Wielka Brytania, Irlandia
Wielka Brytania, Irlandia
Wielka Brytania, Irlandia
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ANNEX VI ZAŁĄCZNIK VI<br />
APPLICATION FORM WITH A VIEW<br />
TO THE RECOGNITION,<br />
DECLARATION OF ENFORCEABILITY<br />
OR ENFORCEMENT OF A DECISION<br />
IN MATTERS RELATING TO<br />
MAINTENANCE OBLIGATIONS<br />
FORMULARZ WNIOSKU W<br />
POSTĘPOWANIU O UZNANIE,<br />
STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI<br />
LUB WYKONANIE ORZECZENIA W<br />
SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ<br />
ALIMENTACYJNYCH<br />
(Articles 56 and 57 of Council Regulation (EC) (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr<br />
No 4/2009 of 18 December 2008 on 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie<br />
jurisdiction, applicable law, recognition and jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i<br />
enforcement of decisions and cooperation in wykonywania orzeczeń oraz współpracy w<br />
matters relating to maintenance obligations<br />
[1])<br />
zakresie zobowiązań alimentacyjnych [1])<br />
PART A: To be completed by the requesting CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ<br />
Central Authority<br />
centralny<br />
1. Application<br />
Application for recognition or for<br />
1. Wniosek<br />
recognition and declaration of enforceability stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56<br />
of a decision (Article 56(1)(a))<br />
Application for recognition of a decision<br />
ust. 1 lit. a)<br />
(Article 56(2)(a))<br />
Application for enforcement of a decision<br />
2 lit. a)<br />
given or recognised in the requested Member wydanego lub uznanego w wezwanym<br />
State (Article 56(1)(b))<br />
państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit. b)<br />
2. Requesting Central Authority 2. Wzywający organ centralny<br />
2.1. Name: … 2.1. Nazwa: …<br />
2.2. Address: 2.2. Adres:<br />
2.2.1. Street and number/PO box: … 2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
2.2.2. Place and postal code: … 2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
2.2.3. Member State 2.2.3. Państwo członkowskie<br />
Ger<br />
2.3. Telephone: … 2.3. Numer telefonu: …<br />
2.4. Fax: … 2.4. Numer faksu: …<br />
2.5. E-mail: … 2.5. Adres poczty elektronicznej: …<br />
2.6. Reference number of the application: … 2.6. Numer referencyjny wniosku: …<br />
N
Application to be handled with the<br />
application(s) bearing the following reference<br />
number(s): …<br />
Wniosek należy rozpatrzyć razem z<br />
wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i)<br />
następującym(-i) numerem(-ami)<br />
referencyjnym(-i): …<br />
2.7. Person responsible for following up the 2.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie<br />
application:<br />
sprawy:<br />
2.7.1. Surname and given name(s): … 2.7.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
2.7.2. Telephone: … 2.7.2. Numer telefonu: …<br />
2.7.3. E-mail: … 2.7.3. Adres poczty elektronicznej: …<br />
3. Requested Central Authority 3. Wezwany organ centralny<br />
3.1. Name: … 3.1. Nazwa: …<br />
3.2. Address: 3.2. Adres:<br />
3.2.1. Street and number/PO box: … 3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
3.2.2. Place and postal code: … 3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
3.2.3. Member State 3.2.3. Państwo członkowskie<br />
Ge<br />
4. Documents attached [**] to the application 4. Dokumenty załączone [**] do wniosku w<br />
in the case of a decision made in a Member przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie<br />
State<br />
członkowskim<br />
A copy of the decision/court<br />
settlement/authentic instrument sądowej/dokumentu urzędowego<br />
An extract from the decision/court<br />
settlement/authentic instrument using the<br />
form set out in Annex I, Annex II, Annex III<br />
or Annex IV<br />
A transliteration or translation of the<br />
contents of the form set out in Annex I,<br />
Annex II, Annex III or Annex IV<br />
Where appropriate, a copy of the decision<br />
on the declaration of enforceability<br />
A document showing the amount of any<br />
