Laborauftrag: Beauftragung kostenpflichtiger Laborleistungen (IGeL)
Laborauftrag: Beauftragung kostenpflichtiger Laborleistungen (IGeL)
Laborauftrag: Beauftragung kostenpflichtiger Laborleistungen (IGeL)
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname und Anschrift des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr.<br />
Abnahmedatum<br />
Tel. Patient:<br />
<strong>Laborauftrag</strong>: <strong>Beauftragung</strong> <strong>kostenpflichtiger</strong> <strong>Laborleistungen</strong> (<strong>IGeL</strong>)<br />
Test Bestandteile Laborpreis Bemerkung<br />
Nahrungsmittel-Allergie vom Typ III<br />
271 Nahrungsmittel<br />
ImuPro300<br />
(inkl. Farb- u. Konservierungsstoffe)<br />
ImuPro200<br />
180 Nahrungsmittel<br />
(u.a. Milch- und Getreidealternativen)<br />
343,09<br />
270,17<br />
ImuPro100 90 Basis-Nahrungsmittel 134,04<br />
ImuProScreen<br />
ImuProScreen +<br />
ImuPro300<br />
ImuPro-Upgrades<br />
Upgrade 100 �200<br />
Upgrade 100 �300<br />
Upgrade 200 �300<br />
Nahrungsmittelunverträglichkeit<br />
Vortest mit 22 Nahrungsmitteln<br />
(dargestellt in 3 Gruppen)<br />
ImuPro300 nur bei positivem<br />
ImuProScreen<br />
Upgrade vom durchgeführten<br />
ImuPro100 zu ImuPro200<br />
Upgrade vom durchgeführten<br />
ImuPro100 zu ImuPro300<br />
Upgrade vom durchgeführten<br />
ImuPro200 zu ImuPro300<br />
Zzgl. ca. 112,– für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 455,–<br />
Zzgl. ca. 71,– für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 340,–<br />
Zzgl. ca. 44,50 für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 178,50<br />
41,45 Zzgl. therapeutische Leistungen, umfass. Befund-Erklärung, etc.<br />
343,10<br />
(41,45 + 301,65)<br />
136,14<br />
209,84<br />
72,85<br />
Histamin-Intoleranz-Test Bluttest auf DAO-Enzymaktivität 27,98<br />
Kombi-Test<br />
Geschlecht<br />
Histamin-Intoleranz-Test<br />
& ImuPro300<br />
Männlich<br />
Weiblich<br />
Datum<br />
geb. am<br />
Kostenträger<br />
Patient<br />
Praxis<br />
Sonstige<br />
Histamin-Intoleranz-Test & ImuPro300 371,07<br />
Zzgl. ca. 112,– für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc.) Summe ca. 455,–<br />
Falls ImuProScreen negativ, nur Kosten von ImuProScreen. Falls ImuProScreen positiv, Anrechnung<br />
auf ImuPro300 aufgrund der gegebenen Überschneidungen der beiden Testverfahren.<br />
Zzgl. ca. 26,50 für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 163,–<br />
Zzgl. ca. 68,50 für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 278,50<br />
Zzgl. ca. 40,50 für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 113,50<br />
Zzgl. therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc.<br />
Zzgl. ca. 112,– für therapeutische Leistungen,<br />
umfass. Befund-Erklärung, Therapieempfehlung, etc. Summe ca. 483,–<br />
Alle Preise zzgl. Verpackungs- und Versandkostenpauschale in Höhe von 3 Euro. Alle Preise in Euro.<br />
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und senden ihn gemeinsam mit der beschrifteten Blutprobe im adressierten Versandbeutel in das CTL-Labor.<br />
Felder, die mit einem * gekennzeichnet sind, sind Pflichtangaben.<br />
Name und Anschrift des Erziehungsberechtigten bei minderjährigen Patienten oder geänderte Rechnungsanschrift, falls abweichend, zu obiger Adresse:<br />
Hiermit erkläre ich, dass die oben angegebene Untersuchung auf meinen<br />
Wunsch hin durchgeführt wurde.<br />
Frau/Herr______________________________hat mich über den Umfang<br />
und die Kosten ausführlich informiert. Der Vergütungsanspruch richtet sich<br />
ausschließlich gegen den Zahlungspflichtigen und ist nicht abhängig von<br />
einer möglichen Leistungserstattung durch Dritte. Mir ist bekannt, dass die<br />
gewünschten <strong>Laborleistungen</strong> keine Leistungen der Sozialversicherungsträger<br />
sind und daher von Krankenkassen und evtl. Krankenversicherungen<br />
oder Beihilfestellen nicht erstattet werden. Mir ist bekannt, dass mein Therapeut<br />
