Application Form for Change of Services

Annex I
Indoor air quality certificate issued by the Indoor
由 室 內 空 氣 質 素 管 理 小 組 發 出 的 室 內 空 氣 質 素 檢 定
Air Quality Management Group or certification by
證 書 , 或 由 合 資 格 檢 驗 師 發 出 的 證 書 , 證 明 房 舍 內
competent examiner that the indoor air quality of
的 空 氣 質 素 , 符 合 由 香 港 特 別 行 政 區 政 府 室 內 空 氣
the premises has met the IAQ objectives in “A
質 素 管 理 小 組 制 定 的 “ 辦 公 室 及 公 眾 場 所 室 內 空 氣
Guide on Indoor Air Quality Certification Scheme
質 素 檢 定 計 劃 指 南 ” 中 的 室 內 空 氣 質 素 指 標
for Offices and Public Places” of The HKSAR
Indoor Air Quality Management Group
(Others) ( 其 他 )
3. Documentary proof of fitness for carrying out the
service in respect of equipment
List of critical / major equipment supporting the
service (e.g. x-ray machine, haemodialysis
machine, etc.)
Proof of fitness of the equipment for safe operation
(e.g. valid licence, valid certificate, satisfactory
acceptance test report, etc.)
Maintenance schedule as advised by manufacturer
and the date and record of last maintenance
三
證 明 與 設 備 有 關 的 條 件 適 合 用 作 所 申 請 服 務 的 用 途
的 文 件
有 關 服 務 的 重 要 / 主 要 設 備 名 單 〔 如 X- 光 儀 器 、 洗
腎 機 等 〕
設 備 能 安 全 運 作 的 證 明 文 件 〔 如 有 效 牌 照 、 有 效 證
書 、 驗 收 測 試 報 告 等 〕
根 據 生 產 商 建 議 制 定 的 設 備 保 養 時 間 表 及 最 近 一 次
保 養 檢 查 記 錄 。
4. Others (please specified) 四 其 他 ( 請 註 明 )
Manpower of nursing staff that support the service.
Please indicate the additional nursing manpower
for the proposed change
該 服 務 單 位 護 士 人 手 。 請 註 明 因 應 增 設 床 位 而 增 加
的 護 士 人 手 。
R2012_CS02_Annex 6