Application Form for Change of Services

HOSPITALS, NURSING HOMES AND MATERNITY HOMES
REGISTRATION ORDINANCE (CAP. 165)
Application Form for Change of Services
1 Name of department / unit / service and location
2 Scope and scale of the proposed service, including bed number, operating hour, expected case
load, etc.
(please use supplementary sheet if more space is needed)
3 Proposed staffing for the service
Medical Nursing/Scientific/Technical Others
Rank Number Rank Number Rank Number
R2012_CS02 1

4 Person-in-charge
(Name in block letters) (in Chinese) (Position)
(Fax)
(E-mail)
Qualifications
Relevant training – name of course, training institution and when
Refresher courses attended in recent two years – name of course, training institution and when
5 Medical in-charge
(Name in block letters) (in Chinese) (Position) (Telephone)
(Fax)
(E-mail)
Qualifications
6 Nurse in-charge
(Name in block letters) (in Chinese) (Position) (Telephone)
(Fax)
(E-mail)
Qualifications
7 Are the nursing staffs specially trained in this unit / specialty? Yes No NA
R2012_CS02 2

If yes, how many of them have received training?
8 Unit practice
8.1 Checking of emergency trolley Once every
8.2 Checking of defibrillator Once every
8.3 Checking of drug stock and expiry date Once every
8.4 Checking of dangerous drugs Once every
8.5 Checking of sterilized items Once every
8.6 Checking of single use items Once every
8.7 Checking of unit stock Once every
8.8 Please provide a list of drills (nature, date and number of
participants) done in past 12 months
Appendix
9 List of critical or major equipment to support the service
Type of major
Quantity of
Quantity of
Schedule of
Date of last
Date of next
equipment
equipment
equipment
maintenance as
serviced
serviced
BEFORE
AFTER change
per the
change in
in service
manufacturer’s
service
recommendation
R2012_CS02 3

Type of major
Quantity of
Quantity of
Schedule of
Date of last
Date of next
equipment
equipment
equipment
maintenance as
serviced
serviced
BEFORE
AFTER change
per the
change in
in service
manufacturer’s
service
recommendation
10 Expected date of commencement of service
11 Please provide a schedule of fees and charges of the service Appendix
12 Have all systems, facilities and installations (e.g. lighting, HVAC, fire
services, gas, water, pumping & drainage, etc.) in the premises complied
with relevant statutory requirements and regulations.
Yes
No
Signature of Applicant
Name in block letters
Tel :
Chop of Institution
Date :
Name of Institution
R2012_CS02 4

Annex I
《 醫 院 、 護 養 院 及 留 產 院 註 冊 條 例 》( 第 165 章 )
HOSPITALS, NURSING HOMES AND MATERNITY HOMES
REGISTRATION ORDINANCE (CAP. 165)
Document Required for the Application for Change of Services
就 申 請 更 改 服 務 須 提 交 的 文 件
1. Application Form
一
Duly completed “Application Form for Change of
Services”
申 請 表 格
已 填 妥 的 “Application Form for Change of Services”
申 請 表
2. Documentary proof of fitness for carrying out the
service in respect of accommodation
Floor plan of the premises (before and after the
renovation)
Approval document issued by Buildings
Department and/or other authorized parties if there
is structural change of the premises
Occupation Permit issued by Buildings Department
Work Completion Certificate (Form WR1) for
electrical installation
Certificate of Fire Service Installation and
Equipment (FS251)
Notification / Application for Constructing,
Installation, Altering or Removing An Inside
Service or Fire Service (Form WWO46)
Analysis Report on Piped Medical Gas
Proof of engineering specifications of the
ventilation system which have complied with the
requirements of “Infection Control Branch (ICB)
Infection Control Guidelines” for airborne infection
isolation rooms, operating theatres and protective
environment
Maintenance schedule of the ventilation system as
recommended by manufacturer and the records of
maintenance
二
證 明 與 房 舍 有 關 的 條 件 適 合 用 作 所 申 請 服 務 的 用 途
的 文 件
有 關 地 點 的 於 裝 修 工 程 前 及 後 之 的 圖 則
如 工 程 涉 及 更 改 房 舍 結 構 , 請 提 交 屋 宇 署 及 / 或 其 他
認 可 機 構 核 准 更 改 房 舍 結 構 的 證 明 文 件
屋 宇 署 發 出 的 佔 用 許 可 證
電 力 裝 置 的 完 工 證 明 書 表 格 WR1
消 防 裝 置 及 設 備 證 書 (FS251)
建 造 、 安 裝 、 改 裝 或 拆 除 屋 內 供 水 設 備 或 消 防 設 備 *
通 知 書 / 申 請 書 ( 表 格 WWO46)
管 輸 醫 療 用 氣 體 分 析 報 告
通 風 系 統 工 程 規 格 證 明 書 ; 該 規 格 須 符 合 “Infection
Control Branch (ICB) Infection Control Guidelines” 對
空 氣 傳 播 隔 離 病 房 、 手 術 室 及 防 護 環 境 的 有 關 要 求
根 據 生 產 商 建 議 制 定 的 通 風 系 統 保 養 時 間 表 及 系 統
保 養 檢 查 記 錄
R2012_CS02_Annex 5

Annex I
Indoor air quality certificate issued by the Indoor
由 室 內 空 氣 質 素 管 理 小 組 發 出 的 室 內 空 氣 質 素 檢 定
Air Quality Management Group or certification by
證 書 , 或 由 合 資 格 檢 驗 師 發 出 的 證 書 , 證 明 房 舍 內
competent examiner that the indoor air quality of
的 空 氣 質 素 , 符 合 由 香 港 特 別 行 政 區 政 府 室 內 空 氣
the premises has met the IAQ objectives in “A
質 素 管 理 小 組 制 定 的 “ 辦 公 室 及 公 眾 場 所 室 內 空 氣
Guide on Indoor Air Quality Certification Scheme
質 素 檢 定 計 劃 指 南 ” 中 的 室 內 空 氣 質 素 指 標
for Offices and Public Places” of The HKSAR
Indoor Air Quality Management Group
(Others) ( 其 他 )
3. Documentary proof of fitness for carrying out the
service in respect of equipment
List of critical / major equipment supporting the
service (e.g. x-ray machine, haemodialysis
machine, etc.)
Proof of fitness of the equipment for safe operation
(e.g. valid licence, valid certificate, satisfactory
acceptance test report, etc.)
Maintenance schedule as advised by manufacturer
and the date and record of last maintenance
三
證 明 與 設 備 有 關 的 條 件 適 合 用 作 所 申 請 服 務 的 用 途
的 文 件
有 關 服 務 的 重 要 / 主 要 設 備 名 單 〔 如 X- 光 儀 器 、 洗
腎 機 等 〕
設 備 能 安 全 運 作 的 證 明 文 件 〔 如 有 效 牌 照 、 有 效 證
書 、 驗 收 測 試 報 告 等 〕
根 據 生 產 商 建 議 制 定 的 設 備 保 養 時 間 表 及 最 近 一 次
保 養 檢 查 記 錄 。
4. Others (please specified) 四 其 他 ( 請 註 明 )
Manpower of nursing staff that support the service.
Please indicate the additional nursing manpower
for the proposed change
該 服 務 單 位 護 士 人 手 。 請 註 明 因 應 增 設 床 位 而 增 加
的 護 士 人 手 。
R2012_CS02_Annex 6