DÜSSELDORF SOZIALGERICHT

Az.:S 14 KA 4/03
In dem Rechtsstreit
Kläger
SOZIALGERICHT
DÜSSELDORF
Im Namen des Volkes
Urteil
Prozessbevollmächtigte:
Rechtsanwälte Dr. Albrecht Wienke, Rolt Becker, Olat Walter,
Bonner Straße 323, 50968 Köln,
gegen
Berufungsausschuß für Ärzte f. d. Bezirk der KV Nordrhein,
vertreten durch den Vorsitzenden,
Emanuel-Leutze-Straße 8, 40547 Düsseldorf,
Gz.: 204/02
Beklagter
1)
2)
Verkündet sm 27.10.2004
Kröner
Regierungsangestellte
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
AOK Rheinland - Die Gesundheit$kasse - Geschäftsbereich
Recht,
vertreten durch den Vorsitzenden des Vorstandes,
Kasernenstraße 61, 4021 3 Düsseldorf,
Gz.: 11.4.6/1377-03/1200
IKK Nordrhein,
vertreten durch den Vorstand,
Kölner Straße 1-5, 51429 Bergisch GJadbach

3)
4)
landesverband der Betriebskrankenkassen Nordrhein-Westfalen,
vertreten durch den Vorstand,
Kronprinzenstraße 6, 45128 Essen,
Landwirtschaftliche Krankenkasse Nordrhein-Westfalen,
vertreten durch den Hauptgeschäftsführer,
Merowingerstraße 103, 40225 Düsseldorf,
5) Bundesknappschaft Bochum,
vertreten durch die Mitglieder der Geschäftsführung,
Königsallee 175, 44799 Bochum,
6)
Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.,
vertreten durch den Vorstand,
Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,
7) Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V.,
vertreten durch den Vorstand,
Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,
8)
Beigeladene
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein,
vertreten durch den Vorstand,
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf,
hat die 14. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf auf die mündliche
Verhandlung vom 27.10.2004 durch die Richterin am SozIalgericht Klempt sowie
die ehrenamtlichen Richter Degen und Dr. von Hoegen für Recht erkannt:
Es wird festgestellt, dass der Bescheid des Zulassungsausschusses
vom 01.08.2002 In der Gestalt des WIderspruchsbescheides des Beklagten
vom 19.12.2002 rechtswidrig war, soweit die Ermächtigung
zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 31 a
Ärzte-ZV sich nicht auf die Durchführung von Bronchoskopien nach
der Ziffer 725 EBM und hno-ärztlichen Eingriffen nach der Ziffer
745 EBM auf Überweisung von HNO-Ärzten erstreckte.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
2

Tatbestand:
Streitig ist der Umfang der Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der ver-
tragsärztlichen Versorgung.
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Der Kläger ist Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) und als Chefarzt der
Klinik für HNO-Krankheiten und plastische Operationen
tätig.
Auf seinen Antrag erneuerte der Zulassungsausschuss mit Bescheid vom
01.08.2002 die bestehende Ermächtigung mit Wirkung vom 01.10.2002 bis ein-
schließlich 30.09.2004 im bisherigen Umfang mit Ausnahme der Ermächtigung zur
Durchführung von Bronchoskopien (Ziffer 725 des Einheitlichen Bewertungsmaßsta-
bes

