Clinical Practice Guideline for Drug Eruption

- 5 -
CPG. for Drug Eruption
Drug Eruption
ความนํา
แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปน
ความเห็นรวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล
รักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปน
แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่
ตองปฏิบัติการรักษาตามที่เขียนไวทุกประการ
ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน
การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสราง
มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง
เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ
วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี
คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใช
อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก
ผูทรงคุณวุฒิหรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี
นิยาม
ผื่นแพยาคือผลอันไมพึงประสงคจากยาที่ทํา
ใหเกิดความผิดปกติทางผิวหนัง รวมทั้ง ผม, ขน,
เล็บ และเยื่อบุ
คําวายาหมายถึงสารเคมีซึ่งเขาสูรางกายโดย
การรับประทาน, การฉีด, การสอด, การหายใจ,
การสูดดม, การหยอด และการทา
ผลอันไมพึงประสงคจากยาอาจเกี่ยวของกับ
ระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรือไมเกี่ยวของกับ
ระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรืออาจเกิดโดย
ไมทราบสาเหตุ
การวินิจฉัย
1. ลักษณะทางคลินิก
1.1 ประวัติ
1.1.1 การซักประวัติทั่วไป
1.1.2 ประวัติการไดรับยามากอน
- ขนาดของยา
- วันที่เริ่มและหยุดยา
- ระยะเวลาที่ไดรับยา
- ซักประวัติวาการไดรับยามี
ความสัมพันธกับการเกิดผื่นหรือไมอยางไร
- ประวัติการแพยาในอดีตอยาง
ละเอียด
- การเกิดผื่นซ้ําเมื่อไดยาชนิด
เดิม
- การที่ผื่นหายไปเมื่อลดขนาด
ของยาลง หรือหยุดยาที่สงสัยวาทําใหเกิดอาการแพ
1.1.3 ยาอื่นที่ผูปวยอาจใช เชน
สมุนไพร, อาหารเสริม, ยาบํารุง, วิตามิน, ยาลด
น้ําหนัก, ยานอนหลับ, ยาระบาย ฯลฯ
1.1.4 โรคหรือภาวะอื่นที่อาจมีสวนรวม
ใหเกิดผื่นแพยามากขึ้น เชน โรค infectious
mononucleosis กับอาการไมพึงประสงคจากยา
ampicillin, การติดเชื้อ HIV กับอาการไมพึง
ประสงคจาก trimetoprim-sulfamethoxazole โรค
ซิฟลิสกับปฏิกิริยา Jarisch-Herxheimer.
1.1.5 ประวัติโรคผิวหนัง, ภูมิแพ,
สถาบันโรคผิวหนัง

- 6 -
CPG. for Drug Eruption
ปฏิกิริยาอันไมพึงประสงคจากยาของผูปวยและ
ครอบครัว
1.1.6 สิ่งแวดลอมและอาชีพที่อาจ
มีสวนทําใหเกิดผื่นแพยา เชน แสงแดด
1.1.7 อื่น ๆ
1.2 การตรวจรางกาย
1.2.1 การตรวจร างกายทั่ วไป
โดยเฉพาะตอมน้ําเหลือง ตับ มาม เยื่อบุ ผม ขน
เล็บ ขอ
1.2.2 บรรยายลักษณะ และการ
กระจายของผื่นอยางละเอียด เชน รูปราง สี ขนาด
การเรียงตัว และการกระจายของผื่น
1.2.3 ตรวจดูวามีลักษณะโรคผิวหนัง
อยางอื่นรวมดวยหรือไม
1.2.4 อื่น ๆ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
สวนใหญการวินิจฉัยผื่นแพยาอาศัยการซัก
ประวัติและการตรวจรางกายเปนสําคัญ ในกรณีที่
การซักประวัติและตรวจรางกายไมสามารถ
วินิจฉัยไดแนนอน อาจพิจารณาเลือกการตรวจ
ทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมตามความเหมาะสม
ในผูปวยแตละราย
2.1 การตัดผิวหนังไปตรวจทางจุลพยาธิ
วิทยา
2.2 การตรวจ blood chemistry เชน
complete blood count, liver function test, BUN,
creatinine
2.3 การตรวจปสสาวะ
2.4 การถายภาพรังสีปอด
2.5 การตรวจหาระดับยาในเลือดหาก
สามารถทําได ในผูที่สงสัยวาไดรับยาเกินขนาด
2.6 หยุดยาที่สงสัยวาเปนสาเหตุในกรณีที่
สามารถหยุดได
2.7 ทดลองใหยาซ้ําในกรณีที่จําเปนและไม
เปนอันตรายตอผูปวย เชน ลักษณะผื่นแบบ
maculopapular rash, fixed drug eruption,
eczematous drug eruption, photoallergic และ
phototoxic reaction, lichenoid eruption โดยหาม
ทําในผื่นแพยารุนแรง เชน Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis, vasculitis,
anaphylaxis, urticaria, exfoliative dermatitis.
การทดลองใชยาซ้ําสามารถทําไดหลายวิธี
ไดแก oral challenge test, patch test, prick หรือ
scratch test
2.8 การเพาะเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อรา
เพื่อวินิจฉัยแยกโรคผื่นแพยาจากโรคติดเชื้อเหลานี้
2.9 การทดสอบอื่นๆ เชน KOH, Tzanck
smear ฯลฯ ตามความเหมาะสมเพื่อวินิจฉัยแยก
โรคอื่น
2.10 Serology test เพื่อแยกผื่นจากการติดเชื้อ
ไวรัส และซิฟลิสระยะที่ 2
2.11 อื่น ๆ
3. การตรวจรางกาย และการตรวจทาง
หองปฏิบัติการที่เปนขอสังเกตวาผื่นแพยา
นาจะมีอาการรุนแรง ไดแก
3.1 การตรวจรางกายทั่วไป
- ไขสูง (เกิน 40°c) หนาวสั่น
สถาบันโรคผิวหนัง

