Selective mutism : diagnosis and management - Ramamental

Interesting topicเรื่อง : Selective mutism : Diagnosis and managementวันอังคารที่ 9 พฤศจิกายน 2547 เวลา 13.30 – 15.00 นภาควิชาจิตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดีอาจารย ดาวชมพู พัฒนประภาพันธุ ประธานแพทยหญิง ดลฤดี เพชรสุวรรณ ผูเสนอรายงานบทนําSelective mutism คือภาวะที่ผูปวยไมพูดในสถานการณจําเพาะบางอยาง เชนที่โรงเรียน ในสถานที่สาธารณะนอกบาน ทั้งๆ ที่ในสถานการณอื่นหรือเวลาอยูที่บานหรืออยูกับคนในครอบครัวก็สามารถพูดไดตามปกติ หรือเกือบเปนปกติ ในชวงป 1877 แพทยชาวเยอรมันที่ ชื่อ Kussmaul ไดเรียกภาวะนี้วา “phasia voluntaria” ในป 1934 จิตแพทยเด็กชาวสวิตเซอรแลนด ชื่อ Moritz Tramer ไดเรียก ภาวะนี้วา “elective mutism” [6] และ ซึ่งตอมาไดเปลี่ยนเปน selective mutism ใน ป 1994 (DSM-IV; American PsychiatricAssociation,1994) [6]ภาวะ selective mutism ถึงแมจะพบไดไมบอยแตเมื่อมีผูที่เปนภาวะนี้มารับคําปรึกษาก็พบวามีปญหาในการดูแลรักษาพอสมควร เพราะยังไมมีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน ทั้งยังมีรายงานถึงประสิทธิภาพการรักษาดวยวิธีตางๆที่ไดผลยังนอย ซึ่งหากผูปวยไมไดรับการรักษาที่เหมาะสม อาการที่เปนอยูนานขึ้นนั้นจะทําใหมีผลกระทบในดานลบทั้งในดานการเรียน การทํางาน และการเขาสังคม ซึ่งจะมีผลตอผูปวยในระยะยาว [15],[16]การวินิจฉัยตาม DSM IV [24]A. ไมยอมพูดอยูตลอดกับบางสถานการณจําเพาะ (ซึ่งผูนั้นถูกคาดใหพูด เชน ที่โรงเรียน)แมวาจะพูดไดในสถานการณอื่นB. ความผิดปกตินี้รบกวนกับการศึกษา ความสําเร็จในการงาน หรือ การสื่อสารในสังคมC. ความผิดปกตินี้นานตอกันอยางนอย 1 เดือน (แตไมจํากัดเฉพาะในเดือนแรกที่ไปโรงเรียน)D. การไมพูดนี้มิไดเกิดจากการไมรู ไมถนัดกับภาษาพูดที่ตองใชในสังคมE. ความผิดปกตินี้ไมเขากับ Communication Disorder (Stuttering) ไดดีกวา และ ไมเกิดเฉพาะในชวงของ Pervasive Developmental Disorder, Schizophrenia หรือPsychotic Disorder อื่นๆจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 1

Clinical featureลักษณะทางคลินิกนั้นไมเปนปญหาในการวินิจฉัย เพราะจากประวัติและอาการแสดงนั้นคอนขางจะแยกไดชัดเจนวา ผูปวยเลือกที่จะไมพูดในสถานการณจําเพาะบางอยาง ทั้งที่ในสถานการณอื่น เชน ที่บานก็สามารถพูดไดเปนปกติ ที่ผานมามีความเชื่อกันวา selectivemutism เปนลักษณะที่แสดงออกถึง oppositional behavior คือพฤติกรรมดื้อ ตอตาน ขัดคําสั่งแตจากการศึกษาพบวามีความสัมพันธกันนอยมากระหวาง selective mutism กับ oppositionalbehavior แตอาการของเด็ก ที่เปน selective mutism ที่มักพบไดบอยเมื่อเทียบกับเด็กที่ปกติคือ อาการ ดื้อ บึ้งตึง หรือ หงุดหงิด แตไมไดเปนถึงขั้นการขัดคําสั่งหรือตอตานอยางชัดเจน [5],[11],[16]Epidemiologyจากการศึกษาของ Elizer Y and Perednik R, 2003 พบ ความชุกของ selectivemutism ประมาณ รอยละ 0.76 [5] ซึ่งใกลเคียงกับการศึกษาของ Bergman et al. พบประมาณ รอยละ 0.71 [1] การศึกษาถึง prevalence นั้นขึ้นอยูกับ criteria ในการวินิจฉัย ดวยเชน การศึกษาของ Kopp and Gillberg 1997 ซึ่งใชcriteria ที่ เขมงวด มากกวา DSM