berechtigt ist, seine Leistungen zusätzlich gesondert in Rechnung zu<br />
stellen (siehe obige Ausführungen unter „Bemerkung“).<br />
CTL-Therapeutennummer<br />
Ausfüllen, falls Nummer bekannt.<br />
Wird nach der ersten Blutuntersuchung<br />
vom CTL-Labor vergeben.<br />
Labornummer<br />
(Wird vom Labor ausgefüllt)<br />
Die Leistungen werden entsprechend den allgemeinen Bestimmungen der<br />
Gebührenordnung abgerechnet. Die mit Durchführung der Tests laut dem<br />
vorliegenden <strong>Laborauftrag</strong> anfallenden Kosten werde ich selbst tragen.<br />
Ich bin einverstanden, dass zur Rechnungsstellung notwendige Daten ggf.<br />
an eine privatärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden und die<br />
Rechnungsforderungen ggf. an die privatärztliche Verrechnungsstelle zum<br />
Zwecke des Einzugs abgetreten werden. Ferner bin ich damit einverstanden,<br />
dass die nach dem vorliegenden <strong>Laborauftrag</strong> ermittelten Laborergebnisse<br />
Frau/Herr______________________________übermittelt werden.<br />
Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Abrechnungsstelle unterliegen den<br />
Bestimmungen der Schweigepflicht und des Datenschutzes.<br />
Ort* Datum * Unterschrift (Patient oder Erziehungsberechtigter)*<br />
CTL & Ortholabor GmbH<br />
Verantw. Mediziner f. Laboruntersuch.:<br />
Andrea Cunningham<br />
Wilhelm-Geiler-Str. 4<br />
26655 Westerstede<br />
Postfach13 40<br />
26643 Westerstede<br />
Telefon: 04488 / 52098 - 0<br />
Fax: 04488 / 52098 - 25<br />
Mail: info@ctl-labor.de<br />
Praxisstempel und Unterschrift<br />
Stand: 16.03.2012
Anamnesebogen – Bitte beantworten Sie folgende Fragen:<br />
1.a Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?<br />
G Morbus Crohn G Psoriasis G Neurodermitis G Adipositas G Migräne G Multiple Sklerose<br />
G Rheumat. Erkrank. G Parkinson G Chr. Kopfschmerz G Fibromyalgie G Akne G Hypertonie<br />
G Diabetes G Asthma G CFS Chr. Müdigkeit<br />
1.b Zutreffende Symptome bitte ankreuzen:<br />
Diese Angaben werden auch für statistische Zwecke verwendet, vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.<br />
Kopf: 01 Kopfschmerzen G Haut: 13 Rötungen G Magen/Darm: 28 Übelkeit G<br />
02 Schwindel G 14 trocken G 29 Völlegefühl G<br />
15 Juckreiz G 30 Blähungen G<br />
Zunge: 03 belegt G 31 Aufstoßen G<br />
04 Bläschen G Herz: 16 Herzbeschwerden G 32 Durchfall G<br />
05 Pickel G 17 Stechen G 33 Verstopfung G<br />
06 geschwollen G 18 Rasen G 34 Magen/Darm-<br />
07 Zahnfleischbluten G 19 Beklemmungsgefühl G beschwerden G<br />
35 Übergewicht G<br />
Hals/Lunge: 08 Heiserkeit G Skelett: 20 Rückenschmerzen G<br />
09 Husten G 21 Muskelschmerzen G Psyche: 36 Erschöpfung G<br />
10 Atembeschwerden G 22 Gelenkschmerzen G 37 Gefühlsschwankung G<br />
11 verschleimt G 23 Arthrosen G 38 Depressionen G<br />
12 Halsschmerzen G 24 Taubheitsgefühl G 39 Hyperaktivität G<br />
25 Schwellungen G 40 Aggressionen G<br />
26 Steifheit G 41 Angstzustände G<br />
27 Arthritis G 42 Konzentrationsschwäche G<br />
2. Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein?<br />
3. Haben Sie Fieber bzw. eine Erkältung? G Ja G Nein<br />
(Bei Fieber ist die Analyse nicht möglich!)<br />
4. Haben Sie spezielle Essgewohnheiten? G oft Fertiggerichte G Fast Food G oft Süßigkeiten<br />
Andere, einseitige Essgewohnheiten:<br />
Haben Sie häufig Heißhunger? G Ja G Nein<br />
5. Müssen Sie eine bestimmte Diät (z. B. Diabetes) berücksichtigen? G Ja G Nein<br />
Wenn ja, welche?<br />
6. Wurden bei Ihnen in der Vergangenheit<br />
schon Lebensmittel ausgetestet? G Ja G Nein<br />
Wenn ja, welche und mit welchen Testverfahren?<br />
7. Wie ernähren Sie sich? G Hausmannskost G Vollwertkost G teilweise Vollwert G vegetarisch<br />
morgens:<br />
mittags:<br />
abends:<br />
Getränke:<br />
8. Kennen Sie Lebensmittel, die nach dem Verzehr eine sofortige<br />
allergische Reaktion bei Ihnen auslösen? G Ja G Nein<br />
Wenn ja, welche?<br />
9. Größe: Gewicht:
Change language