DGN-Leitlinien Sprach - Bundesverband Klinische Linguistik (BKL)

DGN-Leitlinien Sprach- und Sprechstörungen
überarbeitete Fassung von 2002
Diese Leitlinien basieren auf einer Formulierung von Qualitätskriterien und Standards für die Therapie von
Patienten mit erworbenen Sprach- und Sprechstörungen, die durch eine Kommission der Arbeitsgemeinschaft
für Aphasieforschung und -behandlung in der DGNKN erarbeitet und von den Mitgliedern dieser Gesellschaft
verabschiedet wurde (Bauer et al., 2002). Mitglieder dieser Kommission waren: A. Bauer (Elzach), U. de
Langen-Müller (Bad Griesbach), R. Glindemann (München), C. Schlenck (Enzensberg), K.-J. Schlenck
(Enzensberg). Modifikationen wurden vorgeschlagen von: M. Bülhoff (Oberhausen), G. Greitemann
(Konstanz), M. Hielscher (Bielefeld), W. Huber (Aachen), J. Hüttemann (Ichenhausen), A. Werani (München),
C. Neubert (Bad Schwalbach), M. Vogel (München), W. Ziegler (München). Die genannten Qualitätskriterien
wurden von der Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung (GAB) als Arbeitsgrundlage anerkannt.
Bei der Überarbeitung der Qualitätskriterien wurden die Jahrgänge 1992 - 2002 der einschlägigen
internationalen Fachzeitschriften und zwei Meta-Analysen der Cochrane Library einbezogen. Der
Expertengruppe für die Prüfung der überarbeiteten Version gehörten W. Huber (Aachen) und G. Goldenberg
(München) an.
Federführend für die Überarbeitung: Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Wolfram Ziegler, EKN, Abt. für Neuropsychologie,
Städt. Krankenhaus Bogenhausen. Postadresse: Dachauer Straße 164, 80992 München. Tel. 089-1577474,
Fax 089-156781
Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN: P. Berlit, Essen; H.C. Diener, Essen (Vorsitzender); W.
Hacke, Heidelberg, A. Hufnagel, Essen; U. Meier, Grevenbroich; W.H. Oertel, Marburg; H. Prange, Göttingen;
H. Reichmann, Dresden; P. Rieckmann, Würzburg; C-W. Wallesch, Magdeburg; M. Weller, Tübingen und den
Vorstand der DGN.

Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall
Definition
- Aphasien sind erworbene Sprachstörungen in Folge von Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Die
Störungen betreffen alle expressiven und rezeptiven sprachlichen Fähigkeiten, also Sprechen und Schreiben
ebenso wie Verstehen und Lesen. Sie werden durch Läsionen der Sprachregion verursacht, die bei
mehr als 90% der Menschen in der linken Großhirnhemisphäre liegt. Sprachrelevante Areale umfassen in
erster Linie die perisylvische Kortexregion einschließlich der Inselrinde, vermutlich aber auch subkortikale
Strukturen (Thalamus, Basalganglien) der dominanten Hemisphäre (Huber, Ziegler 2000). Aphasische Störungen
sind mit einem erheblichen Handicap im familiären und sozialen Leben verbunden und stellen ein
wesentliches Hindernis für die berufliche Wiedereingliederung dar.
Klinik
- Syndromeinteilung: Für die klinische Beschreibung der Symptomatik sind vereinfachende Klassifikationsschemata
zweckmäßig (Tabelle 1), mit denen eine Syndromzuweisung bei 80-90% der Patienten möglich
ist (Huber et al. 1997).
- Differenzialdiagnosen: Dysarthrien; zentral bedingte Störungen der Hörwahrnehmung; Kommunikationsstörungen
bei Verwirrtheitszuständen, Demenz, dysexekutivem Syndrom, organischen Psychosen (vgl.
Huber et al. 1997).
- Ätiologien: Rund 80% aller Aphasien sind Folge zerebraler Durchblutungsstörungen. Andere Ätiologien
sind Hirntumoren, Schädel-Hirn-Traumen, entzündliche Erkrankungen des Gehirns oder Hirnabbauprozesse
(„primär-progressive Aphasie“). Intermittierende oder dauerhafte aphasische Störungen können auch im
Rahmen eines Anfallsleidens auftreten (Chung, Seo, Kwon, Kim, Na 2002).
