Forte Insurance (Cambodia) Co

Forte Insurance (Cambodia) Plc.
Phnom Penh
Siem Reap
325 Mao Tse Toung Boulevard • P.O. Box 565 572 Achar Svar • Krom 20 • Phum Wat Bo
• Phnom Penh • Cambodia
• Khum Salakamreuk • SIem Reap • Cambodia
Tel: (855) 023 885 077/066 • Fax: (+855) 023 982 907 Tel: (+855) 063 963 355 • Fax: (+855) 063 963 610
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Group Hospital & Surgical Claim Form
集 体 住 院 和 手 术 索 赔 表
The Claimant must answer all the relevant questions in Part 1 below, fully and accurately and together with ORIGINAL CONFIRM
ITEMISED HOSPITAL BILLS AND RECEIPTS, which are to be claimed under the Policy, submit them to Forte Insurance (Cambodia)
Plc. within thirty (30) days from the date of discharge. Any delay in settlement of claim caused by non-compliance of aforesaid may
result in interest charge by the Hospital and this interest charge will be borne by the employer/claimant.
索 赔 人 必 须 充 分 而 又 准 确 地 在 下 列 第 一 部 分 内 回 答 所 有 相 关 的 问 题 , 连 同 详 细 列 出 的 医 院 帐 单 和 收 据 原 件 , 这 是 在 保 单 下 索 赔 的 依 据 。 将
这 些 在 出 院 后 的 30 天 内 提 交 到 富 得 保 险 ( 柬 埔 寨 ) 有 限 公 司 。 如 果 没 有 遵 守 上 述 的 内 容 , 而 引 起 的 索 赔 结 算 的 延 迟 , 导 致 支 付 给 医 院 利
息 费 用 , 而 这 个 利 息 费 用 将 由 雇 主 或 索 赔 者 承 担 。
PART 1 第 一 部 分
A. CLAIMANT DETAIL 索 赔 人 详 情
Name of Policyholder/Employer Name of Claimant (if Dependant of Employee) Age Marital
保 单 持 有 人 / 雇 主 名 称 索 赔 人 姓 名 ( 如 果 是 雇 员 家 属 ) 年 令 婚 姻 状 况
S 未
M 已
Policy No. Plan No. Membership No. Relationship of Dependant 与 雇 员 的 关 系
保 单 号 计 划 号 会 员 号 :
Husband/Wife 丈 夫 / 妻 子 Son 儿 子 Daughter 女 儿
Name of Employee Is Dependent employed Yes 是 No 否
雇 员 姓 名 家 属 是 否 受 雇
If Yes, please furnish name of employer
如 果 是 , 请 提 供 雇 主 姓 名 :
Occupation: Date of Employment Age 年 令 Sex 性 别 Name and Address of regularly/family doctor
职 业 受 雇 日 期 M 男 定 点 医 生 / 或 家 庭 医 生 的 地 址 和 姓 名
F 女
B. SICKNESS (This section must be answered in full)
疾 病 ( 此 部 分 请 务 必 完 全 填 写 )
Diagnosis 诊 断 Type of operation performed, if applicable Has the sickness been treated previously Yes 是 No 否
如 果 进 行 了 手 术 , 请 说 明 手 术 类 型 这 种 疾 病 以 前 是 否 接 受 过 治 疗
If yes, Name and Address of Physician
如 果 是 , 请 提 供 主 治 医 生 的 姓 名 和 地 址
Date first began Date First Treated Date of previous treatment
疾 病 开 始 的 日 期 第 一 次 治 疗 日 期 以 前 治 疗 的 日 期
We build confidence
1