และศึกษาในเด็กที่อายุมากกวา ทําใหพบ incidence ใน Sweden ลดลงคือ พบแครอยละ 0.18จากการศึกษาของ Elizer Y and Perednik R, 2003 ยังพบวา ในขณะที่ ความชุกของ selective mutism เปน รอยละ 0.76 แตความชุก ในกลุม ที่อพยพยายถิ่นนั้น มีสูงถึงรอยละ 2.2 ซึ่งสูงกวาชาวพื้นเมืองถึง 4 เทา (ความชุก ในกลุมชาวพื้นเมือง มีประมาณรอยละ 0.47)[5][4], [18],[19]เมื่อศึกษาความแตกตางระหวางเพศมักพบในเด็กผูหญิงมากกวาเด็กผูชายและมีรายงานวาพบไดในทุกระดับเศรษฐฐานะ [19] อาการที่เริ่มเปนครั้งแรก ของselectivemutism นั้น มักเกิดในชวงวัยกอนเขาเรียน (preschool) หรือ เพิ่งเขาเรียน (early school age)[18] [18]โดยเฉลี่ย อายุที่เกิด ประมาณ 3-4 ป และอายุเฉลี่ยที่ ผูปวยมารับการรักษา คือ 7-8 ป[16] ระยะเวลาที่เปนประมาณ 5 ปหรือมากกวา [18]Etiology and Associated FindingsAnxietyแนวคิดในปจจุบันเกี่ยวกับภาวะ selective mutism นั้นมีความสัมพันธกับภาวะความวิตกกังวลที่ผิดปกติ (anxiety disorder) มากที่สุด [1],[4],[5],[11],[19] พบวา เด็กที่เปน selectivemutism นั้นมักมีพื้นอารมณ (temperament) เปนแบบ shy and withdrawn คือ มีลักษณะขี้อายและมักถอยหนีเมื่อเจอสถานการณหรือสิ่งเราที่ไมคุนเคย และมักมีภาวะ social anxiety/phobia,school phobia separation anxiety [1],[4],[5],[11],[19 ]จิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 2

มีการศึกษาที่เสนอแนะวา selective mutism ควรจะเปนอาการของความวิตกกังวล(anxiety) มากกวาที่จะแยกออกมาเปน disorder [21] นอกจากนี้ยังพบลักษณะความวิตกกังวลในพอแมของเด็กที่เปน selective mutism คอนขางสูงเมื่อเทียบกับพอแมของเด็กที่ไมไดเปน[5],[16]จากที่กลาวมาแลวขางตนวาพบอุบัติการณของ selective mutismในกลุมของเด็กที่อพยพยายถิ่นที่อยูคอนขางสูง ดังนั้นจึงมีความเชื่อวาภูมิหลังของครอบครัวที่มีประวัติของการอพยพยายถิ่น ถือเปนปจจัยเสี่ยงอยางหนึ่งของ selective mutism [4]กราฟที่แสดงตอไปนี้ เปนการศึกษาเปรียบเทียบภาวะ ความวิตกกังวล ในเด็กที่เปนselective mutism ทั้งในกลุมที่อพยพยายถิ่นและกลุมที่เปนคนพื้นเมืองเทียบกับกลุมเปรียบเทียบFig. 1 Phobic-anxiety scores. SM = selective mutism.จากกราฟแสดงใหเห็นวากลุมที่เปน selective mutism นั้น มีคะแนนของ ความวิตกกังวล สูงกวากลุมเปรียบเทียบอยางมีนัยสําคัญ และในกลุมที่อพยพยายถิ่นและมีภาวะselective mutism นั้นมีคะแนนของ anxiety มากกวาในกลุมเด็กพื้นเมืองอยางชัดเจน [5]จิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 3

Developmental delayมีการศึกษาจํานวนหนึ่งพบวา ผูปวยที่เปน selective mutism นั้นเคยมีประวัติของdevelopmental delay/disorder ที่มีผลตอการทํางานของกลามเนื้อ (motor), ดานภาษาและการพูด (linguistic), การพัฒนาดาน cognitive และการพัฒนาดานทักษะทางสังคม [10], [12],[19],[16] ซึ่งอาจเปนสาเหตุหรือปจจัยหนึ่งที่ทําใหผูปวยมีอาการ selective mutism ได จากการศึกษาของSteinhausen and Juzi,1996 พบความผิดปกติดานการพูดและภาษา โดยเฉพาะการสะกดคําและ expressive language disorder ถึงรอยละ 38 [19] และจากการศึกษาของ Elizer Y andPerednik R, 2003 พบ speech problem เปน 5 เทา