Der niedergelassene Arzt - Dr. med. Matthias Thöns

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Medizin SPEZIAL der niedergelassene arzt 3/2010
Stationär oder ambulant?
Vorbereitung zur ambulanten Kinderoperation
Dr. med.
Matthias Thöns
Arzt für Anästhesiologie,
spez.
Schmerztherapie
Notfall-& Palliativmedizin,
Bochum
In kaum einem Bereich der operativen
Medizin hat die ambulante
Operation stationäre Eingriffe in
einem Maße ersetzt, wie in der
Kinderchirurgie.
Mittlerweile werden zirka 80 Prozent
der Eingriffe bei Kindern ambulant
durchgeführt, Tendenz steigend. Dies
kommt dem hohen Bedürfnis der Kinder
nach Geborgenheit in ihrer vertrauten
Umgebung und dem gleichartigen
Wunsch der Eltern entgegen. Der betreuende
Kinder- oder Hausarzt bahnt dabei
die Entscheidung ob stationär oder
ambulant, er wird nach einer Empfehlung
für eine operative Einrichtung gefragt
und muss notwendige Voruntersuchungen
durchführen. Darüber hinaus gibt er
fundierte Informationen und reduziert
irrationale Ängste bei Eltern und Kindern.
Umgang mit Kindern und Eltern
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen,
gleichwohl sollten wir ihnen mit dem
gleichen Respekt begegnen. Dazu gehört
die ehrliche kindgerechte Aufklärung genauso
wie – soweit wie möglich – die
Gabe von Entscheidungsfreiheit. Kindern
hilft es schon, wenn man etwa vor
einer Venenpunktion Wahlmöglichkeiten
gibt: „Möchtest Du das rosa Stauband
oder das mit den Mäusen?“. Begeben
Sie sich möglichst auf Augenhöhe,
lassen Sie Kuscheltiere zu und lügen Sie
niemals: Dies rächt sich spätestens beim
nächsten Arztbesuch.
Wohin zur Operation?
Eltern wünschen nicht selten eine Empfehlung
zu einer Operationseinrichtung,
„Wo ist mein Kind sicher aufgehoben?“.
Hier sollte der betreuende Arzt nur Einrichtungen
empfehlen, die sich an aktuelle
Sicherheitsstandards halten und
regelmäßig Eingriffe bei Kindern durchführen:
Ärzte mit weniger als 100 Kindernarkosen
pro Jahr haben fünfmal
mehr Narkosekomplikationen als erfahrenere
Ärzte. 1,2
Wichtig ist auch, dass der Narkosearzt
das Kind nicht erst kurz vor der
Maskeneinleitung sehen kann, sondern
eine Vorgesprächssprechstunde eingerichtet
ist. Die Ausrüstung der Operationseinrichtung
muss den Standards für
einen Narkosearbeitsplatz entsprechen,
wie es etwa die zuständige Fachgesellschaft
DGAI definiert hat und zumindest
die Überwachung der Atemgase (Kapnometrie,
Oximetrie) sowie eine kindgerechte
Ausrüstung umfassen. Im Aufwachraum
muss an jedem Bett eine
kontinuierliche alarmgesicherte Oximetrieüberwachung
vorgehalten werden.
Studien zufolge ließ sich so die Sterblichkeit
nach Narkosen um 93 Prozent (!)
senken 3 . Darüber hinaus muss für die
Überwachung nach den Narkosen protokollführendes
qualifiziertes Pflegepersonal
vorhanden sein, Operateur und
Anästhesist müssen 24 Stunden telefonisch
erreichbar sein. Richtig ist es zwar,
Eltern in den Aufwachraum hinzuzubitten,
inakzeptabel ist es allerdings, sich alleinig
auf ihre Überwachung zu verlassen.