Is the sickness arising from employment Yes 是 No 否 Is the sickness due to pregnancy, abortion, miscarriage,
疾 病 是 否 由 工 作 引 起
sterilization, sub-fertility and infertility
疾 病 是 否 由 妊 娠 、 堕 胎 、 流 产 、 节 育 、 难 以
受 孕 或 不 育 造 成 Yes 是 No 否
If Yes, please specify condition and approximate date of
commencement:
如 果 是 , 请 具 体 说 明 情 况 和 开 始 的 大 致 日 期
C. INJURY 受 伤
Date of Accident 意 外 的 日 期 Time of Accident 意 外 的 时 间
Describe how and where the accident happened
描 述 事 故 如 何 发 生 及 发 生 的 地 点
Is this a job-related Accident Yes 是 No 否
这 个 意 外 是 否 与 工 作 有 关
D. OTHER INFORMATION 其 它 信 息
Name of Hospital/Clinic 医 院 / 诊 所 的 名 称
Address of Hospital
医 院 的 地 址
Is the Claimant entitled to claim against Workmen’s Compensation
Benefits, Employer’s Medical Benefits Programmed, or insurances
other than from Forte Insurance (Cambodia) Ltd.
索 赔 人 是 否 享 受 劳 工 补 偿 金 利 益 或 在 富 得 保 险 之 外 的 其 他 保 险
公 司 受 保
Yes 是 No 否
If Yes, please state insurance company:
如 果 是 请 说 出 保 险 公 司 的 名 称 :
Date of admission Date of Surgery Performed Date of discharge
入 院 日 期 手 术 日 期 出 院 日 期
Claim cheques shall be made payable to:
索 赔 支 票 应 付 给
Name and Address of Attending Physician/Surgeon Hospital 医 院 $ _______________
主 治 医 师 或 手 术 医 师 的 名 字 和 地 址
Employer 老 板 $ ________________
Employee 员 工 $ ________________
MEDICAL INFORMATION AUTHORITY 授 权 医 疗 信 息
I hereby authorize any hospital surgeon, medical practitioner or clinic or other person who has attended to me or examined me for any reason, to
disclose to Forte Insurance (Cambodia) Co., Ltd. any and all information with respect to any illness or injury and, to provide to Forte Insurance
(Cambodia) copies of all hospital or medical record, including prior medical history. A Photostat copy of this authorization shall be considered as
effective and valid as the original.
我 在 此 授 权 任 何 为 我 治 疗 护 理 或 检 查 的 医 院 的 外 科 医 生 、 内 科 医 生 开 业 者 或 诊 所 或 其 它 的 个 人 , 在 “ 富 得 保 险 公 司 ” 的 要 求 下 , 向 他 们 提 供 全 面 的 任 何 有 关 疾
病 、 受 伤 、 病 史 、 咨 询 或 处 置 的 信 息 , 此 授 权 书 的 复 本 应 被 视 为 与 正 本 一 样 有 效 。
Employer’s Signature/Company’s Stamp/Date
雇 主 签 名 / 公 司 盖 章 / 日 期
Claimant’s/Employee’s Signature/Date
索 赔 者 的 / 雇 员 的 签 字
2

PART 2 - CERTIFICATION OF HOSPITALIZATION
第 二 部 分 住 院 证 明
Name of patient 病 人 姓 名 Age 年 令 Sex 性 别
M 男
F 女
1 a) What is the diagnosis/Extent of injury c) Is it due to or complication arising from pregnancy, childbirth,
诊 断 / 损 伤 程 度
miscarriage, abortion, impotency, sterilization, sub-fertility or infertility
疾 病 是 否 由 于 妊 娠 、 分 娩 、 流 产 、 堕 胎 、 节 育 、 难 以 受 育 或 不 育 造 成 或
由 上 述 原 因 引 起 的 并 发 症
Yes 是 No 否
b) Is the condition due to: If yes, what was the approximate date of commencement
造 成 这 种 情 况 的 原 因 如 果 是 , 疾 病 开 始 的 大 约 日 期 是 :
i) Congenital anomaly Yes 是 No 否
先 天 畸 形
ii) Nervous mental disorder Yes 是 No 否 If for miscarriage, was it due to accident Yes 是 No 否
神 经 精 神 疾 病 如 果 是 属 于 流 产 , 是 否 由 于 意 外 事 故 造 成
iii) Treatment of teeth or gum tissue
牙 龈 或 牙 龈 组 织 治 疗
iv) Self-inflicted injury/drug addiction
自 我 伤 害 和 吸 毒
Yes 是 No 否
Yes 是 No 否
v) Job-related injury Yes 是 No 否 Is the surgery for cosmetic purpose Yes 是 No 否
因 工 作 受 伤
手 术 是 否 以 整 形 为 目 的
vi) Sexually transmitted disease Yes 是 No 否 Is the surgery medically necessary Yes 是 No 否
性 传 播 疾 病
从 医 学 上 讲 手 术 是 否 必 要
2 a) When you first consulted for the above sickness d) How long had the patient been troubled by symptoms prior to
病 人 第 一 次 就 上 术 疾 病 来 向 您 就 诊 是 什 么 日 期
consulting you
病 人 来 向 您 就 诊 之 前 已 经 有 这 种 症 状 多 久 了
b) What was his/he complaint when he/she first saw you
病 人 第 一 次 来 就 诊 是 怎 样 叙 述 自 已 的 病 情
c) How long do you think this injury or sickness has been existing e) Had the patient ever had same or similar
您 认 为 病 人 的 病 情 或 伤 势 存 在 多 久 了 condition/symptoms/ 病 人 是 否 有 过 同 样 或 类 似 的 症 状
Yes 是
No 否
Not to my knowledge 我 不 知 道
f) Had the patient been treated by other doctors for the sickness If so, please specify below.
病 人 以 前 是 否 因 此 疾 病 找 过 其 他 医 生 就 诊 如 果 有 , 请 说 明 具 体 情 况 。
Yes 是 No 否
Physician previously consulted by patient for the above sickness (Please specify referral made by physician)
病 人 以 前 因 为 上 术 病 症 就 诊 过 的 医 生 ( 请 具 体 列 出 曾 被 诊 治 过 的 医 生 )
Name Approximate Date Name of Clinic(s) and Address (es)
姓 名 大 致 日 期 诊 所 的 名 称 和 地 址
3