ของกลุมเปรียบเทียบKristensen,2000 ไดศึกษาในเด็กที่เปน selective mutism 54 คน พบวารอยละ 65.8เขากับ ขอบงชี้ของการพัฒนาการทางดานภาษาและกลามเนื้อที่ลาชาหรือผิดปกติ (languageand motor developmental disorders or delays) [21]Remschmidt et al, 2000 พบวามีประวัติของการพูดติดอาง, พูดตะกุกตะกัก, พูดผิดไวยากรณ, มีปญหาในการเปลงเสียงและเปลงสําเนียง ซึ่งผูปวยที่เคยมีประวัติความผิดปกติในการพูดนี้มักเกิดขึ้นครั้งแรกเมื่ออายุประมาณ 3 ขวบ [16]จากการศึกษาในแฝด 2 คูที่เปน selective mutism อาจเปนตัวอยางไดวา ภาวะselective mutism ที่เกิดขึ้นนั้น มีปจจัยเกี่ยวของไดหลายอยาง ประกอบดวย คลอดกอนกําหนดการพัฒนาดานการพูดชา และ ความวิตกกังวล (anxiety) [6]Family psychopathology and Family conflictพบวา ครอบครัวของ ผูปวยที่เปน selective mutism มักเปนครอบครัวที่แยกตัวจากสังคม (social isolation),อยูหางไกลจากชุมชน, ไมคอยเขารวมกิจกรรมของสังคม (poor socialcontact) [16] บิดามักจะมีลักษณะที่ควบคุมลูกไมดี,เครงเครียดจนเกินไป, และชอบลงโทษในขณะที่มารดามีแนวโนมที่จะปกปองลูกมากเกินไป และใกลชิดกับลูกมาก [16] และยังพบลักษณะ schizoid, avoidant and schizotypal personality disorder ในมารดาและ ลักษณะschizoid personality disorder และ anxiety disorder ในบิดาของผูปวยที่เปน selectivemutism [11]GeneticsHagerman, Hills, Scharfenaker, and Lewis,1999 ไดบรรยายถึงพี่นองผูหญิงคูหนึ่งที่เปนfragile X syndrome (FXS) ที่มีประวัติของ selective mutism และความวิตกกังวล(anxiety)ผูเขียนไดระบุไววา อาการขี้อายและกลัวการเขาสังคม มักพบไดบอยในทั้งผูหญิงและผูชายที่เปน FXS และเด็กที่เปน FXS บางกลุม มีปญหาดานการเรียนและดานสมาธิ โดยที่ไมมีภาวะของ mental retardation พี่นองคูที่ทําการศึกษานี้ไมไดมีภาวะ mental retardationแตมีปญหาในดานการเรียน และมีอาการ selective mutism มีความกังวลและขี้อายมากจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 4

(extreme shyness) และไมยอมพูดเมื่ออยูนอกบาน ผูเขียนไดเสนอไววา ภาวะความกังวลและ การกลัวการเขาสังคมซึ่งสัมพันธกับ FXS เปนตัวกระตุน ใหเด็กกลุมนี้มีอาการselectivemutismเกิดขึ้น [8]มีการศึกษาในแฝด 2 คูที่เปน selective mutism พบวาเด็กแฝดที่เปน selectivemutism จะมีปฏิสัมพันธระหวางกัน ซึ่งปฏิกิริยาที่เด็กมีปฏิสัมพันธระหวางกันนี้ จะเพิ่มความรุนแรง และระยะเวลาของอาการวิตกกังวล และพฤติกรรมที่ไมยอมพูด เมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่ไมไดเปนฝาแฝดกัน [6] และเมื่อแยกฝาแฝดออกจากกัน เด็กแฝดทั้ง 2 คูแสดงใหเห็นถึงอาการที่ดีขึ้นเล็กนอยในการที่สื่อสารกับคนอื่น [6]จากการรวบรวมขอมูลยังไมสามารถสรุปไดวา พันธุกรรมมีผลตอ selective mutismอยางไรเพราะการศึกษาที่ผานมานั้นมีนอยและกลุมตัวอยางก็มีนอย แตจากการศึกษาทั้งในเด็กที่เปน FXS และ ศึกษาในคูแฝดทั้งสองคู สิ่งที่พบเหมือนกันคือมีภาวะความวิตกกังวลที่มากในทั้งสองกลุมตัวอยางโดยสรุป selective mutism นั้นมีปจจัยที่สาเหตุไดหลายปจจัย (multiple etiologicalfactors) ซึ่งอาจประกอบดวย ความวิตกกังวล, temperamental inhibition, ประวัติพัฒนาการชาและมีความผิดปกติหรือความบกพรองในดานการสื่อสาร นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่คิดวามีgenetic effect ในผูที่มีแนวโนมที่จะเปน selective mutism (selective mutism vulnerability)[8],[6], [11]การรักษาIndividual psychotherapyเมื่อพิจารณาจากสาเหตุของ selective mutism แลว การรักษาที่มีประสิทธิภาพคือ การรักษาเพื่อลดความวิตกกังวล และสนับสนุนใหมีการพูดเกิดขึ้นในชวงการรักษา จนถึงปจจุบันนี้ยังไมมีวิธีการรักษาที่เปนรูปแบบจําเพาะ ขอมูลที่ไดสวนใหญไดมาจาก case study และ casereportในอดีตการรักษาโดยใช psychodynamic approaches ถูกเลือกเปน treatment ofchoice และผูรักษาก็ใชวิธี play and art therapeutic technique ในการรักษา selective mutismแตในปจจุบันนี้มีขอมูลสนับสนุนวาการใชวิธีพฤติกรรมบําบัด (behavioural approach) จะมีประสิทธิภาพในการรักษามากกวาการใชพฤติกรรมบําบัดนั้น ประกอบดวย reinforcement for speaking, shaping withsuccessive approximation (ใหรางวัลเมื่อเริ่มมีการเคลื่อนไหวของปาก เชน หอปาก จนถึงการกระซิบและการพูดในที่สุด), self-modeling (ใหเด็กดู วีดิโอเทปที่ตัวเองพูด) และ schoolbased behavioral programs (ครูและเพื่อนใหรางวัลเมื่อ เด็กมีการพูดที่โรงเรียน) วิธีการลงโทษนั้นไมแนะนําใหใช เพราะจะยิ่งไปเพิ่ม ความวิตกกังวล ใหกับเด็ก [22]จิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 5

การใช speech and language therapy อาจทํารวมไปกับ behavioral modificationtechniques ซึ่งมีการรายงานที่เสนอวา selective mutism ทั้งที่มีและไมมีปญหาเกี่ยวกับการพูด จะไดประโยชนจากการฝกพูดและวิธีการรักษาโดยการฝกพูด (individual speech andlanguage therapy) [22]มีการรายงานถึงความสําเร็จในการรักษาผูปวยที่เปนselective mutism ซึ่งเปนมานานถึง 7 ½ ป โดยใชวิธี cognitive behavioural therapy ซึ่งการรักษา ประกอบดวย 63sessions แตละ session ใชเวลา 20-60 นาที ใชเวลาในการรักษา 1 ½ ปตารางแสดงการอธิบายโดยสรุปถึงการรักษาTable 1Milestones in therapy across sessions and SUD ratings aSession # EventSUD at SUD inbaseline session7 Imagined speaking at school on weekend 5 19 Spoke at school on weekend with mother and 5 2therapist10 Therapy session on school grounds during school 6 1hours15Teacher, therapist, and student listen to audiotapeof the student speaking6 118 Spoke one word to his favorite teacher 7 119 Conversation with favorite teacher and therapist 7 130 Spontaneous conversation with school counselor, 7 -therapist absent31 Conversation with teacher, peer, and therapist 8 233 Conversation with teacher, two peers, and 8 1therapist37 Spontaneous conversation with teachers, therapist 7 -absent48Spontaneous conversation with coach, therapistabsent- -53Presentation of 5 minute videotaped speech toclassmates- -57 Phone conversation with classmate 8 -a Note. The session numbers listed represent the "first time in which an important therapeutic gain wasmade. Events that occurred outside of therapy sessions occurred prior to the session number listed.SUD ratings were based on a 10 point Likert-type scale ranging from 1 (no anxiety) to 10 (extremeanxiety).SUD= subjective unit of distressจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 6

