Der Magistrat der Stadt Kelsterbach
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Antrag auf Übernahme <strong>der</strong><br />
Beför<strong>der</strong>ungskosten gemäß<br />
§ 161 Hessisches Schulgesetz<br />
B<br />
<strong>Der</strong> <strong>Magistrat</strong> <strong>der</strong> <strong>Stadt</strong> <strong>Kelsterbach</strong><br />
- Schulverwaltung -<br />
Mörfel<strong>der</strong> Str. 33<br />
65451 <strong>Kelsterbach</strong><br />
Tel.: 06107 / 773-275<br />
Bitte füllen Sie den Antrag vollständig und gut leserlich aus. Zutreffendes bitte ankreuzen !<br />
� Erstantrag (es wurde noch kein Antrag für diese Schule gestellt)<br />
� Än<strong>der</strong>ungsantrag � Wohnungswechsel zum: ...............................<br />
� Schulwechsel zum: ...............................<br />
A) Angaben zur Person<br />
Schüler/in<br />
Familienname:<br />
.......................................................................<br />
Vorname:<br />
.......................................................................<br />
Geburtsdatum: � weiblich � männlich<br />
...........................<br />
Straße und Hausnummer:<br />
.......................................................................<br />
PLZ: Wohnort:<br />
65451 <strong>Kelsterbach</strong><br />
Erziehungsberechtigte/r (bei Min<strong>der</strong>jährigen)<br />
Familienname:<br />
.......................................................................<br />
Vorname:<br />
.......................................................................<br />
� weiblich � männlich<br />
Telefon: ..............................<br />
Straße und Hausnummer:<br />
.......................................................................<br />
PLZ: Wohnort:<br />
65451 <strong>Kelsterbach</strong><br />
Bankverbindung:<br />
Bankleitzahl: Kontonummer: Bezeichnung <strong>der</strong> Bank: Kontoinhaber/in:<br />
.................................................................................................................................................<br />
B) Angaben über die besuchte Schule<br />
Vollzeit: � Berufsgrundbildungsjahr<br />
� Berufsvorbereitungsjahr<br />
� Berufsfachschule nach Hauptschulabschluss<br />
Fachrichtung (genaue Bezeichnung):<br />
.......................................................................<br />
bisher erreichter Schulabschluss:<br />
� Realschulabschluss<br />
� Hauptschulabschluss<br />
� ohne Abschluss<br />
� Öffentliche Schule<br />
� Staatl. anerk. Privatschule<br />
Diese Schule wird besucht seit:<br />
.............................................<br />
Teilzeit: � Grundstufe <strong>der</strong> Berufsschule<br />
Ausbildungsberuf:<br />
.......................................................................<br />
Ausbildungsbetrieb mit Name und Anschrift:<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
Zur Zeit besuchte Klasse: .............<br />
im Schuljahr: ..............................
Unterrichtszeiten (Grundstufe <strong>der</strong> Berufsschule)<br />
Vollzeitform (Blockunterricht)<br />
1. Block vom ................... bis ........................<br />
2. Block vom ................... bis ........................<br />
3. Block vom ................... bis ........................<br />
4. Block vom ................... bis ........................<br />
C) Schulweg<br />
Teilzeitform<br />
� einmal/Woche � zweimal/Woche � 14-tägig<br />
an folgenden Werktagen in <strong>der</strong> Zeit von bis....<br />
................................ .................................<br />
................................ ..................................<br />
� <strong>Der</strong> kürzeste verkehrsübliche Fußweg zwischen Wohnung und Schule beträgt mehr als 3 km.<br />
<strong>Der</strong> Schulweg deckt sich mit dem Weg zum Ausbildungsbetrieb:<br />
� ja � nein � teilweise: von ............................... bis...........................................<br />
D) Bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel<br />
1. Benutztes öffentliches Verkehrsmittel: .......................................................................................<br />
Fahrtstrecke von ................................ bis ................................ über ........................................<br />
2. Weiteres Verkehrsmittel: ............................................................................................................<br />
Fahrtstrecke von .......................................... bis .........................................................................<br />
E) Die Benutzung eines privaten Verkehrsmittels ist erfor<strong>der</strong>lich:<br />
1. � Es besteht keine öffentliche Verkehrsverbindung zwischen dem Wohnort und Schulort, bzw.<br />
nur zwischen ............................................... und .........................................................<br />
2. <strong>Der</strong> Schüler wird beför<strong>der</strong>t:<br />
� zur nächstgelegenen Haltestelle eines öffentlichen Verkehrsmittels.<br />
� zur Schule.<br />
� mit dem eigenen Kraftfahrzeug.<br />
� mit einem fremden Kraftfahrzeug. Name und Anschrift des Fahrzeughalters:<br />
......................................................................................................................................<br />
3. Die kürzeste einfache Strecke beträgt ...................... Kilometer.<br />
4. Es werden folgende Schüler regelmäßig mitbeför<strong>der</strong>t (Name, Anschrift):<br />
............................................................................................................................................<br />
.............................................................................................................................................<br />
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige o<strong>der</strong> unvollständige<br />
Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefor<strong>der</strong>t werden. Mir ist<br />
bekannt, dass die Bearbeitung des Antrages unter Inanspruchnahme <strong>der</strong> automatisierten Datenverarbeitung (ADV) erfolgt.<br />
Die Vorschriften des Hessischen Datenschutzgesetzes finden Beachtung!<br />
Bestätigung <strong>der</strong> Schule:<br />
Die Angaben über den Schulbesuch treffen zu:<br />
.............................................................................<br />
Datum, Unterschrift und Schulstempel<br />
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters o<strong>der</strong><br />
<strong>der</strong>/des volljährigen Schülerin/Schülers<br />
.............................................................................<br />
Datum und Unterschrift
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