Traumatologie Unterkiefer/Kiefergelenk

Traumatologie
Unterkiefer/Kiefergelenk
Andreas Neff, Marburg
Direktor der
Klinik und Poliklinik für
Mund- , Kiefer- und Gesichtschirurgie
UKGM GmbH, Universitätsklinikum Marburg
2. Kurs MKG compact 2012, Akademie der DGMKG, Erfurt, 06.-08.09.2011

Gliederung Traumatologie
Unterkiefer/Kiefergelenk
I. Grundlagen Unterkiefer ohne Gelenkfortsatz
Teil A: „konservative“* Therapie mit Indikationen als weitgehend bekannt
Teil B: Grundprinzipien operative Therapie vorausgesetzte Basics
Teil C: Problembereiche und spezielles Management
II. Grundlagen Gelenkfortsatzfrakturen
Teil A: Klassifikationen
und Grundprinzipien konservative Therapie
Teil B: Operative Versorgung Gelenkfortsatzbasis und tiefer Hals
Übersicht Zugänge und Techniken
a) transoral-endoskopisch b) extraoral
Teil C: Hoher Gelenkhals und Gelenkkopf
III. Fallbeispiele mit Diskussion
* anglo-am.: ″non-surgical″

21%
20%
Traumatologie - Einführung
27%
Unfallursachen
Gesichtsschädel
32%
Quelle: Dissertation M. Hlawitschka, TU Dresden
32%
3%
Sport
VKU
Sturz
Roheitsdelikt
4%
39%
Unfallursachen
Unterkiefer mit
Gelenkfortsatz
22%
Sport
VKU
Sturz
Roheitsdelikt
Fahrrad

Frakturlokalisationen im Unterkiefer
Frakturregion
• Gelenkfortsatz 25-30
• Kieferwinkel 20-25
• Symphysenregion 15-20
• Eckzahnregion 5-10
• Prämolarenregion ca. 10
• Molarenregion 7 - 9
• Unterkieferast 2 – 4
• Muskelfortsatz ca. 1
.,
Bildquelle: PDZ, 2007

Frakturlokalisationen im Unterkiefer
Frakturregion Häufigkeit (%)
• Gelenkfortsatz 25-30
• Kieferwinkel 20-25
• Symphysenregion 15-20
• Eckzahnregion 5-10
• Prämolarenregion ca. 10
• Molarenregion 7 - 9
• Unterkieferast 2 – 4
• Muskelfortsatz ca. 1
Zachariades etal.,
Literatur: z.B. Haug et al 1990, de Matos et al 2010, Ellis & Throckmorton, 2005, Fox & Kellman, 2003,Zachariades et al. 2006 uvm.

Ruhigstellung/Immobilisation - Memo
Indikationen CRMMF* (ohne Gelenkfortsatzfrakturen)
• Therapie nicht dislozierter Frakturen
• Therapieoption bei „gering“ dislozierten Frakturen
- mit guter interfragmentärer Abstützung
- mit guter okklusaler Abstützung
• Frakturen im Kindes- und Jugendalter (??)
• Unterstützung OPIF** insbesondere bei
- geringer interfragmentärer Abstützung
- reduzierter okklusaler Abstützung
*CRMMF: closed reduction and mandibulo-maxillary fixation
**ORIF: open reduction and internal fixation

Unterkiefer ohne Gelenkfortsatz
Kritische Bereiche (ohne Gelenkfortsatz)
• Kieferwinkelfrakturen *
• Zahn/Zähne im Bruchspalt *
• Instabile Okklusion *
• Mehrfragmentfrakturen *
• Trümmer-/Defektfrakturen *
• Frakturen im Milch und frühen Wechselgebiss *
* → Diskussion jeweils am Fallbeispiel

Mehrfragment- u. Trümmerfrakturen
Erhalt der strukturellen Integrität?
angloam.: “minor“ and “major“ fragmentation
Unterkiefermehrfachfraktur Trümmerfraktur Defektfraktur
Quelle: Schwenzer/Ehrenfeld

Mehrfragmentfrakturen*
Frakturspalt
* → Diskussion am Fallbeispiel
Bildquelle Medartis

Bildserie: Medartis
Atrophe Kiefer*
Atrophiegrade nach LUHR
Klasse I 16-20 mm MP
Klasse II 11-15 mm MP/Rigid
Klasse III ≤ 10 mm Rigid
* → Diskussion am Fallbeispiel

2
1
0
Milch- und frühes Wechselgebiss
“remodeling”
?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Milchgebiss
Wechselgebiss 1.
Phase
Wechselgebiss 2.
Phase
bleibende Dentition
Alter [Lj.]

