherapie, München 1981.

Prävention und die seelische Gesundheit 147
Zahlreiche Studien zur Therapieforschung geben Aufschluss darüber, welche Faktoren
Eigenverantwortung fördern. Eigenverantwortung wird offensichtlich dann
übernommen, wenn man Sinn in den jeweiligen Maßnahmen und Einschränkungen
sieht, wenn man Selbstvertrauen und kompetentes, zielführendes Verhalten
zur Verfügung hat oder es erlernen kann, wenn man optimistisch ist und
Spaß an einem gesunden Lebensstil hat und in einem Umfeld lebt, das einen
darin unterstützt. Für alle diese Voraussetzungen zum eigenverantwortlichen
Handeln bzgl. Gesundheit gibt es wirksame Methoden der Unterstützung, um
die vorhandene Kompetenz zu stärken. Der personenkonzentrierte Kontakt –
Rapport – ist dabei elementar für Kompetenzvermittlung. Denn Erfahrungswerte
und Expertenwissen zusammen erzeugen erstaunliche Synergieeffekte. Genauso
wichtig ist das Selbstvertrauen. Wenn der Behandler den Patienten wertschätzt
und ihm zeigt, wie viel er im Grunde schon richtig macht, stärkt er das
Selbstvertrauen und damit auch die Bereitschaft, selber Verantwortung zu übernehmen.
Mit positivem Feedback auch für die kleinen Fortschritte kann die
Motivation langfristig aufrechterhalten werden. Diese Hilfestellungen müssen
lebensnah und konkret sein, denn ohne maßgeschneiderte und transferorientierte
Maßnahmen, ist jede Hilfestellung erfolglos.
Das Aufspüren und Verändern selbstschädigender Denkmuster und Entwickeln
gesundheitsfördernder Einstellungen ist ein weiterer wesentlicher Wirkfaktor.
Entscheidend für die Bereitschaft, Eigenverantwortung zu übernehmen ist die
Art der Kommunikation zwischen Therapeut/Gesundheitsexperten und Patient/
Gesunden. Einzelne Therapieformen haben effektive Interaktionsmethoden und
Gesprächstechniken zur Verminderung von Widerständen und Steigerung der
Motivation und der Compliance entwickelt. Sowohl die Verhaltenstherapie, als
auch die Gesprächstherapie sind zudem lösungs- und ressourcenorientierte Verfahren.
Dabei geht es darum, Potenzial zu erkennen und zu unterstreichen, denn
es ist oft effektiver und einfacher, Positives auszubauen als Negatives zu reduzieren.
Wesentliche Elemente der Verhaltenstherapie sind z.B. „Selbstmanagement“,
„Selbstkontrolle“ und Stabilisierung positiven Verhaltens. Und nicht
zuletzt ist eine frühzeitige Rückfallprophylaxe wesentlich, nämlich wie man mit
kleinen, auf die Person zugeschnittenen Schritten vorankommt, die dann ganz
plötzlich zu großen Sprüngen werden können und wie man mit Rückschritten
so umgeht, dass daraus kein Rückfall wird.
Effektive und ökonomische Prävention und Gesundheitsförderung der Zukunft
können es sich im wahrsten Sinn des Wortes nicht mehr leisten, auf die wissenschaftlichen
Erkenntnisse und Erfahrungswissen aus Psychologie und Psychotherapie
zu verzichten. Nach dem in der Wirtschaft so vielgelobten Diversitiy-
Prinzip ist ein gleichwertiges und sich gegenseitig befruchtendes Miteinander
verschiedener – aber eben nicht nur medizinischer – Fachrichtungen unumgänglich.
Wer den Menschen und seine Gesundheit ganzheitlich betrachtet, kann
die Psyche und ihren starken Einfluss auf Gesundheit und Krankheit, auf
Therapieerfolg oder -misslingen nicht mehr außer Acht lassen. Die Experten
dafür sind Psychologen und Psychotherapeuten!

1. Einleitung
Die Sorge um sich
Prävention als Lebenspraxis*
Gernot Böhme
Das Thema Selbstsorge hat mit der Philosophie Michel Foucaults seit den 80er-
Jahren des letzten Jahrhunderts wieder eine bedeutende Aufmerksamkeit erfahren.
Foucault entdeckte es – wenn man das so sagen darf – im Zuge seiner Forschungen
zur Geschichte der Sexualität: Le soucis de soi heißt der 3. Band seines
entsprechenden Werkes 1 .
Seither finden Ethik als Ästhetik der Existenz und Philosophie als Lebenskunst
ein breites Interesse. Dabei wird oft übersehen, dass es sich – genau genommen
– um eine neue Blüte der alteuropäischen Tradition der Diätetik handelt, also der
meist medizinisch oder philosophisch angeleiteten Lebensführung. Foucault dagegen
war sich dessen wohl bewusst. Sein Interesse an den Ursprüngen europäischer
Diätetik war allerdings motiviert durch die spezielle Frage nach dem Umgang
mit der Sexualität. Da er sich mit seiner Generation noch als Viktorianer
verstand, d.h. als Angehöriger einer Generation, die durch eine restriktive
Sexualmoral geprägt war 2 , wollte er der Inkriminierung der Sexualität auf den
Grund gehen – natürlich in dem Interesse, sich davon zu befreien: „Warum
ist das sexuelle Verhalten, warum sind die dazugehörigen Betätigungen und
Genüsse Gegenstand moralischer Sorge und Beunruhigung?“ 3
Auf dem kulturgeschichtlichen Weg zurück in die griechisch-römische Antike
hat er im Kontext der Diätetik zu seinem Erstaunen durchweg in den Texten
eine abmahnende Haltung gefunden, selbst bei Fehlen jeder moralischen Verur-
* Dieser Beitrag ist zugleich der erste Entwurf des Schlusskapitels meines Buches „Leibsein
als Aufgabe: Leibphilosophie in pragmatischer Hinsicht“, das Ende 2003 im Verlag
Die Graue Edition (Zug) erschienen ist.
1 Foucault, Michel: Die Sorge um sich. Sexualität und Wahrheit, Bd.3, Frankfurt/M. 1986.
2 Das einleitende Kapitel zum Bd.1 von ‚Sexualität und Wahrheit‘ ist überschrieben ‚Wir
Viktorianer‘.
3 Foucault, Michel: Sexualität und Wahrheit, Bd.2, Der Gebrauch der Lüste, Frankfurt/M.
1986, S.17.

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 149
teilung der Sexualität: „Ärzte beunruhigen sich über die Wirkung der sexuellen
Praktik, empfehlen gern die Enthaltung und erklären, dem Genuss der Lüste die
Jungfräulichkeit vorzuziehen.“ 4 Den Grund dieser Beunruhigung konnte er
jedoch nicht ausmachen. Warum sollte etwas so Natürliches wie Sexualität
schädlich sein?
Vielleicht wäre Foucault zu anderen Ergebnissen gekommen, wenn er gleich
den eigentlichen Ursprung der Sorge um sich, griechisch ‚epim?leia eautou‘,
aufgesucht hätte, wie er sich nämlich in Platons Dialog Alkibiades I findet.
Alkibiades, ein junger Mann aus vornehmem Hause, spricht in diesem Dialog
mit Sokrates darüber, wie er bürgerliche Tugend, wir würden wohl sagen ‚politische
Kompetenz‘, erwerben könne. Sokrates macht ihm klar, dass er sich auf dem
Wege, sich um die öffentlichen Angelegenheiten kümmern zu wollen, zunächst
um sich selbst kümmern müsse. Damit ist das Thema der Selbstsorge gestellt.
Um das Missverständnis abzuhalten, es handele sich dabei etwa um das eigene
Vermögen oder das eigene Ansehen, stellt Sokrates sogleich die entscheidende
Frage, was denn das Selbst selbst sei. Im Zuge der Beantwortung dieser Frage führt
er einen Unterschied ein zwischen dem Gebrauchenden und dem, was er
gebraucht.
„Sokrates: Reden und die Sprache gebrauchen, nennest du doch einerlei?
Alkibiades: Freilich.
Sokrates: Der Gebrauchende aber und was er gebraucht, sind die nicht verschieden?“
(Alkibiades I, 129c)
Für unseren Kontext entscheidend ist, dass dieser Unterschied sogleich auch in
Hinblick auf den Leib durchgeführt wird:
„Sokrates: Und nicht wahr, auch seinen ganzen Leib gebraucht der Mensch?
Alkibiades: Freilich.
Sokrates: Und verschieden war das Gebrauchende und was es gebraucht.
Alkibiades: Freilich.
Sokrates: Verschieden also ist auch der Mensch von seinem eigenen Leibe?
Alkibiades: So scheint es.
Sokrates: Was also ist der Mensch?“ (Alkibiades I, 129 e)
Der Mensch selbst, das Selbst des Menschen, wird von Sokrates als diese
inhaltsleere Instanz des Gebrauchenden bestimmt – in Differenz zu allem, was
zum Menschen gehört, zur Sprache, dem Leib, den Angehörigen, den sozialen
Beziehungen, dem Vermögen. Und im Folgenden trägt dieses Selbst dann den
Namen Seele. Die Selbstsorge wird hier also an ihrem Ursprung auf der Basis der
Unterscheidung von Leib und Seele, genauer gesagt, durch Aufreißen der Differenz
von Leib und Seele eingeführt. Selbstsorge besteht gerade darin, die Instanz
4 Ebd., Bd.3, S.301.

150
Gernot Böhme
des Selbsts in sich zu etablieren, eine Instanz des Selbstbesitzes und der Selbstbeherrschung,
eine Instanz, die in der Lage ist, alles was sonst noch zum Menschsein
gehört, insbesondere den Leib zu gebrauchen.
Damit haben wir an der Wurzel der Selbstsorge entdeckt, was mit dieser Sorge
zugleich an Besorgnis erzeugt wird. In Foucaults Kontext gesprochen: Wir haben
entdeckt, woher die Besorgnis kommt, gerade wenn man sich explizit um den
Gebrauch der Lüste 5 kümmert. Der Leib, die Lust sind nämlich in dieser diätistischen
Haltung etwas anderes als man selbst. Man will sich ihrer bedienen,
aber man ahnt doch, dass sie ihre Selbsttätigkeit haben. Man will sie beherrschen,
aber gerade so muss man sie wohl oder übel als ungebärdig anerkennen. Man
will sie als Eigentum behandeln, und gerade durch diese Haltung macht man sie
zu etwas Fremdem. Der Leib, die Natur und die Sexualität im Besonderen werden
in dieser Art der Diätetik als etwas erfahren, das man gerade nicht selbst ist:
als Natur im Gegensatz zu Kultur, im Gegensatz zu Technik, im Gegensatz zu
Zivilisation und von Menschen eingerichteter Gesellschaftlichkeit (nomos).
2. Zur Geschichte der Diätetik
Die Geschichte der europäischen Diätetik, soweit sie als Text zu fassen ist, geht
auf Hippokrates zurück. Im Corpus Hippocraticum finden sich Regeln, die
das Leben unter verschiedenen Umständen wie Klima, Umwelt, Lebensalter,
Geschlecht so leiten sollen, dass man gesund bleibt oder Krankheiten überwindet.
6
Diese diätetischen Regeln finden ihre kanonische Form bei Galen, und zwar in
einer Weise, in der sich die Differenz, die sich im sokratischen Gespräch aufgetan
hat, wieder findet: Galen unterscheidet die res naturales von den res non
naturales. 7
• Zu den res naturales zählen die Körperteile, der Stoffwechsel, die vier Elemente,
die vier Körpersäfte.
• Die res non naturales sind sechs: aer – die Luft, die wir atmen; cibus et potus,
Speisen und Getränke; motus et quies, Bewegung und Ruhe; vigilia et somnus,
Wachen und Schlafen; excreta et secreta, die verschiedenen Ausscheidungen
und Absonderungen und schließlich affectus, die Gefühlsregungen.
5 Titel des 2. Bandes von Sexualität und Wahrheit.
6 Aus dem Corpus Hippocraticum sind als wichtige Schriften zu nennen: de victu; de aere,
aquis et locis; Epidemien. Deutsche Übersetzungen finden sich in: R. Kapferer (Hrsg.),
Hippokrates-Fibel. Auszüge aus der Schriftensammlung ‚Die Werke des Hippokrates‘,
Stuttgart 1943; und in: Hippokrates, Fünf auserlesene Schriften, Zürich/München 1955.
7 Ich benutze hier wie üblich die lateinischen Termini, siehe: Engelhardt, Dietrich von:
Krankheit, Schmerz und Lebenskunst. Eine Kulturgeschichte der Körpererfahrung,
München 1995, S.141; Egger, Irmgard: Diätetik und Askese. Zur Dialektik der Aufklärung
in Goethes Romanen, München 2001, S.73.

