Aufnahmeantrag und Grundblatt - Pflegeheim Lichtblick
Aufnahmeantrag und Grundblatt - Pflegeheim Lichtblick
Aufnahmeantrag und Grundblatt - Pflegeheim Lichtblick
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<strong>Pflegeheim</strong> <strong>Lichtblick</strong><br />
Friedrich-List-Straße 8A, 02827 Görlitz<br />
Tel. 0 35 81-76 27- 0 Fax 0 35 81-76 27 150<br />
1. Name, Vorname: (Rufname unterstreichen)<br />
Geburtsname:<br />
2. Geburtsdatum:<br />
Geburtsort: (Land u. Kreis wenn bekannt)<br />
3. freiwillige Angabe<br />
Konfession:<br />
<strong>Aufnahmeantrag</strong> <strong>und</strong> Gr<strong>und</strong>blatt<br />
4. Familienstand, seit wann: led./verh./verw./gesch./getrennt<br />
5. Nationalität:<br />
6. Pflegestufe vorhanden?:<br />
7. bisheriger Wohnort mit Plz: Strasse:<br />
Tel.:<br />
8. Anschrift der Angehörigen:<br />
seit wann?<br />
welche?<br />
beantragt wann?<br />
wann genehmigt?<br />
1. .........................................................................................................................................<br />
wie verwandt Vor- <strong>und</strong> Zuname<br />
..................................................................................................................................................<br />
PLZ Wohnort Straße <strong>und</strong> Hausnummer Tel.-Nr.<br />
2. ........................................................................................................................................<br />
wie verwandt Vor- <strong>und</strong> Zuname<br />
..................................................................................................................................................<br />
PLZ Wohnort Straße <strong>und</strong> Hausnummer Tel.-Nr.<br />
3. ........................................................................................................................................<br />
wie verwandt Vor- <strong>und</strong> Zuname<br />
..................................................................................................................................................<br />
PLZ Wohnort Straße <strong>und</strong> Hausnummer Tel.-Nr.<br />
RA Wienberg i.S. Nowottny AZ:539 IN 2013/11 Tel. 0 35 81 - 76 27- 0<br />
Wasastraße 15 Insolvenzverwalter über das Fax 0 35 81 - 76 27 150<br />
01219 Dresden Vermögen des Herrn Matthias Nowottny info@pflegeheimlichtblick.de
<strong>Pflegeheim</strong> <strong>Lichtblick</strong><br />
Friedrich-List-Straße 8A, 02827 Görlitz<br />
Tel. 0 35 81-76 27- 0 Fax 0 35 81-76 27 150<br />
9. Wer ist bei Heimaufnahme Ansprechpartner? Lfd. - Nr. 1 Lfd. - Nr. 2 Lfd.- Nr. 3<br />
(Nicht zutreffendes streichen)<br />
10. Krankenkasse:<br />
Versicherungsnummer:<br />
11. behandelnder Hausarzt <strong>und</strong> Konsiliarärzte<br />
12. Zuständiges Sozialamt/Versorgungsamt/<br />
Unfallkasse<br />
13.<br />
14.<br />
15.<br />
monatliches Einkommen:<br />
gewünschte Unterbringung:<br />
(Einzel-/ Zweibettzimmer)<br />
Ernährungsbesonderheiten:<br />
Diabetes, salz - oder cholesterinarm<br />
16. falls derzeitiger Aufenthalt<br />
Klinik/Heim ist -<br />
frei für Bemerkungen:<br />
wo?<br />
von bis?<br />
Datum:<br />
17. Für wann ist eine Aufnahme gewünscht?<br />
18. Ist ein Testament vorhanden? wo hinterlegt?<br />
19.<br />
Wir bitten Sie, für den Fall des Ablebens<br />
Ihre Wünsche in Bezug auf ein<br />
Bestattungsinstitut zu benennen.<br />
20. Freiwillige Angabe:<br />
Liegt eine Haftpflichtversicherung vor?<br />
21.<br />
Sonstige Hinweise, Bemerkungen <strong>und</strong> Ergänzungen:<br />
Folgende Kleinmöbel/Lampen bringe ich mit<br />
22. Bankverbindung:<br />
Bankname: ............................................................<br />
Konto-Nr. ............................................................<br />
BLZ: ...........................................................<br />
Name, Ort des Instituts:<br />
RA Wienberg i.S. Nowottny AZ:539 IN 2013/11 Tel. 0 35 81 - 76 27- 0<br />
Wasastraße 15 Insolvenzverwalter über das Fax 0 35 81 - 76 27 150<br />
01219 Dresden Vermögen des Herrn Matthias Nowottny info@pflegeheimlichtblick.de
<strong>Pflegeheim</strong> <strong>Lichtblick</strong><br />
Friedrich-List-Straße 8A, 02827 Görlitz<br />
Tel. 0 35 81-76 27- 0 Fax 0 35 81-76 27 150<br />
.......................................... .....................................................................<br />
Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers bzw.<br />
eines Bevollmächtigten oder Betreuers<br />
RA Wienberg i.S. Nowottny AZ:539 IN 2013/11 Tel. 0 35 81 - 76 27- 0<br />
Wasastraße 15 Insolvenzverwalter über das Fax 0 35 81 - 76 27 150<br />
01219 Dresden Vermögen des Herrn Matthias Nowottny info@pflegeheimlichtblick.de
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