การอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างง่าย by วินิตย์

EKG ยาขมส าหรับพยาบาลจริงหรือ?
การอ่านคลื ่นไฟฟ้าหัวใจอย่างง่าย
By วินิตย์

ความรู้พื ้นฐานเกี ่ยวกับคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
(Basic ECG)
โดย
พยาบาล วินิตย์ หลงละเลิง
พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต (การพยาบาลผู้ใหญ่) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.)
วทม. เพศศาสตร์, Master of Science Program in Human Sexuality
ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (สาขาการพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์), Advanced Practiced Nurse (APN)
กลุ่มงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

วัตถุประสงค์ของการเรียนรู้
1.มีความรู้ความเข้าใจและสามารถอ่าน ECG ขั ้นพื ้นฐานได้อย่างถูกต้อง
2. มีความรู้ความเข้าใจสามารถอ่านคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจเต้นผิดจังหวะที ่
ส าคัญได้อย่างถูกต้อง
3.สามารถอธิบายแนวทางการช่วยเหลือรักษาพยาบาลผู้ป่วยในภาวะ
วิกฤตที ่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเช่น AF,SVT, VF, VT, AF,
Asystole ได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

ความหมาย EKG
• EKG คือ การบันทึก Electrical impulses ที ่ไป
กระตุ้นหัวใจให้ท างานซึ ่งจะมีกระแสไฟฟ้ าเกิดขึ ้นขณะ
หัวใจบีบตัวและจะแผ่กระจายไปยังผิวหนัง การน า
Electrode
ไปวางที ่ผิวหนังแล้วต่อเครื ่องมือที ่พัฒนามา
ใช้บันทึกคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ โดยเฉพาะจะสามารถบันทึก
คลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ ที ่เกิดขึ ้นได้

Anatomy and Physiology
of heart

แหล่งก าเนิดคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ

ลักษณะECG ที่เกิดขึ้น

เกิดคลื่นไฟฟ้ า
หัวใจได้อย่างไร?

คลื ่นไฟฟ้ าที ่เกิด
Depolarize และ
Repolarize ของ
หัวใจบันทึกได้
จากการวาง lead
ต าแหน่งต่างกัน

การแปรผลคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
(Interpretation of
electrocardiogram)
• สิ ่งส าคัญในการแปรคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ คือ
• 1.อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate)
• 2.จังหวะการเต้นของหัวใจ (Rhythm)
• 3.การน าสัญญาณไฟฟ้ า (Conduction)
• 4.รูปร่างและต าแหน่ง (Configuration and location)
(Hartshorn,Lamborn & Noll,1993 ; Master 1982)

การแปลผลคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
• อัตรา(Rate) การเต้นของหัวใจ
อัตราการเต้นของหัวใจปกติอยู่ในช่วง 60 – 100 ครั ้ง/นาที
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 60 ครั ้ง/นาที เรียกว่า bradycardia
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจ มากกว่า100 ครั ้ง/นาที เรียกว่า tachycardia
การอ่านอัตราการเต้นของหัวใจให้ดูที ่ช่องแบ่งบนกระดาษบันทึกคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจและ
ความเร็วของกระดาษ (paper speed) เครื ่องบันทึกคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจใช้ความเร็วกระดาษ
ได้ 2 ขนาด คือ 50 มม./ วินาที และ 25 มม./วินาที การบันทึกโดยทั่วไปจะใช้ความเร็ว
กระดาษ 25 มม./วินาที
1 ช่องเล็ก(1 มม.)ของกระดาษบันทึกคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจมีค่าเท่ากับ 0.04 วินาที
5 ช่องเล็ก หรือ 1ช่องใหญ่ ( 5 มม.) เท่ากับ 0.2 วินาที
ความสูงแต่ละช่องเล็กคิดเป็นความแรงของกระแสไฟฟ้ าเท่ากับ 0.1 มิลลิโวล์ท

วิธีการอ่านอัตราการเต้นของหัวใจ
สูตร
1.1 ใช้เทียบบัญญัติไตรยางค์ โดย ดูช่วงระหว่าง R ถึง R ที ่อยู่
ถัดไป(R-R interval) ว่าห่างกันกี ่ช่อง ซึ ่งจะได้ออกมาเป็น
อัตราการเต้นของหัวใจ= 1500 / จ านวนช่องเล็ก= ? ครั ้ง/ นาที
หรือ = 300 / จ านวนช่องใหญ่= ? ครั ้ง/ นาที
1.2 ใช้การประมาณ โดยดูช่วง R-R interval ว่าห่างกันกี ่ช่องใหญ่
แล้วจ าตัวเลข 300, 150, 100 และ 75, 60, 50 ส าหรับช่วงห่าง
1, 2, 3 และ4, 5, 6 ช่องใหญ่ไว้ จะท าให้สามารถบอกอัตราการ
เต้นของหัวใจได้โดยประมาณอย่างรวดเร็ว