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 151
Im Einzelnen ist diese Einteilung, jedenfalls ohne Erläuterungen, nicht sehr plausibel,
so ist etwa die Luft als Element etwas von Natur Vorgegebenes, und ob die
Ausscheidungen nicht Zwangscharakter haben, ist immerhin zu fragen. Ferner
vermisst man die großen Lebensereignisse, die in der leiblichen Existenz des Menschen
vorgegeben sind: Geburt, Tod, Geschlechtsreife, etc. Was aber entscheidend
ist, ist das Raster als solches. Galen und mit ihm die ganze europäische Diätetik
unterscheidet am Menschen in seiner leiblichen Existenz, das, was ihm
unbeeinflussbar vorgegeben ist – seine Natur – von demjenigen, was durch Lebenspraxis
so oder so gestaltet werden kann. Und letzteres nennt er dann nicht
natürlich. Die Diätetik ist so gesehen nicht eine vernünftige Praxis, Natur zu sein,
sondern gerät in einen Gegensatz zur Natur. Da der Mensch sich selbst auf die
Seite der Kultur begeben hat, wird ihm seine eigene Natur fremd.
Das setzt eine eigene Dialektik in Gang. Die besondere Aufmerksamkeit, die dem
leiblichen Geschehen in der diätetischen Einstellung zugewandt wird, kann selbst
zum Unwohlsein bis hin zu Krankheiten eigener Art wie Melancholie und Hypochondrie
führen. Sie dürften die blinden Passagiere auf der Fahrt der Diätetik
durch die Geschichte gewesen sein. Deutlich fassbar sind sie im 18. Jahrhundert,
das ja auch zugleich eine Blütezeit der Diätetik war. Ich brauche nur an Namen
wie Hufeland, Zimmermann, Unzer und den lateinisch und französisch schreibenden
Schweizer Arzt Tissot zu erinnern. Tissot schrieb nicht nur eine Diätetik
für die Gelehrten, sondern auch eine für die Frauenzimmer, nicht nur eine für
Personen von Stande, sondern auch eine für den gemeinen Mann. Es war die
Zeit der Aufklärung, die den Menschen als Vernunftwesen definierte oder besser:
durch Kultivierung, Zivilisierung, Moralisierung zum Vernunftwesen machen
wollte und die zugleich als ihre Kehrseite Hypochondrie und Wahnsinn produzierte.
8 Der Mechanismus ist relativ einfach: Eine rationale, eine vernunftgeleitete
Lebensweise verlangt ständige Aufmerksamkeit auf Leibliches und ein
ständiges Reglement leiblicher Regungen.
Da jedoch durch die Selbststilisierung des Menschen zum Vernunftwesen ihm
ebendiese Regungen fremd geworden sind, werden sie ihm zu Anzeichen möglicher
Krankheiten. Ein bekanntes Opfer dieses Syndroms ist der Philosoph Immanuel
Kant. Es war aber weit verbreitet, sodass es geradezu als die erste Zivilisationskrankheit,
die besonders Berufsgruppen wie Gelehrte und Weber heimsuchte,
bezeichnet werden konnte. Im 18. Jahrhundert verband sich allerdings noch
eine andere Tradition mit der Diätetik, die den Umgang mit dem eigenen Leib
noch problematischer machte, nämlich die Tradition christlicher Askese. Sie
war lebendig im Pietismus bzw. allgemeiner in der protestantischen Ethik, die
auf Sparsamkeit, Fleiß und Arbeitsdisziplin setzte. Die Selbstaffirmation, die
in dieser Tradition aus Enthaltsamkeit und Verachtung leiblicher Regungen
8 Dazu ausführlich das gemeinsam mit meinem Bruder Hartmut geschriebene Buch ‚Das
Andere der Vernunft. Zur Entwicklung von Rationalitätsstrukturen am Beispiel Kants‘,
Frankfurt/M. 1985, 1992 (2. Aufl.).

152
Gernot Böhme
gewonnen wurde, ließ die hergebrachten diätetischen Regeln der Mäßigung
divergieren.
Diese Zusammenhänge sind mit Recht unter dem Stichwort einer Dialektik der
Aufklärung beschrieben worden 9 und damit als etwas, das uns in der Moderne
durchaus angeht. Wir brauchen nur an Jogging zu denken, das mäßig als diätetische
Maßnahme zu empfehlen ist, extensiv betrieben aber zur Sucht werden
kann. Wir brauchen nur an die Gefahren, die mit der Praxis periodischer Diät
zum Abnehmen verbunden sind, zu denken oder an Hungerkuren, die in die Magersucht
führen. Das sind Extreme, sie charakterisieren jedoch die Ambivalenzen,
die in einem Großteil der heute marktgängigen diätetischen Programme
und allgegenwärtigen Ermahnungen zu gesunder Lebensführung liegen: Insofern
sie veräußerlichen, was am Menschen Natur ist, propagieren sie eine Naturbeherrschung
am Menschen. 10
3. Naturbeherrschung am Menschen
Unter diesem Stichwort müssen wir die Methoden der klassischen und gegenwärtigen
Diätetik neu bewerten und in einen größeren Zusammenhang einordnen.
Es geht um die Frage, ob die Sorge um sich, die dem Menschen in seiner
leiblichen Existenz unausweichlich ist, zu einer Beherrschung und Manipulation
seiner eigenen Natur führen muss. Ob nicht gerade dieser Typ von Sorge in
seiner Konsequenz das Vertrauen in das Getragensein von der Natur untergräbt,
ja nicht nur das Vertrauen, sondern das Getragensein selbst.
Die klassische Diätetik hat die menschliche Natur quasi wie eine black box
behandelt, ein fremdes, kaum bekanntes Wesen, das gewissen Bedingungen
unterworfen werden muss, um es in gewünschter Weise zu bewegen. Dass wir
dieses Wesen selbst sind, spielte für die Diätetiker keine Rolle. Auch heute noch
ist das kaum anders. Schlimmer noch, wir sind mit einer ungeheuer angewachsenen
Macht des Menschen, genauer einer ungeheuer angewachsenen Macht der
naturwissenschaftlich-technischen Medizin, die menschliche Natur zu manipulieren,
konfrontiert.
Diese Macht verspricht uns sogar, von der Sorge um die eigene leibliche Existenz
zu entlasten. Die Beherrschung der eigenen Natur, die in den diätetischen Programmen
immerhin noch eine sittliche Aufgabe war, kann damit an den Fachmann
delegiert werden.
• Zu denken ist hier an die Pharmaka, die von der Regelung des Schlafs über die
Regelung der Verdauung bis zur Regelung des Appetits und schließlich gar der
Libido reichen.
9 Egger, Irmgard: Diätethik und Askese.
10 Titel eines Buches von Rudolf zur Lippe, Frankfurt/M. 1979.

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 153
• Zu denken ist an die Reparatur-Medizin, die schon richten wird, was ein nachlässiges
und die eigene Natur missachtendes Leben angerichtet haben: von den
Beipassoperationen, die zugesetzte Arterien umgehen, bis zu Herztransplantationen
und anderen Transplantationen, die verschlissene Teile ersetzen.
• Zu denken ist aber auch an die Schönheitsoperationen, die ja von der Beseitigung
der Spuren eines zerstörerischen Lebens, über die Korrektur der natürlichen
Ausstattung eines Menschen bis zur möglichen Stillstellung des Alterungsprozesses
reichen.
Das alles sind Fortsetzungen der klassischen Diätetik mit anderen Mitteln. Sie
behandeln die menschliche Natur als etwas Äußerliches, den menschlichen Leib
als Körper, als Instrument, das den eigentlich menschlichen Zwecken und Absichten
dient, das gut funktionieren und als Werkzeug möglichst unauffällig sein
soll, als Plakat gesellschaftlichen Erscheinens dagegen möglichst auffällig. Pharmaka,
Drogen, Prothesen, Transplantate, Implantate, plastische Chirurgie, genetische
Therapie, Eugenik, am Anfang in vitro-Fertilisation, am Ende Euthanasie,
da wird fraglich, was am Menschen überhaupt noch als Natur angesehen
werden kann. Man wünschte sich die gute alte Diätetik zurück, die noch der
Natur ihren Respekt erwies, wo sie sie zähmen und freundlich stimmen oder auch
gelegentlich gängeln wollte. Wenn nicht diese Diätetik schon immer eine Selbstsorge
gewesen wäre, in der das Selbst nicht in der eigenen Natur gesehen wurde,
sondern im Subjektcharakter des Ich. Ihm, dem Subjekt, hatte die Natur zu dienen,
ihm gefügig zu sein, ihm den Gebrauch der Lüste zu gewähren. Das heißt
aber, das Subjekt muss seine Beziehung zum Leib revidieren und das heißt auch,
die Diätetik muss eine andere sein.
4. Eine andere Diätetik
Die klassische Diätetik hat durchaus ihre Verdienste und man sollte nicht glauben,
dass man heute ohne sie auskäme. In der technischen Zivilisation, in der
das Leben des durchschnittlichen Menschen weitgehend durch Verkehrs-, Schulund
Arbeitsrhythmen bestimmt ist, in der die Lebensmittel zu industriellen
Produkten geworden sind, in der die Mehrzahl der Menschen in Großstädten
lebt, in der die Menschen einen beträchtlichen Teil ihrer Lebenszeit im Medienkonsum
verbringen, in einer solchen Zivilisation dürfte die Regel, ‚Gebt der
Natur, was der Natur ist‘, zum Minimum einer besonnenen Lebensführung
gehören. Die klassischen Ratschläge zu Ausgleich und Mäßigung, das Anraten
guter Luft und gesunder Lebensmittel, die Forderung nach hinreichender Bewegung
behalten ihre Gültigkeit. Nur zeigen die Konsequenzen einer Sorge um
sich, die auf einen möglichst effektiven Gebrauch der Lüste hinausläuft, dass das
die rechte Selbstsorge nicht sein kann. Sie veräußerlicht die menschliche Natur,
macht sie zum Gegenstand und erniedrigt sie zum Instrument und sie versteht
sich selbst als nicht-natürlich. Res naturales auf der einen Seite, res non naturales
auf der anderen.