จากตารางจะเห็นไดวา ใน session หลังๆ นั้น ภาวะ ความวิตกกังวล นั้นคอยๆ ลดลงเรื่อยๆ ในบาง session นั้นไมมีภาวะความวิตกกังวล หลงเหลืออยูเลยกราฟตอไปนี้แสดงถึงจํานวนการสนทนาตอสัปดาห กับเพื่อน หรือเจาหนาที่ที่โรงเรียนFig 1.Average number of conversations with classmates and school staff per weekacross therapy sessionจากกราฟจะเห็นไดวา จํานวนครั้งของการสนทนานั้นเพิ่มจํานวนมากขึ้นเมื่อจํานวนsession ในการรักษาที่มากขึ้น และเมื่อติดตามการรักษาไปผูปวยมีจํานวนครั้งของการสนทนาใกลเคียงกับคนปกติหลังจากรักษาครบทั้ง 63 session ผูใหการรักษาไดติดตามผลการรักษา หลังจากนั้นอีก1 ป โดยพบครูของผูปวย 2 คนและ ตัวผูปวย ครูทั้งสองของผูปวยรายงานวา ผูปวยพูดไดปกติในชั้นเรียน ไมแตกตางจากเด็กคนอื่นๆ และตอบคําถามในขณะเรียน และพูดกับครูและจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 7

เพื่อนๆ โดยไมมีอาการวิตกกังวล และผูปวยเองก็รายงานวาไมมีความวิตกกังวลในการพูดคุยกับครูและเพื่อนๆFamily Therapy and Consultation with School Personalจากที่กลาวมาแลวขางตน ครอบครัวของเด็กที่เปน selective mutism มักมีลักษณะแยกตัว และมารดามีแนวโนมที่จะปกปองลูกและใกลชิดกับลูกมากเกินไป [16] การใช familytherapy ในการรักษาก็มีประโยชน[9] แตขอมูลที่สนับสนุนถึงประสิทธิภาพในการรักษาดวยfamily therapy นั้นมีนอยมาก นอกจากนี้การรวมมือในการรักษาของบุคคลที่โรงเรียนเชน ครูและ เพื่อนก็จะทําใหการรักษามีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น [9]PharmacotherapyCarlson et al .ไดหาขอมูลการรักษา selective mutism ดวยยาที่ใชโดยจิตแพทยเด็กและวัยรุน โดยการสงแบบสอบถาม (สงไป 962 ฉบับ ตอบกลับมา 411 ฉบับและ 308 ฉบับกรอกขอมูลไดครบถวนสมบูรณ) พบวา มีการใช antidepressant ในการรักษา selectivemutism มากที่สุดรองลงมาคือการใช antianxiety agent จากการศึกษาหลายๆชิ้นใหขอมูลในการสนับสนุนวา ยาที่เปน first line agent คือ SSRI สําหรับผูปวยที่ไมตอบสนองตอการักษาดวยSSRI นั้น การรักษาดวย MAOI ถือเปนกลุมยาที่ถูกเลือกรองลงมา แตยาในกลุม MAOI เมื่อใชในเด็กนั้นตองระวังปฏิกิริยา กับ ยาตัวอื่นๆ และอาหาร [9]SSRIFluoxetineDummit, Klein,Tancer, Asche and Martin, 1996 รายงานถึงการใช fluoxetine ในการรักษาเด็ก 21 คน อายุ 5-14 ป ที่เปน selective mutism และ มี anxiety disorder 9สัปดาหหลังการรักษา พบวารอยละ76 อาการ anxiety หายไป และมีการพูดในที่สาธารณะมากขึ้น รวมทั้งมีการพูดที่โรงเรียนเพิ่มมากขึ้นดวยBlack and Uhde,1994 ไดศึกษา double blind, placebo- controlled ของการรักษาเด็กที่เปน selective mutism ไป 12 สัปดาห พบวาผูปวย 6 คน ที่ไดรับ fluoxetine มีอาการดีขึ้นอยางมีนัยสําคัญ เมื่อเทียบกับกลุมเปรียบเทียบ(9 คน) จากการรายงานของ parent ratingsof mutism and anxiety เมื่อเทียบกับกลุมเปรียบเทียบ แตจาก clinician and teacher ratingไมไดมีความแตกตางกันระหวางทั้ง 2 กลุมCarlson, Kratochwill, and Johnson,1999 ไดศึกษา double-bilnd placebo-controlledstudy design ในผูปวย 5 คนที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Selective mutism ในอายุ 5-17 ปจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 8