การท าคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
การวาง electrode ตามต าแหน่งต่างๆบนหน้าอกท าให้ได้ chest
lead หรือ precordial lead V1-V6
LeadV1 วาง exploring electrode ที ่ช่องระหว่างกระดูกซี ่โครงช่อง
ที ่4ทางด้านขวา ติดกับขอบกระดูหน้าอก
LeadV2 วางที ่ช่องระหว่างกระดูกซี ่โครงช่องที ่4 ทางด้านช้าย ติดกับ
ขอบกระดูหน้าอก
LeadV3 อยู่ กึ ่งกลางระหว่างV2 และV4 พอดี

Lead V4 อยู่บนเส้นกึ ่งกลางกระดูกไหปลาร้า(mid-clavicular
line) ในช่องระหว่างกระดูกซี ่โครงช่องที ่5
Lead V5 อยู่บนจุดซึ ่งตัดกันระหว่างเส้น anterior axillary line
กับเส้นขนาน ( horizontal line) ที ่ลากจาก V4
Lead V6 อยู่บนจุดซึ ่งตัดกันระหว่างเส้น mid- axillary line กับ
เส้นขนาน ที ่ลากจาก V4 ไป

ECG 12Leads

RA
LA inactive
RA
LA Ref
LL
Ref
LL
Three Lead System
Five Lead System

แบบฝึ กหัดที่1
ECG ดังต่อไปนี้มีอัตราการเต้นของหัวใจเท่าไร ?

1.
2.

ความหมายและสาเหตุของหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• ค าว่าหัวใจเต้นผิดจังหวะมาจากภาษาอังกฤษว่า “ dysrhythmia” ซึ ่งหมายถึง
ภาวะที ่หัวใจเต้นล าบากหรือมีความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ ใน
บางครั ้งอาจจะใช้ค าว่า “arrhythmia” แทนในความหมายเดียวกัน แต่
ความหมายที ่แท้จริงของ arrhythmia คือ ไม่มีจังหวะ
(Hartshorn,Lamborn & Noll,1993 อ้างใน อุไร , ทิพมาศและเพลิน
พิศ,2544)
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นภาวะที ่เกิดจากการรบกวนการสร้าง
สัญญาณไฟฟ้ าหรือมีการขัดขวางการน าสัญญาณไฟฟ้ าภายในระบบการน า
สัญญาณไฟฟ้ าของหัวใจ (Meltzer,Pinneo & Kitchell,1983)

สาเหตุของหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุของหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีดังนี ้ (Johanson,1985)
• 1.สาเหตุที ่หัวใจโดยตรง ได้แก่ กล้ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด
ตายหัวใจอักเสบ ลิ ้นไมตรัลตีบ หัวใจล้มเหลว และภายลังการ
ผ่าตัดหัวใจ
• 2.สาเหตุภายนอกหัวใจ ได้แก่ ภาวะเสียสมดุลอิเล็คโตรลัยท์
และกรด-ด่าง ออกซิเจนต ่า คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ช็อก ประสาท
อัตโนมัติท างานผิดปกติ ยา อาหาร ชา กาแฟ บุหรี ่ การพักผ่อน
ไม่เพียงพอ โรคอื ่นๆ ได้แก่ ไทรอยด์เป็นพิษ

คลื ่นไฟฟ้ าหัวใจปกติ (Normal electrocardiogram)
Normal sinus rhythm
คลื ่น P คือ คลื ่นที ่เกิดจากการบีบตัวของหัวใจ ห้องบน( Atrial Depolarization )
คลื ่น QRS complex คือ คลื ่นที ่เกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง
คลื ่น T คือ คลื ่นที ่เกิดจากระยะพักของหัวใจห้องล่าง

•คลื่น P เกิดจากดีโพลาไรเซชั่นของเอเตรียม โดยปกติลักษณะของคลื่น P
จะกลม มีความสูงไม่เกิน 3 mm. กว้างไม่เกิน 2.5 mm. หรือใช้เวลา
0.08 – 0.10 sec.

• ช่วง PR บอกถึงเวลาของการน าสัญญาณไฟฟ้ าจากเอเตรียมไปยังเวนตริ
เคิล ซึ ่งเป็นช่วงเวลาตั ้งแต่สัญญาณไฟฟ้ าถูกส่งออกจาก SA node ผ่าน
เอเตรียมและ AV node ไปยังเวนตริเคิล ดังนั ้นช่วง P-R จึงวัดได้จาก
คลื ่น P จนถึงจุดเริ ่มต้นของคลื ่น QRS ปกติใช้เวลาไม่เกิน 0.12 – 0.20
sec. หรือกว้างไม่เกิน 5 mm.