sądowej/dokumentu urzędowego w postaci<br />
formularza określonego w załączniku I, II, III<br />
lub IV<br />
formularza określonego w załączniku I, II, III<br />
lub IV<br />
— odpis decyzji<br />
stwierdzającej wykonalność
arrears and the date such amount was<br />
calculated<br />
A document indicating that the applicant<br />
płatności i datę, w której dokonano obliczenia<br />
has benefited from legal aid or from skorzystał z pomocy prawnej lub zwolnienia z<br />
exemption from costs and expenses<br />
A document indicating that the applicant<br />
kosztów i wydatków<br />
has benefited from free proceedings before uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu<br />
an administrative authority in the Member przed organem administracyjnym w państwie<br />
State of origin, and confirming that the członkowskim pochodzenia i że spełnia<br />
applicant fulfils the financial requirements to warunki finansowe uprawniające do<br />
qualify for legal aid or exemption from costs skorzystania z pomocy prawnej lub zwolnienia<br />
and expenses<br />
A document establishing the right of the<br />
z kosztów i wydatków<br />
public body to apply for reimbursement of uprawnienie do wystąpienia o zwrot<br />
benefits paid to the creditor and justifying the należności z tytułu świadczeń wypłaconych<br />
payment of such benefits<br />
wierzycielowi i poświadczający wypłatę takich<br />
świadczeń<br />
… …<br />
… …<br />
… …<br />
5. Documents attached [**] to the application 5. Dokumenty załączone [**] do wniosku, w<br />
in the case of a decision made in a third State przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie<br />
trzecim<br />
The complete text of the decision<br />
A summary of or extract from the decision<br />
drawn up by the competent authority of the<br />
State of origin<br />
A document stating that the decision is<br />
enforceable in the State of origin and, in the<br />
case of a decision by an administrative<br />
authority, a document stating that the<br />
requirements of Article 19(3) of the 2007<br />
Hague Convention are met<br />
If the defendant did not appear and was<br />
not represented in the proceedings in the<br />
State of origin, a document or documents<br />
attesting, as appropriate, either that the<br />
defendant had proper notice of the<br />
proceedings and an opportunity to be heard,<br />
or that the defendant had proper notice of<br />
the decision and the opportunity to challenge<br />
it or appeal it on fact and law<br />
A document showing the amount of any<br />
arrears and the date such amount was<br />
calculated<br />
A document providing the information<br />
necessary to make appropriate calculations in<br />
the case of a decision providing for automatic<br />
adjustment by indexation<br />
sporządzone przez właściwy organ państwa<br />
pochodzenia<br />
decyzji w państwie pochodzenia oraz, w<br />
przypadku decyzji organu administracyjnego,<br />
dokument stwierdzający, że spełniono<br />
wymogi przewidziane w art. 19 ust. 3<br />
Konwencji haskiej z 2007 roku<br />
sądem ani nie był reprezentowany podczas<br />
postępowania w państwie pochodzenia —<br />
dokument lub dokumenty poświadczający(-e),<br />
że pozwany został należycie powiadomiony o<br />
postępowaniu i miał możliwość<br />
przedstawienia uwag lub że został należycie<br />
powiadomiony o orzeczeniu i miał możliwość<br />
wniesienia sprzeciwu lub środka zaskarżenia<br />
w świetle faktów i prawa<br />
płatności i datę, w której dokonano obliczenia<br />
użyteczne do przeprowadzenia odpowiednich<br />
obliczeń w przypadku orzeczenia<br />
przewidującego automatyczną indeksację
A document showing the extent to which<br />
the applicant received free legal assistance in<br />
the State of origin<br />
ase specify): …<br />
… …<br />
… …<br />
… …<br />
Total number of documents attached to the<br />
application form: …<br />
Done at: …<br />
on … (dd/mm/yyyy)<br />
Name and signature of the authorised official<br />
of the requesting Central Authority: …<br />
PART B: To be completed by the applicant<br />
or, as appropriate, by the person/authority<br />
authorised in the requesting Member State to<br />