154
Gernot Böhme
Diese Differenz aufzuheben wäre die Aufgabe einer Diätetik zweiter Ordnung.
Ich nenne sie so, weil sie eine Lebensform, eine Sorge um sich sein sollte, die
nicht ein vorgegebenes anthropologisches Schema – hier die Natur, dort der Geist
– einfach hinnimmt, sondern realisiert, dass das, was der Mensch ist, von seinem
Verhalten zu sich und von seiner Lebensführung abhängt. Ich wiederhole es noch
einmal: der Cartesianismus mit seiner Spaltung des Menschen in ‚res cogitans‘
und ‚res extensa‘, in Körperding und denkendes Subjekt, ist nicht einfach eine
falsche Theorie, sondern bezeichnet eine Lebensform. Er kann deshalb auch nicht
durch Argumente widerlegt, sondern er muss durch eine Form des Lebens überwunden
werden. Diese Lebensform ist durch die Formel ‚Der Leib ist die Natur,
die wir selbst sind‘ angezeigt.
In der Diätetik neuer Ordnung geht es um Leib-Sein-Können. Dafür ist es notwendig,
anzuerkennen und einzuüben, dass wir unsere Natur selbst sind. Diese
Aufgabe, die das Leibsein darstellt, enthält zwei Schwierigkeiten. Auf der einen
Seite erfahren wir unsere Natur, wo sie auffällig wird und sich als unsere Natur
aufdrängt, in Schmerz, Krankheit, leiblichen Bedürfnissen, gerade nicht als
unser Selbst, vielmehr als fremd und als eine Last. Wir sind deshalb nur allzu
geneigt, diese Natur zum Objekt zu machen bzw. machen zu lassen und die
Sorge um diese Natur, die trotz aller Fremdheit sich doch immer als unsere aufdrängt,
Experten zu überlassen.
Auf der anderen Seite ist das, was wir als unser Selbst bezeichnen, fern davon,
Leib zu sein wie Nietzsche wollte, etwas, das wir gerade als Nicht-Natur kennen.
Die Seele ist nach Sokrates die gebrauchende, auch den Leib gebrauchende
Instanz; unser Ich nach Freud ein Topos, der gerade nicht Es ist; unser Subjekt
nach Kant ein der Naturkausalität enthobenes, als Freiheit bestimmtes Ding an
sich. Wir finden uns vor als Spätprodukte einer Menschheitsentwicklung, oder
sagen wir besser eines neuzeitlichen Programms der Selbstbildung, das gerade in
der Emanzipation von der Natur das eigentliche Humanum erblickte.
Und zwischen diesen beiden Problemen steht die große Frage, was wir überhaupt
noch an uns selbst als Natur anerkennen können oder müssen. Allerdings, wir
erfahren an uns immer wieder etwas als gegeben. Aber heißt das, dass wir es als
solches hinnehmen müssen? Schmerzen, Gefühle, Befindlichkeiten – es gibt doch
Psychopharmaka; Körperteile – die lassen sich auswechseln oder durch künstliche
Implantate ersetzen; Verdauung, Atmung – lässt sich regeln und kann
notfalls maschinell vor sich gehen; natürliche Konstitution und Vererbung – wird
man durch Gentechnologie in den Griff bekommen; Geburt und Tod – was soll
das heißen? Klonen ist machbar und der Tod zumindest durch medizinische
Technologie verschiebbar. Was als natürlich galt, versteht sich für uns heute in
keinem Fall mehr von selbst.
An dieser Mitte, in dieser Mitte muss man ansetzen, soll der moderne Mensch
die Souveränität seiner Lebensführung zurückgewinnen. Ich betone Souveränität
und nicht Autonomie, weil es gerade nicht um das selbstherrliche Subjekt geht,

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 155
sondern um einen Menschen, der souverän ist in dem landläufigen Sinne, dass
er sich auch etwas geschehen lassen kann. 11 So paradox es klingt, die neue
Diätetik, die Wiedergewinnung einer souveränen Lebensführung, muss mit der
Bereitschaft einsetzen, sich etwas gegeben sein zu lassen, und das heißt für uns:
mit der Bereitschaft Natur zu sein.
Das hat sehr weit reichende Konsequenzen. Zunächst wird dadurch heute überhaupt
Mündigkeit konstituiert, speziell der mündige Patient. Unmündigkeit ist
bereits von Kant als die Entlastung von Selbstsorge bestimmt worden, nämlich
als Entlastung, indem man sich Experten überlässt. In seiner berühmten Schrift
„Beantwortung der Frage: Was ist Aufklärung?“ führt er das für unseren Zusammenhang
entscheidende Beispiel explizit an: „Habe ich einen Arzt, der für mich
die Diät beurteilt, (...): so brauche ich mich ja nicht selbst zu bemühen“ (A 482).
Mündigkeit heißt dagegen, die eigene Lebensführung – das meint bei Kant Diät
– wieder zu übernehmen, indem man sich nicht der vollständigen Objektivierung
durch medizinische Experten und der schrankenlosen Manipulation durch
medizinische Technologie überlässt.
Ferner bedeutet die Bereitschaft, Natur zu sein, dass man sich sich selbst in
vieler Hinsicht gegeben sein lässt. Es wird immer genug Möglichkeiten der
Selbstbildung durch Aktivität und Selbstgestaltung geben – und man kann trotz
der ubiquitären Rede von der Selbstverwirklichung keineswegs sagen, dass der
durchschnittliche moderne Mensch sie nutzt. Wenn es jedoch um das Leib-Sein-
Können geht, dann gilt es zuallererst, das Pathische als Quelle des Selbst zu entdecken
und anzuerkennen. Das Pathische, allerdings, also was einem gegeben
ist, was einem widerfährt: die Konstitution die man hat, die Physiognomie,
aber auch die Schmerzen, die man erfährt, die Krankheiten, die man erleidet.
Ich nenne das Begrenzende und das Negative zuerst, weil es gerade diese
Elemente des Lebens sind, die uns wirklich angehen und uns eine bestimmte
Form geben. So wie Schuld radikal individualisiert: mea culpa, so auch der Leib
gerade in seiner Begrenztheit, Verletzlichkeit, Sterblichkeit: Dies ist mein Leib.
Deshalb nimmt eine Selbstsorge, die das Selbst in der eigenen Leiblichkeit fundiert,
ihren Anfang in der Anerkennung des Pathischen, dessen, was einem gegeben
ist und was einem widerfährt. Die Natur selbst sein, heißt anzuerkennen,
dass man sich selbst qua Leib gegeben ist.
Natürlich widerfährt einem vom Leibe her nicht nur Negatives und Begrenzendes.
Auch die Daseinslust und das Hingerissensein von der Welt, der ‚appetitus‘ gründet
im Leibe. Doch die Grundhaltung, die hier erforderlich ist, verlangt nicht
wie bei den negativen Widerfahrnissen, diese Affektionen nicht zu verleugnen
oder zu verdrängen, sondern sie verlangt, sie überhaupt erst zuzulassen und zu
11 Zum Begriff des souveränen Menschen siehe Kap.19. meines Buches Anthropologie in
pragmatischer Hinsicht. Darmstädter Vorlesungen, 4. Aufl., Frankfurt/M. 1994.

156
Gernot Böhme
ermöglichen. Auch Daseinslust versteht sich in der durch das Leistungsprinzip
dominierten technischen Zivilisation keineswegs von selbst. Das hat viel mit der
aktivischen Grundhaltung des modernen Menschen zu tun, viel aber auch mit
der Zeitverknappung, viel schließlich mit dem Medienkonsum und der auf Signale
eingeschränkten Wahrnehmung. Wir leben in einer Überflussgesellschaft
und haben nichts davon. Auch Freizeit wird noch zum Stress, das Essen zur Erledigung,
die Liebe zur Pflicht, und das Leben überhaupt gerät zur auslaufenden
Sanduhr. Auch hier muss gegen Foucault festgestellt werden, dass Daseinslust
nicht im Gebrauch der Lüste bestehen kann, also kein Produkt sein kann, das
dem Leib instrumentell abgerungen wird, sondern vielmehr ein Herabsteigen des
Bewusstseins in den Leib verlangt, damit das Dasein selbst lustvoll erfahren wird.
Auch hier also ist eine Diätetik zweiter Ordnung verlangt, die nämlich darin besteht,
sich überhaupt erst mit dem eigenen Leib zu identifizieren. 12 Selbstsorge
nicht als Sorge für ein Selbst, sondern als Lebenspraxis, sich selbst im Leibe zu
finden.
Schließlich bedeutet das Natur-Selbst-Sein eine ganz andere, eine neue Gewichtung
des menschlichen Lebens als leibliche Existenz. Wenn man von unseren
Überlegungen auf die europäische Kulturgeschichte zurückblickt, ist es wirklich
ganz erstaunlich, in welchem Maße die leibliche Existenz abgewertet wurde, und
das heißt doch, in welchem Maße die wirkliche Existenz des Menschen im Blick
auf fantastische oder erhoffte Existenzformen übersehen wurde. Wenn Günter
Altner ganz allgemein unserer Kultur eine Naturvergessenheit attestiert 13 , so gilt
das spezieller und in noch erschreckenderem Maße für die Natur, die wir selbst
sind, den Leib. Unsere Kultur ist durch Leibvergessenheit gekennzeichnet. Was
für uns zählt, ist beruflicher Erfolg und gesellschaftliche Stellung, was als Ziel gilt
sind Werke, Leistungen, sind öffentliche Sichtbarkeit und Wirkung, was als
Lebensgenuss angeboten wird sind Reisen, Medienkonsum, Besitz. Der Vollzug
des Lebens selbst entgeht einem darüber, und die leibliche Existenz findet Beachtung
nur als Voraussetzung für anderes. Der Zweck der Diätetik ist Fitness,
und das heißt ja doch Fitness für anderes, das als Wert, Ziel und Inhalt des
Lebens rangiert. Die alte Weisheit, dass man all diese Güter des Lebens nicht mit
ins Grab nehmen kann, gilt in einem viel radikaleren Sinne für das Leben selbst.
Und das entgeht uns auf Grund der bei uns herrschenden Lebensform. Was
also hätte eine Diätetik, die nicht blind der Makrobiotik 14 , der bloßen Lebensverlängerung
diente, zu leisten? Sie hätte uns einzuüben in eine Lebensweise, in
der wir im Lebensvollzug selbst sind.
Das elementare Beispiel dafür sind Atemübungen. Zwar ist es nicht möglich,
im Alltagsleben sich so zu verhalten, dass man sich im Atem spürt, aber die
12 Siehe hierzu meine differenzierende Rezension von Shusterman, R.: Philosophie als
Lebenspraxis, Berlin 2001, in: Dt. Zt. f. Philosophie 50 (2002), S.797-802. Somästhetik
– sanft oder mit Gewalt.
13 Altner, Günter: Naturvergessenheit. Grundlagen einer umfassenden Bioethik, Darmstadt
1991.
14 Titel der bekannten Diätetik von Hufeland.