- Infrastruktur: Die Diagnostik und Therapie der Aphasien findet je nach klinischen und/oder psychosozialen
Gegebenheiten ambulant, teilstationär oder stationär statt. Die gesetzlichen Voraussetzungen finden
sich im Sozialgesetzbuch (SGB V, insbesondere § 27 und § 39). Für die Aphasiebehandlung ist eine besondere
logopädische, klinisch-linguistische oder sprachheilpädagogische Berufsqualifikation erforderlich.
Die Standards dieser Qualifikation werden durch die jeweiligen Fachgesellschaften überprüft und zertifiziert.
1
- Zentrale Störungen der Sprachverarbeitung treten oft zusammen mit anderen neuropsychologischen und
neurologischen Störungen auf (z.B. Apraxie, Hemiparese, zerebrale Sehstörungen, Störungen von Gedächtnis
und Aufmerksamkeit oder Störungen exekutiver Funktionen). Diagnostik und Therapieplanung
sind daher im Kontext eines neuropsychologischen Gesamtkonzeptes der Rehabilitation zu sehen.
Auftretenshäufigkeit und Verlauf
- Die Prävalenz zerebrovaskulär bedingter Aphasien wird auf etwa 1 0 /00 der Gesamtbevölkerung geschätzt,
also auf ca. 80.000 in Deutschland. Alle Ätiologien zusammen genommen ist in Deutschland von etwa
85.000 – 100.000 Patienten mit erworbenen Aphasien auszugehen. Die jährliche Inzidenzrate persistierender
Aphasien beträgt dabei rund 24.000 (Huber et al. 1997).
- In der Akutphase nach Schlaganfall sind ca. 38% aller Patienten aphasisch (Pedersen, Jorgensen, Nakayama,
Raaschou,, Olsen 1995). Bei etwa einem Drittel der Patienten normalisieren sich die Sprachfunktionen
in den ersten vier Wochen weitgehend. Das Ausmaß der spontanen Rückbildung flacht danach immer mehr
ab. Nach vier Monaten sind es weitere 11% und nach sieben Monaten nochmals 8% der Patienten, bei denen
eine vollständige Rückbildung auch ohne professionelle Sprachtherapie erwartet werden kann (Willmes,
Poeck 1984). Spätestens nach 12 Monaten tritt ein chronischer Zustand ein. Obwohl eine weitere Besserung
dann nicht mehr spontan erfolgt, können bei vielen Patienten durch Übungsbehandlung noch Fortschritte
erzielt werden. In einer Studie von Poeck, Huber, Willmes (1989) zeigten 13 von 19 Patienten
(68%) nach mehr als 12 Monaten noch signifikante therapeutisch induzierte Leistungsverbesserungen. In
einer multizentrischen Untersuchung von 130 Patienten, die Sprachtherapie erhalten hatten, wurden bei ca.
60% Verbesserungen der Sprachproduktion und des Sprachverstehens festgestellt (Holland, Fromm, De-
1 Die Fachgesellschaften sind: Deutscher Bundesverband für Logopädie (dbl), Berufsverband Klinische Linguisitk (BKL), Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik
(dgs), Deutscher Bundesverband Klinischer Sprechwissenschaftler (DBKS).
DGN – Leitlinien Aphasiebehandlung 1

uyter, Stein 1996). Die Patienten können über diese sprachlichen Verbesserungen hinaus vielfache kompensatorische
oder sprachersetzende Möglichkeiten erlernen, um die Kommunikation im Alltag trotz der
gestörten Sprache zu meistern (vgl. Huber, Ziegler 2000). Infarktbedingte Anfälle können zu einer Verschlechterung
der Symptomatik über mehrere Stunden bis zu zwei Wochen führen.
- Zu den wichtigsten Prädiktoren für eine Besserung der aphasischen Symptomatik zählen der initiale
Schweregrad der Aphasie und die Größe und Lokalisation der Hirnläsion (Basso 1992).
Tabelle 1. Klassifikationsschema der Aphasien
Aphasie-Standard-Syndrome
− Globale Aphasie
− Leitsymptom: Sprachautomatismen,
− Sprachfluss: stark eingeschränkt, oft dysarthrisch,
− Kommunikation: sehr schwer bis schwer gestört.
