Intuition und Evidenzbasierte Praxis

Heiner Friesacher
Pflegeprozess und
Pflegedokumentation – ein
Abgesang oder wie man tote
Pferde reitet

Gliederung
- Ausgangsthesen
- Der Kern des Pflegerischen
- Könnerschaft in der Pflege
- Der Pflegeprozess
- Theorie und Praxis prozessorientierter
Pflege
- Steuerung als Machtinstrument
- Konsequenzen für die Theorie u. Praxis
- Schlussfolgerungen und Ausblick

Ausgangsthesen
• Der Kern des „Pflegerischen“ lässt sich nicht
formalisieren.
• Könnerschaft in der Pflege drückt sich aus in der
Kombination verschiedener Handlungs- und
Wissensformen.
• Der Pflegeprozess ist allenfalls eine grobe
Strukturierungshilfe.
• Die Qualität der Pflege steht in keinem ursächlichen
Zusammenhang mit dem Pflegeprozess.
• Die juristische Bedeutung des Pflegeprozesses muss
zurückgestuft werden.
• Der Pflegeprozess ist ein technisches Steuerungs- und
Machtinstrument.
Friesacher 2011, 2010, Hülsken- Giesler 2008, Habermann & Uys 2006, Buus & Traynor

Der Kern des „Pflegerischen“
• „Das „Pflegerische“ besteht in der
unvertretbaren Berufung der Pflege zur
solidarischen, an der Leiblichkeit des
Betroffenen ansetzenden und von dort
aus seine derzeitige Existenz
umfassenden, heilenden, anteil-
nehmenden, für-sorgenden, für-
sprechenden Hilfe in der Lebenssituation
des Kranken“ (Wettreck 2001: 260)

Könnerschaft in der Pflege
• „Know- that“ und „know- how“
• Evidenz- und wertbasiert
• Diagnose- Schlussfolgerung -
Intervention
• Anteilnahme, Achtsamkeit, Anerkennung
• Dialogisch- interaktives Vorgehen
• „Reflection in action“
• Friesacher 2011, Quellen: Polanyi 1985, Benner u.a. 2000, Behrens- u. Langer
2010, Abbott 1988, Friesacher 2010, 2008, Conradi 2001 u. 2010, Böhnke 2010,
Böhle u.a. 1997, Schön 1987 u. 1983

Formen des Wissens
Explizites Wissen: „Know- That“
(Theorie, Regeln, Standardisierung)
Implizites Wissen: „Know- How“
(Praxis, Erfahrung, Intuition)
Nicht- Wissen
Friesacher 2011, Quellen: Friesacher 2008, 2001, Wehling 2001,
Neuweg 1999, Ryle 1949

Formen des Handelns
• Zweckrationales
(instrumentell/strategisch)
• Kommunikatives
• Situativ- kreativ- künstlerisches
• Nicht- handeln (passiv sein)
• Erleiden (widerfahren lassen)
• Friesacher 2011, Quellen: Friesacher 2010, Böhme 2008, Höhmann 2006,
Uzarewicz & Uzarewicz 2005, Habermas 1981, Joas 1992, Mischo- Kelling 2002,
Böhle u.a. 1997, Wittneben 1994

Implizites Wissen
• Wir wissen mehr, als wir zu sagen wissen.
(Polanyi 1985 [1965])
• Es ist ein Irrtum zu glauben, Intelligenz hänge
immer mit bewusster Überlegung zusammen.
(Gigerenzer 2007, Hastedt 2005, Goleman 1997)
• Das Intuitive sollte in der Pflege nicht
technokratisch ausgeschaltet werden, sondern
rational- argumentativ integriert werden.
Friesacher 2011
(Wettreck 2001)

Der Pflegeprozess - Historie
• Erste Phase (1900 – 1940): Case Studies
• Zweite Phase (1930 – 1950): Nursing Care
Studies
• Dritte Phase (1950 – 1970): Nursing Care Plans
• Vierte Phase (1970 – 1990): Nursing Care Plans
and Nursing Diagnoses
• Fünfte Phase (1990 – heute): Case Management
Plans / Clinical Pathways, Nursing informatics
• Friesacher 2011, Quellen: Mischo- Kelling 2003, Sandelowski 2000, Hülsken-
Giesler 2008, Friesacher im Erscheinen

Zur Theorie prozessorientierter
Pflege
• Übernahme der Logik des medizinischnaturwissenschaftlichen
Ansatzes
(Problemlösung im Vordergrund)
• Interaktion wird „systemisch überformt“
• Der kybernetisch- systemtheoretische
Pflegeprozessansatz dominiert
• Anschlussfähigkeit an weitere
Steuerungssysteme auf höherer Ebene möglich
• Friesacher 2011, Quellen: Buus & Traynor 2006, Barnum 2006, Hülsken- Giesler
2008, Bräutigam 2003, Schrems 2003, Henderson 1987, Friesacher im Erscheinen

