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AHB 

Antrag auf Anschlussheilbehandlung 

Für KVB-Mitglieder und mitversicherte Angehörige, fürsorgeberechtigte 

Beamte und Versorgungsempfänger des Bundeseisenbahnvermögens 

(BEV) und berücksichtigungsfähige Angehörige. 

Antrag bitte in Druckschrift ausfüllen, Zutreffendes 

Krankenversorgung 

der Bundesbahnbeamten 

Körperschaft des Öffentlichen 

Rechts 

Hauptverwaltung 

Bei Dienst-, Arbeitsunfall oder Berufskrankheit beantragen Sie die AHB bitte direkt beim Unfallversicherungsträger. 

1 Angaben zum Patienten 

Name Vorname Geburtsdatum 

Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort 

2 Der Patient ist: 

selbst KVB-Hauptversicherter/Mitglied bzw. Beihilfeberechtigter des BEV 

Ehegatte Kind Hinterbliebene(r) ... eines KVB-Hauptversicherten bzw. BEV-Beihilfeberechtigten 

3 Angaben zum Antragsteller (KVB-Hauptversicherter/Mitglied bzw. Beihilfeberechtigter des BEV) 

(Name und Anschrift nur erforderlich, wenn abweichend zum Patienten) 

Name Vorname Geburtsdatum 

Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort 

Mitgliedsnummer der KVB: 

Telefonisch tagsüber erreichbar unter � 

(Angabe freiwillig): 

E-Mail (Angabe freiwillig): 

4 Erhält der Antragsteller beamtenrechtliche Bezüge? (Gehalt, Versorgungs- oder Hinterbliebenenbezüge) 

ja, als: aktiver Beamter Beamter im Ruhestand 

Hinterbliebene(r) Beamter im Erziehungsurlaub bis vsl.: ............................... 

mit Bezügen von: BEV, Dienstelle: mit Empfänger-Nr.: 

........................... 

........................................... 

anderem Dienstherrn: ........................................................................... 

nein, und: als Beamter ohne Bezüge beurlaubt zu .............................................................. 

............................................ 

5 Steht die beantragte Anschlussheilbehandlung im Zusammenhang mit den Folgen einer Verletzung, 

eines Unfalls, einer Berufskrankheit oder einer Wehrdienstbeschädigung? 

nein ja: Liegt ein Fremdverschulden vor? nein ja 

Dienstunfall Sportunfall Wehrdienstbeschädigung 

Sonstige Ursache (ggf. auf extra Blatt): .............................................................. 

Folgende Stelle hat das Leiden anerkannt (z.B. Versorgungsamt): ....................................................................... 

- wird von der KVB, Abteilung Rehabilitation bearbeitet - 

KVB - Reha - ................................ Einweisung nach .................................................................. vsl. Pflegesatz: ............................ EUR 

Ohne Einweisung Ablehnung Anderweitige Erledigung 

Bemessungssatz: .................... % bis ..................... 

EL-Nr. ............................ ............................................ ................................................ 

(Namenszeichen) (Datum) 

Antragsnummer 

AHB-Antrag der KVB Seite 1/3 Internet: www.kvb.bund.de 

Stand: 01.01.2011

Bitte hier die 

Patientendaten 

eintragen: 

Name, Vorname Geburtsdatum 

6 Familienzuschlag des Antragstellers (Angabe nur bei aktiven Beamten erforderlich 

Bezieht der Antragsteller den Familienzuschlag nach Bundesbesoldungsgesetz für zwei oder mehr Kinder? 

nein ja, Name ...................................................................... geb. am: ....................................... anerkannt bis .............................. 

ja, Name ....................................................................... geb. am: ....................................... anerkannt bis .............................. 

Die weiteren Angaben beziehen sich auf den Patienten 

7 Erhält der Patient Pflegegeld? 

nein ja und zwar von... KVB sonstiger Pflegeversicherung. Pflegestufe: I II III 

8 Ist dem Patienten ein Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen B oder BL ausgestellt worden? 

nein ja, mit Merkzeichen ........................................ und gültig bis: ........................................ 

