Behandlungspfad Gallensteine - Magen-Darm-Zentrum Koblenz

Magendarmzentrum Koblenz
Gallensteine
Version :
1.0 ( 4 Seiten )
Häufigkeit :
Gültig ab :
01.01.2011
Revision : Verfasser :
We / Sa
Gebiet : Gastroenterologie
Viszeralchirurgie
Ausrichtung : diagnostisch
therapeutisch
Geprüft : Genehmigt :
15-20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. In 90 % handelt es sich um
Cholesterinsteine, ansonsten um schwarze Pigmentsteine. Gallengangssteine sind z.T. auch
braune Pigmentsteine.
Jährlich erfolgen in Deutschland > 190.000 Cholecystektomien.
Klinisches Bild :
asymptomatisch : 70 – 80 % der Gallensteinträger.
symptomatische GallensteinerkrankungÄGallenkolik :
Ä akut einsetzender, gut erinnerlicher Schmerz im rechten Oberbauch oder Epigastrium.
Ursache Steineinklemmung Infundibulum / Ductus cysticus.
Ä Länger als 15 Minuten anhaltend – bis zu 5 Stunden. Häufig Ausstrahlung in Rücken und
rechte Schulter. Oft Übelkeit und / oder Erbrechen.
Ä Hält der biliäre Schmerz länger als 5 Stunden an, muss an eine Komplikation gedacht
werden ( Cholecystitis, Cholangitis, Pankreatitis ).
Cholecystitis :
Ä Schmerz rechter oberer Quadrant, verstärkt bei Inspiration und Palpation unter dem
rechten Rippenbogen ( Murphy-Zeichen ). Fieber, Schüttelfrost. Später Sepsis.
Ä Bei Mirizzi-Syndrom Ikterus.
Choledocholithiasis / Cholangitis / biliäre Pankreatitis :
Ä Kolikartige, meist epigastrische Schmerzen. Cholestase bis Ikterus. Fieber. Schüttelfrost.
Ä Bei Pankreatitis gürtelförmiger Oberbauchschmerz mit Lipase-Erhöhung und
Meteorismus / Subileus.
Diagnostik :
Ä Klinischer Befund : siehe oben
Ä Labor : zum Ausschluss oder Nachweis von Komplikationen Ä CRP; Blutbild; GOT,
GPT, Alk. Phosphatase, Gamma-GT, Lipase, evtl. Urintest
Spezielle präoperative Diagnostik :
zusätzlich Gerinnung, ggf. organbezogene Labordiagnostik;
ältere Patienten oder erhöhtes kardiopulmonales Risiko : Röntgen Thorax, EKG;
unsichere Kausalität Oberbauchschmerz / “Kolik “ und Gallensteine : evtl. Gastroskopie

Ä Sonografie Abdomen : Standardverfahren. Sensitivität für Steine > 2mm bei 95 % und
damit besser als CT und MRT ( gilt nur für Gallenblasensteine )
Cholecystitis : sog. sonografisches Murphy-Zeichen : Schmerz bei sonografisch
gezieltem Druck mit dem Schallkopf auf die Gallenblase. Flüssigkeits-Saum um die
Gallenblase und Wandverdickung über 4mm und Dreischichtung.
Cholangiolithiasis : direkter Nachweis von Gallengangssteinen im transabdominellen
Ultraschall nur in max. 50 %.
Ä ERCP : bei starkem Verdacht auf Gallengangsstein ( Möglichkeit der ther. Intervention )
Ä MRCP / Endosonografie : bei mässigem Verdacht auf Gallengangsstein. EUS : höchste
Sensitivität. Limitierte Verfügbarkeit.
Ä Computertomografie : evtl. bei Verdacht auf komplizierte Cholecystitis ( Perforation,
Mirizzi-Syndrom, Abszess, Gallenblasen-Darm-Fistel )
Ä MRT oder Computertomografie : auch bei unklarer abdomineller Symptomatik in
Assoziation mit Cholelithiasis
Therapie :
Asymptomatische Gallenblasensteine :
Ä Falls keine Gallenkolik in der VorgeschichteÄ
Beratung zum Risiko : 3% für Symptome innerhalb eines Jahres. 0,2% pro Jahr für
biliäre Komplikationen. In der Regel keine OP.
Ä Falls Gallenkolik in der Vorgeschichte ( in den letzten 5 Jahren ) Ä
Beratung zum Risiko : 70% in 2 Jahren für weitere Kolik; 1-3% pro Jahr für biliäre
Komplikation.
OP indiziert - nach entspr. Aufklärung des Patienten.
Ä Operation indiziert bei asymptomatischen Gallensteinen, wenn
o Porzellangallenblase, Schrumpfgallenblase
o Gallenblasenpolypen > 1 cm
o Gallenblasensteine > 3 cm
o Gallenblasensteine und unsichere sonografische Beurteilung der
Gallenblasenwand
o Ggf. im Rahmen Adipositaschirurgie
Chemische Litholyse und Schockwellen-Lithotripsie : fast vollständig verlassen.