Praxis des Pflegeprozesses
• Es funktioniert nicht / nicht gut / nicht gut genug
/ nicht überall gut genug
• Weltweit wenig Akzeptanz bei den praktisch
Pflegenden
• Die Abbildung des Pflegeprozesses in der
Dokumentation ist wichtiger als die eigentliche
Pflege
• Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse zum
Zusammenhang zwischen Pflegeprozess und
Qualität der Pflege
• Friesacher 2011,Quellen: Habermann & Uys 2006, Hülsken- Giesler 2008, MDS
2005, Isfort 2005, Sandelowski 2000, Cassier- Woidasky 2007, Gordon 1994

Die Weisheit der Dakota-
Indianer
• „Wenn Du entdeckst, dass Du ein totes
Pferd reitest, steig ab“.
• Doch wir (Manager) versuchen oft andere
Strategien, nach denen wir in dieser
Situation handeln.

Strategien...
• Wir besorgen eine stärkere Peitsche.
• Wie wechseln die Reiter.
• Wir sagen: „So haben wir das Pferd doch
immer geritten“.
• Wir gründen einen Arbeitskreis, um das Pferd
zu analysieren.
• Wir besuchen andere Orte, um zu sehen, wie
man dort tote Pferde reitet.
• Wir erhöhen die Qualitätsstandards für den
Beritt toter Pferde.
• Wir schieben Trainingseinheiten ein.

Strategien...
• Wir ändern die Kriterien, die besagen, ob ein Pferd tot
ist.
• Wir kaufen Leute von außerhalb ein.
• Wir machen eine Studie, um zu sehen, ob es billigere
Berater gibt.
• Wir erklären, dass unser Pferd „besser, schneller und
billiger tot ist“.
• Wir bilden einen Qualitätszirkel
• Wir überarbeiten die Leistungsbedingungen für tote
Pferde
• Wir richten eine unabhängige Kostenstelle für tote
Pferde ein.

Wem nützt der Pflegeprozess?
• Anfängern in der Pflege als Hilfestellung
• Den anderen als gemeinsamer Rahmen
• Lehrenden als didaktische Hilfe
• Forschenden als Gegenstand
• Anderen Berufsgruppen zur Orientierung
• Dem Management zur Steuerung und
Leistungskontrolle
• Dem Juristen als Dokument
• Friesacher 2011

Machtinteressen
• Mit der kybernetischen Idee gelingt eine
Transformation des Humanen in der Sprache der
Technik
• Die Technik ermöglicht Anschlussfähigkeit an die
ökonomische Logik durch Steuerung
• Der Pflegeprozess wird zum Macht- und
Steuerungsinstrument auf der Mikro- Ebene
• Friesacher 2011, Quellen: Friesacher im Erscheinen, 2010, Hagner & Hörl 2008,
Hülsken- Giesler 2008, Habermann 2006, Manzei 2003

Machtanalyse nach Foucault
• Analyse eines Gegenstands aus einem
neuen, oftmals überraschenden
Blickwinkel
• Sozial- und Selbsttechnologien im
Zentrum
• Begriff der Führung und Lenkung
• Kritik als „Entunterwerfung“.
Friesacher 2011, Quellen: Friesacher im Erscheinen, 2010, 2008, Foucault 2004, 1992,
1987, Saar 2009, Holmes & Gastaldo 2002

Prozessoptimierung durch
Steuerung
• Disease- Management Programme und
Clinical Pathways – Die Passung des
Patienten ins System
• Case- Management und Pflegeprozess –
individualisierte Menschenführung
• Friesacher 2011

Konsequenzen für die Theorie
und Praxis
• Weitere Forschungen zum pflegerischen
Handeln
• Pflegende aus der „verhinderten
Profession“ heraus holen
• Qualität als Professionsentwicklung
• Systematische Ausbildung im situativen
und kreativen Arbeitshandeln
• Friesacher 2011, vgl. Wettreck 2001, , Krampe 2009, Cassier- Woidasky 2007,
Habermann 2007, Böhle u.a. 1997, Ackermann 2003, Sandelowski 2000

Konsequenzen für die Theorie
und Praxis
• Weniger Formalisierung und
Bürokratisierung
• „Entjurifizierung“ der
Pflegedokumentation
• Aktivitäten und Bündnisse
• Schaffung einer „guten Organisation“
• Kritik und politisches Engagement
• Friesacher 2011, vgl. Friesacher 2010, 2009, 2008, Böhnke 2010, Jaeggi 2009,
Hülsken- Giesler 2008, Isfort 2005, Benner u.a. 2000, Nerheim 2001

Ausblicke...
• „Vom Interesse an vernünftigen Zuständen
durchherrscht...“ (M. Horkheimer 1937: 215)
• „Es geht um eine gemeinsame Re- Involvierung
der modernen Gesellschaft in die Fragen des
Menschlichen“ (R. Wettreck 2001: 289)
• Friesacher 2011

„Wenn wir alle Handlungen
unterließen, für die wir den
Grund nicht kennen oder die wir
nicht rechtfertigen können,
wären wir wahrscheinlich bald
tot“.
Friedrich A.von Hayek 1996: 68