หลังจากไดรับยา fluoxetineไป 16 สัปดาหผูปวยบางคนมีอาการดีขึ้น แตไมไดมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญในระหวางกลุมFluvoxamineมี case report ในการประสบความสําเร็จในการรักษาดวย fluvoxamine ในเด็กผูหญิงอายุ61/2ป ที่เปน selective mutism และ obsessive compulsive traits โดยผูปวยเคยไดรับการรักษาดวย psychotherapy เปนเวลาหลายเดือน แตไมทําใหอาการ selective mutism ดีขึ้นเลย ผูปวยมีอาการติดมารดามาก แตอาการของผูปวยไมถึง criteria ของ separation anxietydisorder, social phobia หรือ obsessive –compulsive disorder ตาม criteria ของ DSM IVผูทําการศึกษาไดใช fluvoxamine 50 mg /day (1.8 mg/kg/day) หลังจาก 2 สัปดาห ไดเพิ่มflovoxamine เปน 100 mg/day หลังจากเพิ่มยาได 2 วัน เด็กเริ่มพูดกับครูและเพื่อนที่โรงเรียนและพูดกับคนนอกบาน แตก็ยังไมพูดกับแพทยผูรักษา และอาการ obsessive หายไป4 สัปดาหหลังจากหายจาก selective mutism ผูปวยมีอาการคลายกับอาการของhypomania คือ hyperactivity,นอนนอยลง ไมคอยมีสมาธิ และมีคําพูดออกไปในลักษณะgrandiose เชนพูดวาฉันเปนเจานาย, ดื้อมากขึ้น ผูรักษาจึงลดยาลงเหลือ 50 mg/day อาการดีขึ้นแตอาการ hypomania ยังไมหาย จึงไดเพิ่ม lithium เขาไปในการรักษาอาการhypomaniaหลังจากให lithium อาการ hypomania และอาการ selective mutism หายไป แตยังคงมีอาการดื้อ ไมคอยฟงคําสั่งเมื่ออยูที่บาน6 เดือนถัดมา ไดคอยๆ ลดยาลง เมื่อ ติดตามการรักษา ที่ 9 เดือน อาการ selectivemutism หายไป อาการ obsessive เริ่มมีกลับมาเล็กนอย และอาการที่มีมากสุดคืออาการดื้อไมเชื่อฟงคําสั่ง [14]MAOIPhenelzine (ไมมีจําหนายในไทย)มีการรายงานถึงการใช phenelzine ซึ่งเปน irreversible nonselective monoamineinhibitor วามีประสิทธิภาพในการรักษา ผูปวย selective mutism Golwyn & Sevlie,1999 ไดรายงานถึง เด็กที่เปน selective mutism อายุ 5-7 ป จํานวน 4 คน ที่ใช phenelzine ในรักษาไปประมาณ 24-60 สัปดาห พบวามีประสิทธิภาพในการรักษาคอนขางดี เขายังอธิบายวา ที่เลือกใชยาตัวนี้ในการรักษาเนื่องจากมีรายงานวายานี้มีประสิทธิภาพในการรักษา social phobiaดังนั้นนาจะมีประสิทธิภาพในการรักษา selective mutism ดวย และเด็ก 1 คน (ใน 4 คนนี้) เคยไดรับยา fluoxetine มาแลวไมไดผลเนื่องจาก phenelzine อาจทําใหเกิด food and drug interactions ทีรุนแรง ดังนั้นphenelzine จะใชเมื่อ เด็กที่รักษาดวย behavior therapy หรือ SSRI ไมไดผล (Golwyn &sevlie,1999) [23]จิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 9

