MZO Umbruch 4-2012.indd - ZBV-Oberfranken

Kursanmeldung Anpassungsfo f rtbildungen Nürnberg
� Hiermit melde ich mich verbindli l ch zu nachfolgender Anpassungsfortbildung des an: ZBV Oberfranken an:
Kurs-Nr. __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Kursteilnehmer/ r in __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Adresse Kursteilnehmer/ r in __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Te T lefon (privat) __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Name der Praxis __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Adresse Praxis __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Te T lefon/Te T lefax Praxis __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
E-Mail __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Rechnungsadresse � Praxisanschrift � Privatanschrift
� Hiermit ermächtige/n ich/wir die eazf GmbH bis auf schriftlichen Widerruf, die von mir/ r uns
zu entrichtende/ e n Kursgebühr/ r en für den oben angegebenen Kurs und alle weiteren von mir/ r uns
gebuchten Kurse frühestens vi v er Wochen vor Kursbeginn zu Lasten meines/ s unseres Kontos einzuziehen:
� Praxiskonto � Privatkonto
Kontoinhaber __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Konto-Nummer __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ BLZ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Bank __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Unterschrift Kontoinhaber/ r in bzw. Bevollmächti t gte/ e r
� Ich/wir werde/n die fälligen Kursgebühren spätestens vier Wochen vor Kursbeginn per Überweisung
bezahlen.
� Folgende Anlagen sind dieser Anmeldung beigefügt:
Prophylaxe Basiskurs Prothetische Assistenz
� Helfer/ Helfer/innenbrief/-urkunde r innenbrief in Kopie in Kopie � Helfer/ Helfer/innenbrief/-urkunde r innenbrief in Kopie in Kopie
� Röntgenbescheinigung in Kopie � Röntgenbescheinigung in Kopie
� Formlose Bestäti t gung über die Kenntnis
der Herstellung von Provi v sorien
mit Autopoly l merisaten (kann vom
Praxis inhaber ausgestellt l werden)
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Datum Unterschrift / Praxisstempel
MZO 4/2012 15