Forte Insurance (Cambodia) Co

Part II (To be completed by the Medical Records Officer based on the notes in medical records or the Attending Doctor or any other doctor
authorized by the Head of Department) 第 二 部 分 ( 由 管 理 病 人 医 疗 档 案 的 人 员 根 据 医 疗 记 录 填 写 或 由 经 部 门 负 责 授 权 的 任 何 其 他 医 生 填 写 )
Hospital Reference No.
医 院 记 录 号 :
Final Diagnosis of illness / Extent of injury
疾 病 的 最 终 诊 断 / 损 伤 的 程 度
Name and address of doctor who referred the patient to the hospital (if known)
建 议 转 诊 到 该 医 院 就 医 的 医 生 的 姓 名 和 地 址 ( 如 果 知 道 )
Date of 1 st consultation for the above condition
第 一 次 就 上 述 情 况 就 诊 的 日 期
Type of operation performed (if applicable)
手 术 类 型 ( 如 有 施 行 )
Date performed
施 行 手 术 的 日 期
Signature of ** MRO / Doctor
病 案 管 理 员 / 医 生 签 名
Date
日 期
*SOC – Specialist Out-Patient Clinic 专 家 门 诊
**MRO – Medical Records Officer 病 案 管 理 员
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