โดยทั่วไปแลว การรักษาดวยยา ไมแนะนําใหใชเปน ทางเลือกแรก ในการรักษาเด็กที่เปน selective mutism แตจะใชยาเมื่อการรักษาดวย behavioral intervention ไมไดผล หรือ ใชเปน combination รวมกับการรักษาดวย behavioral therapy [7],[9] มีขอมูลสนับสนุนวาการรักษารวมกัน หลายๆ วิธีมีประสิทธิภาพมากที่สุด ไมวาจะเปน behavior modification,cognitive method, family participation, school involvement and pharmacotherapy [9]Prognosisจากการศึกษา follow-up study ไป 12 ป ในเด็กเยอรมันที่เปน selective mutism 41คน ที่ไดรับการรักษาโดยวิธี behavioral approach รวมกับ family counselling โดยRemschmidt et al.(2001) พบวารอยละ 39 หายเปนปกติ (complete remission) ในขณะที่ในกลุมที่ยังคงมีอาการหลงเหลืออยูยังคงมีปญหาในการสื่อสาร และมีปญหาในดานอารมณโดยเฉพาะความวิตกกังวล เชน กลัวการพูดตอหนาผูคน กลัวการพูดคุยกับคนแปลกหนา และบางคนยังคงมีภาวะ mutistic reaction ในบางสถานที่อยู และกลุมที่ prognosis เลวที่สุดคือ ในกลุมที ่มีอาการ selective mutism กับคนในครอบครัวรวมดวย [16 ]สรุปการวินิจฉัย selective mutism นั้นมักไมเปนปญหาเพราะจากประวัติและอาการแสดงนั้นคอนขางชัดเจน ความชุกของโรคนั้นมีมากกวาขอมูลที่เคยรับรูในอดีต สาเหตุที่ทําใหเกิดโรคนั้น มีขอมูลที่สนับสนุนคอนขางชัดเจนวาเกี่ยวเนื่องกับภาวะวิตกกังวล ดังนั้นการรักษาจึงมุงเนนการลดความวิตกกังวลเปนสําคัญ ซึ่งตองใชการรักษาหลายวิธีรวมกันจึงจะมีประสิทธิภาพในการรักษามากที่สุดการใหการรักษาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพนั้น ชวยลดผลกระทบในดานลบตอผูปวย ไมวาจะเปนผลกระทบดานการงาน การเรียน และ สังคม และชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวในสิ่งแวดลอมตางๆ ไดอยางเหมาะสมตอไปจิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 10

Reference1 Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT (2002), Prevalence and description of selectivemutism in a school-base sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41(8):938-946 .2 Cleator H, Hand L (2001),Selective mutism: how a successful speech and language assessmentreally is possible. Int J Lang Commun Disord 36: 126-31 .3 Cunningham CE, McHolm A, Boyle MH, Patel S (2004),Behavioral and emotional adjustment,family functioning,academic performance, and social relationships in children with selectivemutism. Journal of Child Psychology and Psychiatry 45(8) : 1363-1372.4 Dummit ES III, Klein R, Tancer NK, et al.(1997). Systemic assessment of 50 children withselective mutism . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(5) : 653-660.5 Elizur Y,Perednik R, (2003),Prevalence and description of selective mutism in immigrant andnative families : a controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42(12):1451-1459.6 Gray RM, Jordan CM, Ziegler RS, Livingston RB (2002), Two set of twins with selectivemutism : neuropsychological findings. Child Neuropsychology 8 (1) : 41-51.7 Gordon N (2001), Mutism: elective or selective, and acquired.Brain development 23: 83-878 Hagerman R.J., Hills J, Scharfenaker S, Lewis H (1999), Fragile X syndrome and selectivemutism . American Journal of Medical