Antrag auf ZusatzrentePLUS als Weiterversicherung - KZVK ...
Antrag auf ZusatzrentePLUS als Weiterversicherung - KZVK ...
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>ZusatzrentePLUS</strong> <strong>als</strong> <strong>Weiterversicherung</strong><br />
Hiermit wird unter Fortgeltung der bisherigen Vertragsbedingungen die <strong>Weiterversicherung</strong><br />
<strong>auf</strong>grund des Ausscheidens aus dem Arbeitsverhältnis beantragt.<br />
Angaben zur versicherten Person:<br />
Vertragsnummer:<br />
Name, Vorname:<br />
Adelstitel: Akad. Grad: Namenszusatz/Vorsatzwort:<br />
Geburtsname:<br />
Straße:<br />
Postleitzahl:<br />
Steuer-Identifikations-Nr:<br />
Ort:<br />
Angaben zum Beitrag im Rahmen einer <strong>ZusatzrentePLUS</strong><br />
Monat der ersten eigenen Beitragszahlung:<br />
Der Beitrag wird wie folgt bestimmt<br />
€ Cent<br />
Geburtsdatum:<br />
monatlich<br />
Staatsangehörigkeit:<br />
Geburtsort:<br />
Haus-Nr:<br />
Datum des Ausscheidens aus dem Arbeitsverhältnis:<br />
T T M M J J J J<br />
Angaben zu den Wahlleistungen Gewünscht wird Hinterbliebenenversorgung<br />
Nur möglich bei einer Pflichtversicherung in<br />
der gesetzlichen Rentenversicherung<br />
Ich wünsche eine Förderung nach §§ 10 a,<br />
79 ff. EStG.(Zulagenförderung / “Riester-Rente“)<br />
vierteljährlich halbjährlich jährlich<br />
Invaliditätsschutz<br />
EINZUGSERMÄCHTIGUNG:<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die Beiträge im Wege des Einzugsverfahrens von meinem<br />
Konto eingezogen werden.<br />
Meine Bankverbindung:<br />
Kontonummer: Bankleitzahl:<br />
Kreditistitut:<br />
Schwanenwall 11<br />
44135 Dortmund<br />
Tel: 0231 9578 - 0<br />
Fax: 0231 9578 - 409<br />
Ver-Nr-10-2011<br />
(Ort/Datum) (Unterschrift)<br />
Postfach 10 22 41<br />
44022 Dortmund<br />
www.kzvk-dortmund.de<br />
versicherte@kzvk-dortmund.de<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Bankverbindung<br />
KD-Bank eG<br />
Kto.-Nr. 2100 094 021<br />
BLZ 350 601 90<br />
IBAN DE34 3506 0190 2100 0940 21<br />
BIC GENODED1DKD
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur <strong>ZusatzrentePLUS</strong> habe ich bei Abschluss der freiwilligen<br />
Zusatzversicherung erhalten und zur Kenntnis genommen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen<br />
bleiben Vertragsbestandteil<br />
(Datum) (Unterschrift)<br />
Widerrufsbelehrung<br />
Widerrufsrecht<br />
Sie können diesen <strong>Antrag</strong> innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax; E-Mail)<br />
widerrufen. Die Frist beginnt mit Erhalt des Versicherungsscheins. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die<br />
rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:<br />
Kirchliche Zusatzversorgungskasse<br />
Rheinland-Westfalen<br />
Anstalt des öffentlichen Rechts,<br />
vertreten durch die Vorstandsmitglieder,<br />
Herrn Dr. Wolfram Gerdes und Herrn Hans-Rudolf von Campenhausen<br />
Schwanenwall 11, 44135 Dortmund<br />
E-Mail: fv-widerruf@kzvk-dortmund.de<br />
Fax: 0231 9578-409<br />
Widerrufsfolgen<br />
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz; die beiderseits empfangenen Leistungen<br />
sind zurückzugewähren.<br />
(Ort, Datum) (Unterschrift)