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 157
Atemübungen als solche ermöglichen die paradigmatische Erfahrung, dass man
lebt im Vollzug. Wichtiger für die Gestaltung des Alltagslebens ist das Essen. Die
herrschende Diätetik konzentriert sich hier ganz und gar auf die Inhaltsstoffe der
Nahrung. Sie folgt darin blind der zweckrationalen Orientierung unserer Zivilisation,
nach der das Essen nur Mittel zum Zweck ist und die notwendigen
Stoffe gegebenenfalls auch in Form von Pillen eingeworfen werden können. Es
geht jedoch darum, gegen die Rationalisierung des Essens, die ja auch den Namen
einer McDonaldisierung 15 trägt, das Essen als Vollzug, die Mahlzeit zurückzugewinnen.
Die dazu nötige Zeit offen zu halten ist nur durch eine Kultivierung
und Ritualisierung des Essens möglich. Wie auch sonst gilt hier, dass unser
Natursein sich nicht von selbst vollzieht, sondern der kulturellen Form bedarf,
soll es nicht in der technischen Zivilisation zerrieben werden.
Der Gebrauch unseres Körpers als bloßes Instrument war über eine lange
Epoche der Kulturgeschichte eine elementare, eine ökonomische Notwendigkeit.
Für viele Menschen ist das noch heute der Fall, aber körperliche Arbeit oder der
Einsatz des Körpers im Kampf ist für technische Zivilisation nicht mehr charakteristisch.
Eine ähnliche Situation hat im alten Griechenland zur Erfindung des
Sports geführt. Nun kann der Sport zwar in Leisure-Gesellschaften ein plausibler
Ausgleich für die physische Untätigkeit sein, dass er aber als Paradigma der Diätetik
aufgefasst wurde, muss als gesellschaftliche Fehlentwicklung angesehen werden.
Der Sport gehört seinem Ursprung nach einem militärischen und agonalen
Zusammenhang an. Sport ist als solcher nicht Übung im Lebensvollzug, sondern
Training zur Hervorbringung von Leistung. Für eine Diätetik müssen also ganz
andere Gesichtspunkte und Übungen entwickelt werden. Es müssen Leibesübungen
im wörtlichen Sinne sein – Übungen, die Leiberfahrung ermöglichen
und deren Vollzug als solcher eine Praxis leiblicher Existenz ist. Leibesübungen
dieser Art sind inzwischen auch weit verbreitet. Zu denken ist aus östlichen Kulturen
an Tai Chi, aus westlichen beispielsweise an Bioenergetik. Natürlich geht
es in solchen Übungen auch um den so genannten körperlichen Ausgleich, der
in der am Sport orientierten Diätetik so sehr in den Vordergrund gestellt wird.
Doch es geht vor allem und grundlegender darum, dass man sich überhaupt in
seinem Leibe findet und zu Hause fühlt. Das hat, wie wir gesehen haben, auch
eine Bedeutung im Sinne einer Ethik leiblicher Existenz, weil tief greifende Entscheidungen
in Bezug auf den eigenen Leib nur dann kompetent getroffen
werden können, wenn man ihn auch als den eigenen kennt und erfährt und
nicht nur als ein Körperding, in Bezug auf das man Erwägungen purer Zweckmäßigkeit
anstellt. Doch diese leiblichen Übungen haben auch einen Sinn in
sich, sie sind nicht nur Übungen für etwas anderes – sei es zur Prophylaxe, sei es
zur Rehabilitation –, sondern sie sind selbst Lebensvollzug. Und insoweit sie in
ausgesparten Situationen, abgehoben vom durchschnittlichen Arbeits- und Verkehrsbetrieb,
ihre Zeit haben, sind sie wenigstens doch die paradigmatischere
Erfahrung von Lebensvollzug.
15 Ritzer, George: The McDonaldization of Society. Revised edition, London 1996.

158
Gernot Böhme
Die Frage nach der Selbstsorge war, wie wir am Anfang gesehen haben, bei
Foucault durch das Thema Sexualität motiviert. Er hat in Verfolgung dieser Frage
die klassische Diätetik wieder entdeckt. Er hat in ihr das Misstrauen gegenüber
der Sexualität wieder gefunden, das aufzuklären, er eigentlich aufgebrochen
war. Wir können jetzt sagen, dass es im Typ dieser Diätetik bereits angelegt war,
insofern sie sich als eine Art von ökonomischem Umgang mit der eignen Natur
verstand. Diese Natur und damit insbesondere die Sexualität wurde und blieb
darin das Fremde in uns und damit das Unheimliche und u.U. sogar Bedrohliche.
Die neue Diätetik, die ja gerade darauf gerichtet ist, selbst Natur sein zu
können, muss sich deshalb insbesondere am Thema der Sexualität bewähren.
Die klassische Diätetik plädierte für einen restriktiven Umgang mit der Sexualität.
Mäßigung war ja ohnehin die Grundmaxime zur Erhaltung der Gesundheit.
Im Falle der Sexualität kam aber die noch bis ins 19. Jahrhundert wirksame
Vorstellung hinzu, dass der Koitus ein Verströmen von Lebenskraft sei und deshalb
lebensverkürzend – und zwar bei beiden Geschlechtern. In den späteren
Phasen, insbesondere der römischen Antike, die Foucault erforschte, kamen dann
Ratschläge hinzu, die auf einen möglichst effektiven Lustgewinn bei der Sexualität
abzielten. Beides kann für die neue Diätetik keine Gültigkeit mehr beanspruchen.
Das eine nicht, weil die zu Grunde liegende Theorie falsch ist, das andere
nicht, weil es eine Instrumentalisierung der Sexualität enthält. Umso mehr und
gerade weil diese Vorstellungen die sexuelle Praxis noch beherrschen, ist auch
heute Sexualität nichts, das sich von selbst versteht oder einfach als etwas Natürliches
seine angemessene Form fände. Tatsächlich gibt es ja gegenwärtig auch
kaum einen Bereich, der in solchem Maße von Beraterliteratur überschwemmt
ist. Diese Literatur gibt sich traditionell als Aufklärung. Aber Aufklärung, d.h.
Wissensvermittlung, ist gar nicht das Entscheidende. Vielmehr geht es auch hier
darum, dass man sich in sein Natursein hineinfindet und sich in eine Praxis
einübt, in der man diese Natur als die eigene erkennt und ihr Raum gibt.
Natur zu sein heißt auch hier, dass man sich selbst gegeben ist und dass man
Widerfahrnissen ausgesetzt ist. Die Sexualität taucht auf im Zusammenhang der
Erfahrung, dass wir uns geschlechtlich gegeben sind. Wir erfahren unseren Leib
als Geschlechtsleib. Daraus folgt, dass die Sorge um sich im Bereich der Sexualität
zu allererst heißen muss, sich mit den biografischen Ereignissen und Lebensvollzügen
der leiblichen Geschlechtlichkeit vertraut zu machen, mit sich
qua Geschlechtsleib in Einklang zu kommen. Das heißt auch zu lernen, dass man
wegen der Geschlechtlichkeit seiner Natur nicht das Menschsein im Ganzen
repräsentiert, sondern nur mit dem anderen Geschlecht zusammen. Und es heißt
schließlich, dass man seine eigene Natürlichkeit als Gattungswesen anerkennt:
Wir sind als Naturwesen solche, die sich geschlechtlich reproduzieren. Im Kinderhaben
vollendet sich deshalb die Anerkennung, die man sich selbst als Natur
entgegenbringt.
Sexualität bedeutet aber auch, dass man von anderen Menschen Anmutungen
erfährt. Das ist sogar der Kern der sexuellen Selbsterfahrung, nicht etwa die

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 159
Erfahrung von Potenz oder Begehren. Vom anderen geht eine Anmutung, eine
Anziehung, eine Beunruhigung aus, und gerade darin erfahren wir uns in unserer
Besonderheit als geschlechtliche Wesen. Sich auf die eigene Natur einzulassen,
bedeutet sich dieser Anmutung zu öffnen, ihr in der Zärtlichkeit folgend
erfüllt sich die leibliche Existenz in der gesteigerten Präsenz des Miteinanders.
Es geht auch anders, das wissen wir. Die Geschehnisse, die zur geschlechtlichen
Biografie gehören, können weit gehend hormonell gemanagt werden, die Einschnitte
medikamentös eingeebnet. Im Extremfall kann man selbst sein Geschlecht
zur Disposition stellen. Die Sexualität kann man als Aktivität verstehen,
und wenn die Natur nicht mitmacht, der Potenz aufhelfen. Man kann auch
ohne Kinder leben und man kann seine sexuellen Bedürfnisse verdrängen oder
abreagieren.
Doch in alledem würde man zeigen, dass man sich nicht wirklich auf das Leben
als leibliche Existenz einlässt, dass man Leibsein nicht als Aufgabe versteht.
5. Schluss: Prävention als Lebenspraxis
Nach dem Erläuterten wäre es angebracht, den Untertitel dieses Beitrags umzudrehen.
Es geht nicht nur darum, die Prävention zur Lebenspraxis zu machen
bzw. sie in die Lebenspraxis einzubauen, es geht eigentlich um Lebenspraxis als
Prävention. Es geht darum, dass man ein Leben führt, in dem man der Natur,
die wir selbst sind, also dem Leib, die angemessene Aufmerksamkeit und Achtung
entgegenbringt.
These 1: Die Achtung vor der eigenen Natur. Unser Leib, die Natur, die wir selbst
sind, ist der uns vorgegebene und im Prinzip verlässliche Boden, auf dem wir
leben. Die immer wieder erstaunliche innere Abgestimmtheit, Anpassungsfähigkeit
und Verarbeitungskapazität sollte man nicht unnütz stören.
Das bedeutet:
– dass man von medizinischer Intervention sparsamen Gebrauch machen sollte.
Nicht jede Unpässlichkeit sollte Anlass zum Arztbesuch sein. Man bedenke:
25% aller Krankheiten werden als iatrogen eingeschätzt 16 , Nebenwirkungen
von Medikamenten, Ansteckungen in Krankenhäusern, Folgen chirurgischer
Intervention etc.
– dass man seine Naturausstattung nicht willkürlich verändern sollte. Schönheitschirurgie,
Eingriffe in den Hormonhaushalt, Eingriffe in die genetische
Ausstattung werden sich über kurz oder lang rächen. Die Auseinandersetzung
mit dem, was uns als Leib gegeben ist bzw. wie wir uns als Leib gegeben sind,
sollte moralisch und nicht technisch erfolgen.
16 Spain, David M.: Iatrogene Krankheiten, Stuttgart 1967.