- 7 -
CPG. for Drug Eruption
- ความดันต่ํา, ช็อก
- ตัวเหลืองตาเหลือง
- ตอมน้ําเหลืองโตทั่วตัว
- หายใจมีเสียงหวีด
- ปวดขอ, ขออักเสบ
3.2 การตรวจผิวหนัง และเยื่อบุ
- ผื่นแดงทั่วตัวลุกลามอยางรวดเร็ว
- เจ็บที่ผิวหนัง
- เยื่อบุตาขาวอักเสบ
- เจ็บในปาก กลืนอาหารไมได
- แผลที่ริมฝปาก และในปาก ; เยื่อบุ
อวัยวะเพศ
- ผิวหนังหลุดลอกเปนแผนเมื่อใชนิ้ว
รูดที่ผิวหนังปกติ (Nikolsky's sign ใหผลบวก)
- ตุมน้ําพองใส และผิวหนังหลุดลอก
เปนแผน
- จ้ําเลือดที่คลําไดนูน
- มีเนื้อตาย
- หนาบวม, ลิ้นบวม หรือบวมทั่วตัว
- ลมพิษที่รุนแรง กระจายทั่วตัว
3.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ
- เม็ดเลือดขาวต่ํา
- เกร็ดเลือดต่ํา
- การทํางานของตับและหรือไตผิดปกติ
- ความผิดปกติของการถายภาพรังสีปอด
การรักษา
การวางแผนรักษาผื่นแพยาขึ้นอยูกับ
- ลักษณะชนิดของผื่น
- ความรุนแรงของโรค
- ความจําเปนที่ตองไดรับยาที่แพ และ
สามารถหายาอื่นทดแทนไดหรือไม
- อื่น ๆ
การเก็บรวบรวมขอมูล
เมื่อพบผูปวยที่มีผื่นแพยา ขอใหปฏิบัติตาม
ระเบียบปฏิบัติเรื่องการติดตามอาการไมพึง
ประสงคจากการใชผลิตภัณฑคุณภาพของสถาบัน
โรคผิวหนัง แบบฟอรมใบแจงการเกิดและการ
บันทึกอาการอันไมพึงประสงคจากการใช
ผลิตภัณฑคุณภาพของสถาบันโรคผิวหนัง เพื่อ
เก็บขอมูลและสงใหกับคณะกรรมการเภสัชกรรม
และการบําบัด
1. การรักษามาตรฐาน (standard treatment)
1.1 การรักษาทั่วไป
- ควรหยุดยาที่สงสัยวาแพ และให
ยาอื่นทดแทนหากทําไดโดยตองปรึกษากับแพทย
ผูใหยานั้นรักษาผูปวยกอนเพื่อรวมกันประเมิน
ขอดีและขอเสียของการหยุดยาที่สงสัยวาทําให
เกิดผื่น
- การพิจารณาหยุดยาควรดูในแงตอไปนี้
1) ความรุนแรงของผื่นแพยา
2) โรคที่กําลังใชยารักษาอยู
3) ความยากงายในการรักษาผื่นแพยา
4) มียาอื่นที่สามารถใหทดแทน
ยาตัวที่สงสัยหรือไม โดยไมควรเปนยากลุมเดียวกัน
5) หากไมสามารถหยุดยานั้นได อาจ
พิจารณาลดขนาดของยาลง หรือเปลี่ยนวิธีการให
ยาในรายที่สามารถทําได
- ในกรณีที่อาการแพยารุนแรง ควร
สถาบันโรคผิวหนัง