Diskurs Resorbierbare OSM

Diskurs Resorbierbare OSM
Anforderungen an resorbierbare Materialien:
• Ausreichende initiale biomechanische Stabilität
• Vorhersagbarer Abbau, ausreichende Stabilität
entsprechend der Heilungsphase
• gute Gewebeverträglichkeit, somit keine
Materialentfernung erforderlich
• kompletter Abbau ohne toxische und mutagene
Effekte
• einfache Anwendung

Diskurs Resorbierbare OSM
Anforderungen an resorbierbare Materialien:
”I do not believe that any bioresorbable
osteosynthesis system currently available
meets these criteria“
Bos, R.R.M.
Treatment of pediatric facial fractures: the case for metallic fixation
J Oral Maxillofac Surg 63, 2005, 382-384

Gliederung Traumatologie
Unterkiefer/Kiefergelenk
I. Grundlagen Unterkiefer ohne Gelenkfortsatz
Teil A: „konservative“* Therapie mit Indikationen als weitgehend bekannt
Teil B: Grundprinzipien operative Therapie vorausgesetzte Basics
Teil C: Problembereiche und spezielles Management
II. Grundlagen Gelenkfortsatzfrakturen
Teil A: Klassifikationen
und Grundprinzipien konservative Therapie
Teil B: Operative Versorgung Gelenkfortsatzbasis und tiefer Hals
Übersicht Zugänge und Techniken
a) transoral-endoskopisch b) extraoral
Teil C: Hoher Gelenkhals und Gelenkkopf
III. Fallbeispiele mit Diskussion
* anglo-am.: ″non-surgical″

Gelenkfortsatzfrakturen
Therapeutischer Leitsatz:
“The way you handle it
depends on how you classify it“
Lambert G. de Bont, Groningen-NL, 1999

X
Intracapsular fracture of the condyle
Quelle:Kaplan and Assael,
Temporomandibular Disorders, W.B.
Saunders, 1991, p. 235
Klassifikation ???
Kapitulum
hohes Kollum
mittelhohes
Kollum
tiefes Kollum
Quelle: Schwenzer, Grimm ,
Zahn-Mund-Kieferheilkunde
Band 2, Spezielle Chirurgie, Thieme Verlag, 1981

Klassifikationsvorschlag SORG und AO
condylar neck
Loukota, R.A., Eckelt, U., De Bont, L.G.M., Rasse, M.
Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible.
Br J Oral MaxillofacSurg 43 (2005) 72-73
(″high″ neck)
(″low″ neck)
condylar base
A

Klassifikationsvorschlag SORG und AO
intra
extra
diacapitular fractures
Loukota, R.A., Eckelt, U., De Bont, L.G.M., Rasse, M.
Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible.
Br J Oral MaxillofacSurg 43 (2005) 72-73
condylar head fractures
- without loss of vertical height (A)
- with loss of vertical height (B&C)
C
B
A
Loukota, R.A., Neff, A., Rasse, M.
Nomenclature/classification of fractures of the
mandibular condylar head.
Br J Oral Maxillofac Surg. 2010 Sep; 48(6):477-8 .

