Kyphoplastie â ein minimal-invasives Verfahren ... - Klinikum Ansbach

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edeutet, dass ein weiterer Wirbelbruch oder andere Frakturen auftreten [36, 30, 69, 29, 70]. Auch der Schweregrad einer Wirbelkörperfraktur korreliert mit dem Risiko weiterer neuer Wirbelkörperfrakturen [14, 12]. Insbesondere die 3 unmittelbar angrenzenden Wirbelkörper an einen bereits eingebrochenen Wirbelkörper haben ein mindestens 8fach erhöhtes Risiko in den nächsten 12 Monaten auch zu brechen, während die übrigen Wirbelkörper dieser Wirbelsäule ein mindestens 3fach erhöhtes Risiko haben in den nächsten Monaten zu brechen [48]. Ein oder mehrere Wirbelbrüche prädisponieren aber nicht nur zu weiteren Wirbelbrüchen, sondern bedeuten auch ein mit der Zahl der vorliegenden Frakturen wachsendes Risiko für gravierende und die Mobilität einschränkende Rückenschmerzen [15, 65, 8, 55, 9, 57], einen dramatischen Verlust an Lebensqualität [6, 7] und eine erhöhte Mortalität [72, 9, 54, 58]. Chronische Rückenschmerzen mit hochgradiger Einschränkung der Aktivitäten eines normalen Alltags tragen wesentlich zur Einschränkung der Selbstversorgung älterer Osteoporosepatienten und damit zur Pflegebedürftigkeit bei [40]. Die schmerzbedingt eingeschränkte Mobilität bedeutet eine gravierende Verschlechterung der Lebensqualität, fördert aber gleichzeitig auch einen weiteren Knochenmasseverlust und reduziert die pharmakologische Wirksamkeit einer Bisphosphonat- oder Parathormontherapie [74, 22, 67, 42]. Die Schmerztherapie bei osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen ist daher ein unverzichtbarer und zentraler Bestandteil der symptomatischen Behandlung von Patienten mit einer manifesten Osteoporose, was dazu führt, dass 90% aller Osteoporosepatienten mit Analgetika mit den bekannten Nebenwirkungen behandelt werden [25]. Osteoporotische Wirbelkörper- frakturen trotz Osteoporosetherapie Die Festlegung der Behandlung einer osteoporotischenKnochenfestigkeitsminderung mit Wirbelkörperfrakturfolge richtet sich zunächst nach der zugrunde liegenden internistischen Erkrankung: z. B. adäquate Nahrungsergänzung bei Kalzi- Zusammenfassung · Abstract Chirurg 2008 · 79:944–955 DOI 10.1007/s00104-008-1520-z © Springer Medizin Verlag 2008 C. Kasperk · G. Nöldge · P. Meeder · P. Nawroth · F.X. Huber Kyphoplastie. Minimal-invasives Verfahren zur Versorgung schmerzhafter Wirbelkörperfrakturen Zusammenfassung Schmerzhafte osteoporotische und pathologische Wirbelkörperfrakturen sind eine häufige Ursache für akute oder chronische Rückenschmerzen mit gravierenden Konsequenzen hinsichtlich Immobilität, reduzierter Lebensqualität, erhöhter Morbidität und Mortalität und erhöhtem Folgefrakturrisiko. Auch die besten verfügbaren evidenzbasierten Therapeutika können das Risiko für das Auftreten von Wirbelkörperfrakturen nur um etwa 50% senken, weshalb schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen nicht völlig zu verhindern sind. Die Kyphoplastie als minimalinvasives osteoplastisches Verfahren ist eine kausale Schmerztherapie bei schmerzhaften Wirbelbrüchen. Die Indikationsstellung für dieses Verfahren erfordert eine interdisziplinäre Einzelfalldiskussion, um die technische Durchführbarkeit, die Sinnhaftigkeit der Indikation und die Einbettung der Durchführung dieses Verfahrens in das erforderliche multimodale Langzeittherapiekonzept sicherzustellen. Bei der Kyphoplastie wird durch die Verwendung eines Ballonkatheters versucht, den schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörper intern zu stabilisieren und gleichzeitig auch soweit möglich