− Wernicke-Aphasie
− Leitsymptome: Paragrammatismus, Paraphasien,
Jargon,
− Sprachfluss: unauffällig, teilweise überschießend
(Logorrhoe),
− Kommunikation: bei Jargon schwer gestört,
sonst schwer bis mittelgradig.
− Broca-Aphasie
− Leitsymptome: Agrammatismus, Sprechapraxie,
− Sprachfluss: eingeschränkt, oft dysarthrisch,
− Kommunikation: schwer bis mittelgradig gestört.
− Amnestische Aphasie
− Leitsymptom: Wortfindungsstörungen,
− Sprachfluss: unauffällig,
aber häufig Suchverhalten und Satzabbrüche,
− Kommunikation: mittelgradig bis leicht gestört.
Aphasie-Nichtstandard-Syndrome
− Leitungsaphasie
− Leitsymptome: herausragend gestörtes Nachsprechen
mit phonematischen Paraphasien und Suchverhalten,
stark reduzierte verbale Merkspanne,
− Sprachfluss: unauffällig,
aber häufig phonematisches Suchverhalten
und Satzabbrüche,
− Kommunikation: mittelgradig gestört.
− Transkortikale Aphasie
− Leitsymptom: herausragend gutes Nachsprechen,
− Sprachfluss:
− unauffällig, aber eingeschränktes Verstehen
(transkortikal-sensorisch),
− stark eingeschränkt mit gutem Verstehen
(transkortikal-motorisch),
− stark eingeschränkt mit schlechtem Verstehen
(gemischt-transkortikal),
− Kommunikation: mittelgradig bis stark gestört.
Diagnostik
- In der Akutphase (bis ca. 4 Wochen nach dem Schlaganfall) ist eine zuverlässige Diagnose von Art und
Ausmaß der Aphasie meist nicht möglich (Wallesch et al. 1992). Statt dessen kann die sprachliche Stimulierbarkeit
der Patienten ermittelt werden (z.B. mit dem Aachener Aphasie-Bedside- Test [AABT]; Biniek
1993). Gegen Ende der Akutphase werden die Symptome stabil, das aphasische Syndrom ist erkennbar.
Spätestens dann ist eine ausführliche neurolinguistische Diagnostik notwendig.
- Entsprechend dem Internationalen Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (ICF: International
Classification of Functioning and Disability) erfolgt eine detaillierte Befunderhebung in den Dimensionen
- sprachrelevante Funktionen und Strukturen und
- (kommunikative) Aktivitäten und Beteiligung (participation).
- Ferner ist eine Analyse der Kontextfaktoren, die die kommunikativen Möglichkeiten eines aphasischen Patienten
beeinflussen, erforderlich (World Health Organization 2001).
- Zur Diagnostik der Störungen sprachlicher Fähigkeiten müssen zunächst aphasische von anderen Störungen
differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Außerdem muss der Schweregrad der Störung in den verschiedenen
sprachlichen Modalitäten (Sprechen / Lesen / Schreiben / Verstehen) möglichst durch psychometrisch
abgesicherte standardisierte Testverfahren wie den Aachener Aphasie Test (AAT) ermittelt werden
(Huber et al. 1983). Diese Diagnostik ist für jeden Patienten obligatorisch, wenn die Diagnose einer Apha-
DGN – Leitlinien Aphasiebehandlung 2

sie gesichert und der Schweregrad der Sprachstörung erfasst werden soll. Die Bestimmung des anfänglichen
Schweregrads der Aphasie hat einen Hauptanteil in der Abschätzung der Prognose.
- In einem zweiten Schritt sollten durch modellorientierte Untersuchungsverfahren die dem gestörten
Sprachverhalten zu Grunde liegenden Defizite bzw. Kompensationspotenziale analysiert werden (De Bleser
et al. 1999). Diese Diagnostik ist optional. Sie orientiert sich in ihren Fragestellungen am jeweils vorliegenden
Störungsbild und kann dazu dienen, den Behandlungsansatz zu optimieren und spezifische Therapieeffekte
zu messen.
- Die Diagnostik psychosozialer Aspekte erfordert Verfahren zur Erfassung von kommunikativen Störungen
und Strategien und von deren Auswirkungen auf den Alltag und auf die berufliche bzw. schulische Leistungsfähigkeit.