- 8 -
CPG. for Drug Eruption
พิจารณารับผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล เมื่อพบ
มีลักษณะอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้
5.1 Cutaneous reaction
- confluent erythema
- facial edema/involvement of
central part of face
- skin pain
- palpable purpura
- skin necrosis
- blister or epidermal
detachments
- positive Nikolsky’s sign
- mucous membrane erosion
- urticaria
- swelling of tonque
5.2 general manifestation
- high fever (temperature > 40 o C)
- enlarged lymph node
- (arthralgia/arthritis)
- shortness of breath, wheezing,
hypotension
- lab. Result
* Eo count > 1,000/mm 3
* lymphocytosis with
atypical lymphocytes
* abn. results of LFT
1.2 การรักษาผื่นผิวหนัง
1.2.1 ในกรณีที่ผื่นไมรุนแรง เชน
maculopapular rash, fixed drug eruption,
eczematous reaction, photoallergic หรือ
phototoxic reaction, lichenoid eruption
- Specific treatment พิจารณาเลือกใช
ยาคอรติโคสตีรอยดชนิดทา หรือรับประทาน
ขนาดประมาณไมเกิน 0.5 มก./กก./วัน
- Supportive treatment ใหการรักษา
ตามอาการ เชน
* รับประทานยาตานฤทธิ์ฮีสตามีน
* ยาทาแกคัน เชน Calamine lotion
* ยาใหความชุมชื้นกับผิวหนัง
(emollients)
* ประคบผิวหนัง (wet compression)
ในรายที่มี oozing
* อื่น ๆ
1.2.2 ในกรณีที่ผื่นมีอาการรุนแรง เชน
erythema multiform, Stevens-Johnson syndrome,
toxic epidermal necrolysis, exfoliative
dermatitis, fixed drug eruption ที่มีอาการรุนแรง
เปนทั่วตัว, vasculitis
- Specific treatment พิจารณาเลือกใช
ยาคอรติโคสตีรอยดชนิดรับประทานขนาด
ประมาณ 0.5-1 มก./กก./วัน หรือฉีดตามความ
เหมาะสมโดยควรใหระยะเวลาสั้น ๆ และรีบหยุดยา
โดยเร็วเพื่อปองกันการติดเชื้อ แทรกซอน
- Supportive treatment มีความสําคัญ
มากในผื่นแพยากลุมนี้
สถาบันโรคผิวหนัง