• คลื ่น Q เป็นคลื ่นลบคลื ่นแรกที ่ตามหลังคลื ่น P และช่วง P – R อาจจะมีหรือไม่มีก็
ได้ ความกว้างของคลื ่น Q ปกติไม่เกิน 1 mm. หรือ 0.04 sec. และสูงไม่เกิน 2
mm. และความสูงต้องน้อยกว่า 1/3 ของความสูงของคลื ่น R
• คลื ่น R เป็นคลื ่นบวกคลื ่นแรกที ่ตามหลังคลื ่น Q ในกรณีที ่ไม่มีคลื ่น Q จะพบว่า
คลื ่น R เป็นคลื ่นบวกคลื ่นแรกที ่ตามหลังช่วง
P – R

่
• คลื ่น S เป็นคลื ่นลบคลื ่นแรกที ่ตามหลังคลื ่น R คลื ่น QRS บอกถึงดีโพลาไรเซชั่น
ของเวนตริเคิล ปกติใช้เวลา 0.06 – 0.12 sec. หรือกว้างไม่เกิน 3 mm.
• คลื ่น S-T เป็นส่วนที ่อยู่ระหว่างจุดสิ ้นสุดของคลื ่น QRS และจุดเริ ่มต้นของคลื ่น T
คือช่วงเวลาที ่รีโพลาไรเซชั่นจะเริ ่มขึ ้น ระยะนี ้จะไม่มีความแตกต่างของประจุไฟฟ้ าที
ขั ้วบวกและขั ้วลบ จึงบันทึกได้เป็นเส้นราบ (Isoelectric line)

คลื ่น T เกิดจากรีโพลาไรเซชั่นของเวนตริเคิลเป็นคลื ่นที ่ตามหลังคลื ่น S และส่วน S-T ปกติใช้เวลาไม่เกิน
0.16 sec. และสูงไม่เกิน 10 mm. ในขั ้วต่อทรวงอก
ช่วง Q-T วัดจากจุดเริ ่มต้นของคลื ่น QRS จนถึงจุดสิ ้นสุดของคลื ่น T เป็นคลื ่นไฟฟ้ าที ่วัดได้ในช่วงที ่เวน
ตริเคิลก าลังบีบตัว ช่วง Q-T ในคนปกติแปรไปตามอัตราการเต้นของหัวใจ
คลื ่น U เป็นคลื ่นบวกตามหลังคลื ่น T ปกติพบได้น้อย คลื ่นนี ้จะสูงเด่นชัดเมื ่อมีระดับโปแตสเซียมใน
เลือดต ่า หรือเมื ่อเวนตริเคิลมีขนาดขยายโตขึ ้น

ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ
1
2
3

แบบฝึ กหัดที่ 2
รูปECG เหล่านี้มีความผิดปกติอย่างไร?

กล้ามเนื่อหัวใจที่ถูก
กระทบกระเทือน
(wall affected)
สรุปวิธีการระบุต าแหน่งกล้ามเนื ้ อหัวใจตาย ( Locating myocardial damage)
ตารางเปรียบเทียบแสดงลักษณะ EKG ในภาวะ Acute MI ระบุต าแหน่งกล้ามเนื ้ อหัวใจถูกท าลาย
และการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ( Loeb 1990 : 140 )
EKG
(lead)
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับ EKG
( EKG changes)
ส่วนของหลอดเลือด
โคโรนารีที่เกี่ยวข้อง
( Artery involved)
การเปลี่ยนแปลงทางตรง
ข้ามที่เกิดร่วมด้วย
(Reciprocal changes
Inferior (diaphragmatic) II,III,AVF Q,ST,T Right coronary artery I, AVL
Lateral I,AVL,V 5 , V 6 Q,ST,T Circumflex,branch of left anterior
descending
Anterior V 1 , V 2
V 3 , V 4 , I, AVL
V 1 , V 2
Q,ST,T,loss of R wave progression Left coronary artery II, III, AVF
Posterior V 1 , V 2 None RCA,circumflex R greater than S,ST
depression ,elevated T
wave
Apical V 5 , V 6
V 3 , V 4
Anterolateral V 4 , V 5 , V 6,
I,AVL
Q,ST,T,loss of R wave progression LAD ,RCA None
Q,ST,T LAD,circumflex II, III, AVF
Anteroseptal V 1 , V 2
V 3
Q,ST,T,loss of R wave in V 1 LAD None

ลักษณะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่ปกติ
normal sinus rhythm (NSR)

