Fragebogen zum Vorstellungsgrund - Dr. Gudrun Hoffmann
Fragebogen zum Vorstellungsgrund - Dr. Gudrun Hoffmann
Fragebogen zum Vorstellungsgrund - Dr. Gudrun Hoffmann
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<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
Generationsübergreifende psychotherapeutische Praxis in München am Kurfürstenplatz<br />
Nehmen Sie sich bitte Zeit, diesen <strong>Fragebogen</strong> auszufüllen. Ihr Anliegen erfordert eine hohe fachärztliche Kompetenz.<br />
Ihre Angaben unterstützen mein Anliegen Sie und gegebenenfalls Ihre Familie effizient zu begleiten.<br />
Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.<br />
<strong>Fragebogen</strong> <strong>zum</strong> <strong>Vorstellungsgrund</strong> - Entwicklung - Familie<br />
Name .......................................................................................... geb. ........................... Datum ..........................<br />
aktueller Vorstellungsanlass<br />
Psychotherapeutische Gemeinschaftspraxis in München am Kurfürstenplatz, Belgradstr. 5 III. Etage li. 80796 München<br />
(� 089 / 22 80 25 22 FAX 089 / 22 80 25 23 Mail: <strong>Dr</strong>.GH@t-online.de www.<strong>Dr</strong>-GH.de<br />
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<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
Generationsübergreifende psychotherapeutische Praxis in München am Kurfürstenplatz<br />
Weitere Angaben zur Vorgeschichte, Lebenssituation und Familie<br />
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<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
Generationsübergreifende psychotherapeutische Praxis in München am Kurfürstenplatz<br />
Kindergarten Schule, Berufsausbildung<br />
Kindergarten<br />
Bisherige Schulen<br />
Welche Klasse wurde wiederholt?<br />
Ausbildung/Lehre/Studium<br />
Abgeschlossene Berufsausbildung ?<br />
Bisherige berufliche Tätigkeiten<br />
Aktuelle Tätigkeit - Arbeitgeber - Arbeitszeiten<br />
Wohnorte<br />
Geburtsort - Umzug nach à�<br />
Bezeichnung/Ort Klassen<br />
Schuljahre<br />
3<br />
z.B. 1-4 z.B. 2008-<br />
2012<br />
Zeitraum<br />
z.B.Sept.2008-<br />
Febr.2012<br />
Anlaß? Datum
<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
Generationsübergreifende psychotherapeutische Praxis in München am Kurfürstenplatz<br />
wichtige Kontakte - Behandlungen - Beratungen<br />
Arztpraxen<br />
Hausarzt<br />
Kinderarzt<br />
?<br />
bisherige Therapien (amb.)/Zeitraum<br />
Psychotherapie<br />
Frühforderung<br />
Krankengymnastik<br />
Ergotherapie<br />
Logopädie<br />
Legasthenietherapie<br />
Dyskalkulietherapie<br />
?<br />
Klinikaufenthalte /Zeitraum<br />
Erkrankung:<br />
Beratungsstellen<br />
Jugendamt<br />
Beratungsstelle<br />
?<br />
Name des Arztes<br />
des Therapeuten,<br />
der Klinik<br />
der Einrichtung<br />
4<br />
Postanschrift<br />
(�
Familie<br />
<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
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Mutter<br />
Vater<br />
Geschwister<br />
Halb-, Stiefgeschwister/Stellung<br />
Großmutter mütterl.<br />
Großvater mütterl.<br />
Großmutter väterl.<br />
Großvater väterl.<br />
Wer lebt noch im gleichen Haushalt?<br />
ggf. bei Trennung Partner der Eltern<br />
ggf. 1. Trennung - 2. Scheidung der Eltern wann?<br />
Haustiere<br />
Erkrankungen in der<br />
Familie? Wer?<br />
Name - geb. am Wohnort Beruf/Schule akt. Tätigkeit/Klasse<br />
Bezeichnungen der<br />
Erkrankung<br />
5<br />
Besonderheiten <strong>zum</strong><br />
Verlauf?<br />
Todesfall?<br />
Datum
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Fachärztin für<br />
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Spezielle Vorgeschichte (falls möglich, Vorbefunde in Kopie mitbringen)<br />
Schwangerschaft - Dauer? Besonderheiten? Erbrechen? Erkrankungen? Krankenhausaufenthalte? Berufstätigkeit?<br />
Geburt - Alter der Mutter? Gewicht? Länge? Komplikationen Mutter/Kind? Vakuum/Zange/Kaiserschnitt?<br />
Neugeborenenzeit (1. Lebensmonat) - Komplikationen Mutter/Kind? Besonderheiten?<br />
Säuglingszeit (1. Lebensjahr) - Stillen/wie lange? Trinkverhalten? Gedeihen? Schreikind? Schlaf? Erkrankungen?<br />
Krankenhausaufenthalte? Besonderheiten? Belastungen in der Familie?<br />
Motorische Entwicklung - Freies Laufen/Alter - Feinmotorik - Koordination Malen - Schreiben - Besonderheiten?<br />
Sprachentwicklung - Erste Worte/Alter? Besonderheiten Lautbildung (z. B. S-, L-, K-Laute)/Wortschatz/Grammatik<br />
Mehrsprachigkeit? Welche Sprachen? Deutsch ab welchem Alter?<br />
Sauberkeitsentwicklung - wann abgeschlossen? Einnässen tagsüber/nachts Zeitraum? Besonderheiten?<br />
Einträge im Kinderuntersuchungsheft U5<br />
U1 U6<br />
U2 U7<br />
U3 U8<br />
U4 U9<br />
Aktuell: Körperlänge? Gewicht? Körperlänge Vater/Mutter?<br />
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<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
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Erkrankungen - Diagnose Besonderheiten <strong>zum</strong> Verlauf? Zeitraum<br />
Unfälle - Verletzungen<br />
Kinderkrankheiten<br />
Schlaf - Besonderheiten: Einschlafen ? Durchschlafen? Träume?<br />
Essverhalten - Besonderheiten? Unverträglichkeiten?<br />
Allergien ? Worauf ? Zeitraum? Besonderheiten?<br />
Menarche - Menstruationsbeginn wann ? Zyklus regelmäßig? Besonderheiten? Datum der letzten Regel?<br />
Schwangerschaft? Schwangerschaftswoche? Errechneter Termin? Besonderheiten?<br />
Spezielle Interessen? Hobbies? Sport? Musik?<br />
Aktuell Besonderheiten? Ergänzungen?<br />
Unterschrift<br />
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<strong>Dr</strong>. med. <strong>Gudrun</strong> Andrea <strong>Hoffmann</strong><br />
Fachärztin für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ◦ Psychoanalyse<br />
Kinder - und Jugendpsychiatrie und Kinderpsychotherapie<br />
Kinder - und Jugendmedizin ◦ Öffentliches Gesundheitswesen<br />
Generationsübergreifende psychotherapeutische Praxis in München am Kurfürstenplatz<br />
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