(HMO) (PPO) - Aetna Medicare

Sección 1: Introducción
Este directorio contiene una lista de proveedores que
pertenecen a la red de la (HMO) (PPO) de Aetna
Medicare. Para obtener información detallada sobre su
cobertura médica, por favor consulte la Evidencia de
Cobertura.
Si está inscrito en un plan estándar de
Organización de Mantenimiento de la Salud
(HMO) de Aetna Medicare, tendrá que seleccionar a
uno de nuestros proveedores que pertenecen a la red
que aparecen en este directorio como su médico de
familia (PCP). El término “PCP” se usará en todo el
directorio. Por lo general, debe obtener su cobertura
médica de su médico de familia (PCP). Su PCP le dará
referencias médicas a los especialistas y centros
médicos que pertenecen a la red para la proporción de
ciertos servicios. En el caso de algunos servicios, su
PCP deberá obtener autorización previa de Aetna.
Usted debe usar la red de proveedores excepto en
caso de atención de urgencia o atención de urgencia
o diálisis renal fuera del área. Excepto en los casos de
los beneficios de acceso directo o en caso de
emergencia según se indica en los documentos del
plan, usted tendrá que obtener una referencia médica
de su PCP antes de obtener atención médica de
especialidad u hospitalaria si no se trata de una
emergencia. Usted debe usar a los proveedores del
plan excepto en casos de emergencia o urgencia, o de
diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención de
rutina de proveedores que no pertenecen a la red, ni
Medicare ni Aetna se responsabilizarán por los costos.
Si está inscrito en un plan (HMO) de acceso
directo de Aetna Medicare, no tiene que seleccionar
a un médico de familia (PCP) y puede atenderse con
proveedores que pertenecen a la red sin una referencia
médica para recibir los servicios cubiertos. Usted debe
usar a los proveedores que pertenecen a la red
excepto en casos de emergencia o urgencia, o de
diálisis renal urgente fuera del área. Si obtiene
atención de rutina de proveedores que no pertenecen
a la red, ni Medicare ni Aetna se responsabilizarán por
los costos.
Si está inscrito en un plan de Organización de
Proveedores Preferidos (PPO) de Aetna Medicare,
usted tiene la flexibilidad de seleccionar proveedores
que pertenecen a la red a costos de bolsillo más bajo o
proveedores que no pertenecen a la red por un costo
compartido más alto. A excepción de casos de
emergencia o atención médica de urgencia o diálisis
renal fuera de la red, puede ser más caro para los
miembros de una PPO obtener atención médica de
proveedores que no pertenecen a la red. Usted puede
usar a cualquier PCP que pertenezca a la red PPO de
Aetna Medicare por un copago menor correspondiente
al médico de familia del plan. Aunque no es obligatorio
seleccionar un PCP, se le anima a hacerlo. Si recibe
servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a
la red, es importante confirmar que aceptará su plan
PPO y que es elegible para recibir pagos de Medicare.
Los "proveedores que pertenecen a la red" incluidos
en este directorio, han acordado proporcionarle su
cobertura médica, de la vista, audición y dental. Usted
puede ir a cualquiera de nuestros proveedores
incluidos en este directorio; sin embargo, podría
requerir referencias médicas para algunos servicios. Si
ha estado yendo a un proveedor que pertenece a la
red, no es necesario continuar yendo al mismo. En
algunos casos, puede obtener servicios cubiertos de
proveedores que no pertenecen a la red.
En los casos en los que los proveedores sin contrato le
presentan una factura directamente a usted, usted no
debe pagar la factura sino presentarla a Aetna
Medicare para que sea procesada y para que se
determine su responsabilidad financiera, si la hubiese.
Ciertos servicios médicos, como por ejemplo la
hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la
precertificación de Aetna. Esto significa que el servicio
debe ser aprobado por Aetna antes de que el plan lo
cubra. Consulte su Evidencia de Cobertura para
obtener una lista completa de servicios que requieren
esta aprobación. Cuando usted obtenga servicios que
requieran precertificación a través de un proveedor
que pertenece a la red, el proveedor debe precertificar
los servicios antes del tratamiento. Si su plan incluye
un beneficio fuera de la red y usted decide recibir los
servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece
a la red, será su responsabilidad contactar a Aetna
para precertificar esos servicios.
Si necesita atención médica de emergencia, tendrá
cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana
en cualquier lugar del mundo. Si está dentro o fuera
de un área de servicio de Aetna Medicare, simplemente
www.aetnamedicare.com
Y0001_M_PE_MM_107223 CMS Approved 07/28/2011
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