160
Gernot Böhme
These 2: Man sollte den eigenen Leib achten, oder besser: man sollte sich selbst
als Leib achten.
Das bedeutet:
– Man sollte die aus dem eigenen Leib aufsteigenden Regungen nicht verdrängen
und manipulieren, sondern sie kennen und beachten. Sie können
Signale sein, die einem anzeigen, was man gut kann und was nicht, sie können
Signale sein, die einem anzeigen, wo die eignen Grenzen liegen und wo
man Ruhe und Erholung braucht. Diese leiblichen Regungen können aber
einem auch anzeigen, was zu einem als Person passt und was nicht und
insofern auch eine Hilfe in der Orientierung in Gesellschaft und der Arbeitswelt
sein. (Diese Art der Beachtung von Leibsignalen ist inzwischen als das
sog. Focussing ausgebildet worden.)
These 3: Sie verlangt die Bereitschaft für Widerfahrnisse. Wir haben gesehen, dass
wir uns gerade in negativen Widerfahrnissen als Selbst finden. Ich nenne das
betroffene Selbstgegebenheit.
Aus der Anerkennung, dass solche Widerfahrnisse zentral zur Person gehören,
folgt zweierlei:
– Es folgt eine gewisse Schmerzbereitschaft. Natürlich soll man nicht jeden
Schmerz hinnehmen, und eine adäquate Schmerztherapie ist gerade in Deutschland
noch ein Desiderat. Auf der anderen Seite kann ein schmerzfreies Leben
nicht das Ideal sein, insbesondere dann nicht, wenn bereits jeder kleine Alltagsschmerz
medikamentös weggedrückt wird.
– Es folgt ferner, dass man Krankheit nicht in einem ausschließenden Gegensatz
zu Gesundheit sehen darf. Krankheit gehört zum Leben und deshalb ist die
Kunst, mit Krankheiten fertig zu werden, wichtiger als Prävention. Ich darf
hier den Lübecker Medizinhistoriker Dietrich von Engelhardt zitieren: „Im
Gegensatz zu der bekannten und utopischen WHO-Definition von Gesundheit
als physischem, psychischem und sozialem Wohlbefinden (physical,
psychical and social well-being) müsste Gesundheit auch nicht als totales
Freisein von Krankheit, sondern könnte eher als Fähigkeit verstanden werden,
mit Behinderung und Schädigungen leben zu können.“ 17
These 4: Diätetik muss anders verstanden werden, als das heute noch in der
Regel der Fall ist. Diätetik heißt vom Wort her Lebensführung, es geht also
eigentlich nicht um spezielle gesundheitsstabilisierende Maßnahmen in einem
gesundheitsgefährdenden Leben. Da wir als Individuen das Leben in der technischen
Zivilisation bzw. in der Leistungsgesellschaft nicht ändern können,
sollte wenigstens das, was wir für die Gesundheit tun, von ihren Kategorien freigehalten
werden.
17 Engelhardt, Dietrich von: Mit der Krankheit leben, Grundlagen und Perspektiven der
Copingstruktur des Patienten, Heidelberg 1986, S.21.

Die Sorge um sich – Präventation als Lebenspraxis 161
Daraus folgt:
– Die Übungen, die man zur Gesundheitsförderung betreibt, sollten selbst die
Form des Lebensvollzuges haben, d.h. nicht als Leistung für etwas anderes
erbracht werden. Sport entstammt agonalen und militärischen Zusammenhängen
und eignet sich als solcher nicht als diätetische Übung. Überhaupt
sollte man keine Übungen betreiben, die um eines Ergebnisses vollzogen
werden.
– Daraus folgt ferner, dass man das Essen aus den Fängen der Rationalisierung
befreien und als Lebensvollzug zurückgewinnen muss. Beim Essen konzentrieren
sich die meisten Menschen darauf, was sie essen und was nicht. Natürlich
sollte man krank machende Substanzen – Drogen, Alkohol und Nikotin
– meiden und die Nahrungsmittel gesundheitsbewusst auswählen. Was aber
darüber vergessen wird, ist der Vollzug des Essens selbst. Essen als Lebensvollzug
braucht seine Zeit, seinen Rhythmus und sein Ritual.
Aristoteles, den man ja über lange Zeit unserer Kulturgeschichte schlicht den Philosophen
genannt hat, unterschied zwei Weisen des Tuns, nämliche Poiesis und
Praxis. Sie unterscheiden sich wie das Bauen vom Wohnen: Poiesis ist das Herstellen
und vollendet sich im Produkt, Praxis ist der Lebensvollzug und dieser
vollendet sich in sich selbst. Die beste Prävention wäre: das Leben nicht als Herstellen
zu verstehen, sondern ihm in der Weise des Vollzuges gerecht zu werden.

Zeitmanagement – ein Irrweg?
1. Einführung
Olaf Geramanis
Das Versprechen, die eigene Zeit tatsächlich managen zu können, ist schon sehr
verlockend. Und wenn Heidegger sagt, dass hinter aller Beschäftigung mit der
Zeit „das Sein zum Tode“ steht, lässt sich dieses „Managen“ immer auch als ein
Versuch verstehen, unsere Vergänglichkeit zu unseren Gunsten beeinflussen zu
wollen. Man wird geboren, man wird sterben, und dazwischen liegt das, was wir
„die Zeit“ nennen. Für diese Zeit existieren wir, und dass dem so ist, daran kann
auch kein Zeitmanagement-Seminar etwas ändern.
Etwas ganz anderes ist allerdings die Illusion einer potenziellen Verfügbarkeit
von Zeit, diese Illusion ist hochattraktiv und ökonomisch produktiv, und dafür
nehmen wir uns auch sehr viel Zeit. Insofern ist die tausendfach zu hörende
Klage: „Tut mir Leid, keine Zeit“ ziemlich unehrlich. Hätten wir nämlich wirklich
keine Zeit mehr, dann wären wir ja tot und könnten uns nicht mehr über
unsere Zeitlosigkeit beklagen. Insofern klagt es sich gut, weil man hierdurch sich
und anderen beweist, dass man offensichtlich noch lebt.
Von besonderem Interesse ist die Prävention als Element der Lebenspraxis. Wenn
es mir also gelingen könnte, die Zeit, die mir zum Leben zur Verfügung steht, individuell
so einzurichten und zu beeinflussen, dass „alles passt“, wäre dies nicht
die beste Prävention?
2. Individuelle Allmachtsgedanken
Derartige individuelle Allmachtsphantasien, alles in Eigenregie herstellen zu
können, haben allerdings auch Risiken und Nebenwirkungen – und diese ergeben
sich nicht nur im Gesundheitssektor. Die Frage, die sich hierbei anschließt,
lautet: Sind wir für jene Welt, die wir uns eigenhändig geschaffen haben, überhaupt
geschaffen?

Zeitmanagement – ein Irrweg? 163
Einige Statistiken, die Anlass zum Zweifeln an der menschlichen Allmacht
geben:
• Laut Berechnungen der Rückversicherungsgesellschaften, speziell der Münchner
Rückversicherung, hat die Anzahl der Naturkatastrophen in den letzten
Jahren, u.a. wegen der Missachtung der natürlichen Gegebenheiten, immens
zugenommen. Auch die Allianz meldet einen erheblichen Schadenszuwachs
durch Stürme und Überschwemmungen. (Mit dem Wasser steigen auch die
Versicherungskosten.)
• Die Lebenserwartung von Unternehmen ist massiv gesunken. Ein Durchschnittsunternehmen
wird gerade mal 20 Jahre (Arie de Geus in: Harvard
Business-Manager 3/97).
• 85% der deutschen Führungskräfte leiden unter Schlaflosigkeit, nervösen Magenproblemen
und Herzrhythmusstörungen. 84% klagen über mehr Stress als
noch vor fünf Jahren.
• Beim Verkauf von Arzneimitteln verzeichnen die Antidepressiva den größten
Umsatzzuwachs: plus 6%. In absoluten Zahlen (1998) wurden 300 Millionen
Tagesdosen an Schlaf- und Beruhigungsmittel im Wert von 288 Millionen Mark
in Deutschland verkauft.
• Das Datenvolumen im Internet verdoppelt sich ca. alle 100 Tage. Die Zeitvolumina
des Tages und des Jahres verändern sich dagegen überhaupt nicht,
und die Lebenszeit verändert sich – wenn überhaupt – nur geringfügig.
• Die durchschnittliche Nutzungsdauer der Milchkühe liegt nur noch bei knapp
3 Jahren in Deutschland, in den USA bei 2,2 Jahren, in Israel bei 1,8 Jahren.
Auch für Turbotiere gilt: Wer schneller lebt, ist schneller fertig.
• Die Geschwindigkeit der Nahrungsaufnahme ist in einem Schnellimbissrestaurant
2,5 mal höher als bei normalen Mahlzeiten (Studie der Schweizer
Vereinigung für Ernährung).
• Das Sichtfeld eines Autofahrers im stehenden Wagen liegt bei 180°, es reduziert
sich bei 100 Stundenkilometern auf nur noch 45°.
• Die Folgekosten der Übermüdung werden in Deutschland auf jährlich etwa
20 Milliarden Mark geschätzt (Zulley).
• Vielflieger, speziell jene, die häufig Zeitzonen überfliegen, nehmen nach einer
Studie des Gesundheitsdepartments der Weltbank bis zu 80% mehr Krankenkassenleistungen
in Anspruch als jene Menschen, die stationär leben.
3. Hochgeschwindigkeitsmenschen
Wir sind zu Hochgeschwindigkeitsmenschen geworden. Wir hetzen durch die
Welt, und je schneller wir dabei werden, desto eher scheint uns die Zeit davon
zu laufen – oder läuft uns die Zeit gar nicht davon, und es ist die Zukunft, die
stattdessen immer rascher auf uns zurast? Schon wieder ein schnellerer Computer
auf dem Markt, ein „mulifunktionaleres“ Handy, ein sichereres Auto und
schon wieder mehr Fernsehprogramme. Und immer schneller muss man eine
neue Entscheidung darüber treffen, was für einen das Beste ist.

164
Olaf Geramanis
Der Wahlspruch unserer heutigen Zeit könnte daher lauten: „Ich eile, also bin
ich“, was im Umkehrschluss heißen würde: „Immer dann, wenn ich nicht eile,
bin ich nicht“. Aber was wollen wir mit unserer Eile eigentlich erreichen? Was
für einer Idee rennen wir da hinterher?
Meine erste Vermutung lautet: Wir managen unser Leben auf höchsten Touren
und laufen dabei Gefahr, vor lauter Beschleunigung das Tempo mit dem Ziel zu
verwechseln. Wie kam es überhaupt dazu, dass wir der Ansicht sind, wir könnten
die Zeit selbst managen? Was wollen wir erreichen, wenn wir uns in immer
größerer Beschleunigung und voller Ungeduld dem Glauben hingeben, dass wir
die Zeit in unseren Händen haben? Arno Gruen sagt: Ungeduld ist die Unfähigkeit,
die dahinter stehende Angst zu tolerieren.
Welche Angst ist es aber, die dahinter steht? Ist es die Angst, dass wir das Gefühl
haben, in unseren Allmachtsphantasien irgendetwas verloren zu haben? Und
könnte es sein, dass wir versuchen, dieses Wissen darüber, dass irgendetwas fehlt,
durch blinden Aktionismus zu bekämpfen? Immer schneller probieren wir neue
Wege aus, immer neuere Programme, immer neuere Maßnahmen. So beschleunigt
jeder einzelne Mensch richtungslos vor sich hin und wundert sich, dass er
immer einsamer dabei wird. Wann ist uns die Zeit entglitten und was haben wir
auf dem Weg dahin möglicherweise verloren?
4. Vormoderne – Moderne – Postmoderne
Will man die Entwicklung unseres Zeitverständnisses auf eine Kurzformel bringen,
so könnte man folgende Dreiteilung treffen:
• In der vormodernen Zeit fanden wir die Zeit in der Natur und am gestirnten
Himmel über uns,
• in der nachfolgenden Moderne fanden wir sie in den Uhren und bei den Kirchturmglocken
und
• heute, in der Postmoderne, entdecken wir sie in Zeitplansystemen, Zeitvorträgen
und Zeitmanagement-Seminaren.
4.1 Die Vormoderne
Die erste Epoche soll als die „Vormoderne“ bezeichnet werden. Sie ist durch
eine enge Verbindung des gesamten Lebens – insbesondere des Arbeitslebens –
mit den Dynamiken der Natur gekennzeichnet. Die natürlichen Zyklen bestimmten
den Lebensrhythmus. Insbesondere waren dies der Wechsel der Gestirne,
Ebbe und Flut, Regenzeiten und Trockenzeiten, die Jahreszeiten, Tag und
Nacht. An ihnen wurden soziale, kulturelle und individuelle Ereignisse festgemacht.
Man lebte in der Natur und mit der Natur, man ging mit den Hühnern
schlafen und stand beim ersten Hahnenschrei wieder auf.