- 9 -
CPG. for Drug Eruption
* สําหรับผูปวยที่ผิวหนังหลุดลอก
มาก ถาเปนไปไดควรแยกผูปวยไวในหองแยก
(reverse isolation)
* ใหการทดแทนสารน้ํา, อาหาร และ
เกลือแรใหเพียงพอ
* เฝาระวังและรักษาการติดเชื้อแทรก
ซอน
* การดูแลแผลใหทําความสะอาดแผล
และเยื่อบุดวย normal saline หรือยาอื่นๆ
* ในกรณีดูแลแผลแบบ open
dressing ใหผูปวยนอนบนวัสดุที่ไมติดกับผิวหนัง
เชน ใบตองสะอาดที่ฆาเชื้อแลว หรือแผน
พลาสติกที่ฆาเชื้อแลว สวนในกรณีที่ดูแลแผล
แบบ closed dressing ใหดูแลเชนเดียวกับผูปวย
แผลไฟไหม น้ํารอนลวก
* รายที่มีอาการอักเสบของเยื่อบุตา
ขาวควรปรึกษาจักษุแพทย หากเปนไปได
พิจารณาเลือกใชยาหยอดตาเพื่อหลอลื่น หรือให
ยาขี้ผึ้งปายตาที่มียาปฏิชีวนะเพื่อปองกัน
ภาวะแทรกซอนทางตา
* หากมีเนื้อตายเนาใหตัดเนื้อสวนที่
ตายออก
1.2.3 ผื่นแพยาแบบลมพิษ, angioedema
กรุณาดูที่ guideline การดูแลผูปวยลมพิษ และ
angioedema
การใหความรูแกผูปวย
แพทยควรใหความรูแกผูปวยดังตอไปนี้
1. จดชื่อยาที่เปนสาเหตุของผื่นแพยาให
ผูปวยหรือผูปกครองไวยื่นตอแพทยผูรักษาใน
อนาคต
2. บอกชื่อยาที่สามารถใชแทนกันได
3. บอกผูปวยวายาเหลานี้ไมควรซื้อ
รับประทานเอง
4. ถาการแพยานั้นเกิดจากความผิดปกติทาง
พันธุกรรมของผูปวย ควรใหคําแนะนําเรื่องการ
ถายทอดทางพันธุกรรมแกผูปวย เชน ในกรณีของ
G6PD deficiency ซึ่งถายทอดแบบ X-linked
recessive
References
1. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al.
Erythema multiforme with mucous
membrane involvement and Stevens-
Johnson syndrome are clinically different
disorders with distinct causes. Arch
Dermatol 1995; 131: 539-43.
2. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al.
Clinical classification of cases of toxic
epidermal necrolysis, Stevens-Johnson
syndrome, and erythema multiforme. Arch
Dermatol 1993; 129: 92-6.
3. Bronner AK, Hood AF. Cutaneous
complications of chemotherapeutic agents. J
Am Acad Dermatol 1983; 9 : 645-63.
4. Roujeau J-C. Clinical aspects of skin
reactions to NSAIDS. Scand J Rheumatol
1987; 65 (Suppl): 131-4.
สถาบันโรคผิวหนัง

- 10 -
CPG. for Drug Eruption
5. Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al.
Medication use and the risk of Stevens-
Johnson syndrome or toxic epidermal
necrolysis. N Engl J Med 1995; 333: 1600-
7.
6. Roujeau J-C, Stern RS. Severe adverse
cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med
1994; 331: 1272-85.
7. Shear NH. Diagnosing cutaneous adverse
reactions to drugs. Arch Dermatol 1990;
126: 94-7.
8. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsant
hypersensitivity syndrome: in vitro assessment
of risk. J Clin Invest 1988; 82: 1826-32.
9. Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, et al.
Differences in metabolism of sulfonamides
predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann
Intern Med 1986; 105: 179-84.
10. Wolkenstein P, Charue D, Laurent P, et al.
Metabolic predisposition to cutaneous
adverse drug reactions. Arch Dermatol
1995; 131: 544-51.
11. Adams RM. Occupational skin disease. In:
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen
KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
Fitzpatrick's dermatology in general
medicine, vol.1. 5 th ed. New York: McGraw-
Hill; 1998. p.1609-32.
12. Stern RS, Wintroub BU. Cutaneous
reactions to drugs. In: Freedberg IM, Eisen
AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA,
Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology in
general medicine, vol. 1. 5 th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p.1633-42.
13. Fitzpatrick JE, Yokel BE, Hood AF.
Mucocutaneous complications of
antineoplastic therapy. In: Freedberg IM,
Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith
LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology
in general medicine, vol. 1. 5 th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p.1642-53.
14. Moy JA. Cutaneous manifestations of drug
abuse. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff
K. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
Fitzpatrick's dermatology in general
medicine vol. 1. 5 th ed. New York: McGraw-
Hill; 1998. p.1654-9.
15. Breathnach SM. Drug reactions. In:
Champion RH, Burton JL, Burns DA,
Breathnach SM, eds. Textbook of
dermatology, vol. 4. 6 th ed. Oxford: Blackwell
Science Ltd.; 1998. p.3349-517.
16. Leenutaphong V, Sivayathorn A,
Suthipinitharm P, Sunthonpalin P. Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis in Thailand. Int J Dermatol 1993;
32: 428-31.
สถาบันโรคผิวหนัง

- 11 -
CPG. for Drug Eruption
17. Puavilai S, Choonhakarn C. Drug eruptions
in Bangkok: a 1-year study at Ramathibodi
Hospital. Int J Dermatol 1998; 37: 747-51.
18. Sitakalin C, Duangurai K, Niampradit N,
Aunhachoke K, Sareebut V. Drug eruptions
observed at skin clinic of Phramongkutklao
Hospital: a 14-year study. Thai J Dermatol
1999; 15: 1-10.
19. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al.
Guidelines of course for cutaneous adverse
drug reactions. J Am Acad Dermatol 1996;
35: 458-61.
สถาบันโรคผิวหนัง