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kungen, Verletzungen usw. der oberen Luft- und Speisewege. Der Vorstand der Ärz-
tekammer Nordrhein habe dazu entschieden, dass Leistungen nach Nr. 725 EBM für
Fachärzte des Gebietes "HNO-Heilkunde" als fachfremd anzusehen seien und dass
dieser Beschluss ab dem Quartal 111/02 umgesetzt werde. Entsprechende Veröffentli-
chungen fänden sich in der KVNo Aktuell, Heft 5/02. Gleiches gelte für die Ziffer 740
EBM (KVNo Aktuell, Heft 6/01). Zwar sei hier die Ziffer 745 EBM im Streit. Da diese
jedoch lediglich eine Zusatzleistung zu den Leistungen nach den Nm. 740 und 741 .
darstelle, sei auch die Zusatzleistung als fachfremd einzustufen. Für die Beurteilung
der zu den einzelnen Fachdisziplinen gehörenden Leistungen sei ausschließlich die
zur Entscheidung über berufsrechtliche Fragen zuständige Ärztekammer Nordrhein
zuständig, deren Entscheidungen von den Zulassungsgremien zu beachten seien.
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung hätten sich die an der vertragsärztli-
chen Versorgung teilnehmenden Ärzte auf ihr Fachgebiet zu beschränken und zwar
unabhängig davon, ob der einzelne Arzt aufgrund seiner beruflichen Qualifikation,
seiner Ausbildung oder seiner tatsächlich erworbenen Erfahrung persönlich qualifi-
zien sei, auch fachfremde Leistungen zu erbringen. Eine Ermächtigung zur Erbrin-
gung fachfremder Leistungen scheide demnach aus.
Der Kläger hat hiergegen am 09.01.2003 Klage erhoben. Zur Begründung seiner
Klage trägt der Kläger im Wesentlichen vor, dass er die entsprechende Ermächti-
gung bereits wiederholt seit dem 01.10.1994 besessen habe. Soweit die Weiterbil-
dungsordnung für das Fachgebiet der HNO-Heilkunde eingehende Kenntnisse, Er-
fahrungen und Fertigkeiten in der Anatomie und Physiologie des Tracheo-
Bronchialsystems vorschreibe, könne kein Zweifel daran bestehen, dass die endo-
skopische Untersuchung des Bronchialsystems originärer Inhalt des Fachgebietes
der HNO-Heilkunde sei. Soweit der Vorstand der Arztekammer Nordrhein allein auf
die Definition des Fachgebietes und die Angabe "obere Luft- und Speisewege" ver-
weise, stelle dies eine verkürzte Darstellung dar. Das Tracheo-Bronchialsystem sei
insgesamt originärer Bestandteil der Weiterbildung zum HNO-Arzt, wie die Weiterbil.
dungsordnung explizit hervorhebe. Gleiches gelte für die Leistungsziffer 745 EBM.
Auch hierzu stelle die maßgeblid1e Weiterbildungsordnung der Arztekammer Nord-
rhein darauf ab, dass eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der

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Anatomie und Physiologie der Speiseröhre erworben werden müssen. Selbst wenn
lediglich die oberen Speisewege betroffen sein sollten, sei hierdurch jedenfalls der
obere Teil der Speiseröhre eingeschlossen. Hinzu komme, dass die endoskopischen
Untersuchungen im Bronchialsystem und in der Speiseröhre wissenschaftlich von
HNO-Ärzten entwickelt worden und seit Jahrzehnten die Domäne der HNO-
Heilkunde seien. Auch die historische Entwicklung spreche daher gegen eine Fach-
fremdheit dieser Leistungen. Darüber hinaus habe die Deutsche Gesellschaft für
HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e. V. ganz aktuell die Leitlinie Tracheo-
Bronchoskopie sowie die Leitlinie Ösophagoskopie aktualisiert. Die medizinisch-
wissenschaftlichen Leitlinien, die von den. entsprechenden Fachgesellschaften in
Deutschland herausgegeben würden, bestimmten den jeweiligen aktuellen medizini-
schen Standard in den jeweiligen Gebieten und Behandlungsverfahren. Dass diese
Leitlinien von der Fachgesellschaft erstellt worden seien, aus deren Fach er stamme,
zeige eindeutig, dass es sich um fach konforme Leistungen handele. Er verweist fer-
ner darauf, dass sogar die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) keinen Zweifel daran hätten, die streitigen Leistungen als
dem Fachbereich der HNO-Heilkunde zugehörig anzusehen. Sonst wäre nicht er-
klärbar, dass im EBM 2000 plus sowohl die Bronchoskopie mit der Nummer 09315
als auch die Ösophagoskopie mit der Nummer 09317 als originäre diagnostische und
therapeutische Leistungen dem Fachgebiet der HNO-Heilkunde in Kapitel 9 zuge-
ordnet werden.
Der Kläger beantragt,
festzustellen, dass der Bescheid des Zulassungsausschusses vom
01.08.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Beklagten vom
19.12.2002 rechtswidrig war, soweit die Ermächtigung zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 31 a Ärzte-ZV sich nicht auf die Durch-
führung von Bronchoskopien nach der Ziffer 725 EBM und hno-ärztlichen Ein-
griffen nach der Ziffer 745 EBM auf Überweisung von HNO-Ärzten erstreckte.

Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Hinsichtlich der berufs-
rechtlichen Frage der Fachfremdheit habe er sich an die Stellungnahme der Ärzte-
kammer Nordrhein gehalten. Er sei nicht befugt, über Fragen des ärztlichen Berufs-
rechts zu entscheiden. Ob demnächst andere Regelungen zum Tragen kämen, kön-
ne für die in diesem Verfahren zu treffende Entscheidung nicht von Bedeutung sein.
Die Beigeladene zu 8) schließt sich dem Antrag des Beklagten an.
Die Beigeladenen zu 1) bis 7) haben keine Anträge gestellt.
Das Gericht hat Stellungnahmen der Ärztekammer Nordrhein eingeholt. Hinsichtlich
der Antworten wird auf BI. 46f und 72 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und derVerwaltungsakte des Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte verhandeln und entscheiden, obwohl für die Beigeladenen zu 1)
bis 7) niemand zum Termin zur mündlichen Verhandlung erschienen ist. Die Beige-
ladenen zu 1) bis 7) sind in den ihnen ordnungsgemäß zugestellten Terminsmittei-
lungen auf diese vertahrensrechtliche Möglichkeit hingewiesen worden.
Die Klage ist zulässig.
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-7.
Obwohl sich die streitige Ermächtigung durch Zeitablauf erledigt hat, ist ein Interesse
des Klägers an der Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide
im Sinne eines Fortsetzungsfeststellungsinteresse gegeben, § 131 Abs. 1 Satz 3 So-
zialgerichtsgesetz (SGG). Wie der Kläger in der mündlichen Verhandlung vorgetra-
gen hat, ist bereits ein Antrag auf Erneuerung der Ermächtigung zum 01.10.2004 ge-
steilt und zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung noch nicht abschließend be-
schieden gewesen. Auch bei der erneuten Ermächtigung steht die Frage der Fach-
fremdheit der Leistungsziffern 725 und 745 EBM im Streit. Eine 'Wiederholungsge-
fahr' ist daher ausreichend belegt. Dies gilt auch im Hinblick auf die für den EBM
2000 plus geplanten Regelungen. Diese sollen voraussichtlich erst zum 01.04.2005
in Kraft treten.
Die Klage ist auch begründet.
Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1
SGG beschwert, denn diese Bescheide sind rechtswidrig.
Rechtsgrundlage für die Ermächtigung von Kr~nkenhausärzten mit abgeschlossener
Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sind § 116 Sozi-
algesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) und § 31 a
der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Nach § 31a Abs. 1 Satz 2
Ärzte-ZV ist die Ermächtigung zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende
ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten
nicht sichergestellt wird. Bei der Feststellung des Bedarfs besitzen die Zulassungs-
gremien einen gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbaren Beurteilungsspielraum.
Die Kontrolle durch die Gerichte beschränkt sich darauf, ob der Verwaltungsent-
scheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die
Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs
"Bedarf" ermittelten Grenzen eingehalten haben oder ob sie ihre Erwägungen so
verdeutlicht und begrundet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende

