Verlegungsbericht-Pflege
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Betreuende Institution<br />
Name:…………………………………………………………………………..<br />
Adresse: ………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………… ℡ …………………………<br />
Ansprechperson: ……………………………………………………………..<br />
Name<br />
…………………………………………………………………………………...<br />
geb.am: ………………………………………………………………………..<br />
Adresse: ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………… ℡ ………………………<br />
Aktuelle Wohnanschrift: ……………………………………………………..<br />
……………………………………………………… ℡ ………………………<br />
Vers.Nr.: ………………………… Vers.Träger: …………………………….<br />
Vertrauensperson verständigt ja nein<br />
Name: ………………………………………………………………………….<br />
Adresse: ……………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………. ℡ ………………………..<br />
Sachwalter verständigt ja nein<br />
Name: ………………………………………………………………………….<br />
Adresse: ……………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………. ℡ ………………………<br />
Hausarzt ℡ ……………………….<br />
Name: ………………………………………………………………………….<br />
Adresse: ……………………………………………………………………….<br />
1. Sicherheit<br />
Maßnahmen zur Unterstützung der individuellen Sicherheit<br />
ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………..<br />
Medikamentensicherheit<br />
Medikamenten Einnahmekontrolle<br />
Spezielle Verabreichungsform<br />
2. Kommunikation<br />
Verbale Kommunikation uneingeschränkt möglich ja nein<br />
Wenn nein, welche Einschränkungen: ……………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………..<br />
Seit wann bestehend: ………………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………<br />
Bewusstseinslage<br />
Wachheit Benommenheit Koma<br />
Somnolenz Sopor<br />
<strong>Verlegungsbericht</strong>-<strong>Pflege</strong><br />
Orientierung<br />
zur Person völlig teilweise nicht<br />
zur Zeit völlig teilweise nicht<br />
zum Ort völlig teilweise nicht<br />
zur Situation völlig teilweise nicht<br />
Hörgerät ja nein<br />
Eigene vorhanden<br />
links rechts<br />
Mitgegeben wurden: ………………………………………………………….<br />
Sehbehelf ja nein<br />
Eigener vorhanden² ja nein<br />
Mitgegeben wurden: ………………………………………………………….<br />
3. Atmen<br />
Gesundheitsdefizit beim Atmen ja nein<br />
Wenn ja, welches: ……………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………..<br />
Seit wann bestehend: ………………………………………………………..<br />
Behelfe/Hilfsmittel ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………..<br />
Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: …………………………………………………………….<br />
4. Essen und Trinken<br />
Gesundheitsdefizit bei Ernährungs- und Trinkgewohnheiten<br />
ja nein<br />
Wenn ja, welches: …………………………………………………………….<br />
Seit wann bestehend: ………………………………………………………..<br />
Diät/Kostform: …………………………………………………………………<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Behelfe/Hilfsmittel ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………..<br />
Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein<br />
Wenn ja, mitgegeben wurden: ………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………..<br />
Zahnersatz ja nein<br />
Vorhanden Oberkiefer Unterkiefer<br />
Mitgegeben Oberkiefer Unterkiefer<br />
Sondenart Tag letzter Wechsel Beobachtungen<br />
Magensonde ……………………………………………………………..<br />
PEG Sonde ……………………………………………………………….<br />
Ernährungsschema siehe Arztbrief<br />
5. Ausscheiden<br />
Gesundheitsdefizit bei der Harnausscheidung ja nein<br />
Wenn ja, welches:…………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend:……………………………………………………..<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Behelfe/Hilfsmittel ja nein<br />
Wenn ja, welche:…………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche:…………………………………………………………..<br />
Übelkeit ja nein<br />
Seit wann bestehend:……………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche:…………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Erbrechen ja nein<br />
Seit wann bestehend:…………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche:………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………<br />
Gesundheitsdefizit bei der Stuhlausscheidung ja nein<br />
Wenn ja, welches:…………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend:……………………………………………………..<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Behelfe/ Hilfsmittel ja nein<br />
Wenn ja, welche:………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche:…………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Letzter Stuhlgang am (TT/MM/JJ):………………………………………<br />
Tag letzter Wechsel Beobachtungen<br />
Drain …………………………………………………………………<br />
Katheter ………………………………………………………………..<br />
Stoma …………………………………………………………………<br />
Versorgung des Stomas: …………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche:…………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Zzt.nicht erhebbar = zur Zeit nicht erhebbar<br />
1 = falls nicht mit erster ident<br />
