노인환자에서 약물처방의 실제 - 대한내과학회
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내과학회 2009-10-24<br />
<strong>노인환자에서</strong> <strong>약물처방의</strong> <strong>실제</strong><br />
- 심혈관계 약물 -<br />
김 광 일<br />
서울대학교 의과대학 내과학교실<br />
분당서울대학교 병원 내과, 노인의료센터
증례 1. 72세 여자 환자<br />
• 72세의 여자 환자가 어지럼증으로 외래 내원하였다.<br />
당뇨병으로 경구 혈당강하제 복용 중이며 5년 전 TIA<br />
로 입원한 병력이 있었다. 혈압은 좌측 상완에서<br />
150/88 mmHg, 우측 상완에서 140/80 mmHg로<br />
측정되었다.<br />
– Q1> 환자의 혈압은 얼마인가?<br />
– Q2> 환자에서 우선적으로 추천되는 혈압약제는?<br />
– Q3> 혈압 조절의 목표치는?
Diagnostic evaluation<br />
• Establishing blood pressure levels<br />
– Pseudohypertension, “White-coat hypertension” 에<br />
주의<br />
– Peripheral vascular disease: 양측 혈압차이<br />
• Identifying secondary causes of hypertension<br />
– 특히, Renovascular HT<br />
• Evaluating the overall cardiovascular risk<br />
– Risk factors<br />
– Target organ damage<br />
– Concomitant diseases or accompanying clinical<br />
conditions
Optimal anti-hypertensive drug in elderly<br />
• Potent BP lowering effect<br />
• Stable 24h BP control<br />
• Once daily regimen<br />
• Few drug-drug and/or drug-disease interaction<br />
• Good compliance
British guideline (2006)
강제적 적응증 (JNC-7)<br />
적응증<br />
심부전<br />
심근경색<br />
관상동맥질환 고위험군<br />
당뇨<br />
만성 신질환<br />
중풍 재발 예방<br />
약제<br />
Thiazide/BB/ACEI/ARB/Aldo antagonist<br />
BB/ACEI/Aldo antagonist<br />
Thiazide/BB/ACEI/CCB<br />
Thiazide/BB/ACEI/ARB/CCB<br />
ACEI/ARB<br />
Thiazide/ACEI
Initiation of antihypertensive treatment<br />
ESH-ESC Guideline, Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
ACE inhibitor; Better for CHD<br />
ACE-inhibitors<br />
Calcium Channel Blockers
CCB; Better for Stroke<br />
ACE-inhibitors<br />
Calcium Channel Blockers
고혈압 약물의 병용요법<br />
Diuretics<br />
b- blocker<br />
ARBs<br />
Diuretics<br />
b- blocker<br />
a-blocker<br />
CCBs<br />
ACEI, ARBs<br />
CCBs<br />
ACEI
Target Blood Pressure in the Elderly<br />
• JSH 2004<br />
< 140 / 90 mmHg<br />
(temporary target: < 150 / 90 mmHg for old elderly)<br />
• ESH/ESC 2007<br />
< 140 / 90 mmHg<br />
• JNC 7 (2003)<br />
< 140 / 90 mmHg
Cerebral blood flow; Range of autoregulation<br />
Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2004)
Therapeutic Guideline for Elderly HT<br />
Life style modification<br />
Diuretics<br />
Ca Antagonist<br />
or ACEI/ ARB<br />
Calcium Antagonist<br />
Diuretics<br />
or ACEI/ ARB<br />
ACEI/ ARB<br />
Ca Antagonist<br />
or Diuretics<br />
2~3 Months<br />
2~3 Months<br />
Ca Antagonist + ACEI/ARB + Diuretics<br />
Target BP<br />
Age<br />
60~<br />
70~<br />
80~<br />
SBP<br />
증례 2-(1). 75세 여자환자<br />
• 75세 여자 환자가 잘 조절되지 않는 고혈압으로 외래 방문하<br />
였다. 20년 전 고혈압 진단 받고 칼슘길항제로 잘 조절되었으<br />
나 최근 혈압이 180/100mmHg 이상으로 측정되며 호흡곤란<br />
증상이 자주 나타난다고 한다.<br />
– Q1> 환자에서 고려해야 할 상황은?