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Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 116 Nr. 1 und 2).
Der für eine Ermächtigung erforderliche Bedarf ist hier nach Auffassung der Kammer
nicht streitig. Den Ausführungen des Beklagten im Bescheid vom 19.12.2002 ist hier-
zu nidlts zu entnehmen. Der Vortrag der Sitzungsvertreterin des Beklagten in der
mündlichen Verhandlung zu einem angeblich fehlenden Bedarf, findet demnach in
der angefochtenen Entscheidung keine Stütze. Zumal auch die Kreisste"e Wuppertal
der Beklagten mit Schreiben vom 16.04.2002 die Erneuerung der Ermächtigung, ein-
schließlich der streitigen Leistungen, aus Gründen der Sicherstellung befürwortet hat.
Sollte der Beklagte allerdings die Ablehnung der Ermächtigung nun auf den fehlen-
den Bedarf stützen wollen, würde das zur Rechtswidrigkeit der Bescheide deshalb
führen, weil sie keine entsprechenden Sachverhaltsermittlungen und Ermessenser-
wägungen zur Versorgungslage wiedergeben
Beschränkt sich danach der Prüfungsumfang allein darauf, ob die Ermächtigung für
die Ziffern 725 und 745 EBM zu Recht wegen Fachfremdheit dieser Leistungen für
einen HNO-Arzt abgelehnt worden ist, so besteht bezüglich dieser Einzelfrage nach
Ansicht der Kammer für das Gericht eine volle Überprüfbarkeit. Die Frage der Fach-
fremdheit stellt keine Ermessensentscheidung dar. Vielmehr handelt es sich um ei-
nen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Inhalt sich an den jeweiligen Fachgebiets-
grenzen orientiert, die sich wiederum aus den Weiterbildungsordnungen für die ein-
zelnen Fachgebiete ergeben. Demgemäß ist die Fachfremdheit einer Leistung an-
hand der berufsrechtlichen Regelungen zu den Fachgebieten zu beurteilen (vgl. BSG
Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 34/95 -). Entgegen der Auffassung des Beklagten ist
nicht allein die Ärztekammer Nordrhein für die Beurteilung der Fachfremdheit zu-
ständig. Richtig ist, dass die Ärztekammer Nordrhein für berufsrechtliche Fragen und
damit für die Inhalte der jeweiligen Weiterbildungsordnungen und Richtlinien zustän-
dig ist. Die Prüfung der Fachfremdheit an hand der von ihr erstellten Weiterbildungs-
ordnungen fällt hingegen nicht allein in ihren Zuständigkeitsbereich, sondern ist einer
Bewertung anhand der Fachgebietsgrenzen zugänglich. Mithin sind die von der Ärzt-
tekammer Nordrhein zu dieser Frage verfassten Stellungnahmen für die Gerichte

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nicht bindend, sie sind lediglich wertend in die Beurteilung der Fachfremdheit einzu-
beziehen
Nach der Definition der Weiterbildungsordnung umfasst die HNO-Heilkunde die Er-
kennung, die konservative und operative Behandlung, die Prävention und Rehabilita-
tion der Erkrankungen, Verletzungen, Frakturen, Fehlbildungen u.a. des Halses, des
Larynx, der oberen Luft- und Speisewege und die endoskopischen Verfahren des
Gebietes einschließlich der oberen Luft- und Speisewege. Ziel der Weiterbildung ist
die Vermittlung von eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der
Anatomie, Physiologie des Gehör- und Gleichgewichtsorgans, der Hirnnerven, der
Organe der Nase und ihrer Nebenhöhlen, der Lippen, Wange Zungengrund, Mund-
boden und Tonsillen, des Rachens, des Kehlkopfes, des Tracheo-Bronchialsystems,
der Speiseröhre, der großen Kopfspeicheldrüsen, der Oto- und Rhinobasis sowie des
~ymphsystems von Kopf und Hals. Hierzu sind u.a. Endoskop- und Mikroskopunter-
suchungen der Organe des Gebietes erforderlich. Im Rahmen der fakultativen Wei-
terbildung der HNO-Chirurgie werden u.a. Operationen an Trachea und Speiseröhre
im Halsabschnitt sowie am äußeren Hals bei Verletzungen, Erkrankungen und Fehl-
bildungen, einschließlich endoskopischer Untersuchungs- und Operationsmethoden
verlangt. Die Richtlinien zur Weiterbildung in der HNO-Heilkunde sehen unter Punkt
2.1.9 u.a. als zwingenden Leistungsinhalt vor, die Durchführung von 80 endoskopi-
schen Eingriffen, zu denen auch die Tracheo-Bronchoskopie und Ösophagoskopie
gehören. Für die endoskopische HNO-Chirurgie unter Punkt 2.1.10 sind 50 Eingriffe
erforderlich. In der beispielhaften Aufzählung der geeigneten Eingriffe findet sich die
Fremdkörperextraktion aus Trachea und Ösophagus. Für die fakultative Weiterbil-
dung der HNO-Chirurgie sehen die Richtlinien unter Punkt 1.8 (Endoskopie und en-
doskopische Chirurgie) 100 Eingriffe vor, zu denen auch die Fremdkörperextraktion
und die Tumorentfernung aus Ösophagus und Trachea gehören (Quelle für die Wei-
terbildungsordnung und die Richtlinien: www.aekno.de/Weiterbildung).
Vor dem Hintergrund dieser Ausbildungs- und Weiterbildungsinhalte vermag sich die
Kammer nicht der Auffassung der Ärztekammer Nordrhein und des Beklagten anzu-
schließen, dass die Bronchoskopie und die Extraktion eines Fremdkörpers aus dem