Klassifikation
Klassifikation nach Spiessl und Schroll, 1972
• Gruppe I: nicht dislozierte
Fortsatzfraktur
• Gruppe II: tief, mit Dislokation
• Gruppe III: hoch, mit Dislokation
• Gruppe IV: tief, mit Luxation
• Gruppe V: hoch, mit Luxation
• Gruppe VI: Kapitulumfrakturen
Dislokation
Luxation

Therapieoptionen
• Konservative Therapie*
• Funktionelle Therapie
• Operative Therapie
Anglo-am.: CRMMF; non-surgical therapy

Indikation konservative Therapie - Memo
Fazit Gelenkfortsatzfrakturen
CRMMF/ funktionelle Therapie bei
• akkzeptablem Bewegungsumfang
• guter Okklusion
• geringen Beschwerden
• Kindern in der Wachstumsphase ? (Grenze 8.-12. Lj.)
→ d.h. letzlich unabhängig von Frakturlokalisation etc. !
Brandt, M.T., Haug, R.: Open versus closed reduction of adult mandibular condyle fractures:
A review of the literature regarding the evolution of current thoughts on management.
J Oral Maxillofac Surg 61 (2003) 1324-1332

Konservative Therapie
Übliches Konzept
• IMF / Immobilisation für 10-14 Tage
• ggf. schrittweise Mobiliation über 2 Wochen
mittels Gummizügen
400 N
Bildquellen: PDZ Band 8
Merke:
dieses Konzept kann lediglich als
grob pauschalierende Faustregel gelten
Dauer und Technik sollten sich an
klinischen Faktoren orientieren wie
- exakte Frakturlokalisation
- Dislokationsgrad/Knochenkontakt
- Okklusion …

Konservative Therapie
• IMF / Immobilisation für 10-14 Tage
• ggf. schrittweise Mobiliation über 2 Wochen
mittels Gummizügen
Pseudarthrose / „Neo“- Gelenk in Fehlstelllung
Bildquellen: Schwenzer-Ehrenfeld 2002

Diskurs Hypomochlion
• Diskussion Hypomochlion
Bildquelle: Neff et al., PDZ 2007

Evolution Osteosynthese
Fazit:
Stabilität erfordert
3D- oder doppelte MP

Evolution Osteosynthese
Indikationen ORIF gemäß Reviewliteratur
Fazit:
Stabilität erfordert
3D- oder doppelte MP
Dislokation: ca. 30 Grad Achsabweichung (Minimum 10 Grad)
Vertikalverlust: ca. 4-6 mm, Minimum 2mm
Merke: Indikation wird zunehmend enger gestellt

Fazit:
Operative Versorgung: Indikationen
Indikationen für ORIF aktuell bei
• instabiler → Sicherung Vertikaldimension
der Vertikaldimension
(“ramus → Zuordnung
height instability”)
der Okklusion in der
• dislozierten Transversalen Frakturen und Sagittalen
Brandt, M.T., Haug, R.: Open versus closed reduction of adult mandibular condyle fractures:
A review of the literature regarding the evolution of current thoughts on management.
J Oral Maxillofac Surg 61 (2003) 1324-1332
Zide, M.F.: Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures
(discussion). J Oral Maxillofac Surg 59 (2001) 375

R
Operative Versorgung: Indikationen
Ist-Okklusion prä-OP
E. Ellis III: "Drop back"
R
Soll-Okklusion prä-OP

Operative Versorgung: Indikationen
Eckelt U, Erasmus F, Gerlach KL, Kuhlisch E, Loukota R, Rasse M, Schubert J,
Terheyden H (2006)
Open versus closed treatment of fractures of the mandibular condylar process – a
prospective randomized multi-centre study.
J Cranio Maxillofac Surg 34:306-314
Schneider M, Erasmus F, Gerlach KL, Kuhlisch E, Loukota RA, Rasse M, Schubert
J, Terheyden H, Eckelt U (2008)
Open reduction and internal fixation versus closed treatment and
mandibulomaxillary fixation of fractures of the mandibular condylar process: a
randomized, prospective, multicenter study with special evaluation of fracture level.
J Oral Maxillofac Surg 66:2537-2544
79 dislozierte Hals- Basis- und diakapituläre Frakturen
Abweichung 10-45 Grad, Dislokation über 2mm
Bilaterale Frakturen: +12mm MMÖ
Unilaterale Frakturen: +4mm MMÖ
MMFIQ: subjektiv besser nach OP,
Beschwerden umso geringer,
je höher die Fraktur lokalisiert ist

Interfragmentäre Abstützung - Memo
Merke
• Entscheidender Faktor für die ungestörte
Knochenbruchheilung ist die Stabilität der
Frakturversorgung:
– exakte Reposition
– interfragmentäre Abstützung
– Stabilität der Osteosynthese
• Wesentliche individuelle Faktoren:
Alter, Begleiterkrankungen, Weichteildeckung,
Vaskularisierung (z.B. nach Radiatio, Chemonekrosen etc.)