Resistant Hypertension<br />
• Improper BP measurement<br />
– white-coat hypertension, pseudohypertension in elderly (absent TOD)<br />
– relative small cuff on obese arm<br />
• Volume overload and pseudotolerance<br />
– excess sodium intake<br />
– volume retention from renal disease<br />
– inadequate diuretic<br />
• Associated conditions<br />
– Obesity<br />
– Excess alcohol intake<br />
– Drug: NSAIDs ; Cox 2 inhibitor, Sympathomimetics (decongestants, anorectics),<br />
Adrenal steroids, Licorice
증례 2-(2). 72세 여자환자<br />
• 혈압조절을 위해 ACE inhibitor 추가하고 2주 후 외래 방문<br />
시 혈압은 120/70 mmHg 으로 조절되었으나 혈액검사에서<br />
BUN/Cr 40/2.7, potassium 5.8mmol/L 로 상승되었다.<br />
– Q2> 환자에게 적절한 조치와 의심되는 진단은?
Renovascular hypertension
증례 3. 80세 남자환자<br />
• 80세 남자 환자가 어지럼증과 반복적인 낙상으<br />
로 외래를 방문하였다. 5년 전부터 항고혈압제<br />
를 복용하고 있었으며 혈압은 잘 조절되었다고<br />
한다.<br />
– Q1> 환자에서 고려해야 할 임상적 진단은?<br />
– Q2> 환자는 최근 기억력이 저하되고 소변을 조절<br />
하는 능력이 저하되고 우울한 느낌을 자주 느낀다<br />
고 한다. 환자에서 관찰되는 혈압의 변화가 이러한<br />
증상과 관련이 있는가?
Common problem in elderly HT patients<br />
• Orthostatic hypotension<br />
• Postprandial hypotension<br />
• White-coat hypertension<br />
• Masked hypertension<br />
• Fluid, electrolyte imbalance<br />
• Polypharmacy
Postural hypotension<br />
• More frequent in older patients<br />
– with systolic HT, DM<br />
– those taking diuretics, venodilators (nitrates, alpha-blocker,<br />
sildenafil-like drug), and some psychotropic drug<br />
• BP check in upright position<br />
• Avoid volume depletion and rapid dose titration
Clinical significance of BP variability in elderly patients<br />
Kario, Lancet 2000
Cerebral white matter change in elderly<br />
Aging<br />
Cardiovascular risk<br />
factor<br />
• Cerebral ischemic microangiopathy<br />
• Abnormal cerebral blood flow<br />
• Reduced perfusion of watershed area<br />
Periventricular & subcortical white matter lesion<br />
Disruption of frontal-subcortical circuits<br />
Gait<br />
disturbance<br />
Executive<br />
dysfunction<br />
Loss of<br />
motivation<br />
and<br />
initiation<br />
Hyperreflexic<br />
detrusor<br />
muscle<br />
Fall<br />
Cognitive<br />
decline and<br />
dementia<br />
Depression<br />
Urge urinary<br />
incontinence<br />
Kuo & Lipsitz, Gerontology 2004
증례 4. 86세 남자 환자<br />
• 고혈압, 기관지천식으로 외래 진료 중이던 환자가 최근<br />
악화된 호흡곤란으로 외래 내원하였다. 외래에서 측정한<br />
혈압은 138/76 mmHg, 심박수는 112 회/분 이었으며<br />
심전도 검사에서 동성 빈맥, 심초음파 검사에서 EF<br />
40%, Hypokinesia in LAD territory 관찰되었다.<br />
• 현재 사용하고 있는 약제는 CCB, Diuretics,<br />
Theophylline, steroid inhaler 등 이었다.<br />
– Q1> 이 환자에서 베타차단제를 추가로 사용하여야 하는가?