Zeitmanagement – ein Irrweg? 165
Abstrakte Maße wie z.B. Jahreszahlen waren ungebräuchlich. Noch bis ins
17. Jahrhundert, dies lässt sich aus Chroniken ersehen, konnten die wenigsten
Menschen jenes Jahr beziffern, in dem sie geboren waren. Das Leben – als soziales
Leben – begann mit dem Aufgang der Sonne, und es endete meist bei Sonnenuntergang.
Zeit, zu dieser Zeit, hatte immer eine Qualität: So wurden Zeitpunkte
und Zeitstrecken nicht wie heute an einem abstrakten Maß, einer
„Uhrzeit“, sondern an der Länge des lichten Tages festgemacht.
Alles, was dann über die Jahreszeiten hinausging, wurde nicht etwa an Jahrhunderten
oder gar an Jahrtausenden festgemacht, sondern das bestimmende
„größte“ Maß war die „Generation“. Das Zählen nach Generationen stellte
einen zur Orientierung hinreichend konkreten und langfristigen Zusammenhang
der Ereignisse her. Was dennoch über diesen familiären Rahmen hinaus ging,
wurde nach den Regentschaftszeiten von Monarchen eingeteilt: „Zu Zeiten des
Kaiser Augustus ... “.
Zeit ist in der Vormoderne nicht die Summe von quantitativen Zeitpunkten. Zeit
ist der Zusammenhang von Erlebnissen und Erfahrungen. Diese Zeitordnung
jedoch war der eigenen Disposition grundsätzlich entzogen. Man wäre gar nicht
auf die Idee gekommen, die Zeit „managen“ zu wollen. Sie war von der Natur
vorgegeben und war damit kein Besitz des Menschen. Die Zeit gehörte ja schließlich
Gott, der seinerseits allen Lebewesen ihre jeweiligen Zeiten gab. Daher durfte
zu dieser Zeit auch nicht mit der Zeit gehandelt werden bzw. Zinseinnahmen,
die ja nichts anderes waren als ein Handel mit Zeit.
Ein solcher Blick auf das Vergangene sollte nicht dazu verführen, sich zu idyllischer
Verklärung hinreißen zu lassen. Die Naturnähe war damals auch zwangsläufig
mit all jenen Dramatiken verbunden, in die eine nicht beherrschte und
nicht beherrschbare Natur die Menschen mit einbezog. Man war Hungersnöten,
Überschwemmungen und Trockenheiten ausgeliefert, und nicht wenige Männer,
Frauen und Kinder fielen eben diesen Naturgewalten zum Opfer.
Aber gerade diese Rhythmen der Natur waren es, die Ordnung in Raum, Zeit
und Gesellschaft schufen. (Das Wort Zeit – Tempus, Temps, Tide – hat immer ein
Doppelbezug zum Wetter: Il fait beau temps.) Diese Aufgabe oblag nicht dem
einzelnen Menschen. Die Ordnung wurde jenseits der individuellen Möglichkeiten
geschaffen. Die Rhythmen der Natur waren die stabilisierenden Ordnungsprinzipien
der Lebensführung, in die man sich demütig und ohnmächtig
eingebettet sah. Insofern ist ein solches Zeitverständnis zwingend „begrenzt“.
„Zeit“ war zu dieser Zeit kein Thema. Wieso hätte man über sie reden sollen?
4.2 Die Moderne
Im Ausgang des Mittelalters kam die „Zeit aus dem Rhythmus“, beim Übergang
zu jener Epoche, die wir die „Renaissance“ nennen. 1358 wurde in Regensburg

166
Olaf Geramanis
die erste deutsche Schlaguhr am Rathaus angebracht, andere Städte wie Nürnberg
und Augsburg folgten. Von da an konnten die Stadtbewohner in pünktliche
und unpünktliche Einwohner eingeteilt werden. Endlich ließen sich Termine
machen.
Dies stellt zugleich auch den Übergang dar von der Naturzeit zur „Menschenzeit“.
Die Zeit selbst begann nun wertvoll zu werden. Das theologische Verbot, die Zeit
durch Zinseneinnahmen zu „verkaufen“, wurde still und leise aufgehoben. Die
längste Zeit ist die Zeit ein Gottesgeschenk gewesen. Jetzt ist sie eine knappe
Ressource mit der kalkulatorisch umgegangen werden kann. Die Stunde mit
ihrer Unterteilung in sechzig Minuten wurde erfunden. Sie löste das „Tagwerk“
als zentrale handlungsorientierende Maßeinheit der Arbeit zunehmend ab.
Ab dem 17. Jahrhundert dann scheint die Zeit insgesamt schneller zu laufen. Es
entwickelt sich ein völlig neues Gefühl. Die Zeit läuft einem davon. Menschliche
und tierische Arbeitskraft werden durch Maschinen ergänzt und teilweise
ersetzt. An die Stelle der rhythmisch gestalteten Produktivität der Natur tritt nun
die Produktivität der industriell organisierten und maschinellen Arbeit.
Zeit ist nun nicht mehr an konkreten Erlebnisinhalten bzw. an anschaulichen
Erfahrungen festgemacht, sondern weitgehend von Ereignissen losgelöst. Technik
und Ökonomie setzen den Takt an Stelle des Rhythmus. Takt ist die inhaltsleere
Wiederkehr des Immergleichen im Gegensatz zu einer rhythmischen Gliederung
des Werdens und Vergehens. Die „Zeit“ und die Zeiteinteilung werden
an das abstrakte Medium Geld gekoppelt, sie werden kapitalisiert. Zeit wird verrechenbar,
die Gleichung „Time is money“ kennt jedes Kind.
Eine derart abstrakte maschinelle Zeit fördert natürlich gerade die Möglichkeit
zur Manipulation im Sinne von „Beherrschung“ und vor allem Beschleunigung
der Arbeits- und der Lebensverhältnisse. Maschinen liefern das Zeitmaß, und an
diesem gilt es, sich primär auszurichten. Die Zeit kehrt nicht mehr (von selbst)
zyklisch wieder, sondern wird linear in eine unendliche Zukunft hin gedacht.
Und diese Vorstellung von Linearität ist es, die die Zeit scheinbar berechenbar
macht. „Zeit“ wird nun grenzenlos in Abschnitte teilbar. Dies ist der Beginn der
Vorstellung, dass man mit der Zeit etwas tun kann. Jetzt glaubt man, die Zeit
selbst manipulieren zu können.
Foucault sagt: Die Ökonomie „setzt auf das Prinzip einer theoretisch endlos wachsenden
Zeitnutzung (...) Es geht darum, aus der Zeit immer noch mehr verfügbare
Augenblicke und aus jedem Augenblick immer noch mehr nutzbare Kräfte
herauszuholen. Man muss darum versuchen, die Ausnutzung des geringsten
Augenblicks zu intensivieren, als ob die Zeit gerade in ihrer Zersplitterung unerschöpflich
wäre oder man durch eine immer feinere Detaillierung auf einen
Punkt gelangen könnte, wo die größte Schnelligkeit mit der höchsten Wirksamkeit
eins ist.“ (Foucault 1976, 198).

Zeitmanagement – ein Irrweg? 167
Die Stechuhren, die Terminpläne, die Fabriksirenen zerhacken die ehemals qualitative
und soziale Zeit, die fließende Zeit. In dem häufigen und verbreiteten
Gebrauch von Uhren, von Kalendern, von Fristen und Zeitnormen entwickelt
sich dieses primär geldbestimmte Zeitverständnis schließlich zum dominanten
sozialen Ordnungsprinzip des Alltags. Kaffeepausen, als protestantische Schrumpfform
einer ausgedehnten Siesta-Kultur, Urlaub, Freizeitausgleich, Fünftagewoche,
all dies sind „Notbremsen“ einer Gesellschaft, die die Zeit und ihre Strukturierung
selbst in die Hand genommen hat. Wir haben unseren Güterwohlstand
diesem Perspektivenwechsel zu verdanken, aber auch unseren Zeitnotstand.
Die Ablösung der Naturrhythmen durch den menschengemachten mechanischen
Takt hat uns zweifelsohne zu neuen Horizonten der Freiheit geführt,
jedoch um den Preis wachsender funktionaler Abhängigkeiten. Wir sind zu Zauberlehrlingen
einer selbstinszenierten Zeitmanipulation geworden. Wir glauben
uns weitgehend unabhängig von den Folgen der „Naturzeiten“ und verheddern
uns stattdessen im Netz unserer selbst gemachten Zeitordnung.
4.3 Die Postmoderne
Eines Tages, es ist noch nicht allzu lange her, entdeckte man, dass „Flexibilisierung“
und „Globalisierung“ die richtigen Namen für das sein könnten, woran es
uns jetzt noch fehlt. Dies war der Anfang vom Ende der Moderne, das Ende
einer taktmäßigen Zeitordnung. Und so lautet meine These, dass wir heute vor
einem ähnlichen Epochenwandel des Zeitbewusstseins und des Zeithandels
stehen wie vor 500 Jahren, als die Naturzeit durch die Uhrzeit abgelöst wurde.
Dies berechtigt m.E. die Moderne vom Zeitalter der Postmoderne abzugrenzen.
Jetzt gerät das bis vor kurzem noch relativ unumstrittene moderne Zeitverständnis
ins Wanken: Die Uhren-Zeit und ihr Monopol als bestimmendes einheitliches
Zeit- und Koordinationsmaß fürs Leben und Arbeiten verliert an Bedeutung. Das
heißt aber auch, dass die bisher gültige Zeitordnung selbst zur Disposition steht:
eine Zeitordnung, die immer auch eine soziale Ordnung war, indem die Zeit für
alle zentral koordiniert wurde.
Die Koordination unseres Lebens durch eine für alle gültige einheitliche Zeit
scheint insofern nicht mehr gewesen zu sein als ein 250-jähriges Strohfeuer.
Jene, die die Uhr für zeitlos hielten, haben sich offenbar getäuscht. Ich möchte
meine These vom Epochenwandel der Zeitorientierung etwas genauer an zwei
Punkten verdeutlichen.
Das Ende der Beschleunigung
Schneller, höher, weiter mag als Dogma noch bei Veranstaltungen der pharmazeutischen
Industrie (man könnte auch Olympische Spiele sagen) von Bedeutung
sein. Ein Wettbewerbsvorteil lässt sich in Zeiten globaler Provinzialität, wo