Operative Versorgung: Indikationen
Role of surgical reduction of condylar fractures
in the management of panfacial fractures
Tullio, A, Sesenna, E
Br J Oral Maxillofac Surg 2001, 38, 472-6
systematische
Rekonstruktion
des skeletalen Rahmens

Zugänge Gelenkhals/Gelenkfortsatzbasis
Quelle: Pernkopf, Atlas der topogaphischen und angewandten Anatomie des Menschen

Zugänge Gelenkhals/Gelenkfortsatzbasis
Quelle: Pernkopf, Atlas der topogaphischen und angewandten Anatomie des Menschen
modifiziert nach Chossegros et al. 1996

Zugänge Gelenkhals/Gelenkfortsatzbasis
• präaurikulär
• retroaurikulär
• transparotideal/anteroparotideal
• retromandibulär (ca. 25-30 mm)
• angulär
• submandibulär (Risdon)
• transoral / transbukkal (EA-ORIF bzw. EARIF)
• transoral (endoskopisch) (EARIF)

Zugänge Gelenkhals/Gelenkfortsatzbasis
• präaurikulär Cave!
• retroaurikulär primär hoher Gelenkhals und Kapitulum
• transparotideal/anteroparotideal
• retromandibulär (ca. 25-35 mm)
• angulär
• submandibulär (Risdon)
• transoral / transbukkal (EA-ORIF bzw. EARIF)
• transoral (endoskopisch) (EARIF)
Basis, tiefer und
mittlerer Hals
Basis und
tiefer Hals
Basis und
tiefer Hals

Zugänge Gelenkhals/Gelenkfortsatzbasis
Quelle: Pernkopf, Atlas der topographischen und angewandten Anatomie
“safe area“
buccal
frontal
marginjal
"lazy S"-incision
Wilson et al., 2005; Loukota 2009
Quelle:
Prof. R. Loukota

Transoraler Zugang – EARIF

Transoral-transbukkaler Zugang – EARIF

"Take home" Message
„Die Kunst der Knochenbruchbehandlung besteht darin,
aus der Vielfalt der vorhandenen Möglichkeiten die für den
Einzelfall beste auszuwählen. Das Ziel der Frakturbehandlung
ist die Wiederherstellung der vollen Funktion des verletzten
Skelettabschnitts in möglichst kurzer Zeit“
TSCHERNE und TRENTZ, 1980

Literaturempfehlungen:
Kleinheinz, J., Meyer, C. (eds.):
Fractures of the Mandibular Condyle – Basic Considerations and Treatment
Quintessenz, Berlin, 2009
Eckelt, U., Loukota, R. (eds.):
Fractures of the Mandibular Condyle – Approaches and Osteosynthesis,
Eberl Medien, Immenstadt, 2010, ISBN 978-3-920269-48-1
Neff, A., Pautke, Ch, Horch, H.-H.
Traumatologie des Gesichtsschädels
In: Horch, H.-H. (Hrsg.): Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, 4. vollständig überarbeitete Auflage,
Elsevier Urban und Fischer Verlag, München – Jena, ISBN 3-437-05417-7, 2007, S. 57-181
Haerle, F., Champy, M., Terry, B. (eds.):
Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis, Microplates, Miniplates, and Screws,
Thieme Verlag, Stuttgart – New York, 2 nd Edition, 2009
Neff, A.
Traumatologie des Unterkiefergelenkfortsatzes,
MKG Chirurg 2011, (CME-Beitrag) 2011/3 pp. 229-244
Epub 2. September 2011 DOI 10.1007/s12285-010-0201-3