Dazu zählen in erster Linie kommunikative Verhaltensproben und ADL-Listen sowie Fragebögen
zur Fremd- und Selbstbeurteilung (Glindemann, Ziegler, Kilian 2002; Bongartz 1997). Ein im
deutschsprachigen Raum verfügbarer Fremdanamnesebogen ist der Communicative Effectiveness Index
(deutsche Fassung: KETI, Schlenck, Schlenck 1995). Dieses Instrument teilt jedoch mit anderen Instrumenten
vergleichbarer Art den Nachteil einer unzureichenden psychometrischen Absicherung. Insbesondere
die Validität und die Wiederholungszuverlässigkeit dieses Verfahrens sind noch nicht ausreichend untersucht.
Eine gezielte Erfassung der Alltagsrelevanz aphasischer Störungsmerkmale, zumindest durch eine
systematische Anamnese, ist obligatorisch für die Planung einer zielgerichteten und effizienten Rehabilitation
der Sprachstörung.
- Eine orientierende Beurteilung des Rehabilitationspotenzials kann auf der Grundlage von strukturellen oder
funktionellen bildgebenden Untersuchungen getroffen werden. Die Läsionsgröße ist bei Berücksichtigung
der Kovariaten initialer Schweregrad jedoch nur in Extremfällen ein guter Outcome-Prädiktor (Basso
1992). Ischämisch bedingte Läsionen im Versorgungsgebiet der linken mittleren Hirnarterie, die ein Volumen
von 100 cm 3 überschreiten, gelten als sicherer Indikator für das Bestehen einer schweren Aphasie und
als negativer prognostischer Faktor (Heiss, Kessler, Karbe, Fink, Pawlik 1993). Das Ausmaß der funktionellen
Aktivierung im Bereich der linken superior-temporalen Region zu einem frühen Zeitpunkt nach dem
Infarkt scheint in besonderem Maße mit dem Rehabilitationspotenzial zu korrelieren (Karbe, Kessler,
Herholz, Fink, Heiss 1995). Keiner der genannten prädiktiven Faktoren hat jedoch eine hinreichende Vorhersagegenauigkeit,
um allein eine Entscheidung über den Abbruch oder die Weiterführung einer Therapie
zu begründen.
- Intermittierende Verschlechterungen der aphasischen Symptomatik können als Folge infarktbedingter Anfälle
auftreten. Die diagnostische Sicherung dieser Ursache durch EEG ist Voraussetzung für die Einleitung
einer ergänzenden antikonvulsiven Behandlung.
-
Therapie
Grundlagen: Erste Befunde funktionell-bildgebender Verfahren zeigen, dass die sprachliche Reorganisation
des geschädigten Gehirns unter Einfluss intensiver Sprachtherapie auch noch in der chronischen Phase
möglich ist. Der Reorganisationsprozess beruht auf einer Aktivierung intakter Areale der dominanten linken
und der nichtdominanten rechten Hirnhälfte (Weiller et al. 1995; Mimura et al. 1998; Musso et al.
1999). Ein weiteres Potenzial der Aphasiebehandlung liegt in der Kompensation der entstandenen Defizite
und in der Substitution sprachlicher durch nichtsprachliche Kommunikationsmittel.
- Therapieziele: Aphasietherapie zielt auf die Verbesserung sprachlicher Fähigkeiten und der Kommunikationsfähigkeit
und auf die Minderung der aus der Aphasie resultierenden Beeinträchtigungen in der aktiven
Teilnahme am sozialen Leben. Es müssen spezifische und individuelle Therapieziele explizit formuliert
werden, die in dem jeweils zur Verfügung stehenden Behandlungszeitraum erreichbar scheinen. Das Erreichen
der Therapieziele muss quantifizierbar oder durch qualitative Analysen belegbar sein (Goldenberg,
Pössl, Ziegler 2002).
- Indikation: Eine Indikation für Sprachtherapie liegt dann vor, wenn Störungen in mindestens einem der
Bereiche Sprechen, Verstehen, Lesen und Schreiben bestehen und wenn die physische, psychische und
kognitive Verfassung des Patienten eine Übungsbehandlung zulässt. In einigen Fällen, besonders während
der akuten Phase (Frührehabilitation) und bei sehr schweren Störungsbildern mit multiplen kognitiven Defiziten,
müssen zunächst kognitive und motivationale Basisfunktionen angeregt und in zeitlichen Abständen
sprachtherapeutische Behandlungsversuche unternommen werden.