aufzurichten, was bei akuten Wirbelkörperfrakturen eher gelingt. Kontrollierte prospektive Studien belegen, dass es bei schmerzhaften osteoporotischen Wirbelbrüchen nach einer Kyphoplastie in Ergänzung zu dem medikamentös-internistischen Therapiekonzept zu einer langfristigen Schmerzreduktion, Reduktion des Medikamentenverbrauchs, größerer Mobilität und verbesserter Lebensqualität kommt. Schlüsselwörter Kyphoplastie · Wirbelkörperfrakturen · Osteoporose · Rückenschmerzen · Metastasen Kyphoplasty. Method for minimally invasive treatment of painful vertebral fractures Abstract Painful osteoporotic and malignant vertebral fractures are frequent causes of chronic back pain with negative consequences regarding immobility, quality of life, morbidity, mortality, and fracture incidence. The best currently available evidence-based treatment reduces vertebral fracture risk but does not totally prevent follow-up fractures. Kyphoplasty is a causal treatment of pain by internal stabilization that prevents the ongoing pain of constant vertebral (micro-)fracture. The indication for this minimally invasive procedure requires interdisciplinary discussion of the individual case to guarantee technical feasibility, increase the likelihood that kyphoplasty will indeed reduce pain, and embed this procedure in the individual patient’s long-term therapeutic concept or treatment of painful vertebral metastases. In addition to internal stabilization of painful vertebral fractures, kyphoplasty seeks to restore lost vertebral height, which appears promising in acute and painful vertebral fractures. Available controlled prospective studies demonstrate long-term patient benefits in terms of pain reduction, mobility, and improved quality of life. Keywords Kyphoplasty · Vertebral fracture · Back pain · Osteoporosis · Metastases Der Chirurg 10 · 2008 | 945
IL-1 Kinine Substance P Acetylcholin CGrP um- und Vitamin-D-Mangel bedingtem sekundärem Hyperparathyreoidismus, adäquater Diät bei der Sprue, Therapie eines Morbus Crohn oder einer Pankreatitis bei Malassimilationssyndromen, operativer Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms bei primärem Hyperparathyreoidismus, Chemotherapie und Stammzelltransplantation beim multiplen Myelom oder Lymphom, Testosteronsubstitution beim männlichen Hypogonadismus, psychosomatische Therapie einer Anorexie. In diesen Fällen ist nach sorgfältiger differenzialtherapeutischer Abwägung eine gezielte osteotrope Therapie z. B. mit Bisphosphonaten oder Parathormon in Ergänzung zu der Osteoporosebasistherapie mit Kalzium- und Vitamin-D-Substitution schnellstmöglich zu initiieren. > Etwa 40% der neuen Wirbelkörperfrakturen können durch Pharmaka nicht verhindert werden Auch bei guter Compliance der Patienten gegenüber der Medikamenteneinnahme kommt es trotz des indizierten, richtig dosierten und längerfristigen Einsatzes dieser Pharmaka weiterhin zu Wirbelkörperfrakturen. Nach dem typischen 3-jährigen Behandlungszeitraum können im Vergleich zu einer Kontrollgruppe 50–60% aller neuen osteoporotischen Wirbelkörper- PGE2 ET-1 TGFß • Irritation des Periostes durch Mikrofrakturen • Freisetzung von Schmerzmediatoren durch Malignomzellen a b Stabilisierung durch den Zement: • Prävention weiterer Sinterung =,, keine periostale Irritation'' mehr • Hitzekoagulation von Malignomzellen=Schmerzreduktion? Abb. 1 8 Hypothese zur Schmerzursache bei Wirbelkörperfrakturen. a Die Freisetzung von Schmerzmediatoren bei osteoporotischen oder pathologischen Wirbelkörperfrakturen wird durch die permanente Mikrofrakturierung des Knochengewebes bzw. durch Malignomzellen stimuliert. b