168
Olaf Geramanis
die Welt zum Dorf geschrumpft ist, nicht mehr herausschlagen. Die absolute
Herrschaft der Uhrenzeit gründet sich maßgeblich auf deren Leistung, die
Lebens-, besonders aber die Arbeitsverhältnisse zu beschleunigen. Und das Bemerkenswerte
an dieser Sache ist, dass sich überhaupt erst mit Hilfe der Uhrzeit
die Zeit selbst gewinnen und verlieren ließ. Den Sonnenlauf kann man eben
nicht beschleunigen.
Das dynamische Prinzip entsprach der Verrechnung von „Zeit in Geld“. Wobei
diese Formel unter Wettbewerbsbedingungen nie „Zeit ist Geld“ hieß, sondern
immer „Zeitvorsprung ist Geld“. Der Zeitvorsprung nämlich war und ist es, der
über Gewinn und Verlust, über Erfolg oder Konkurs entscheidet. Zeit wird dann
zur knappen Ressource, wenn man schneller produzieren oder liefern kann als
die Konkurrenz.
Diese Ressource Zeit bzw. der Spielraum, den es zu erobern galt, ist heute weitgehend
ausgeschöpft. Die Börsenereignisse in New York werden gleichzeitig, in
so genannter „Echtzeit“, in Frankfurt, in Buenos Aires, in Moskau und Tokio
wahrgenommen. Es gibt keinen Informationsvorsprung durch Zeit und keinen
durch räumliche Distanzen verursachten Zeitunterschied mehr. Wo aber der Zeitvorsprung
technisch zunichte gemacht worden ist, gibt es für die Uhren nichts
mehr zu messen. Aus Zeitvorsprüngen, die nicht mehr existieren, kann auch kein
Profit mehr gezogen werden. Da hilft es auch nichts, wenn so mancher Manager
seinen „Timer“ wie eine Monstranz vor sich her trägt. Und es ist das Ironische
an der Sache, dass uns die schnellsten Schnelligkeiten den Zwang zum „Genug“
auferlegen. Geld kennt kein „Genug“ – Beschleunigung offenbar schon.
Informationen lassen sich eben nicht schneller als mit Lichtgeschwindigkeit
transportieren, es sei denn, man erwartet, dass die Informationen schneller beim
Empfänger sind, als man sie selbst produziert hat, was wiederum ein zweifelhaftes
Versprechen ist.
Wenn Informationen und Wissen die Ressourcen der Zukunft sind, ist von weiterer
Beschleunigung in Zukunft kein Impuls mehr für das wirtschaftliche Wachstum
zu erwarten. Zeitdruck ist nicht mehr länger ein Instrument, um Wettbewerbsvorteile
zu erlangen. Spontaneität, Kreativität und Innovation lassen sich
weder managen noch per Knopfdruck anordnen. Für jene, die mit Lichtgeschwindigkeit
konkurrieren, ist es sinnlos geworden, schneller als die Konkurrenz
sein zu wollen. Es gewinnen alle, oder, was wahrscheinlicher ist, keiner.
Auch darüber hat uns die Natur mit ihrer eigenen Zeit belehrt.
Das Ende der Pünktlichkeit
Wenn es aber keine Uhren mehr gibt, dann kann man auch nicht mehr pünktlich
sein. Aber wenn man etwas genauer hinschaut, wird man bemerken, dass
heutzutage jene Menschen, die pünktliches Verhalten von anderen und von sich
selbst verlangen, nicht mehr allzu jung aussehen. Ist es dann ein Generationen-

Zeitmanagement – ein Irrweg? 169
problem, dass man einer verschwindenden Pünktlichkeitsmoral nachtrauert?
Für viele Jugendliche ist Pünktlichkeit anscheinend keine jener Werthaltungen
mehr, die sie für besonders wichtig erachten. Flexibilität erwarten sie, aber Pünktlichkeit?
Warum eigentlich? Wozu? Zur Flexibilität kann es schon auch mal
gehören, dass man mal pünktlich ist, aber ebenso zählt es dazu, dass es kein Problem
darstellt, wenn man es nicht ist. Kommen aber alle immer häufiger und
regelmäßiger zu spät, läuft die Pünktlichkeitserwartung leer. Und das „Zeitalter
der Pünktlichkeit“ geht seinem Ende entgegen. Wenn also immer kurzfristigere
Veränderungen im Leben und im Arbeitsprozess zunehmen, dann wird es immer
wichtiger, auf das Unerwartete reagieren zu können.
Die Uhrenzeit bot ein situationstunabhängiges Koordinationsschema und schuf
damit Planbarkeit und Verlässlichkeit. So konnte sich auch das Leistungsprinzip
durchsetzen: „Leiste was, dann bist du was.“ Wer treu seinem Betrieb dient,
kann sich im Gegenzug darauf verlassen, dass sich diese Treue für ihn auszahlt.
Soziale Reziprozität war das Prinzip dahinter. Nur aus diesem Grunde konnten
angelernte Verhaltensweisen wie Loyalität, Beständigkeit oder eben Pünktlichkeit
in den Stand der Tugenden versetzt werden. Pünktlichkeit ist ja ein rein
formales Kriterium, nach dem Motto: „Sei zum verabredeten Zeitpunkt da, egal
was passiert.“
Unter postmodernen Bedingungen allerdings werden die Flexiblen es sein, die
im Berufsleben Karriere machen. Nicht die Pünktlichen. Oder haben sie schon
einmal versucht, an der Börse durch Pünktlichkeit einen Gewinn zu erzielen?
Diejenigen, die nur noch pünktlich sind, kommen bei den heutigen flexiblen
Zuständen und Situationen immer häufiger zu spät. Wer ad-hoc und spontan
organisiert und variabel reagiert, kann aber nicht immer pünktlich sein. Es wird
aber dennoch erwartet, dass man am Punkt ist.
Aber keine Angst: Wenn kalkulierte und kalkulierbare Unpünktlichkeit an die
Stelle der ehemals moralisch hoch aufgeladenen Pünktlichkeitserwartung tritt,
muss dies noch nicht das Ende der Verlässlichkeit bedeuten. Zuverlässigkeit ist
aber nicht mehr situationsungebunden, sondern muss sozial immer wieder neu
ausgehandelt werden. Die Angst, unpünktlich zu sein, hat sich daher in die Befürchtung
gewandelt, nicht an jedem Ort und zu jeder Zeit das Handy und die
Telefonnummer des Gesprächspartners zur Hand zu haben. Postmoderne Moral
besteht nicht darin, pünktlich zu sein, sondern darin zu sagen, um wie viel man
sich verspätet.
Das „Nicht-Pünktlich-Sein“ ist schon allein deshalb kein strafwürdiger und verachtenswerter
Tatbestand mehr, weil das Zuspätkommen in einer sich immer
rascher verändernden Welt zum Normalzustand geworden ist. So lautet die
immer währende Hoffnung, dass man noch früh genug zu spät kommen wird.
Wie gesagt: Die Maxime postmodernen Zeithandelns ist es, zum richtigen, nicht
unbedingt zum vereinbarten Zeitpunkt zu erscheinen. Das nun ist nicht etwa
ein Verfall der Zeit-Moral, das ist eine andere Zeit-Moral.

170
5. Das Zeitalter der Simultanten
Olaf Geramanis
Und diese „andere“ individuelle Zeitmoral spiegelt sich in allen Bereichen wider:
Die Flexibilisierung von Arbeits- und Lebensverhältnissen lässt eben nur noch
individuelle zeitliche Orientierungsmaße zu. Sie sind endlich frei, ihr Leben
zu gestalten! Individuell sind die Freiheiten zweifelsohne so groß wie nie zuvor,
aber gesamtgesellschaftlich (kollektiv) werden diese Freiheiten nicht mehr
abgesichert, sodass mit den Freiheiten auch die Zwänge zunehmen.
Die „neuen Freiheiten“ haben nämlich durchaus ambivalente Züge. Die Büros
kennen keinen Arbeitsanfang mehr und keinen Schluss, die Ladenöffnungszeiten
stehen ebenso zur Disposition wie die geregelten Arbeitszeiten. Die
Folge ist, dass das, was wir bisher „Freizeit“ genannt haben, kaum mehr zeitlich
identifizierbar ist: dienstliche Mails von zu Hause aus beantworten, Banküberweisungen
vom PC aus, Müll selbsttätig in der häuslichen Küche sortieren. Sie
haben unerträglich viele Freiheiten – gleichzeitig! Sie sind frei, sich zu entscheiden,
aber wehe, sie entscheiden sich nicht! Damit nehmen diese Freiheiten, sich
entscheiden zu müssen, zwanghafte Züge an.
Das wiederum geht zu Lasten einer Freiheit (im Singular), die nicht mit diesen
Freiheiten (im Plural) verwechselt werden darf. Auf soziale Zeiten und Rhythmen
wie etwa die Jahreszeiten, das Wochenende (inklusive Sonntag) oder den
Wechsel von Arbeit und Ruhe, Helligkeit und Dunkelheit nehmen die beliebig
zu managenden Medien (bzw. ihre Nutzer) keine Rücksicht. Innerhalb der Zeit
werden zunehmend die Zeiten aufgehoben.
Hat noch in der Vormoderne Jahrtausende lang die untergehende Sonne die
Menschheit völlig problemlos ins Bett gehen lassen, so brauchen sie heute – um
ein gutes Gewissen zu haben – für jegliche Tätigkeit ein ganz spezielles Motiv.
Die postmoderne Angst lautet daher: „Auch wenn ich alles richtig gemacht
habe, könnte ich dennoch das Wichtigste versäumt haben.“
Diesem hochindividualistischen Freiheitsbegriff korrespondiert die Paradiesvorstellung,
alles zu jeder Zeit, sofort und überall erhalten, genießen und auch wieder
verlassen zu können. „Instant“ ist die englischsprachige Zauberformel dafür.
Das Prinzip des Instant-Kaffees hat bereits Karriere gemacht. Das Mobiltelefon
ebenso – es lässt uns heute zu allen Zeiten, an allen Orten Instant-Kontakte
herstellen. Das Gleiche machen Unternehmen, wenn sie auf hochflexible Abrufkräfte
(und deren Arbeitszeit) zurückgreifen – der Mensch, eine wandelnde
Zeitreserve, die übers Lebensarbeitszeitkonto abgeschrieben wird.
„Zeit in Dosen“ und demnächst wohl auch in Wasser auflöslicher Tablettenform
– das Paradies ist nahe. Es ist zu fürchten, denn es wird wohl eine paradiesische
Hölle: hohe Flexibilität, hohe Abhängigkeit.