- Verlauf und Intensität der Behandlung: In den ersten Wochen nach Eintritt einer Hirnschädigung ist
intensive Sprachtherapie nötig, um die Rückbildung zu unterstützen, Automatismen und
Fehlkompensationen zu hemmen, den Leidensdruck des Patienten zu mildern und Adaptationsprozesse zu
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zu hemmen, den Leidensdruck des Patienten zu mildern und Adaptationsprozesse zu steuern. In der Akutphase
sollte die sprachliche Aktivierung so früh wie möglich täglich ca. 30 Minuten lang erfolgen, sofern
der Allgemeinzustand der Patienten dies zulässt und eine hinreichende Fähigkeit zur Fokussierung der Aufmerksamkeit
vorliegt. Zum Ende der Akutphase, in der Regel zwei bis sechs Wochen nach Beginn der Erkrankung,
kann bei einem Teil der Patienten nach erfolgreicher Reaktivierung sprachlicher Funktionen die
Behandlung reduziert und nach einer Konsolidierungsphase beendet werden. Bei den übrigen Patienten ist
im Verlauf des ersten Jahres die weiterhin mögliche Spontanrückbildung durch störungsspezifisches
Stimulieren und sprachliches Lernen zu unterstützen. Bei schwer aphasischen Patienten muss spätestens
jetzt mit einem systematischen Aufbau von zunächst sehr einfachen sprachlichen Fähigkeiten begonnen
werden. In der frühen postakuten Phase (1 bis ca. 6 Monate nach Insult) sollte bei lernfähigen Patienten
mit schweren bis mittelgradigen Störungen die Aphasiebehandlung ambulant wenigstens 3 mal wöchentlich
je 60 Minuten lang durchgeführt werden. Behandlungen mit einer Frequenz von zwei Wochenstunden
oder weniger sind unwirksam. Bei Durchführung einer stationären Maßnahme müssen ausreichende infrastrukturelle
Voraussetzungen für die Aphasiebehandlung gegeben sein, um jedem Patienten nach Möglichkeit
täglich Einzel- und Gruppentherapie anbieten zu können. Nach klinischer Evidenz sollte eine stationäre
Behandlung mindestens 6 bis 8 Wochen dauern.
- Bei erfolgreichem Behandlungsverlauf und je nach Festlegung der Rehabilitationsziele sollte die Aphasiebehandlung
in der späten postakuten Phase (bis zu 12 Monate nach dem Insult) ambulant wenigstens 2 mal
pro Woche fortgeführt werden. Gegebenenfalls ist eine Wiederholung von stationärer Behandlung mit Intensivtherapie
notwendig. Auch die ambulante Behandlung sollte nach Möglichkeit in Intervallen durchgeführt
werden (für einen Zeitraum von ca. 4 Wochen tägliche Behandlung, danach eine Pause von mindestens
3 Monaten).
- In der chronischen Phase, d.h. nach Ablauf des ersten Jahres nach dem Schlaganfall, sollten in Jahresabständen
Kontrolluntersuchungen stattfinden, auch nach Beendigung der Therapie. Bei Patienten, deren
Lernfähigkeit erhalten ist und die in den Therapieintervallen nachweisbare Fortschritte erzielen konnten,
sollte die Intervallbehandlung in zeitlich befristeten Perioden von 6–8 Wochen mit möglichst täglichen
Therapiestunden fortgesetzt werden.
- Methoden und Inhalte: Je nach Art und Ausmaß der Sprachstörungen kommen folgende generelle Methoden
der funktionsorientierten Intervention zur Anwendung:
- Aufbau von fehlenden rezeptiven und expressiven sprachlichen Fähigkeiten,
- Modifikation und Korrektur von unvollständigem oder abweichendem Sprach- und Sprechverhalten,
- Hemmung von Sprachautomatismen und Perseverationen,
- Stimulierung von vorhandenen, aber nicht abrufbaren Sprachfähigkeiten,
- Vermittlung von sprachersetzenden (nonverbalen) Ausdrucksmitteln (z.B. Gestik, Zeichnen, Verwendung
von Bildsymbolen).