9 Hat der Patient weitere Leistungsansprüche? 

� Krankenversichert bei folgender Krankenkasse (nicht KVB, Restkosten- und Tagegeldversicherung): 

nein ja, bei (Name der Krankenkasse) : ......................................................................................... 

� Ansprüche auf Leistungen aufgrund von Rechtsvorschriften? (z.B. durch das Versorgungsamt) 

nein ja, bei ............................................................................................................................................... 

� Eigener Leistungsanspruch aufgrund von Beihilfevorschriften? (angeben, wenn Patient mitversicherter Ehegatte ist) 

nein 

ja bei: BEV, Dienststelle mit Empfänger-Nummer: ........................................ 

............................. 

Name des anderen Dienstherrn: ...................................................................... 

10 Wird ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen gewährt? (z.B. von Arbeitgeber, Rentenversichers.) 

kein Zuschuss weniger als 41 EUR 41 EUR oder mehr 

11 Angaben zu Einkünften des mitversicherten Ehegatten, wenn für diesen Leistungen beantragt werden 

� Der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG) des Ehegatten lag im Vorvorkalenderjahr 

unter 17.000 EUR zwischen 17.000,- und 18.000 € über 18.000 € 

� Der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG) des Ehegatten wird im laufenden Kalenderjahr vsl. 

unter 17.000 EUR zwischen 17.000,- und 18.000 € über 18.000 € liegen 

12 Rentenversicherungsangaben bei beantragter Leistung für mitversicherte Ehegatten und Hinterbliebene 

� Wurden mindestens 60 Monatsbeiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt? (Pflichtbeiträge, 

freiwillige Beiträge, Versorgungsausgleich wegen Auflösung der Ehe, anerkannte Kindererziehungszeiten 

und Nachversicherung) 

nein ja 

Wurden Rentenbeiträge erstattet? nein ja, im Jahre ........................ für die Zeit bis .......................................... 

� Wird Rente aus Gesetzlichen Rentenversicherung bezogen oder ist Rente beantragt? 

nein ja, Rentenbezug seit ............................. von der ................................................... wegen ..................................................... 

Falls ja: Wird die AHB wegen einer bösartige Neubildung (Krebserkrankung) beantragt? nein ja 

AHB-Antrag der KVB Seite 2/3 Stand: 01.01.2011



eintragen: 

13 Angaben zur beantragten Leistung für ein Kind 


� Wird das Kind im Familienzuschlag des Antragstellers nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigt? 

nein ja, bis .................................... wegen ........................................................................................................................................................... 

(bei Kindern über 18 Jahren den Grund angeben) 

� Hat eine andere Person als der Antragsteller einen Anspruch auf Beihilfe für das Kind? 

nein ja, Name des Beihilfeberechtigten: .............................................................. und Dienstherr: ........................................... 

Wurden diese Leistungen dort beantragt? nein ja 

14 Beantragte Leistung (zwischen � und � auswählen und bei � die Zahlungsart für den Eigenbehalt festlegen) 

� 

� 

Anschlussheilbehandlung mit Einweisung durch die KVB. 

Mir ist bekannt, dass ich einen Teil der Aufwendungen (Eigenbehalt) selbst zu tragen habe. Die KVB wird mit der AHB- 

Einrichtung die Aufwendungen der bewilligten und durchgeführten Maßnahme abrechnen und mir danach meinen 

Eigenbehalt, der von der KVB vorgelegt wurde, in Rechnung stellen. Wahlleistungen (z.B. besondere Unterbringung 

und/oder Chefarztbehandlung) werden nicht bezuschusst! 

Ich bin damit einverstanden, dass mein Eigenbehalt von dem Bankkonto, auf das die KVB-Erstattungen überwiesen 

werden, abgebucht wird. Ggf. darf der Ausgleich auch durch Abzug von meinen BEV-Bezügen erfolgen. 

Ich möchte meinen Eigenbehalt überweisen. 

Zuschuss zu einer stationären Anschlussheilbehandlung im Inland 

Ich werde selbst eine geeignete AHB-Einrichtung auswählen, den Aufnahmetermin vereinbaren und später die Rechnungen 

der AHB-Einrichtung begleichen. Danach kann ich bei der KVB-Hauptverwaltung den Zuschuss beantragen. 

