Abstracts and Congress Topics - SWISS KNIFE

Congress Topics
Das Management von Polytraumapatienten: ATLS oder mehr?
Norbert Suhm, suhmn@uhbs.ch
Augustinus L. Jacob, jacoba@uhbs.ch
Marcel Jakob, mjakob@uhbs.ch
CT-Scout ap und seitlich
Das Trauma führt zur höchsten Sterblichkeit und Invaliditätsrate in der Schweiz
und weltweit in entwickelten Ländern bis zum 40. Lebensjahr. Ein relevanter
Anteil unserer schwerverletzten Patienten ist innerhalb der ersten Stunden
vom Tod, meist durch Kreislaufschock bedroht. Diese Patienten können von
einer schnellen und zielgerichteten Diagnostik und Therapie profitieren, die
das unmittelbare Überleben sichert. Es ist deshalb unabdingbar ein standardisiertes,
prioritätenorientiertes Schockraummanagement für Traumapatienten
anzuwenden.
Um ein weltweit akzeptiertes Behandlungs- und Ausbildungskonzept handelt
es sich beim „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS®). 1998 in der Schweiz
eingeführt, hat es sich zur Standardbehandlung der Polytraumapatienten
entwickelt. Ziele sind die möglichst schnelle und genaue Einschätzung des
Zustandes (assessment), die prioritätenorientierte Behandlung (treat first
what kills first) auch ohne definitive Diagnostik und über allem der Gedanke,
Sekundärschäden zu vermeiden (do no further harm). Im Behandlungsalgorithmus
ist die wiederholte klinische Beurteilung mit wenigen zusätzlichen Untersuchungen
ein Eckpfeiler. Als bildgebende Untersuchungen während der
Reanimationsphase sind Nativaufnahmen (HWS lat., Thorax, Becken) sowie
eine abdominelle Ultraschalluntersuchung (Blutung, Perikarderguss) vorgesehen.
Diese sind zwar einfach durchzuführen, nehmen aber wichtige Zeit in Anspruch.
Die Aussagekraft für die Behandlung unmittelbar lebensbedrohlicher
Zustände ist zwar genügend, aber die geringe Sensitivität lässt auch wichtige
behandlungsbedürftige Zustände übersehen, so dass CT-Untersuchungen
praktisch immer noch angeschlossen werden (Kopf-Thorax-Abdomen).
Hinzu kommt, dass bei der Planung von CT-Fenstern innert weniger Sekunden
ein so genannter „Scout“ gefahren wird, welcher Übersichtsbilder in der
Qualität von Röntgenbildern liefert und bereits eine Erstdiagnostik analog
zum Standardröntgen zulässt. Die Mehrschicht-Spiral-CT-Technik hat sich
als Untersuchung mit der höchsten Sensitivität für Weichteil- und Skelettverletzungen
durchgesetzt und ermöglicht heute Ganzkörperuntersuchungen
innert weniger Minuten. Augenfällige Verletzungen können sofort, während
die Bilder am Monitor durchlaufen, diagnostiziert werden. Die detaillierte Analyse
kann zwar ohne weiteres eine halbe Stunde in Anspruch nehmen, das
Norbert Suhm Augustinus L. Jacob Marcel Jakob
3D Rekonstruktionen vom Skelett
behandelnde Team kann aber mit der weiteren Therapie, einschliesslich der
notwendigen Verlegung, fortfahren. Problematisch ist vielerorts die räumliche
Trennung von Schockraum und CT-Raum, die oft Transporte und immer mehrere
Umlagerungen erfordern, was bei einem intubierten und „verkabelten“
Unfallopfer zeitraubend und risikoreich sein kann. Konsequenterweise fordern
daher viele Unfallchirurgen den Einbau von CT-Geräten direkt in oder
unmittelbar neben dem Schockraum.
Die Vorteile der primären CT-Diagnostik konnten wir in einer prospektiven
randomisierten Studie an zwei Patientengruppen mit einem Polytrauma (ISS
> 16) aufzeigen. Das Management und die Indikation für zusätzliche Untersuchungen
erfolgte bei beiden Gruppen streng nach ATLS-Kriterien. Die zusätzliche
konventionelle Röntgendiagnostik wurde dagegen entweder nach
diesen Kriterien, oder aber direkt das Spiral-CT mit Scout (ohne konventionelle
Zusatzuntersuchungen) verwendet. Bei dieser zweiten Gruppe erfolgte
das Schockraummanagement ausschliesslich direkt im CT-Raum (Multifunktionaler
Bildgestützter Interventionsraum). Wir konnten zeigen, dass für die
Primärdiagnostik mit dem Spiral-CT sowohl die Patientensicherheit gewährleistet
werden konnte als auch die Zeit bis zur Diagnose von relevanten, behandlungsbedürftigen
Verletzungen signifikant (p < 0,05) (bis zu 16 Minuten)
verkürzt werden konnte.
Fazit
Die Computertomografie kann im Rahmen der Polytraumadiagnostik nicht
länger nur als diagnostische Modalität für besondere Fragestellungen gelten.
Vielmehr ist sie heute in der Lage, im Vergleich zur klassischen Diagnostik mit
Röntgen und Ultraschall detailliertere Informationen schneller zu liefern. Geeignete
bildgestützte Interventionsräume, die eine primäre Behandlung und
Diagnostik von Polytraumapatienten ohne zusätzliche Transporte und Umlagerungen
erlauben, sind allerdings die Voraussetzung für ein sicheres Patientenmanagement.
Die zusätzliche Möglichkeit, in diesem Raum die definitive
operative Behandlung durchzuführen, verbessert die Patientensicherheit und
den Ablauf zusätzlich und wird für Zentrumsspitäler zukünftig eine Voraussetzung
für ein modernes Polytraumamanagement werden.
swiss knife 2008; special edition 9