ความผิดปกติที ่มีจุดก าเนิดจาก SA node
1.หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia)
เกิดจาก SA node ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ าในอัตราเกิน 100
ครั ้ง/นาที (ประมาณ 100 – 150 ครั ้ง/นาที) ลักษณะของ
คลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้จะเหมือนกับคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจจังหวะปกติ
(Normal sinus rhythm) ยกเว้นอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว
กว่า 100 ครั ้ง/นาที

หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia)

HR > 150 /min
Supraventricular
tachycardia (SVT)

• อาการ จะท าให้หัวใจเต้นเร็ว ปกติจะไม่มีอันตราย แต่ในผู้ป่วยที ่มี
โรคหัวใจบางชนิดร่วม ท าให้อาการรุนแรงมากขึ ้นได้
• การรักษา ให้ยานอนหลับ ยา Digitalis หรือ Inderal กรณีที ่สาเหตุ
จากต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
• การพยาบาล
- จับชีพจร
- ต้องหาสาเหตุร่วม เช่น ภาวะที ่มีการออกก าลังกาย มีอารมณ์ตื ่นเต้น
ตกใจ เจ็บปวด มีไข้ มีภาวะเลือดออก ตกเลือด ช็อก
แก้ที ่สาเหตุ
- ต้องประเมินว่าผู้ป่วยได้รับยาที ่ท าให้หัวใจเต้นเร็วหรือไม่ เช่น
ยา Aminophylline , Dopamine ,Epinephrine

การพยาบาล(ต่อ)
Hydralazine ,Atropine หรือไม่
- มีโรคประจ าตัวเกี ่ยวกับหัวใจอยู่ก่อนหรือไม่
- ยาที ่ใช้จะเป็นยาลดอัตราการเต้นของหัวใจ ทั ้งcalcium
channel blocker ( Verapamil ) และbeta blocker
( Propanolol)

2.หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ (Sinus bradycardia)
• เกิดจาก SA node ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ าในอัตราน้อยกว่า 60
ครั ้ง/นาที (ประมาณ 40 – 60 ครั ้ง/นาที) ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ า
หัวใจชนิดนี ้จะเหมือนกับคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจจังหวะปกติ ยกเว้นอัตรา
การเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั ้ง/นาที

• ภาพแสดง หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ (Sinus bradycardia)

3.หัวใจเต้นไม่สม ่าเสมอ (Sinus arrhythmia)
• หมายถึง สัญญาณเริ ่มที ่ SA node แต่อัตรา
การปล่อยสัญญาณไม่คงที ่ บางครั ้งเร็วกว่า
ก าหนด บางครั ้งช้ากว่าก าหนด สลับกัน
• การรักษา
-ไม่ต้องรักษา

• ภาพแสดง หัวใจเต้นไม่สม ่าเสมอ (Sinus arrhythmia)

Sinus arrhythmia

ความผิดปกติที ่มีจุดก าเนิดจากเอเตรียม
1. เอเตรียมเต้นก่อนจังหวะ (Premature atrial contraction)
เกิดจากมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเอเตรียมท าหน้าที ่แทน SA node บาง
จังหวะท าให้ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ าก่อนที ่ SA node จะท างานลักษณะ
ของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้จะมีบางจังหวะที ่เกิดเร็วกว่าจังหวะอื ่นๆท าให้
จังหวะไม่สม ่าเสมอ แต่อัตราการเต้นของหัวใจมักจะปกติ คลื ่น P ที ่เกิด
จากจุดก าเนิดไฟฟ้ าจากเอเตรียมจะผิดปกติ ซึ ่งจะแตกต่างจากคลื ่น P
อื ่นๆ ที ่เกิดจากจุดก าเนิดไฟฟ้ าจาก SA node ส าหรับช่วง P-R อาจจะ
ปกติ สั ้นหรือยาวกว่าปกติก็ได้

และคลื ่น QRS ปกติเนื ่องจากจุดก าเนิดไฟฟ้ าอยู่เหนือเวนตริเคิล
อาจพบในคนปกติและในโรคหัวใจรูมาติก โรคหัวใจขาดเลือด
และต่อมไทรอยด์ท างานมากผิดปกติ การแก้ไขอาจไม่ต้องรักษา
หรือลดสาเหตุของความเครียด ถ้ามีโรคหัวใจอยู่อาจให้พวก
Digitalis,Propanolol

• ภาพแสดง เอเตรียลเต้นก่อนจังหวะ
(Premature atrial contraction)