Mir ist bekannt, dass nur der niedrigste vollpauschalierte Pflegesatz der Klinik (für Unterkunft, Verpflegung, Arzt, Anwendungen, 

Medikamente und Kurtaxe) bezuschusst wird. Wahlleistungen aller Art sind darüber hinaus nicht zuschussfähig. 

Besteht kein solcher vollpauschalierter Pflegesatz oder ist er nicht anwendbar, wird für die Unterkunft und Verpflegung 

nur der niedrigste Satz bezuschusst und zwar unabhängig davon, ob diese Unterkunft zu diesem Zeitpunkt tatsächlich 

hätte genutzt werden können. 

Erklärung 

Die vorstehenden Angaben habe ich nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben 

geahndet werden können und Kostenersatz verlangt werden kann. 

Ich bin damit einverstanden, dass die KVB im Zusammenhang mit der Bearbeitung dieses Antrages und der Durchführung 

der sich daraus ggf. ergebenden Rehabilitationsmaßnahme von Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Stellen Auskünfte 

über den Gesundheitszustand einholt und die gesamten ärztlichen Unterlagen der Behandlungsstätte zur Verfügung stellt. 

Ich bin mit der Übersendung des ärztlichen Entlassungsberichtes über die Rehabilitationsmaßnahme an den behandelnden 

Arzt (Hausarzt), an den Kostenträger und den Vertrauensarzt einverstanden, sofern ich diese Erklärung nicht widerrufe. 

Benachrichtigung nach §33 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) 

Zur Erledigung ihrer Aufgaben bedient sich die KVB automatisierter Verfahren (EDV). Gemäß § 28 BDSG weisen wir darauf 

hin, dass die erhobenen Daten im Rahmen ihrer Zweckbestimmung gespeichert, verarbeitet oder genutzt werden. 

15 Unterschrift(en) 

Ort, Datum Patient 

(nicht notwendig bei Kindern bis 14 Jahre) 

Antragsteller 

(Hauptversicherter/Beihilfeberechtigter) 

Hinweis: Die Unterschrift des Antragstellers (KVB-Hauptversicherter bzw. Beihilfeberechtigter des BEV) ist bei 

mitversicherten Familienangehörigen (z.B. Ehegatte oder Kind) unbedingt erforderlich! 

Den unterschriebenen Antrag senden Sie bitte zusammen mit dem ärztlichen AHB-Befundbericht an die: 

Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten 


Abteilung Rehabilitation 

Postfach 20 02 53 

60606 Frankfurt am Main 

Fax: (069) 24703-380, Telefon: (069) 24703-386 (für Auskünfte) 

AHB-Antrag der KVB Seite 3/3 Stand: 01.01.2011

AHB-Befundbericht 

Für KVB-Mitglieder und mitversicherte Angehörige, 

fürsorgeberechtigte Beamte und Versorgungsempfänger 

des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) und 

berücksichtigungsfähige Angehörige 

AHB 

Krankenversorgung 

der Bundesbahnbeamten 

Körperschaft des Öffentlichen 

Rechts 


Ärztlicher Befundbericht zum KVB-Antrag auf Anschlussheilbehandlung (AHB) 

� stationär � teilstationär (nicht EAP) 

1 Name und Anschrift des Krankenhauses 

2 Name des Patienten 

Straße und Hausnummer 

Postleitzahl Wohnort 

3 Vorgesehene AHB-Klinik: 

Name des behandelnden Arztes � Arzt 

� Sozialdienst 

Vorname des Patienten 

1. �� Klinik Königstein der KVB, Königstein /Ts 

(vorrangig vorzuschlagen für Herz/Kreislauf/Gefäße, Orthopädie, Stoffwechsel 

und Endokrinologie, z.B. Diabetes und SD-Erkrankung!) 

2. � Paul-Ehrlich-Klinik, KBS, Bad Homburg 

� Römerberg-Klinik, KBS, Badenweiler 

� Chiemgau-Klinik, KBS, Marquartstein (Obb) 

� Klinik Dreizehnlinden, Bad Driburg, Vital-Kliniken GmbH 

� Klinik Sonnenbühl, Bad Dürrheim, Vital-Kliniken GmbH 

� Klinik Buchenholm, Bad Malente-Gremsmühlen, 

Vital-Kliniken GmbH 

4 Wir bitten den Sozialdienst, bei der vorgesehenen AHB-Klinik 

einen Aufnahmetermin vormerken zu lassen. 