complete the form on the applicant’s behalf<br />
powód uzyskał prawo do bezpłatnej pomocy<br />
prawnej w państwie członkowskim<br />
pochodzenia<br />
Łączna liczba dokumentów załączonych do<br />
formularza wniosku: …<br />
Sporządzono w: …<br />
dnia … (dd/mm/rrrr)<br />
Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika<br />
wzywającego organu centralnego: …<br />
CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w<br />
odpowiednim przypadku, osoba/organ<br />
upoważniony we wzywającym państwie<br />
członkowskim do wypełnienia formularza w<br />
imieniu wnioskodawcy<br />
6. Application 6. Wniosek<br />
6.1. Application for recognition or for<br />
recognition and declaration of enforceability<br />
of a decision<br />
stwierdzenie wykonalności orzeczenia<br />
The application is based on: Podstawą wniosku jest:<br />
6.1.1. Chapter IV, Section 2, of Regulation<br />
(EC) No 4/2009 (WE) nr 4/2009<br />
6.1.2.1. Indicate the basis for recognition and<br />
enforcement under Article 20 of the 2007<br />
Hague Convention: …<br />
6.1.2.1. wskazać podstawę uznania i<br />
wykonania na mocy art. 20 Konwencji haskiej<br />
z 2007 roku:<br />
6.1.2.2. The defendant has appeared or been 6.1.2.2. Pozwany był obecny lub<br />
represented in the proceedings in the State of reprezentowany podczas postępowania w<br />
origin:<br />
państwie pochodzenia:<br />
6.1.3. The national law of the requested<br />
Member State członkowskiego<br />
specify):…<br />
… …<br />
… …<br />
6.2. Application for enforcement of a<br />
decision given or recognised in the requested<br />
Member State<br />
wydanego lub uznanego w wezwanym<br />
państwie członkowskim<br />
7. Decision 7. Orzeczenie<br />
7.1. Date and reference number: … 7.1. Data i numer referencyjny: …
7.2. Name of the court of origin: … 7.2. Nazwa sądu pochodzenia: …<br />
8. Applicant 8. Wnioskodawca<br />
8.1. Natural person 8.1. Osoba fizyczna:<br />
8.1.1. Surname and given name(s): … 8.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
8.1.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of<br />
birth: …<br />
8.1.3. Identity number or social security<br />
number [***]: …<br />
8.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
8.1.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego [***]: …<br />
8.1.4. Nationality: … 8.1.4. Obywatelstwo: …<br />
8.1.5. Profession: … 8.1.5. Zawód: …<br />
8.1.6. Marital status: … 8.1.6. Stan cywilny: …<br />
8.1.7. Address: 8.1.7. Adres:<br />
8.1.7.1. c/o … (surname and given name(s))<br />
[****]<br />
8.1.7.1. do doręczeń: … (nazwisko i imię<br />
(imiona)) [****]<br />
8.1.7.2. Street and number/PO box: … 8.1.7.2. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
8.1.7.3. Place and postal code: … 8.1.7.3. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
8.1.7.4. Member State 8.1.7.4. Państwo członkowskie<br />
8.1.8. Telephone/E-mail: … 8.1.8. Telefon/adres poczty elektronicznej: …<br />
8.1.9. Has benefited from: 8.1.9. Osoba ta:<br />
8.1.9.1. legal aid: 8.1.9.1. uzyskała pomoc prawną:<br />
| tak |<br />
8.1.9.2. exemption from costs and expenses: 8.1.9.2. została zwolniona z kosztów i<br />
wydatków:<br />
8.1.9.3. free proceedings before an<br />
administrative authority listed in Annex IX to<br />
Regulation (EC) No 4/2009:<br />
8.1.10. Where appropriate, surname, given<br />
name(s) and details of applicant’s<br />
representative (lawyer, etc.): …<br />
8.1.9.3. uczestniczyła w bezpłatnym<br />
postępowaniu przed organem<br />
administracyjnym wymienionym w załączniku<br />
X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:<br />
8.1.10. W odpowiednim przypadku nazwisko,<br />
imię (imiona) i adres przedstawiciela<br />
wnioskodawcy (adwokata/radcy
prawnego …): …<br />
… …<br />
8.2. Public body 8.2. Instytucja publiczna:<br />
8.2.1. Name: … 8.2.1. Nazwa: …<br />
8.2.2. Address: 8.2.2. Adres:<br />
8.2.2.1. Street and number/PO box: … 8.2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
8.2.2.2. Place and postal code: … 8.2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
8.2.2.3. Member State 8.2.2.3. Państwo członkowskie<br />