Hier wirkt sich der zunehmende
„Kostendruck“ höchst negativ auf das
Sicherheitsniveau aus 4 . Viele Todesfälle
bei ambulanten Narkosen, die in den
letzten Monaten durch die Presse gingen,
ließen entsprechend übereinstimmende
Mängel erkennen. Qualität ist sichtbar
etwa an einer Zertifizierung der Einrichtung,
letztlich kann man aber auch die
Patienten befragen, die man bereits vormals
in die Einrichtungen schickte.
Wann geht es nicht ambulant?
Zunächst einmal besteht bis heute kein
Konsens, ab welchem Kindesalter eine
ambulante Narkose sicher durchführbar
ist. Hier wird aber die Ansicht vertreten,
Säuglinge nur unter besonderen Voraussetzungen
ambulant operieren zu lassen.
Wenngleich es nur einzelne Fallberichte
von Apnoen im Zusammenhang mit Allgemeinanästhesien
gibt, so besteht im
ersten Lebensjahr stets die Möglichkeit
des plötzlichen Kindstodes.
Kindgerecht aufklären, nicht schwindeln!
Findet eine solche Katastrophe in zeitlichem
Zusammenhang zu einer Narkose
statt, wird man sich nur schwer gegen
Vorwürfe verteidigen können.
Bei Kindern mit chronischen Erkrankungen
hingegen ist bei stabiler klinischer
Situation eine ambulante Operation
möglich. Demgegenüber gehören
instabile Kinder, insbesondere aber auch
bei unsicherem sozialen Umfeld oder erheblichen
Verständigungsproblemen

Ohne Angst bessere Anästhesie und besseres
Aufwachen.
perioperativ in die Klinik. Auch größere
Eingriffe – insbesondere bei gewisser
Transfusionswahrscheinlichkeit – werden
ausschließlich in speziellen kinderchirurgischen
Abteilungen stationär
durchgeführt.
OP verschieben?
Eine elektive Operation sollte bei Fieber
über 38,5 °C, eitrigem Auswurf oder
spastischer Bronchitis verschoben werden.
Der Abstand zu Impfungen mit inaktiven
Todimpfstoffen beträgt mindestens
drei Tage, mit Lebendimpfstoffen
14 Tage zur geplanten Operation. Eine
laufende Nase stellt bei vielen Eingriffen
(z.B. HNO-Eingriff bei „Rotznase“)
allerdings keine Kontraindikation dar. 5
Bedeutend zur Operationsplanung
kann der Kontakt zu anderen Kindern
mit Infektionskrankheiten sein. Eine
elektive Operation innerhalb einer möglichen
Inkubationszeit von Scharlach
(zwei bis sieben Tage) oder Varizellen
(zehn bis 20 Tage) ist zu vermeiden, gegen
viele andere Infektionskrankheiten
wird nach möglichem Kontakt der Impfschutz
hinterfragt.
Ungewollte stationäre Aufnahmen
nach ambulanten Operationen sind mit
deutlich weniger als 1 Prozent sehr selten,
dabei waren die Hauptgründe anhaltendes
Erbrechen und Wechsel des
operativen Verfahrens.
Vorbereitung
Entgegen landläufiger Meinung gehört
ein Routineprogramm an technischen
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und laborchemischen Untersuchungen
nicht zur heute üblichen Vorbereitung
zu einer Operation in Narkose. Lediglich
die gewissenhafte Anamneseerhebung
und klinische Untersuchung sind unabdingbar.
Weiterführende Untersuchungen
sind nur dann notwendig, wenn der
betreuende Arzt sie auch sonst für wichtig
erachtet. Bei fast der Hälfte der Kinder
sind zusätzliche Herzgeräusche auskultierbar,
auch hier ist weiterführende
Diagnostik nur bei entsprechender Anamnese
sinnvoll und geboten. 6
Viele Fachgesellschaften – insbesondere
auch die HNO-Ärzte – haben sich
darauf geeinigt, klinisch gesunden Kindern
vor einer ambulanten Operation
eine Blutuntersuchung zu ersparen. 7 Das
Blutungsrisiko sollte dabei routinemäßig
anamnestisch erfragt werden. Hierzu
haben sich spezielle Fragebögen – sogenannte
„Nichtpieksbögen“ durchgesetzt
(www.der-schlafdoktor.de/aktuelles).