Geburtsdatum 

Krankenhausaufnahmetag 

vsl. Krankenhausentlassungstag 

3. � Andere AHB-Klinik (bitte Anschrift angeben) 

Begründung für 3: 

vsl. Aufnahmetag: 

5 Ausführliche Diagnose für AHB (bei Malignomen TNM-Klassifizierung und Stadiumeinteilung angeben, 

histologische Befunde in Kopie beifügen) 

6 Krankheitsbeginn und Verlauf (Datum der Operation, Angaben von Komplikationen etc.) 

8 Wesentliche Befunde - klinisch und med.-techn. - (bitte in Kopie beifügen) 

Wir bitten, wesentliche Röntgen-Aufnahmen der AHB-Klinik auf Wunsch zur Verfügung zu stellen. 

7 Es handelt sich um: 

� Dienst-/Arbeitsunfall oder 

Berufskrankheit 

� Versorgungsleiden 

� Unfallfolgen 

9 Zusätzliche Erkrankungen und Behinderungen mit Angabe von Funktionseinschränkungen: 

(etwaige behandlungsrelevante Nebendiagnosen; gültiger Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen B oder BL?) 

AHB-Befundbericht Seite 1/2 Internet: www.kvb.bund.de 

V 01.11.2010



eintragen: 

10 Derzeitige Therapie 

AHB-Befundbericht Seite 2/2 

V 01.11.2010 


11 Kann die Erwerbsfähigkeit des Patienten durch die vorgesehene AHB voraussichtlich erhalten, wesentlich 

gebessert oder wiederhergestellt werden? (Nur bei Patienten unter 65 Jahre) 

� ja � nein 

12 Kann der Patient 

− ohne fremde Hilfe essen? � ja � nein 

− sich alleine waschen und anziehen? � ja � nein 

− sich alleine auf der Station bewegen? � ja � nein 

Besteht Harninkontinenz? � ja � nein 

− Liegt ein Blasenkatheter? � ja � nein 

Besteht Stuhlinkontinenz? � ja � nein 

Kann der Patient anreisen 

Ort, Datum Unterschrift des Arztes 

− mit öffentlichen Verkehrsmitteln? � ja � nein 

− nur mit privatem PKW? � ja � nein 

− nur mit Taxi? � ja � nein 

− nur mit Krankenwagen? � ja � nein 

Ist für die Anreise eine 

Begleitperson erforderlich? � ja � nein 

Diesen AHB-Befundbericht senden Sie bitte zusammen mit dem AHB-Antrag der KVB an die: 

Klinik Königstein der KVB 

Sodener Str. 43 

61642 Königstein 

Paul-Ehrlich-Klinik der KBS 

Landgrafenstr. 2-8 

61348 Bad Homburg 

Römerberg-Klinik der KBS 

Schwärzestr. 20 

79410 Badenweiler 

Chiemgau-Klinik der KBS 

Geisenhausen 1 

83250 Marquartstein 


Klinik Dreizehnlinden 

Bahnhofstr. 3 

3014 Bad Driburg 


Klinik Sonnenbühl 

Hammerbühlstr. 4 

78073 Bad Dürrheim 


Klinik Buchenholm 

Plöner Str. 20 

23714 Bad Malente-Gremsmühlen 

Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten 


Abteilung Rehabilitation 

Postfach 20 02 53 

60606 Frankfurt am Main 

Fax: (069) 24703 380 

�: (069) 24703-386 

Anschriften der AHB-Kliniken zu 3.1 und 3.2 

Tel.: 06174/204-0 (Vermittlung), -503 (Aufnahme) 

Fax: 06174/204-509 (Verwaltung), -549 (ärztlicher 

Dienst) 


Fax: 06172/128-638 (Verwaltung), -511 (ärztlicher Dienst) 




Fax: 08641/61772 (Verwaltung), 629-513 (ärztlicher Dienst) 






Fax: 04523/987-520 (Verwaltung), -575 (ärztlicher Dienst)

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