- Hinzu kommen Methoden der kommunikationsorientierten Intervention. Die wichtigsten sind:
- sprachliches Rollenspiel,
- Kommunikationstraining im Alltag,
- Dialogtraining von Patienten und Angehörigen,
- Einsatz von Hilfsmitteln und Techniken, um die fehlende Laut- oder Schriftsprache zu ersetzen („alternative
und augmentative Kommunikation“).
- Störungsspezifisches Üben basiert auf Aufgaben, in denen symptomrelevante linguistische Einheiten und
Regularitäten in verschiedenen sprachlichen Übungsmodalitäten vom Patienten verarbeitet werden müssen.
Je nach methodischem Ansatz werden die dabei auftretenden sprachlichen Schwierigkeiten direkt oder indirekt
bewusst gemacht und z.B. Strategien der Kompensation aufgezeigt und eingeübt. Dies erfolgt meist
in Einzeltherapie. Die geübten sprachlichen Fertigkeiten werden durch Kommunikationsübungen stabilisiert,
erweitert und wenn nötig durch sprachliche und nichtsprachliche Ersatzstrategien ergänzt. Insbesondere
für Kommunikationsübungen eignet sich die Gruppentherapie zusätzlich zur Einzeltherapie.
- Eine Standardisierung der Aphasietherapie wird durch die Entwicklung und Anwendung von speziellen
Therapieprogrammen erreicht (z.B. VAT, MIT, MODAK, REST, PACE, PAKT; vgl. den Überblick in Tesak
1999). Auch Standard-Therapieprogramme müssen jedoch den individuellen Voraussetzungen der Pa-
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tienten angepasst werden. Eine aktuelle Übersicht über Behandlungsmethoden findet sich in Chapey
(2001).
- Wirksamkeit: Ein gesicherter empirischer Nachweis der Wirksamkeit von Übungsverfahren in der Aphasietherapie
ist aus methodischen Gründen schwer zu erzielen. In einer 1999 recherchierten Meta-Analyse
der wenigen veröffentlichten randomisierten Kontrollgruppenstudien wurde kein eindeutiger Beleg für die
Wirksamkeit von Aphasietherapie festgestellt (Greener et al. 2002a ⇔). Jedoch konnte in einigen klinischen
Gruppenstudien durch unterschiedliche Wirksamkeitsnachweise die Effektivität von Aphasietherapie
statistisch gegenüber Spontanremission abgesichert werden (z.B. Wertz et al. 1986; Poeck et al. 1989 ⇑).
Nach einer Meta-Analyse von Robey (1994) kann mit einer bereits in der Akutphase beginnenden und hinreichend
intensiven Therapie (s.o.) der durch Spontanremission erwartbare Effekt verdoppelt werden (⇑⇑).
Auch in einigen spezifischen Bereichen wie z.B. der Behandlung von Agrammatismus und Wortfindungsstörungen
existieren bereits methodisch fundierte Effektivitätsstudien (z. B. Springer et al. 1993 ⇑). Für
Sprachtherapie in einem Gruppen-Setting gibt es ebenfalls Wirksamkeitsnachweise (Elman, Bernstein- Ellis
1999; Pulvermüller et al. 2001 ⇑). Viele spezifische Methoden sind erst orientierend an einzelnen Patienten
oder kleinen Gruppen erprobt. Therapieeffekte fanden sich dabei selbst bei Aphasien, die seit mehreren
Jahren bestanden (vgl. die Übersicht in Holland, Fromm, Deruyter, Stein 1996 ⇑). Die Behandlungseffekte
sind am größten, wenn häufig (mindestens drei- bis viermal wöchentlich) und über einen langen Zeitraum
(z.B. 5-6 Monate) therapiert wird (Basso, Capitani, Vignolo 1979; Robey 1994). Studien mit einer
wöchentlichen Behandlungsfrequenz von zwei Stunden oder weniger konnten keinen Wirksamkeitsnachweis
erbringen (Lincoln et al., 1984). Dennoch können niedrigfrequente Therapien in Einzelfällen sinnvoll
sein, z.B. zur aufrecht Erhaltung der erreichten Leistungen nach intensiven Therapiephasen und zur Unterstützung
des Transfers.