Zeitmanagement – ein Irrweg? 171
Freiheitsversprechen, die auf eine solche Flexibilitätsmoral aufbauen, können
aber gar nicht eingelöst werden. Dies zeigt der überall erfahrbare Sachverhalt,
dass jeder Zuwachs an Flexibilität gleichzeitig die Abhängigkeit von eben diesen
flexiblen Verhältnissen erhöht. Kürzlich hat IBM in einer groß angelegten Werbekampagne
für den von ihnen bereitgestellten Server diese Wahrheit millionenfach
lesbar offen gelegt: „Server sind so wichtig, dass Menschen 24 Stunden
am Tag, 7 Tage die Woche und 365 Tage im Jahr von ihnen abhängig sind. Und
dabei so unaufdringlich, dass sie den Menschen erst dann auffallen, wenn sie
nicht da sind.“ Die Botschaft lautet: Man wähnt sich frei, ist es aber nicht. Man
glaubt die Zeit managen zu können, dabei sind wir es, die durch sie getrieben
werden. Und dabei mutieren wir zu Simultanten. Weil wir nicht mehr unterscheiden
können, was wichtig und was unwichtig ist, machen wir alles simultan!
Wenn sich die Zeit schon nicht mehr beschleunigen lässt, so muss sie verdichtet
werden. Verdichtung der Zeit durch Vergleichzeitigung.
Dies alles prägt unseren Alltag inzwischen mit einer Selbstverständlichkeit, dass
es kaum mehr auffällt. Gleichzeitig ist man heutzutage an- und abwesend, gleichzeitig
ist man irgendwie via Handy in Gesellschaft und doch ganz allein. Wir
sind zu hochmobilen Autisten der Gleichzeitigkeit geworden. Und unser Schicksal
lautet: Wir sind immer auf dem Sprung, sind aber nie auf dem Laufenden.
Wir fangen nirgendwo mehr an, wir hören nicht mehr auf, wir tun immer vieles
zur gleichen Zeit – möglichst rasch. Wir sind Nomaden zwischen unterschiedlichen
Zeitanforderungen und verschiedenen Zeitmustern, die wir bald
stündlich neu koordinieren müssen.
Ist Zeitmanagement nun die Lösung für diese Probleme? Wohl kaum, weil gerade
das Zeitmanagement genau von der Angst getrieben ist, der man zu entfliehen
sucht. Die Illusion lautet, dass die individuelle Organisation des Lebens Erlösung
und Freiheit schafft. Weil man jeden Tag vor Augen geführt bekommt,
dass man defizitär ist, muss man immer noch besser werden und scheitert doch
immer wieder aufs Neue. Kafka sagt: „Das Leben lässt sich nicht so einrichten,
wie der Turner den Handstand.“ Spätestens wenn wir das Leben also leben
wollen, werden wir feststellen, dass es sich all den schönen Organisationsprinzipien
einfach entzieht.
Die produktive Dialektik des gesunden Lebens ist eine Dialektik von Vereinzelung
und Vergemeinschaftung und eben nicht nur Individualisierung. Gemeinschaft,
Gesellschaft, Familien benötigen nämlich genauso wie Individuen auch
Ruhezeiten. Sie leben, wenn sie denn leben, ebenso rhythmisch wie die Natur.
Mit total flexiblen Menschen – so bereits ein Hinweis des Vaters der Soziologie,
Emile Durkheim – lässt sich keine Gesellschaft erhalten. Also muss der totalen
Flexibilisierung eine soziale Begrenzung entgegnet werden, beispielsweise über
kollektive, d.h. gemeinschaftliche Zeitmuster. Nur unter der Bedingung, dass
es Zeitmuster gibt, die mittel- und langfristig Regeln folgen und damit voraussagbare
Orientierungen bereitstellen, ist gesellschaftliches und soziales Leben
möglich.

172
Olaf Geramanis
Zeit haben heißt, nicht für alles Zeit zu haben. Flexibilität bedeutet auch, nicht
immer flexibel sein zu müssen, ansonsten ist sie nur die Einfalt der Vielfalt. Nichts
ist so unflexibel wie jemand, der nur flexibel ist. Wer wirklich flexibel sein will,
muss es sich auch leisten können, auf Flexibilität zu verzichten.
6. Soziales Zeitmanagement
Vielleicht gibt es aber so etwas wie „soziales Zeitmanagement“. Hierzu gehört,
dass die Ruhe und das Pausieren wieder als ein wichtiges soziales und gemeinschaftliches
Erfahrungsfeld in ihrer Produktivität erkannt wird. Soziales Leben
(familiäres und gemeinschaftliches Leben) benötigt verlässliche, den Tag überdauernde
Zeitkoordinationssysteme, es benötigt Standardisierungen, die dem
aktuellen Regelungsdruck entzogen sind. Nur durch die Regelmäßigkeit von
erwartbaren Wiederholungsaktivitäten bildet sich Soziales. Die Familien sind auf
Kontinuitätsriten angewiesen. Diese erst geben dem kollektiven Leben den bestandsnotwendigen
Rhythmus. Sie entlasten von der psychischen, der sozialen
Aufdringlichkeit, Zeit immer wieder neu zum Thema zu machen, Zeit permanent
managen, koordinieren und kontrollieren zu müssen. Nur mit Hilfe dieser „relativen
Zeitlosigkeit“ werden wir von der Zeit entlastet sein.
Dies gilt auch für so existenzielle Dinge wie Vertrauen und Solidarität als Fundament
sozialen Handelns. Vertrauen und Solidarität sind nur über verlässliche,
d.h. dauerhafte Zeitstrukturen entwickel- und erhaltbar. Fehlen diese, dann werden
wir noch häufiger alleine sein, alleine in Raum und Zeit. Trotz allzeit geöffneter
Kaufhäuser, trotz Internetanschluss und trotz einer zunehmend wachsenden
televisionären Kanalvielfalt (die immer weniger eine Programmvielfalt ist).
Die Beschleunigung des sozialen Tempos erhöht das Risiko, auf der Strecke zu
bleiben. Verlässliche Zeitstrukturen wie z.B. der Erhalt des Sonntags erinnern uns
daran, dass wir nicht nur Zeit haben, über die wir verfügen können, sondern
auch selbst zeitlich sind.
Meine Anfangsthese lautete, dass möglicherweise alles Reden über Zeit, alles
Handeln mit der Zeit, alles Ordnen der Zeit, letztlich nur ein einziges Ziel hat,
nämlich versöhnt mit der Zeit leben zu können, d.h. nicht mehr über sie sprechen
und sie nicht mehr organisieren zu müssen. Demgegenüber verschlingt
paradoxerweise Zeitmanagement sehr viel Zeit.
Daher zum Schluss die Frage: Wie viel Zeit verbringen Sie eigentlich mit der
Organisation Ihrer Zeit? Und vielleicht entdecken Sie darüber, dass Sie desto
mehr Zeit haben, je weniger Sie über Zeit nachdenken.

Zeitmanagement – ein Irrweg? 173
Weiterführende Literatur
Geramanis, Olaf: Vertrauen – Die Entdeckung einer sozialen Ressource. Stuttgart: Hirzel,
2002.
Geramanis, Olaf: Vertrauensvolle Kontrollkulturen moderner Organisationen – ein
Widerspruch?, in: Geißler/Orthey (Hrsg.), Handbuch für Personalentwicklung,
69. Ergänzungslieferung, September 2001, Beitrag 4.16, S.1–18.
Geramanis, Olaf: Soziale und Unsoziale Kompetenz, in: Organisationsentwicklung, 21.Jg.,
Nr.1, 2002, S.30–39.
Geramanis, Olaf: Vertrauensarbeitszeit – die verpasste Chance?, in: WSI Mitteilungen, 55.Jg.,
Nr.6, Juni 2002, S.347–352.
Götz, Klaus/Geramanis, Olaf: Vertrauen und Eigenverantwortung – inwiefern lässt sich die
„Ressource Mensch“ tatsächlich planbar managen?, in: S. Koch,/J. Kaschube/R. Fisch
(Hrsg.), Eigenverantwortung für Organisationen, Göttingen 2003, S.231–243.

Autorenverzeichnis
Abt, Hans Günther
Dipl.-Soziologe, Berater für Gesundheitsmanagement, Messel
Anderer, Wolfgang, Dr.
Chefarzt der Klinik für geriatrische Rehabilitation, Bezirksklinikum Ansbach
Bergmann, Karl. E., Prof. Dr. und Bergmann, Renate L., Prof. Dr.
Robert Koch-Institut und Charité-Virchowklinikum der Humboldt-Universität,
Berlin
Böhme, Gernot, Prof. Dr. (em.)
Institut für Philosophie der Technischen Universität Darmstadt
Geramanis, Olaf, Dr.
Institut für Pädagogische Praxis und Erziehungswissenschaft der Universität
der Bundeswehr, Neubiberg
Gieseke, Otto
Dipl.-Volkswirt, Leiter des Bereichs Gesundheitsförderung der AOK Bayern
Höfling, Siegfried, Prof. Dr.
Referent für Technologie und Zukunftsfragen der Akademie für Politik und
Zeitgeschehen der Hanns-Seidel-Stiftung e.V., München
Jacobs, Klaus, Dr.
Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Bonn
Lauterbach, Karl W., Prof. Dr.
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität
Köln
Pudel, Volker, Prof. Dr.
Ernährungspsychologische Forschungsstelle der Georg-August-Universität
Göttingen
Schwarz, Walter
stv. Vorstandsvorsitzender der AOK Bayern, München
Sinner, Eberhard, MdL
Staatsminister für Europaangelegenheiten und regionale Beziehungen in der
Bayerischen Staatskanzlei, vormals Bayerischer Staatsminister für Gesundheit
und Verbraucherschutz, München
Stock, Stephanie, Dr. med
wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Gesundheitsökonomie und
Klinische Epidemiologie der Universität Köln
Wagner-Link, Angelika
Dipl.-Psychologin, Institut für Mensch und Management, München

„Vor allem Gesundheit“ wünscht man sich gegenseitig an wichtigen
Feiertagen. Aber wie groß ist das persönliche Engagement,
sich das ganze Jahr über gesundheitsbewusst zu verhalten? Die
Gesundheitsexperten klagen darüber, dass sich ein Großteil der
Bürger nur versorgen lassen möchte, dass er Reparatur statt
Eigenvorsorge bevorzuge. Jetzt haben Gesundheitspolitiker der
Öffentlichkeit die Krankheitskosten präsentiert und nun wird an
allen Ecken gekürzt oder sogar gestrichen, umstrukturiert, die
Kosten neu verteilt. Die Hauptlast der Gesundheitsreform tragen
die Versicherten. Am „Organ“ Geldbeutel glaubt man, wäre der
Einzelne zu packen. Ein Mehr an persönlicher Gesundheitsverantwortung
soll gleichsam monetär erlitten werden. Es könnte
aber auch anders gehen: Stärkung der Präventionsmaßnahmen,
Ausbau der Gesundheitsförderung und Ermutigung zur gesundheitlichen
Eigenverantwortung in einem ganzheitlichen Sinne.
Dieser Band versucht zu zeigen, dass gesundheitspolitische
Investitionen in Präventionsmaßnahmen mittelfristig Kosten in
beträchtlicher Höhe reduzieren werden. Sinn und Unsinn der
Bonus-Malus-Regelungen werden diskutiert und neuere Settingansätze
der Prävention vorgestellt. Besonderes Augenmerk richtet
die Publikation aber auf die Förderung von Gesundheit hin zu
einem ganzheitlichen Lebensstil. Wie kann der Mensch in der
Wissensgesellschaft lernen, eine völlig andere Einstellung zu
sich, zur Umwelt, zum Gebrauch der Zeit zu entwickeln? Körper
und Seele sollten nicht weiter verzwecklicht bzw. manipuliert
werden, indem man sie mit pädagogischen, medizinischen und
psychologischen Programmen trainiert, nur damit der Mensch
störungsfrei den Anforderungen unserer schnelllebigen Zeit entsprechen
kann. Stattdessen sollte er wieder lernen, sich als Leib
wahr zu nehmen und für sich zu sorgen.