่
่
2. เอเตรียลฟลัตเตอร์ (Atrial flutter)
• เกิดจากมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าอื ่นภายในผนังของเอเตรียม ท าหน้าที ่แทน SA node ซึ ่งจะ
กระตุ้นให้เอเตรียมบีบตัว 250 – 400 ครั ้ง/นาที (ส่วนใหญ่มักจะเท่ากับ 300 ครั ้ง/นาที)
ส่วน AV node ไม่สามารถรับสัญญาณไฟฟ้ าได้ทุกจังหวะแต่อาจจะรับได้ในจังหวะที
2,3 หรือ 4 ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้จะมีลักษณะเด่นคือคลื ่น P มีลักษณะ
หยักคล้ายฟันเลื ่อย ซึ ่งเรียกว่าคลื ่น F แทนคลื ่น P อัตราการเต้นของเอเตรียม : เวนตริ
เคิล มักจะเท่ากับ 2:1 (เอเตรียมบีบตัว 300 ครั ้ง/นาที เวนตริเคิลบีบตัว 150 ครั ้ง/นาที)
จังหวะการเต้นของหัวใจมักจะสม ่าเสมอ ยกเว้นสัดส่วนการน าสัญญาณไฟฟ้ าในแต่ละ
จังหวะไม่เท่ากัน ช่วง P-R วัดไม่ได้ ส่วนคลื ่น QRS ปกติ เพราะจุดก าเนิดไฟฟ้ าอยู่ที
เอเตรียม
• พบได้ในผู้ป่วยที ่มีโรคหัวใจโคโรนารี โรคหัวใจเนื ่องจากปอด (Corpulmonale) หรือ
โรคหัวใจรูมาติก

ภาพแสดง เอเตรียลฟลัตเตอร์ (Atrial flutter)

Atrial Flutter

การรักษา
• ในภาวะ acute atrial flutter การรักษาจะเหมือนกับ AF
วัตถุประสงค์ในการรักษาขึ ้นอยู่กับ hemodynamic ถ้าอัตราการเต้นของ
หัวใจห้องล่างเร็วมาก cardiac output ลดลงต้องควบคุมอัตราการเต้นใน
ขณะนั ้น
-cardiovertion ใช้น้อยกว่า 100 J
-rapid atrial pacing
-calcium channel blocker เช่น verapamil
และ diltiazem , beta blocker และ digitalis
เพื ่อใช้ลดอัตราการเต้นของหัวใจ

การรักษา (ต่อ)
-antiarrhythmic drug เช่น amiodarone
• ในภาวะ chronic atrial flutter การ ablate โดยใช้ radio
frequency

3. เอเตรียลฟิบริลเลชั่น (Atrial fibrillation)
• เกิดจากจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเอเตรียมท าหน้าที ่แทน SA node โดยปล่อย
สัญญาณไฟฟ้ าในอัตรา 250 – 600 ครั ้ง/นาที เอเตรียมมีการดีโพลาไรเซชั่น
และรีโพลาไรเซชั่นอย่างสับสน ท าให้การบีบตัวของเอเตรียมไม่มีประสิทธิภาพ
สัญญาณไฟฟ้ าจะถูกน าไปยัง AV node อย่างไม่สม ่าเสมอ ลักษณะเด่นของ
คลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ คือ ไม่มีคลื ่น P แต่จะมีคลื ่นเล็กๆเป็นเส้นขยุกขยิก
เรียกว่าคลื ่น f แทน (จึงไม่มีช่วง P-R) และจังหวะไม่สม ่าเสมอ (หากจังหวะ
สม ่าเสมอ แสดงว่ามีการขัดขวางการน าสัญญาณไฟฟ้ าอย่างสมบูรณ์ที ่ AV
junction หรือ complete heart block ร่วมด้วย) อัตราการเต้นของหัวใจ
อาจจะเร็วหรือช้า ขึ ้นอยู่กับจ านวนสัญญาณไฟฟ้ าที ่ส่งออกจากเอเตรียมไปยัง
เวนตริเคิล

ภาพแสดง เอเตรียลฟิบริลเลชั่น (Atrial fibrillation)

การรักษาพยาบาล
• บันทึก าEKG 12 Lead , notify
• hemodynamic ไม่คงที ่กลุ ่มนี ้อาจต้องท า synchronized cardioversion
(100-200 J) ต้องประเมินก่อนท าว่ามีภาวะ hypokalemia และได้ digitalis
มาก่อนหรืไม่ เนื ่องจากอาจเกิด ventricular arrhythmia ได้ง่าย
• การ convert atrial fibrillation ให้กลายเป็น sinus rhythm ยาที ่ใช้ได้แก่
procainamide, ibutilide, flecainide, propafenone และ
amiodarone