- Pharmakologische Therapie: In einer für die Cochrane Collaboration durchgeführten Meta-Analyse
pharmakologischer Studien (recherchiert 2001) kamen Greener et al. (2002b) zu dem Schluss, dass Piracetam
die Wirksamkeit der Übungsbehandlung aphasischer Störungen fördern kann. In einer Placebokontrollierten
Doppelblindstudie (Huber, Willmes, Poeck, Van Vleymen, Deberdt 1997) zeigten 24 Patienten
mit chronischer Aphasie, die im Rahmen einer 6-wöchigen intensiven Übungsbehandlung Piracetam
erhalten hatten (4,8 g/d), deutlichere Verbesserungen als 26 weitere Patienten, die ein vergleichbares Trainingsprogramm
unter Placebo absolviert hatten (⇑). Walker-Batson et al. (2001) untersuchten die Wirksamkeit
einer Gabe von 10 mg Dextro-Amphetamin 30 Minuten vor einer einstündigen Sprach-
Übungstherapie, bei zehn Behandlungen innerhalb von fünf Wochen. In einer randomisierten Doppelblind-
Kontrollgruppenstudie zeigten zwölf Patienten, die D-Amphetamin erhalten hatten, signifikant deutlichere
Verbesserungen als eine Placebo-Kontrollgruppe von 9 Patienten (⇑). Weitere Untersuchungen anderer
Stoffklassen, insbesondere Studien zur Beeinflussung des Sprachflusses durch Bromocriptin, erbrachten
keinen Wirksamkeitsnachweis (Gupta, Mlcoch, Scolaro, Moritz 1995 ⇔).
- Empfehlungen:
• Aphasische Patienten sollten in der akuten Phase (bis ca. 4 Wochen nach Insult) so früh wie möglich über
einen Zeitraum von zwei bis sechs Wochen eine intensive Therapie erhalten. Die Behandlung sollte täglich
ein- bis zweimal durchgeführt werden, je nach dem physischen, psychischen und kognitiven Zustand des
Patienten mit einer Dauer von etwa 30 Minuten. Dabei sollen in erster Linie aktivierende Verfahren eingesetzt
und Fehlanpassungen verhindert werden.
• Aphasische Patienten in der frühen postakuten Phase (bis ca. 6 Monate nach Insult) sollten bevorzugt tagesklinisch
oder ambulant logopädisch behandelt werden, und zwar mindestens drei- bis viermal wöchentlich
je 60 Minuten. In dieser Phase sollten sowohl störungsspezifische als auch kommunikativ orientierte
Übungsverfahren zur Anwendung kommen. Sofern dabei Lernfortschritte erzielt werden, sollte diese Behandlung
auch in der späteren postakuten Phase (bis etwa 1 Jahr nach Insult) mit einer Frequenz von 1-3
Einheiten pro Woche weitergeführt werden.
• Nach Abschluss der akuten Phase ist es bei Patienten, die eine Leistungsverbesserung zeigen, sinnvoll, in
etwa 6-8-wöchigen Intervallen intensive ambulante oder stationäre Therapiemaßnahmen mit täglich 1-2
Einzel- und Gruppentherapiestunden durchzuführen.
DGN – Leitlinien Aphasiebehandlung 5

• Bei aphasischen Patienten, die in der postakuten Phase intensive Sprachtherapie erhalten, wird eine adjuvante
medikamentöse Therapie mit nootropen Substanzen über einen Zeitraum von etwa 6 Wochen empfohlen.
• Ein Therapieabbruch ist indiziert, wenn durch standardisierte diagnostische Verfahren keine weiteren Lernfortschritte
mehr beobachtet werden können und die Möglichkeiten einer Anpassung an die
Alltagsbedürfnisse ausgeschöpft sind.
• Patienten mit vorbestehender demenzieller Erkrankung oder vorbestehendem / andauerndem Alkohol- oder
Drogenabusus eignen sich nicht für eine langfristige logopädische Übungsbehandlung.
- Beratung und Angehörigenarbeit: Eine Aphasie betrifft die gesamte Familie. Einem guten familiären
und sozialen Rückhalt wird ein positiver Einfluss auf das Rehabilitationspotential hirngeschädigter Patienten
zugeschrieben (Herrmann et al. 1993; Hemsley, Code 1996). Daher gehört Angehörigenarbeit in Form
von Einzelgesprächen, Gruppenberatungen und Kommunikationstrainings zum Gesamtkonzept der Sprachrehabilitation.