8.2.3. Telephone/Fax/E-mail: … 8.2.3. Telefon/faks/adres poczty<br />
elektronicznej: …<br />
8.2.4. Name of the person representing the 8.2.4. Nazwisko osoby reprezentującej<br />
body in the proceedings [*****]:<br />
instytucję w postępowaniach [*****]:<br />
… …<br />
8.2.5. Person responsible for following up the 8.2.5. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie<br />
application:<br />
sprawy:<br />
8.2.5.1. Surname and given name(s): … 8.2.5.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
8.2.5.2. Telephone: … 8.2.5.2. Numer telefonu: …<br />
8.2.5.3. Fax: … 8.2.5.3. Numer faksu: …<br />
8.2.5.4. E-mail: … 8.2.5.4. Adres poczty elektronicznej: …<br />
9. Defendant 9. Pozwany<br />
9.1. Surname and given name(s): … 9.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
9.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of birth<br />
[******]: …<br />
9.3. Identity number or social security<br />
number [******]: …<br />
9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia<br />
[******]: …<br />
9.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia<br />
społecznego [******]: …<br />
9.4. Nationality [******]: … 9.4. Obywatelstwo [******]: …<br />
9.5. Profession [******]: … 9.5. Zawód [******]: …<br />
9.6. Marital status [******]: … 9.6. Stan cywilny [******]: …<br />
9.7. Address [******]: 9.7. Adres [******]:<br />
9.7.1. Street and number/PO box: … 9.7.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
9.7.2. Place and postal code: … 9.7.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
9.7.3. Member State 9.7.3. Państwo członkowskie
10. Any other information that may help<br />
locate the defendant:<br />
… …<br />
… …<br />
… …<br />
11. Person(s) for whom maintenance is<br />
sought or owed []<br />
11.1. The person is the same as the<br />
applicant named in point 8 określony w pkt 8<br />
11.2. The person is the same as the<br />
defendant named in point 9 w pkt 9<br />
11.3. is the representative [] defending the<br />
interests of the following person(s):<br />
10. Wszelkie inne informacje, które mogą<br />
pomóc w ustaleniu miejsca pobytu<br />
pozwanego:<br />
11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają<br />
zostać przyznane świadczenia alimentacyjne<br />
lub której(-ym) świadczenia te są należne []<br />
11.3. jest przedstawicielem ustawowym []<br />
reprezentującym interesy następującej osoby<br />
lub osób:<br />
11.3.1. Person A 11.3.1. Osoba A<br />
11.3.1.1. Surname and given name(s): … 11.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.1.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of<br />
birth: …<br />
11.3.1.3. Identity number or social security<br />
number []: …<br />
11.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
11.3.1.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.1.4. Nationality []: … 11.3.1.4. Obywatelstwo []: …<br />
11.3.1.5. Profession []: … 11.3.1.5. Zawód []: …<br />
11.3.1.6. Marital status []: … 11.3.1.6. Stan cywilny []: …<br />
11.3.2. Person B 11.3.2. Osoba B<br />
11.3.2.1. Surname and given name(s): … 11.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.2.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of<br />
birth: …<br />
11.3.2.3. Identity number or social security<br />
number []: …<br />
11.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
11.3.2.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.2.4. Nationality []: … 11.3.2.4. Obywatelstwo []: …
11.3.2.5. Profession []: … 11.3.2.5. Zawód []: …<br />
11.3.2.6. Marital status []: … 11.3.2.6. Stan cywilny []: …<br />
11.3.3. Person C 11.3.3. Osoba C<br />
11.3.3.1. Surname and given name(s): … 11.3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.3.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of<br />
birth: …<br />
11.3.3.3. Identity number or social security<br />
number []: …<br />
11.3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
11.3.3.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.3.4. Nationality []: … 11.3.3.4. Obywatelstwo []: …<br />
11.3.3.5. Profession []: … 11.3.3.5. Zawód []: …<br />
11.3.3.6. Marital status []: … 11.3.3.6. Stan cywilny []: …<br />
12. Debtor 12. Dłużnik<br />