Beta blockers in HF<br />
• b recepotors<br />
1) b 1 : heart (increase in contractility, heart<br />
rate),kidney<br />
2) b 2 : lung (bronchodilatation), vessel<br />
(vasodilatation)<br />
• Interrelation of RAA system and SNS<br />
• Hypotheses for beneficial effect of beta blocker<br />
1) norepinephrine-myocardial toxicity theory<br />
2) downregulation of beta receptor theory<br />
3) tachycardia-dependent cardiomyopathy<br />
theory
SNS/RAS Activation Leads Directly to Impaired Cardiac<br />
Function<br />
CNS sympathetic outflow<br />
Cardiac sympathetic activity<br />
Sympathetic activity to<br />
kidneys + blood vessels<br />
b 1 -<br />
receptors<br />
b 2 -<br />
receptors<br />
a 1 -<br />
receptors<br />
Activation<br />
of RAS<br />
Myocyte hypertrophy, dilation,<br />
ischemia, arrhythmias, death<br />
Vasoconstriction<br />
Sodium retention<br />
Disease progression<br />
Adapted from Packer M. Prog Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39–52.
Beta-Blockers: All the Same?<br />
• Potency and duration of action<br />
• Cardioselectivity (Beta-1 selectivity)<br />
• Intrinsic sympathomimetic activity<br />
• Lipid solubility
Not all beta-blockers are equal !!
Pharmacological differences<br />
within the b-blocker Class<br />
Agents currently evaluated for heart failure<br />
b1-<br />
Blockade<br />
b2-<br />
Blockade<br />
a-<br />
Blockade<br />
ISA<br />
Ancillary<br />
effect*<br />
Carvedilol +++ +++ +++ - +++<br />
Metoprolol +++ - - - -<br />
Bisoprolol +++ - - - -<br />
Bucindolol +++ +++ - ++ -<br />
Nebivolol +++ - - - ++<br />
*anti-oxidant, anti-endothelin, anti-proliferative, lack of b 1<br />
receptor upregulation<br />
29
증례 5. 90세 남자 환자<br />
• 심계항진으로 주소로 내원하였다. 고혈압과 당뇨병으로<br />
정기적인 투약중인 환자로 20년 전 좌측 상지 마비의<br />
병력이 있었다.<br />
• 심전도 검사에서는 심방세동 소견이 관찰되었고 심초음<br />
파 검사에서는 좌심방 확장 이외 이상 소견 없었다.<br />
– Q1> 이 환자에서 항응고 치료가 필요한가?
Prevalence of Af by age and sex<br />
in the ATRIA cohort
심방세동의 치료<br />
• Stroke prevention<br />
• Heart rate control<br />
• Rhythm control<br />
• Risk stratification schemes can help guide the<br />
anticoagulation decision, although warfarin’s benefits<br />
generally outweigh its risks<br />
• Rate and rhythm control result in similar outcomes; rate<br />
control is usually the initial therapy for elderly patients.
CHADS2 scores<br />
• Congestive heart failure<br />
• Hypertension<br />
• Age 75<br />
• Diabetes mellitus<br />
• prior Stroke or transient ischemic attack
CHADS2 scores & Stroke risk
Warfarin vs aspirin for stroke prevention in elderly<br />
patients with Af<br />
Mant et al, Lancet 2007; BAFTA Study
Warfarin: Drug, food interaction<br />
• 항응고 효과 증가 :<br />
1. amiodarone > unknown drug > topical salicylates > GI<br />
drug ><br />
2. NSAIDs > antimicrobials<br />
3. 한약 > 개소주, 붕어엑기스, 흑염소<br />
4. coumarin, salicylate 함유생약, 마늘, 생강, 은행, 고추, 감초 뿌리,<br />
양파, 동큐, vitamin E<br />
• 항응고 효과 감소 :<br />
1. carbamazepine > phenytoin, vitamin products > rifampin<br />
2. 한약 > 인삼 > 녹즙 > 감<br />
3. 상추, 야채류 및 청국장, 콩밥 등 콩 종류 vitamin K 함유<br />
4. 1일 권장량 정도 vitamin K 함유된 일정량의 채소 섭취<br />
• 일정한 식습관을 유지하도록 교육 필요<br />
• 환자, 처방의에게 약물상호작용에 대한 정보제공<br />
• 약물 추가, 사용중지 시 세심한 모니터링과 용량 변경 필요
증례 6. 78세 여자환자<br />
• 고혈압으로 3년째 칼슘 길항제와 thiazide 이뇨제로<br />
혈압조절중인 78세 여자 환자가 내원하였다. 2회 측<br />
정한 평균 혈압은 160/90 mmHg 이었으며 2달 전<br />
처방 받은 혈압약이 많이 남았다고 한다.<br />
• 최근 골관절염 악화로 진통제를 복용하는 경우가 많<br />
았으며 혈압약은 잘 먹었다고는 하나 복용하는 약이<br />
많아 확실하지는 않다고 한다.<br />
– Q1> 이 환자에서 불충분한 혈압 조절의 원인으로 생각되<br />
는 것은?<br />
– Q2> 혈압약의 증량 또는 추가를 고려해야 하는가?