² = Angabe<br />
³ = Beschreibung der Veränderungen<br />
Amt der Kärntner Landesregierung, in Kooperation der Abteilungen 12 und 13 <strong>Verlegungsbericht</strong> <strong>Pflege</strong> NEU 2009 V1.0 Seite 1 von 2
6. Körperpflege und Kleiden<br />
Gesundheitsdefizit bei der Körperpflege ja nein<br />
Wenn ja, welches: …………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend: ……………………………………………………..<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Behelfe/Hilfsmittel: ………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein<br />
Wenn ja, mitgegeben wurden: …………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………….<br />
Gesundheitsdefizit beim Kleiden ja nein<br />
Wenn ja, welches: ………………………………………………………..<br />
Seit wann bestehend: ……………………………………………………<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Behelfe/Hilfsmittel: ………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Eigene Behelfe/ Hilfsmittel vorhanden ja nein<br />
Wenn ja, mitgegeben wurden: …………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………….<br />
7. Haut<br />
Normale Haut ja nein<br />
Wenn nein, welche Veränderungen ³: …………………………………<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Seit wann bestehend: ……………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: …………………………………………………………<br />
8. Körpertemperatur<br />
Gesundheitsdefizit bei Regulierung der Körpertemperatur<br />
ja nein<br />
Wenn ja, welches: …………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend: ……………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………….<br />
9. Bewegung<br />
Gesundheitsdefizit bei Bewegung ja nein<br />
Wenn ja, welches: …………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend: ……………………………………………………..<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………….<br />
............................................................................................................<br />
<strong>Verlegungsbericht</strong> -<strong>Pflege</strong><br />
9. Bewegung<br />
Behelfe/Hilfsmittel ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..<br />
Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein<br />
Wenn ja, mitgegeben wurden: …………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
10. Beschäftigen zur Zeit nicht relevant<br />
Sich beschäftigen………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………. ………………………………<br />
Unterstützungsbedarf ja nein<br />
Wenn ja, welcher: ……………………………………………………………….<br />
11. Rollenwahrnehmung<br />
Gesundheitsdefizit hinsichtlich der Rollenwahrnehmung<br />
ja nein<br />
Wenn ja, welches: ………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
Seit wann bestehend: …………………………………………………………..<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………….<br />
12. Schlafen<br />
Gesundheitsdefizit beim Schlafen ja nein<br />
Wenn ja, welches: ………………………………………………………………<br />
Seit wann bestehend: ………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ……………………………………………………………….<br />
13. Sinn finden<br />
Religiöse Betreuung erwünscht ja nein<br />
zur Zeit nicht relevant<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
Religionsbekenntnis: ……………………………………………………………<br />
Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes: …………………………..<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..<br />
14. Schmerz<br />
Schmerzen ja nein<br />
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
Seit wann bestehend: …………………………………………………………..<br />
Lokalisation: ……………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………….<br />
Schmerzintensität [0-10]:……………………………………………………….<br />
14. Schmerz<br />
Ressourcen ja nein<br />
Wenn ja, welche: …………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………….<br />
15. Beantragungen<br />
Beantragt wurde Datum (TT/MM/JJ)<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
16. Anmerkungen (Raum für Zusatzdokumentation)<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Datum und Uhrzeit: ………….. ………………………………………….<br />
Erhoben von: ………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………….<br />
Unterschrift DGKS/DGKP<br />
Grad der <strong>Pflege</strong>abhängigkeit<br />
In Anlehnung nach Gordon M. Bartholomeyczik S (2001)<br />
Grad 0 – kann alle Aktivitäten selbst durchführen<br />
Grad I – benötigt Hilfsmittel oder –vorrichtungen<br />
Grad II – ist darauf angewiesen, dass eine oder mehrere Personen<br />
helfen, beaufsichtigen oder anleiten<br />
Grad III – benötigt Unterstützung durch eine andere Person und<br />
Hilfsmittel oder –vorrichtungen<br />
Grad IV – ist vollständig abhängig und kann bei den Bewegungen nicht<br />
mithelfen<br />
Amt der Kärntner Landesregierung, in Kooperation der Abteilungen 12 und 13 <strong>Verlegungsbericht</strong> <strong>Pflege</strong> NEU 2009 V1.0 Seite 2 von 2
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