การรักษาพยาบาล (ต่อ)
• ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง ได้แก่ยาในกลุ ่ม calcium
channel blocker เช่น diltiazem,
beta blocker เช่น metoprolol , digoxinหรือ amiodarone
• Anticoagulation โดยการให้ warfarin คุมให้ INR อยู่ที ่ 2-3

ความผิดปกติที ่มีจุดก าเนิดจาก AV junction มี
การขัดขวางการน าสัญญาณไฟฟ้ าไปยัง AV node
• 1.การขัดขวางขั ้นที ่ 1 (First degree AV block) จุดก าเนิดไฟฟ้ ามาจาก
SA node และมีการน าสัญญาณไฟฟ้ าตามระบบการน าสัญญาณไฟฟ้ าหัวใจ
แต่สัญญาณไฟฟ้ าล่าช้ากว่าปกติที ่บริเวณ AV node ก่อนที ่จะส่งสัญญาณ
ต่อไปยังเวนตริเคิล ดังนั ้นลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ จึงเหมือนกับ
คลื ่นไฟฟ้ าหัวใจจังหวะปกติ ยกเว้นช่วง P-R ยาวกว่าปกติ คือมากกว่า 5
ช่องเล็ก หรือนานหว่า 0.20 sec. เกิดขึ ้นได้ในทุกกลุ ่มอายุ และในผู้ป่วย
โรคหัวใจ อาจเนื ่องจากยา ได้แก่ Digitalis,Quinidine และ Procanamind
ถ้ายังส่งสัญญาณไป Ventricle ได้ก็ไม่มีปัญหา ไม่มีการรักษาที ่เฉพาะเจาะจง

First degree AV
block

First degree AV block

2. การขัดขวางขั ้นที ่ 2 (Second degree AV block)
• จุดก าเนิดไฟฟ้ าอยู่ใน SA node แต่การน าสัญญาณไฟฟ้ าจาก
เอเตรียมไปสู่เวนตริเคิลบางจังหวะถูกขัดขวาง ท าให้อัตราการเต้น
ของเวนตริเคิลน้อยกว่าของเอเตรียม

2.1 การขัดขวางขั ้นที ่ 2 แบบที ่ 1 (Mobitz type I หรือ
Wenckebach)
• ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ มีลักษณะส าคัญคือช่วง P-R ยาวขึ ้น
เรื ่อยๆโดยอาจจะเริ ่มตั ้งแต่ช่วง P-R น้อยกว่า 0.12 sec. จนกระทั่งมาก
ว่า 0.20 sec. และมีบางจังหวะที ่มีคลื ่น P แต่ไม่มีคลื ่น QRS ตาม
ดังนั ้นคลื ่น P จึงมีมากกว่าคลื ่น QRS จึงท าให้จังหวะการเต้นของหัวใจ
ไม่สม ่าเสมอ ส่วนรูปร่างของคลื ่น QRS จะปกติเนื ่องจากจุดก าเนิดไฟฟ้ า
อยู่เหนือเวนตริเคิล
• มักเกิดในผู้ป่วยที ่มีกล้ามเนื ้อหัวใจส่วนล่างตาย (Inferior wall
myocardial infarction) หรือพิษจากยา Digitalis

• การขัดขวางขั ้นที ่ 2 แบบที ่ 1 (Mobitz type I)

Second degree AV block Mobitz I

่
2.2 การขัดขวางขั ้นที ่ 2 แบบที ่ 2 (Mobitz type II)
• ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ มีลักษณะต่างจากการขัดขวางขั ้นที ่ 2 แบบที ่ 1
คือ ช่วง P-R ในจังหวะที ่มีการน าสัญญาณไฟฟ้ าจะคงที ่และปกติ แต่มีบางจังหวะที
มีคลื ่น P แต่ไม่มีคลื ่น QRS ตาม ดังนั ้นคลื ่น P จึงมีจ านวนมากกว่าคลื ่น QRS
ตั ้งแต่ 2,3 หรือ 4 เท่า ส่วนรูปร่างของคลื ่น P และ QRS ปกติ เพราะจุดก าเนิด
สัญญาณไฟฟ้ ามาจาก SA node
• การรักษาให้ยากลุ ่ม Isopertorinol และ Epinephrine ; ใส่ Pacemaker

การขัดขวางขั ้นที ่ 2 แบบที ่ 2
(Second degree AV block Mobitz type II)