Symptomatische Gallenblasensteine / Gallenkolik :
Ä Schmerztherapie mit Butylscopolamin, evtl. Novaminsulfon, evtl. Butylscopolamin
plus Tramadol, evtl. Diclofenac bei anamnestischer Verträglichkeit.
Ä Bei Entzündungszeichen ( Cholecystitis ) Antibiose ( Sultamicillin +/- Metronidazol,
Ceftriaxon, Gyrasehemmer….. )
Ä Definitive Therapie : ( Laparoskopische ) Cholecystektomie nach der ersten Kolik
( siehe oben : nach der ersten Kolik 60 - 70% Rezidive, 1-3% entwickeln jährlich
Komplikationen.)
Laparoskopische Cholecystektomie
Ä Konversionsrate 4-7 %
Ä Gallengangsverletzungen : mit etwa 0,3 % nicht höher als bei offener
Cholecystektomie
Ä Postcholecystektomie-Syndrom : Diagnose umstritten, nur nach Ausschluss von
Differentialdiagnosen ! Sphinkter ODDI Dysfunktion ( SOD ) als Erklärung :
schwierig objektivierbar.
Komplikationen der Cholecystolithiasis :
Ä Akute Cholecystitis :
o Definition: Schmerzen > 5 Stunden, Fieber und / oder Leukozytose,
Gallenblasenödem, lokaler Druckschmerz
o Therapie: sofortige antibiotische Behandlung und möglichst früh-elektive
( laparoskopische ) Cholecystektomie innerhalb von 72 bis 96 Stunden nach
Beginn der Symptomatik oder frühestmöglich nach stationärer Einweisung.
Grund für Operation im frühen Stadium : günstige Operationsbedingungen mit
niedriger Komplikationsrate.
o Bei schwerem Verlauf oder Beginn der akuten Cholecystitis > 96 Stunden vor
der stationären Einweisung: möglichst spät-elektive Operation nach etwa 6
Wochen, nachdem zunächst unter antibiotischer konservativer Therapie eine
lokale und systemische Stabilisierung erzielt werden konnte.
Ä Choledocholithiasis :
o bei cholecystektomierten Patienten : endoskopische Sphinkterotomie ( EST )
mit Steinextraktion, evtl nach Lithotripsie.
o bei Patienten mit Steingallenblase : EST und Steinextraktion, anschließende
elektive Cholecystektomie, innerhalb von ( 24 Stunden bis ) 6 Wochen nach
EST ( „therapeutisches Splitting“ ).
o Bei funktionstüchtiger steinfreier Gallenblase : Cholecystektomie nicht
zwingend.
o Gangsanierung in Sonderfällen chirurgisch ( – laparoskopisch ) oder per
PTC oder bei ERCP /EST postoperativ

Ä Cholangitis :
Endoskopische Steinentfernung per EST. Schnelle Gallengangsdrainage
( nasobiliäre Sonde, Stent ) mit sekundärer Gallengangs-Sanierung als Alternative in
Sonderfällen.
Ä Biliäre Pankreatitis ohne Ikterus :
Vorgehen abhängig von der klinischen Situation. Erfolgter Steinabgang ? Bei
deutlichen Hinweisen auf fortbestehende Obstruktion EST und Steinextraktion
Ä Biliäre Pankreatitis mit Ikterus :
notfallmäßige ERCP und EST
EST / EPT :
• In 80 – 90 % primär erfolgreich ( steinfreie Gallenwege )
• Komplikationsrate nach prospektiven Studien bei 10 % ( Blutung, Pankreatitis,
Duodenalperforation )
• Prozedur-bezogene Mortalität : 0,5 – 1 %
• Lithotrypsie Ä mechanisch, elektrohydraulisch EHL, Schockwellen ESWL, Laser
ELL
• Rezidivsteine in 10-15 %. In der Regel leichte endoskopische Entfernung bei offener
Papille nach EST
Derzeit ( 2011 )gültige S3-Leitlinie der DGVS zum Gallensteinleiden :
http://www.dgvs.de/media/LL_Gallensteinleiden.pdf