Gute Untersuchungen haben gezeigt,
dass durch ein Routinelaborprogramm
die Sicherheit nicht erhöht wird. Da Laboruntersuchungen
fakultativer Leistungsbestandteil
im EBM sind, führt der
Kinderarzt sie auch noch umsonst durch.
Während man früher recht großzügig
eine Endokarditisprophylaxe bei verschiedenen
Herzvitien empfahl, erwähnen
die aktuell gültigen Empfehlungen
nurmehr größere Herzoperationen,
überstandene Endokarditis oder schwerste
zyanotische Herzfehler. 8
Bereits der voruntersuchende Arzt sollte
die Eltern auf die Wichtigkeit der präoperativen
Nahrungskarenz hinweisen.
Speisen, Milch und fruchtfleischhaltige
Flüssigkeiten dürfen sechs Stunden vor
der Operation zuletzt eingenommen werden,
klare Flüssigkeiten sind bis zwei
Stunden vorher erlaubt. Nur für Säuglinge
gibt es hier eine Erleichterung: Sie dürfen
bis zu vier Stunden vor dem Eingriff Muttermilch
oder Milchnahrung zu sich nehmen.
Eine Dauermedikation ist in aller
Regel fortzusetzen, Tabletten dürfen auch
vor der Operation mit einem kleinen
Schluck Wasser eingenommen werden.
Viel Aufwand, der lohnt
Gut vorbereitete Eltern und Kinder haben
ein geringeres Angstniveau. Neuere
Untersuchungen zeigen, dass Kinder, die
besonders ängstlich oder tobend in die
Narkose hineingehen, auch so wieder
herauskommen. Gerade die häufig auftretenden
postoperativen Erregungszustände
sind nicht nur für Eltern und das
ganze Team belastend, sie gefährden
auch das operative Ergebnis (zum Beispiel
HNO Nachblutung, Nahtinsuffizienz
durch Bauchpresse nach Leistenbruch).
Rundum gute Kontrolle der kleinen Patienten
beim ambulanten Eingriff.
Die Mühe wird durch extrabudgetär
berechnungsfähige EBM Ziffern belohnt
(EBM 31010 = 29,30 Euro), obligate
Leistungsbestandteile sind Beratung,
Aufklärung, Auswahl, Untersuchung
und Arztbrief – nicht aber Labor oder
weitere technische Untersuchungen.
Über den Ablauf von Narkosen informieren
verschiedene Internetseiten,
selbstverständlich wird hier die Michelegeschichte
empfohlen (www.der-schlafdoktor.de/michelegeschichte).
1Auroy Y. Anaesth Analg 84 (1997) 234
2Jöhr Anästhesie & Intensivmedizin 46 (2005) 358
3Tinker et al: Role of monitoring devices in prevention
of anesthetic mishaps: a closed claims analysis 71
(1989) 541
4Schulte-Sasse, Uwe: Fehler durch Kostendruck: Keine
rechtlichen Konsequenzen bei „Managerpfusch“.
Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A-2061 / B-1763 / C-
1727
5Becke. Anästh & Intensivmed 48 (2007) S62
6Becke. Anästh & Intensivmed 48 (2007) S62
7Erberl: Gerinnungsstörungen, auf die Anamnese
kommt es an. Deutsches Ärzteblatt 103 (2006) 1948.
8Thöns, Germing, Mügge: Endocarditis-Prophylaxe
nur noch bei Hochrisikopatienten. Der Hausarzt 9
(2008) 50
Dr. Matthias Thöns, Anästhesiepraxis
Thöns-Müller-Berge GbR
58452 Witten