Polypharmacy
Drug therapy in elderly<br />
노인성 질환<br />
노화<br />
약물대사의 변화<br />
약물상호작용<br />
다약제 복용<br />
(Polypharmacy)<br />
Adverse Drug<br />
Reaction
Vicious cycle: “ Medicalization”<br />
증상 A<br />
약물 B<br />
약물 A 에 의한<br />
약물이상반응<br />
약물 A<br />
약물 A 와 약물<br />
B 의 상호작용<br />
Adverse Drug<br />
Reaction
What are the problems with medications?<br />
Overuse<br />
Polypharmacy<br />
Taking medications not<br />
currently prescribed<br />
Forgetting<br />
Taking medications<br />
prescribed for<br />
someone else<br />
Alterations in<br />
schedules and<br />
dosages<br />
Inappropriate<br />
discontinuation
Impaired Organ<br />
Function<br />
Altered Drug<br />
Concentrations<br />
Altered Organ<br />
Response<br />
Decreased Homeostatic<br />
Regulation<br />
Adverse Drug<br />
Reaction<br />
Multiple Disease<br />
States<br />
Multiple Drug<br />
Administration<br />
Altered<br />
Compliance
노인 <strong>약물처방의</strong> 일반적 원칙 (1)<br />
• 비처방 약물(일반의약품), 한약을 포함한 환자의 모든 복<br />
용 약물을 파악한다. (환자가 외래 방문 시 모든 복용 약<br />
물을 가져오도록 한다.)<br />
• 반드시 필요한 경우에만 약물을 사용한다. 증상이 미미하<br />
거나 특이성이 없어 정확한 진단을 할 수 없거나, 약물 치<br />
료로 인한 이득이 의심스러운 경우에는 약물 처방을 피한<br />
다. 해당 증상이 없어진 경우에는 즉시 약을 끊는다.<br />
• 처방하는 약에 대한 약리학적 특성, 잠재적 유해반응과<br />
독성을 파악하고 있어야 한다. 약물과 관련된 기능적 지<br />
표를 충분히 모니터링 한다.
노인 <strong>약물처방의</strong> 일반적 원칙 (2)<br />
• 소량부터 시작하고, 천천히 증량한다(“Start low & go<br />
slow”) 그러나 충분히 치료한다(Treat adequately).<br />
• 순응도를 높일 수 있도록 노력한다. 복용방법을 단순화<br />
하고 주기적으로 약물 복용이 제대로 이루어지는지 평가<br />
해야 한다.<br />
• 신약 사용 시에는 특히 주의한다. 노인에서 신약에 대한<br />
평가가 충분히 이루어지지 않아 risk/benefit ratio를<br />
알 수 없는 경우가 많다.<br />
• 약 물 치 료 이 외 의 방 법 을 고 려 한 다 (non-drug<br />
alternatives).
Cardiovascular Regimen<br />
Characteristics Affect Adherence<br />
• Complexity/pill burden<br />
– Single Anti-HT pill versus two Anti-HT pills<br />
• Dose frequency<br />
• Side effects<br />
• Lifestyle fit/ therapy initiation
Take Home Message !!<br />
• Altered pharmacokinetics & pharmacodynamics<br />
• Multiple diseases & Multiple medications<br />
• Inadequate knowledge of drug administration<br />
• Cognitive impairment<br />
Risk of Drug-drug interaction & adverse drug<br />
reaction<br />
• Have patient bring in all medications<br />
• Ask about other providers<br />
• Eliminate questionable medications<br />
• Simplify regimens<br />
• For new medications, start low and go slow, but get there!