3. Surgical Cases 手 术 病 历 d) Were the surgical procedures approached
a) Nature of operation(s) performed/surgical procedure(s) through the same incision Yes 是 No 否
所 完 成 的 手 术 / 外 科 手 术 程 序 的 性 质 多 个 相 似 的 外 科 手 术 通 过 同 一 切 口 吗
b) Date performed 所 做 的 手 术 的 日 期 e) If excision is performed, please indicate the size(s)/measurement(s)
of lesion(s)/tumor(s).
如 果 对 损 伤 或 肿 瘤 进 行 了 功 除 / 请 说 明 大 小 和 尺 寸
c) Where was the operation(s)/surgical procedure(s) performed f) Name of Surgeon(s) 各 手 术 医 生 的 姓 名
该 手 术 / 外 科 程 序 是 在 哪 里 进 行 的
Hospital 医 院
Clinic 诊 所
g) Name of Anesthetist 麻 醉 医 师 的 姓 名
4 a) Is patient still under your care for the sickness Yes 是 No 否 d) If patient has been referred to another doctor for follow-up, furnish
目 前 是 否 仍 由 您 来 为 病 人 治 疗 该 病
name & address of doctor.
如 果 病 人 被 转 诊 到 另 一 位 医 生 处 继 续 治 疗 , 请 提 供 该 医 生 的 地 址 和
姓 名
b) If yes, how long do you expect this to continue and when are you
going to review his/her condition again 如 果 是 , 你 估 计 这 种 情 况
要 持 续 多 久 您 什 么 时 间 再 为 病 人 复 查
c) If no, please state date of termination e) What is the prognosis of this illness
如 果 没 有 , 请 说 明 终 止 的 日 期 对 病 情 的 预 计 如 何
Physician’s/Surgeon’s Signature/Date
主 治 医 生 的 / 外 科 医 生 的 签 字
Name/Designations
姓 名 / 职 称
Address
地 址
4

Forte Insurance (Cambodia) Plc.
Phnom Penh
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325 Mao Tse Toung Boulevard • P.O. Box 565 572 Achar Svar • Krom 20 • Phum Wat Bo
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MEDICAL REPORT FORM
医 学 报 告 表
Forte Insurance (Cambodia) Ltd.
No. 325 Mao Tse Toung Blvd, Phnom Penh, Cambodia.
Tel: (855) 23 982 882/366 683/885 066 Fax: (855) 23 982 907
E-mail: forte_insurance@camnet.com.kh
Part I (To be completed by the Insured) 第 一 部 分 ( 由 保 户 填 写 )
Name of Patient
病 人 姓 名
Passport / ID No.
护 照 / 身 份 证 号 码
Policy No. Date of Hospitalization/Day Surgery/ *SOC attendance
保 单 号 码
住 院 日 期 / 手 术 日 期 / 专 家 门 诊 日 期
Certificate No. From To
证 书 号 码 从 至 ;
II hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended to me / my child or examined me / my child or is authorized to maintain
medical records, to disclose when requested to do so by Forte Insurance (Cambodia) Ltd. any and all information with respect to any illness, or injury,
medical history, consultation, prescription or treatment. A photostat copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original.
我 在 此 授 权 任 何 为 我 / 我 的 孩 子 治 疗 或 栓 查 , 或 有 权 保 存 有 我 / 我 的 孩 子 医 疗 档 案 的 医 院 或 个 人 , 在 富 得 保 险 公 司 的 要 求 下 , 向 他 们 提 供 全 面
任 何 有 关 疾 病 、 受 伤 、 病 史 、 咨 询 或 处 置 的 信 息 。 此 授 权 书 的 复 本 应 被 视 为 与 正 本 一 样 有 效 。
Date Signature of Claimant 18 years of age and over if Signature of Insured Member
日 期 dependant of Insured Member 保 户 签 名
如 果 是 保 户 家 属 , 18 岁 或 18 岁 以 上 的 索 赔 人 签 名
We build confidence
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Part II (To be completed by the Medical Records Officer based on the notes in medical records or the Attending Doctor or any other doctor
authorized by the Head of Department) 第 二 部 分 ( 由 管 理 病 人 医 疗 档 案 的 人 员 根 据 医 疗 记 录 填 写 或 由 经 部 门 负 责 授 权 的 任 何 其 他 医 生 填 写 )
Hospital Reference No.
医 院 记 录 号 :
Final Diagnosis of illness / Extent of injury
疾 病 的 最 终 诊 断 / 损 伤 的 程 度
Name and address of doctor who referred the patient to the hospital (if known)
建 议 转 诊 到 该 医 院 就 医 的 医 生 的 姓 名 和 地 址 ( 如 果 知 道 )
Date of 1 st consultation for the above condition
第 一 次 就 上 述 情 况 就 诊 的 日 期
Type of operation performed (if applicable)
手 术 类 型 ( 如 有 施 行 )
Date performed
施 行 手 术 的 日 期
Signature of ** MRO / Doctor
病 案 管 理 员 / 医 生 签 名
Date
日 期
*SOC – Specialist Out-Patient Clinic 专 家 门 诊
**MRO – Medical Records Officer 病 案 管 理 员
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