Besondere Anforderungen an die Beratung ergeben sich auch bei der Vorbereitung und Begleitung
einer Wiedereingliederung in den Beruf. Um ein Anforderungsprofil zu erstellen, können Gespräche
und Hospitationen am alten oder einem neuen Arbeitsplatz notwendig sein. Die Inhalte des Anforderungsprofils
müssen in die vorbereitende oder begleitende Sprachtherapie integriert werden
- Selbsthilfe: In jeder Phase der Behandlung sollten Patienten und Angehörige auf Selbsthilfegruppen und
die Selbsthilfeverbände hingewiesen werden. Auch kann das weitere Üben an einem PC mit Sprachrehabilitationsprogrammen
zu Hause und / oder in der Selbsthilfegruppe sinnvoll sein. In der Regel sind dazu Anleitungen
und Begleitungen durch Sprachtherapeuten oder auch ehrenamtliche Helfer notwendig. In einigen
Städten haben sich Aphasiezentren gebildet, die vom Selbsthilfeverband der Aphasiker getragen werden
und in denen solche PC-gestützte Sprachübungen von den Patienten gemeinsam oder unter Anleitung
einer Fachperson durchgeführt werden.
Konsensbildung
Diese Leitlinien basieren auf einer Formulierung von Qualitätskriterien und Standards für die Therapie von Patienten mit
erworbenen Sprach- und Sprechstörungen, die durch eine Kommission der Arbeitsgemeinschaft für Aphasieforschung und –
behandlung in der DGNKN erarbeitet und von den Mitgliedern dieser Gesellschaft verabschiedet wurde (Bauer et al., 2002).
Mitglieder dieser Kommission waren: A. Bauer (Elzach), U. de Langen-Müller (Bad Griesbach), R. Glindemann (München),
C. Schlenck (Enzensberg), K.-J. Schlenck (Enzensberg). Modifikationen wurden vorgeschlagen von: M. Bülhoff (Oberhausen),
G. Greitemann (Konstanz), M. Hielscher (Bielefeld), W. Huber (Aachen), J. Hüttemann (Ichenhausen), A. Werani
(München), C. Neubert (Bad Schwalbach), M. Vogel (München), W. Ziegler (München). Die genannten Qualitätskriterien
wurden von der Gesellschaft für Aphasieforschung und –behandlung (GAB) als Arbeitsgrundlage anerkannt.
Bei der Überarbeitung der Qualitätskriterien wurden die Jahrgänge 1992 – 2002 der einschlägigen internationalen Fachzeitschriften
und zwei Meta-Analysen der Cochrane Library einbezogen. Der Expertengruppe für die Prüfung der überarbeiteten
Version gehörten W. Huber (Aachen) und G. Goldenberg (München) an.
Federführend für die Überarbeitung: Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Wolfram Ziegler, EKN, Abt. für Neuropsychologie, Städt. Krankenhaus
Bogenhausen. Postadresse: Dachauer Straße 164, 80992 München. Tel. 089-1577474, Fax 089-156781
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Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN: P. Berlit, Essen; H.C. Diener, Essen (Vorsitzender); W. Hacke, Heidelberg,
A. Hufnagel, Essen; U. Meier, Grevenbroich; W.H. Oertel, Marburg; H. Prange, Göttingen; H. Reichmann, Dresden; P.
Rieckmann, Würzburg; C-W. Wallesch, Magdeburg; M. Weller, Tübingen und den Vorstand der DGN.
-
Literatur
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study. Arch Neurol 1979;36: 190-196.
- Bauer A, de Langen-Müller U, Glindemann R, Schlenck C, Schlenck K-J, Huber W. Qualitätskriterien und
Standards für die Therapie von Patienten mit erworbenen neurogenen Störungen der Sprache (Aphasie)
und des Sprechens (Dysarthrie): Leitlinien 2001. Aktuelle Neurologie 2002;29: 63-75.
- Bongartz R. Kommunikationstherapie mit Aphasikern und Angehörigen. Grundlagen – Methoden – Materialien.
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DGN – Leitlinien Aphasiebehandlung 6

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DGN – Leitlinien Aphasiebehandlung 8

Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz der Empfehlung zur Diagnostik oder Therapie
⇑⇑ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische
Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.
⇑ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische
Studie). Positive Aussage belegt.
⇓⇓ Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäqute, valide klinische Studien (z.B. randomisierte
klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.
⇔ Es liegen kein sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein
durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.
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