Genetics 83 : 313-317.9 Kumpulainen K (2002),Phenomenology and treatment of selective mutism .CNS Drugs 16:175-180.10 Kristensen H (2001), MCMI-II Personality traits and symptom traits in parents of children withselective mutism: a case-control study. Journal of Abnormal Psychology 110(4): 648-652.11 Kristensen H (2001),Multiple informants’ report of emotional and behavioural problems in anation-wide sample of selective mute children and controls. European Child & AdolescentPsychiatry 10:135-142.12 Kristensen H (2002), Non-specific markers of neurodevelopmental disorder/delay in selectivemutism: a case-control study. European Child & Adolescent Psychiatry 11:71-7813 Kee CH, Fung DSS, Ang LK (2001), An electronic communication device for selectivemutism(letter). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40(4):389.14 Lafferty JE, Constantino JN (1998),Fluvoxamine in selective mutism(letter).J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 37(1):12-13.15 Manassis K, Fung D, Tannock R, et al.(2003), Characterizing selective mutism : is it more thansocial anxiety ?. Depression And Anxiety 18 : 153-161.16 Remschmidt H, Poller M, Herpertz-Dahlmann B, et al. (2001), A follow-up study of 45 patientswith elective mutism.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 251:284-296.17 Rye MS,Ullman D (1999), The successful treatment of long-term selective mutism : a casestudy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 30 : 313-323.18 Stein MT (2001),Selective mutism Challenging case : developmental delays and regressions.Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 22(2) : 123-126.19 Steinhausen HC, Juzi C (1996), Elective mutism : An analysis of 100 case. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 35(5) : 606-614.20 Yeganeh R, M.A., Beidel D, Ph.D.,Turner S, Ph.D.,etal(2003),Clinical distinctions betweenselective mutism and social phobia : an investigation of childhood psychopathology. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry 42(9):1069-1075.21 Kristensen H (2000), Selective mutism and comorbidity with developmentaldisorder/delayed,anxiety disorder,and elimination disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39:249-256.22 Dow SP, Sonies BC, Scheib D, et al. (1995), Practical guidelines for the assessment andtreatment of selective mutism . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:836-46.23 Golwyn DH, Weinstock RC(1999), Phenelzine treatment of selective mutism in fourprepubertal children. J Child Adolesc Psychopharmacol 9:109-13.24 ปราโมทย สุคนิชย, มาโนช หลอตระกูล (2539), DSM IV ฉบับภาษาไทย.โรงพิมพชวนพิมพกรุงเทพฯ : 58.จิตเวชศาสตรรามาธิบดี http://www.ramamental.com 11