Second degree
AV block Mobitz II

Second degree
AV block Mobitz II

An 48 year olds male with alteration of conscious
High grade AV blocks

High grade AV blocks

3. การขัดขวางขั ้นที ่ 3 หรือการขัดขวางอย่างสมบูรณ์ (Third
degree AV block หรือ Complete heart block)
• เกิดจากการขัดขวางการน าสัญญาณไฟฟ้ าอย่างสมบูรณ์ที ่ AV junction ท าให้ขัดขวาง
การน าสัญญาณไฟฟ้ าทั ้งหมดจาก SA node ไม่ให้ผ่านไปยังเวนตริเคิล ดังนั ้นเอเตรียม
และเวนตริเคิลท างานเป็นอิสระต่อกัน โดยเอเตรียมจะเต้นในอัตรา 60 – 120 ครั ้ง/นาที
ส่วนการเต้นของเวนตริเคิลขึ ้นอยู่กับต าแหน่งของจุดก าเนิดไฟฟ้ า (ตั ้งแต่น้อยกว่า 40
ครั ้ง/นาที ถึง 60 ครั ้ง/นาที) ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ มีลักษณะส าคัญ คือ
จังหวะการเต้นของเอเตรียมและเวนตริเคิลสม ่าเสมอ แต่เป็นอิสระต่อกัน ดังนั ้นคลื ่น P
กับคลื ่น QRS จึงไม่มีความสัมพันธ์กันท าให้ช่วง P-R ไม่สม ่าเสมอ อัตราการเต้นของ
เอเตรียมเร็วกว่าเวนตริเคิล เพราะมีบางจังหวะของคลื ่น P ที ่ไม่มีคลื ่น QRS ตาม
ส าหรับรูปร่างของคลื ่น QRS จะแคบหรือกว้างก็ได้ ขึ ้นกับต าแหน่งที ่สัญญาณไฟฟ้ าถูก
ขัดขวาง ถ้ามีการขัดขวางและมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าต ่ากว่า AV node คลื ่น QRS จะกว้าง
กว่าปกติ

• การขัดขวางขั ้นที ่ 3 หรือการขัดขวางอย่างสมบูรณ์ (Third degree AV
block หรือ Complete heart block)

Complete heart block

Sick Sinus Syndrome

ความผิดปกติที ่มีจุดก าเนิดจากเวนตริเคิล
1. ความผิดปกติที ่เกิดจากการท างานของเวนตริเคิลถูกรบกวน
• เกิดจากมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเวนตริเคิลท าหน้าที ่ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ าแทน
SA node เป็นบางจังหวะ ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้ คือ มีคลื ่น
QRS กว้างกว่าปกติเป็นบางจังหวะ และเกิดขึ ้นก่อนที ่ SA node จะ
ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ า อัตราการเต้นของหัวใจมักจะปกติ นอกจากนี ้อาจ
พบลักษณะที ่เรียกว่า การชดเชยแบบสมบูรณ์ (Complete
compensatory pause) คือจังหวะที ่ตามหลังคลื ่นQRS ที ่ผิดปกติ จะ
เกิดช้ากว่าปกติ ดังนั ้นจะพบว่าระยะระหว่างคลื ่น R ที ่น าหน้าและ
ตามหลังจังหวะที ่ผิดปกติ (PVC) เท่ากับ 2 เท่าของช่วง R-R ปกติ

เวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะ
• (Premature ventricular contraction)

้
• เวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะ จะมีลักษณะต่างๆกัน บางประเภทไม่เป็นอันตราย
แต่บางประเภทเป็นอันตราย ซึ ่งลักษณะของเวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะที ่เป็น
อันตราย มีดังนี
1.มีจังหวะที ่ผิดปกติเกิดขึ ้นมากกว่า 6 ครั ้ง/นาที
2.มีจังหวะที ่ผิดปกติทุกจังหวะที ่ 2 (Ventricular bigeminy
หรือ bigeminy PVCs)

เวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะทุกจังหวะที ่ 2 (Ventricular
bigeminy)

3.จังหวะที ่ผิดปกติมีคลื ่น R อยู่บนหรือซ้อนคลื ่น T (R on T
phenomenon) เกิดจากการที ่มีดีโพลาไรเซชั่นของเวนตริเคิล ในขณะที ่การ
รีโพลาไรเซชั่นของเวนตริเคิลในจังหวะก่อนยังไม่สมบูรณ์ ดังภาพ
คลื ่น R อยู่บนหรือซ้อนคลื ่น T (R on T phenomenon)

4.จังหวะที ่ผิดปกติเกิดจากจุดก าเนิดไฟฟ้ าที ่ต่างกัน (มากกว่า 1 ต าแหน่ง) ใน
เวนตริเคิล (Multifocal PVCs) ดังภาพที ่ 14
เวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะที ่มีจุดก าเนิดไฟฟ้าต่างกัน (Multifocal PVCs)

