Zusatzblatt Verdienstbescheinigung - Gemeinde Worpswede

ZUSATZBLATT 2.2
VERDIENSTBESCHEINIGUNG
- FÜR DEN ANTRAGSTELLER UND FÜR ANGEHÖRIGE ZU VERWENDEN -
Bescheinigung des Arbeitsentgelts durch den Arbeitgeber
Diese Bescheinigung ist eine Urkunde. Zu Angaben über das Arbeitsentgelt ist der Arbeitgeber nach § 60 des Zweiten Buch
Sozialgesetzbuch (SGB II) verpflichtet. Änderungen / Ergänzungen bestätigen Sie bitte gesondert mit Unterschrift.
Bescheinigung für:
Name: ____________________________ Vorname: ________________________ Geburtsdatum: __________________
Der/die Arbeitnehmer(in) ist in Steuerklasse __________ eingestuft / __________ Kind(er)
Krankenversicherungsschutz besteht bei ________________________________
Das laufende Arbeitsentgelt des/der Genannten für die letzten 12 Monate betrug:
� einschließlich Überstundenvergütungen, steuerpflichtiger und steuerfreier Zuschläge und Zulagen, des Wertes von
Sachbezügen (z.B. freie Kost, Wohnung) einmaliger und wiederkehrender Zuwendungen (z.B. 13. Monatsgehalt,
Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld, Jubiläumszuwendungen) u.ä.
� ohne Kindergeld
Zeitraum
(Monat)
Bruttoverdienst
(Gesamtbrutto)
SV-Beiträge
Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012
Lohn- und
Kirchensteuer
Sonstiges Nettoverdienst
Betrag
ausgezahlt am
Es wurden folgende Einmalzahlungen geleistet (z.B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien, Spesen, Sachbezüge):
Art und
Zeitraum
Bruttoverdienst
(Gesamtbrutto)
SV-Beiträge
Lohn- und
Kirchensteuer
Sonstiges Nettoverdienst
Betrag
ausgezahlt am

Liegen bereits Lohnpfändungen/Abtretungen vor? (ggf. Angabe der Gläubiger, Art und Höhe der Forderung)
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Weitere laufende Leistungen, die nicht im Bruttoverdienst enthalten sind
(z.B. Winterausfallgeld, Winterausfallgeld-Vorausleistung,
Kurzarbeitergeld, Zuschüsse zum Krankengeld,
Krankenversicherungs- oder Rentenversicherungsbeitrag,
vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld) Art: ________________________ ____________ Euro
Die Beschäftigung wird ausgeübt seit: _____________ Ist das Einkommen monatlich gleich hoch? � ja � nein
Die Beschäftigung � besteht weiterhin.
Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012
� wurde am ________________ beendet, Grund: __________________________________
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Der Arbeitnehmer ist/war � arbeitsunfähig vom ________________ bis ________________
Für Rückfragen und Schriftwechsel:
� arbeitsunfähig vom ________________ bis ________________
Ansprechpartner/in: ___________________________________
Telefondurchwahl:
Geschäftszeichen:
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___________________________________
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Datum Name und Unterschrift (Firmenstempel)