Eine Kyphoplastie stabilisiert den Sinterungsprozess sofort, was zur verminderten Freisetzung von Schmerzmediatoren führt. Die Wärmeentwicklung durch den erhärtenden PMMA-Kunststoff in einer Osteolyse führt zur Hitzeschädigung der Malignomzellen und dadurch zu einer verminderten Sekretion von Schmerzmediatoren 946 | Der Chirurg 10 · 2008 Leitthema frakturen mit den besten evidenzbasierten Pharmaka verhindert werden, was bedeutet, dass etwa 40% der neuen Wirbelkörperfrakturen mit den verfügbaren Substanzen nicht verhindert werden können [43, 2, 24, 16, 52, 3, 4]. Wirbelkörperfrakturen sind neben Hüft- und Radiusfrakturen die häufigste Manifestation eines osteoporosebedingten Knochenbruchs [25], wobei 50% aller neuen Wirbelbrüche zumindest vorübergehend mit gravierenden Schmerzen einhergehen [28]. Kyphoplastie – Konzept zur Behandlung des Schmerzes Bei der osteoporotischen Sinterungsfraktur eines Wirbelkörpers handelt es sich nicht um ein einmaliges kurzfristiges Ereignis, sondern um einen über Wochen oder gar Monate dauernden Vorgang, bevor die Wirbelkörperhöhenminderung sistiert oder schließlich eine Vertebra plana vorliegt. Ein solcher Vorgang kann durch permanente Mikrobewegungen Schmerzsensationen unterhalten, da das Periost und das Knochengewebe dicht von Schmerzfasern durchzogen werden [63, 41, 49], die durch einen permanenten Sinterungsvorgang beständig irritiert werden (. Abb. 1). Die permanente Schmerzfaserreizung bei jeder Erschütterung des einbrechenden Wirbelkörpers sistiert erst dann, wenn sich der höhengeminderte Restwirbelkörper durch Frakturheilung stabilisiert oder der Zustand einer Vertebra plana eingetreten ist. Im Zustand der Vertebra plana kann der Wirbelkörper selber nicht weiter einbrechen und daher auch keine Schmerzen mehr verursachen, wohl aber treten jetzt Fehlbelastungen des Bandscheiben-, Bänder- und Muskelapparates der Wirbelsäule auf mit meist schnell chronifizierenden Rückenschmerzen. Die frühe Stabilisierung eines akut schmerzhaft einbrechenden Wirbelkörpers durch eine Kyphoplastie kann als innovatives Konzept somit die völlige Zerstörung osteoporosebedingt sinternder Wirbelkörper und die langfristige Chronifizierung von Rückenschmerzen verhindern. Die Kyphoplastie ist bei der schmerzhaften osteoporotischen Sinterungsfraktur also eine Facette der Schmerztherapie. Das Prinzip der internen Stabilisierung eines einbrechenden Wirbelkörpers durch ein in situ aushärtendes Material im Rahmen einer Kyphoplastie beruht auf dem sofortigen Sistieren des Sinterungsvorganges und der Schmerzfaserirritationen. Kasperk et al. zeigten, dass es für die sofortige lokale schmerzreduzierende Wirkung unerheblich ist, ob ein bei etwa 70°C durch exotherme Polymerisation aushärtender Kunststoff (Polymethylmetacrylat, PMMA) oder ein durch einen Kristallisationsprozess bei Körpertemperatur aushärtender anorganischer Kalziumphosphatzement (CaP-Zement) beim Patienten verwendet wird; trotz der gänzlich unterschiedlichen physikochemischen Beschaffenheit haben beide Materialien den gleichen schmerzreduzierenden Effekt, sobald sie nach wenigen Minuten im eingebrochenen Wirbelkörper ausgehärtet sind und der Patient am Tag nach der Operation wieder mobil ist [33]. Durch die Kyphoplastie wird also ein schmerzhafter Sinterungsvorgang eines osteoporotischen Wirbelkörpers sofort aufgehalten und der einbrechende Wirbelkörper dauerhaft intern stabilisiert. Technisches Vorgehen bei der Kyphoplastie Für die Versorgung von schmerzhaften osteoporotischen, pathologischen oder traumatischen Wirbelkörperfrakturen steht
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