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Ösophagos für den Kläger als HNO-Arzt fachfremde Leistungen sind. Dabei ist her-
vorzuheben, dass es hierbei nicht um die Ausweitung der Fachgebietsgrenzen auf
die lungenfachärztlichen und gastroenterologischen Fachgebiete geht, wie es die
Ärztekammer Nordrhein im Schreiben vom 15.10.2003 annimmt. Ziel des Klägers ist
vielmehr, diese endoskopischen Leistungen in dem zu seinem Fachbereich gehö-
renden Gebiet erbringen zu dürfen, wobei es vordergründig um die Fremdkörperex-
traktion geht und nicht um sonstige diagnostische oder therapeutische Ansätze. Ins-
besondere für die Fremdkörperextraktion aus Trachea und Speiseröhre ergibt sich
jedoch anhand der Weiterbildungsordnung und der Richtlinien eindeutig, dass diese
zum Fachgebiet der HNO-Heilkunde gehören. Die Vermittlung der entsprechenden
Kenntnisse und Fertigkeiten ist wesentlicher Bestandteil der Ausbildung. Eine Bestä-
tigung findet diese Auffassung in den geplanten Neuregelungen des EBM 2000 plus.
Auch wenn dem Beklagten darin Recht zu geben ist, dass diese Regelungen hier
noch keine Anwendung finden, können dennoch die darin zum Ausdruck kommen-
den Auffassungen der gesetzlichen Krankenkassen und der KBV nicht unberücksich-
tigt bleiben. Die Regelungen des EBM selbst stellen zwar keine Entscheidung zur
Fachfremdheit einer Leistung dar. Sie geben aber die Auffassungen maßgeblicher
Gremien wieder. Nach dem EBM 2000 plus gehören nunmehr die Bronchoskopie un-
ter Ziffer 09315 und die Osophagoskopie unter Ziffer 09317 zum originären Leis-
tungsinhalt der HNO-Heilkunde in Kapitel 9. Unter Ziffer 09316 ist für die Bron-
choskopie ein Zuschlag für die Fremdkörperentfernung vorgesehen. Im Bereich des
Ösophagus gehört die Fremdkörperentfemung zum fakultativen Leistungsinhalt. Mit
den beabsichtigten Neuregelungen wird daher nach Auffassung der Kammer eine
Klarsteilung gegenüber den bisherigen Regelungen des EBM geschaffen.
Die Ermächtigung des Klägers wäre daher für die Zeit vom 01.10.2002 bis zum
30.09.2004 in dem bisherigen Umfang, einschließlich der Leistungen nach Ziffer 725
und Ziffer 745 EBM, zu erteilen gewesen, weswegen die angefochtenen Bescheide
rechtswidrig sind
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Abs
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
der

Rechtsmittel belehrung
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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden,
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen.
Zweigertstraße 54,
45130 Essen,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem
Sozialgericht Düsseldorf,
Ludwig-Erhard-Allee 21,
40227 Düsseldorf,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt
wird.
Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen
Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur
Begründung der .Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen
werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb
eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Düsseldorf schriftlich zu stellen.
Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit
der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf
Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung
des Gegners beigefügt war.
Klempt