12.1. The person is the same as the<br />
o wnioskodawca<br />
applicant named in point 8<br />
określony w pkt 8<br />
12.2. The person is the same as the<br />
oba co pozwany określony<br />
defendant named in point 9<br />
w pkt 9<br />
12.3. is the representative [] defending the 12.3. jest przedstawicielem ustawowym []<br />
interests of the following person:<br />
reprezentującym interesy następującej osoby:<br />
12.3.1. Surname and given name(s): … 12.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
12.3.2. Date (dd/mm/yyyy) and place of<br />
birth: …<br />
12.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
12.3.3. Identity number or social security 12.3.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
number [******]: …<br />
ubezpieczenia społecznego [******]: …<br />
12.3.4. Nationality [******]: … 12.3.4. Obywatelstwo [******]: …<br />
12.3.5. Profession [******]: … 12.3.5. Zawód [******]: …<br />
12.3.6. Marital status [******]: … 12.3.6. Stan cywilny [******]: …<br />
13. Information regarding payment, if the 13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli z<br />
application is made by the creditor<br />
wnioskiem występuje wierzyciel<br />
13.1. Payment by electronic means 13.1. Płatność elektroniczna<br />
13.1.1. Name of the bank: … 13.1.1. Nazwa banku: …<br />
13.1.2. BIC or other relevant bank code: … 13.1.2. Kod identyfikacyjny banku (SWIFT)<br />
lub inny odpowiedni kod bankowy: …<br />
13.1.3. Account holder: … 13.1.3. Posiadacz rachunku: …<br />
13.1.4. International Bank Account Number 13.1.4. Międzynarodowy numer rachunku
(IBAN): … bankowego (IBAN): …<br />
13.2. Payment by cheque 13.2. Płatność czekiem<br />
13.2.1. Cheque payable to: … 13.2.1. Czek wystawiony na nazwisko: …<br />
13.2.2. Cheque to be sent to 13.2.2. Czek na rzecz<br />
13.2.2.1. Surname and given name(s): … 13.2.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
13.2.2.2. Address: 13.2.2.2. Adres:<br />
13.2.2.2.1. Street and number/PO box: … 13.2.2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
13.2.2.2.2. Place and postal code: … 13.2.2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
13.2.2.2.3. Country: … 13.2.2.2.3. Państwo: …<br />
14. Additional information (where applicable): 14. Informacje dodatkowe (w odpowiednich<br />
przypadkach):<br />
… …<br />
… …<br />
… …<br />
Done at: …<br />
Sporządzono w: …<br />
on … (dd/mm/yyyy)<br />
Signature of applicant: …<br />
dzień … (dd/mm/rrrr)<br />
Podpis wnioskodawcy: …<br />
and/or, where appropriate:<br />
lub, w odpowiednich przypadkach:<br />
Name and signature of the person/authority Nazwisko i podpis osoby/organu<br />
authorised in the requesting Member State to upoważnionego we wzywającym państwie<br />
complete the form on the applicant’s behalf:… członkowskim do wypełnienia formularza w<br />
imieniu powoda:…<br />
[1] OJ L 7, 10.1.2009, p. 1. [1] Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.<br />
[**] Please put a cross in the boxes which [**] Proszę zaznaczyć właściwe pola i<br />
apply and number the documents in the order ponumerować dokumenty w kolejności, w<br />
in which they are attached.<br />
jakiej są załączone.<br />
[***] If available. [***] Jeśli dane te są dostępne.<br />
[****] In cases of family violence (see Article [****] W przypadku przemocy domowej<br />
57(3) of Regulation (EC) No 4/2009). (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr<br />
4/2009).<br />
[*****] If relevant. [*****] W odpowiednich przypadkach.<br />
[******] If this information is available. [******] O ile dane te są dostępne.<br />
[] If more than three persons, attach an [] Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, należy<br />
additional sheet.<br />
dołączyć dodatkowy arkusz.<br />
[] For example the person with parental [] Na przykład osoba sprawująca władzę<br />
responsibility or the guardian of a protected<br />
adult.<br />
rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.<br />
[] If this information is available and/or [] W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te<br />
relevant.<br />
są dostępne.<br />
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
Change language