2.เวนตริเคิลเต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia : VT)
• เกิดจากมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเวนตริเคิลท าหน้าที ่ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ าแทน
SA node อย่างน้อย 4 จังหวะติดต่อกัน ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
ชนิดนี ้ คือ อัตราการเต้นของเวนตริเคิลเร็วกว่าปกติ (140 – 220 ครั ้ง/
นาที) และมีคลื ่น QRS กว้างเหมือนเวนตริเคิลเต้นก่อนจังหวะ (PVCs)
โดยทั่วไปมักจะไม่พบคลื ่น P และไม่มีช่วง P-R

• เวนตริเคิลเต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia)

3.เวนตริคิวลาร์ฟิบริลเลชั่น (Ventricular fibrillation : VF)
• เกิดจากมีจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเวนตริเคิลท าหน้าที ่ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ า
อย่างรวดเร็ว ท าให้ไม่มีการบีบตัวของหัวใจ ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจ
ชนิดนี ้ คือ ไม่มีคลื ่น PQRST แต่มีคลื ่นลักษณะขยุกขยุยไม่สม ่าเสมอ
ถ้าคลื ่นสูงหรือหยาบเรียกว่า “Coarse VF” ถ้าคลื ่นเล็กๆหรือละเอียด
เรียกว่า “Fine VF”

เวนตริคิวลาร์ฟิบริลเลชั่นชนิดหยาบ
(Coarse ventricular fibrillation)

• เวนตริคิวลาร์ฟิบริลเลชั่นชนิดละเอียด
(fine ventricular fibrillation)

Torsade de pointes

Junctional rhythm

4. เวนตริเคิลหยุดเต้น (Ventricular standstill)
• เกิดจากสัญญาณไฟฟ้ าจาก SA node ถูกขัดขวาง ดังนั ้นการ
ท างานของเวนตริเคิลจึงขึ ้นอยู่กับจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเวนตริเคิล
เท่านั ้น เมื ่อจุดก าเนิดไฟฟ้ าในเวนตริเคิลไม่ปล่อยสัญญาณไฟฟ้ า
ก็จะท าให้เวนตริเคิลหยุดเต้น ลักษณะของคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจชนิดนี ้
คือ คลื ่น P ปกติ ไม่มีคลื ่น QRS ตาม ไม่มีช่วง P-R ในจังหวะ
ที ่เวนตริเคิลหยุดเต้น

เวนตริเคิลหยุดเต้น (Ventricular standstill)

Cardiac Defibrillation
• Defibrillation เป็นการรักษาโดยการปล่อยกระแสไฟฟ้ าตรงที ่มี
พลังงานสูงเข้าสู่หัวใจในช่วงเวลาสั ้นเป็นวินาทีเพื ่อให้หัวใจที ่ก าลังเต้นไม่
สม ่าเสมออยู่เกิด temporary depolarization ท าให้ electrical
activity ในหัวใจทุกชนิดหยุดไปชั่วขณะเปิดโอกาสให้กล้ามเนื ้อหัวใจ
สามารถรับสัญญาณไฟฟ้ าจาก SA nodeตามปกติได้ใหม่
• สาเหตุของหัวใจหยุดเต้นอย่างเฉียบพลันที ่เกิดขึ ้นบ่อยที ่สุดคือ VF
• VF จะเปลี ่ยนเป็น asystole ภายในไม่กี ่วินาทีถ้าไม่รีบรักษา
• -การท า CPR อย่างเดียวไม่สามารถเปลี ่ยน VF ให้กลับมาเต้นปกติได้

การท างานของเครื ่อง
• Defibrillation เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้ าเข้าสู่หัวใจใน
ปริมาณมากโดยไม่ค านึงถึงว่าจังหวะการปล่อย
กระแสไฟฟ้ านั ้นจะสอดคล้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ
ผู้ป่วยหรือไม่
• Cardioversion เพื ่อการรักษา arrhythmia อื ่น ๆ

้
พยาบาลมีบทบาทอย่างกว้างขวางในการดูแลผู้ป่วยหัวใจเต้นผิด
จังหวะ การประเมินสภาพผู้ป่วย การอ่านคลื ่นไฟฟ้ าหัวใจได้อย่างถูกต้อง
และการให้การพยาบาลอย่างรวดเร็วเหมาะสม นอกจากจะช่วยป้ องกัน
ไม่ให้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงขึ ้น และช่วยป้ องกันภาวะแทรกซ้อน
ต่างๆที ่อาจเกิดขึ ้นจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยรอด
ชีวิตจากการถูกคุกคามโดยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที ่รุนแรง นอกจากนี
การให้ความรู้แกผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวก่อนกลับบ้าน จะช่วยป้ องกันการ
กลับเป็นซ ้าของโรค และเพิ ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

แบบฝึ กหัดที่3
ECG TEST

Thank you for attention