HMO - Aetna Medicare

Sección 1 - Introducción
Este directorio ofrece una lista de proveedores que
pertenecen a la red HMO y PPO de Aetna Medicare.
Para obtener información detallada sobre su cobertura
médica, por favor consulte la Evidencia de cobertura.
Si está inscrito en un plan de Organización para
el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus
siglas en inglés) de Aetna Medicare, tendrá que
seleccionar a uno de nuestros proveedores que
pertenecen a la red que aparecen en este directorio
como su médico de familia o proveedor médico
primario (PCP, por sus siglas en inglés). El término
“PCP” se usará en todo el directorio. Por lo general,
debe obtener su cobertura médica de su médico de
familia. Su PCP le dará referencias médicas para
especialistas y centros que pertenecen a la red para la
proporción de ciertos servicios. En el caso de algunos
servicios, su PCP deberá contar con la autorización
previa de Aetna. Usted debe usar la red de
proveedores excepto en caso de atención médica de
urgencia o atención médica de urgencia o diálisis renal
fuera del área. Excepto en los casos de los beneficios
de acceso directo o en caso de emergencia según se
indica en los documentos del plan, usted tendrá que
obtener una referencia médica de su PCP antes de
obtener atención médica de especialidad u hospitalaria
si no se trata de una emergencia. Consulte la
Evidencia de cobertura para obtener detalles.
Si está inscrito en un plan Aetna Medicare (HMO)
Open Access, no tiene que seleccionar a un médico
de familia (PCP) y puede visitar a los proveedores que
pertenecen a la red sin necesidad de referencia médica
para recibir los servicios cubiertos. Usted debe usar la
red de proveedores excepto en caso de atención
médica de urgencia o atención médica de urgencia o
diálisis renal fuera del área.
Si está inscrito en un plan de Organización de
Proveedores Preferidos (PPO) de Aetna Medicare,
usted tiene la flexibilidad de seleccionar proveedores
que pertenecen a la red a costos de bolsillo más bajo
o proveedores que no pertenecen a la red por un
costo compartido más alto. A excepción de casos de
emergencia o atención médica de urgencia, puede ser
más caro para los miembros de una PPO obtener
atención médica de proveedores que no pertenecen a
la red. Usted puede usar a cualquier médico de familia
que pertenezca a la red PPO de Aetna Medicare por
un copago menor correspondiente al médico de
familia del plan. Aunque no es obligatorio seleccionar
un médico de familia, se le anima a hacerlo.
Los "proveedores que pertenecen a la red" incluidos
en este directorio, han acordado proporcionarle su
cobertura médica. Puede ir a cualquiera de nuestros
proveedores que pertenecen a la red incluidos en
este directorio; sin embargo, algunos servicios
pueden requerir una referencia médica. Si ha estado
yendo a un proveedor que pertenece a la red, no es
necesario continuar yendo al mismo. En algunos
casos, puede obtener servicios cubiertos de
proveedores que no pertenecen a la red. En los
casos en los que los proveedores sin contrato le
presenten una factura directamente a usted, usted
no debe pagar la factura sino presentarla a Aetna
Medicare para que sea procesada y para que se
determine su responsabilidad financiera, si la
hubiese.
Ciertos servicios médicos, como por ejemplo la
hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la
precertificación de Aetna. Esto significa que el servicio
debe ser aprobado por Aetna antes de que el plan lo
cubra. Consulte su Evidencia de cobertura para
obtener una lista completa de servicios que requieren
esta aprobación. Cuando usted obtenga servicios que
requieran precertificación a través de un proveedor
que pertenece a la red, el proveedor debe precertificar
los servicios antes del tratamiento. Si su plan cubre
servicios fuera de la red y usted puede obtener dichos
servicios con una autorreferencia médica, es su
responsabilidad comunicarse con Aetna para la
precertificación de servicios si es necesaria.
Si necesita atención de emergencia, tendrá cobertura
las 24 horas del día, los 7 días de la semana en
cualquier lugar del mundo. Si está dentro o fuera de
un área de servicio de Aetna Medicare, simplemente le
pedimos que siga las siguientes pautas si piensa que
necesita atención médica de emergencia.
■ Llame a la línea directa de emergencia local (por
ejemplo, 911) o vaya al centro de emergencia más
cercano. Si piensa que esperar un poco no va
perjudicar su salud, llame a su PCP. Notifique a su
médico de familia lo antes posible después de
recibir tratamiento.
www.aetnamedicare.com
Y0001_M_PE_MM_00982 CMS Approved 10/06/2010
V